Современные требования к грудному вскармливанию

1. Первое прикладывание к груди в течение 30 минут после родов

2. Совместное нахождение матери и новорожденного в одной палате

3. Не давать новорожденным никакой иной пищи или питья, кроме грудного молока, за исключением случаев, обусловленных медицинскими показаниями.

4. Не давать новорожденным успокаивающих средств, имитирующих материнскую грудь (соски и др.).

5. Грудное вскармливание по требованию младенца, а не по расписанию.

6. Во время кормления грудью ребенок должен быть тесно прижат к телу матери.

7. Мать поддерживает все тело ребенка, а не только его плечи и голову.

8. Сосок должен находится глубоко во рту ребенка.

9. Губы и десны ребенка прижимаются к области вокруг соска (ареоле).

10. При каждом кормлении ребенка необходимо прикладывать только к одной груди.

11. При последующем кормлении предлагать другую грудь.

12. Позволять ребенку отдыхать во время сосания, держа сосок во рту и не пытаться извлечь силой сосок изо рта.

13. Кормление не должно быть болезненным.

14. На протяжении всего кормления ребенок не проявляет беспокойства, мать чувствует себя непринужденно, как бы долго не продолжалось кормление.

15. Позволять сосать одну грудь как можно дольше, чтобы ребенок получил наиболее питательные последние порции.

16. Руки надо мыть перед каждым кормлением. Нет необходимости обмывать грудь с мылом перед и после каждого кормления (достаточно 1-2 раза в сутки, использовать только детское мыло).

17. После кормления нужно держать грудь открытой, не удаляя с соска остатки молока и слюны ребенка, они образуют тонкую пленку, обладая защитным свойством.

18. Во время кормления грудью запрещено использовать косметические средства, имеющие специфический запах.

При условии, что ребенок имеет свободный доступ к груди, сцеживание после каждого кормления не требуется. Если в молочной железе появились плотные, болезненные на ощупь участки, необходимо сцеживание.

Сцеживание прекратить, как только молочная железа станет мягкой на ощупь.

Тесты функциональной диагностики для характеристики

менструального цикла

Тесты функциональной диагностики используются для определения деятельности яичников и характеризируют эстрогенную насыщенность организма.

I. Исследование шеечной слизи. Метод основан на том, что в течение нормального менструального цикла физико-химические свойства слизи подвержены изменениям: к моменту овуляции увеличивается ее количество и уменьшается вязкость под действием некоторых ферментов слизи, активность которых повышается к этому периоду.

1. Симптом "зрачка" — расширение наружного зева слизью цервикального канала. Симптом связан с изменением количества слизи в зависимости от гормональной насыщенности организма. Симптом становится положительным с 5-7 дня цикла. Оценивается по трехбальной системе: 1 балл (+); наличие небольшой темной точки (ранняя фолликулиновая фаза); 2 балла (++) 0,2-0,25 см (средняя фолликулиновая фаза); 3 балла (+++) 0,3-0,35 см (овуляция). После овуляции симптом "зрачка" постепенно ослабевает и исчезает к 20-23 дню менструального цикла.

2. Симптом "папоротника" — кристаллизация шеечной слизи под влиянием эстрогенов. Оценивается по трехбалльной системе: 1 балл (+) — появление мелких кристаллов (ранняя фолликулиновая фаза, с незначительной секрецией эстрогенов); 2 балла (++) — четкий рисунок кристаллов (средняя фолликулиновая фаза с умеренной секрецией эстрогенов); 3 балла (+++) — сильно выражена кристаллизация в виде листа (максимальная продукция эстрогенов при овуляции). Симптом отрицательный в лютеиновую фазу цикла.

3. Симптом натяжения "шеечной слизи" — растяжение слизи более 6 см корнцангом, введенным в канал шейки матки. Слизь растягивают в нить, длину которой измеряют в сантиметрах. Тест оценивают по трехбальной системе: 1 балл (+) — длина нити до 6 см (невысокая эстрогенная стимуляция); 2 балла (++) - 8-10 см (умеренная эстрогенная стимуляция); 3 балла (+++) - 15-20см (максимальная продукция эстрогенов). В лютеиновую фазу цикла натяжение слизи уменьшается.

II. Кольпоцитологическое исследование клеточного состава влагалищных мазков основано на циклических изменениях эпителия влагалища.

1. Реакция влагалищного мазка:

а - в мазке определяются базальные, парабазальные клетки, лейкоциты — резкая эстрогенная недостаточность;

б - в мазке парабазальные клетки и единичные промежуточные — выраженная гипофункция яичников;

в - в мазке промежуточные клетки и единичные поверхностные — умеренная гипофункция яичников (присутствуют в нормальном менструальном цикле в фолликулиновой и лютеиновой фазах, за исключением периовуляторного периода);

г - в мазке поверхностные клетки, единичные промежуточные, среди поверхностных — клетки со сморщенными ядрами — хорошая эстрогенная насыщенность, определяется в периовуляторный период.

2. Индекс созревания — процентное соотношение поверхностных, промежуточных и парабазальных клеток. Записывается в виде трех чисел, из которых первое — процент парабазальных — второе — промежуточных и третье — поверхностных клеток. 0/20/80 — периовуляторный период, максимальный уровень эстрогенов и поверхностных клеток; 0/70/30 — ранняя фолликулиновая фаза.

3. Кариопикнотический индекс (КПИ) — процентное отношение поверхностных клеток с пикнотическими ядрами к клеткам, имеющим везикулярные (непикнотические) ядра. КПИ в начале фолликулиновой фазы 25-30% к моменту овуляции — 60-70%, в лютеиновой фазе снижается до 25%.

III. Измерение базальной температуры — тест основан на гипертермическом эффекте прогестерона. Последний оказывает непосредственное воздействие на центр терморегуляции, расположенный в гипотамаламусе. Поэтому при повышении секреции прогестерона во вторую половину нормального менструального цикла отмечается повышение базальной температуры на 0,4-0,8⁰С. В фолликулиновую фазу базальная температура ниже 37⁰С, период овуляций падает до 36,2⁰ — 36,3⁰С, после овуляции повышается до 37,1⁰ — 37,3⁰С, редко до 37,6⁰С и держится на субфебрильных цифрах в лютеиновой фазе (не менее 10-12 дней), непосредственно перед менструацией падает до исходных цифр. По базальной температуре можно судить о продолжительности фаз цикла, их полноценности, наличии или отсутствии овуляции.

IV. Гистологическое исследование соскоба эндометрия. Метод основан на появлении характерных изменений эндометрия под воздействием стероидных гормонов яичника. Эстрогены вызывают пролиферацию, а прогестерон — секреторные преобразования.

В норме в фазу секреции железы расширены, имеют полиповидную форму, видны компактный и губчатый слой. Цитоплазма в клетках железистого эпителия светлая, ядро бледное. В просвете желез виден секрет. При гипофункции желтого тела железы слабо извитые, с узкими просветами. При ановуляторном менструальном цикле железы эндометрия узкие или несколько расширенные, прямые или извитые. Железистый эпителий цилиндрический, высокий, ядра крупные, расположены базально или находятся на различных уровнях. Атрофический эндометрий характеризуется преобладанием стромы, иногда видны единичные железы. Соскоб чрезвычайно скудный.

V. Исследование крови. Основано на том, что состав форменных элементов изменяется в соответствии с фазами менструального цикла. В позднюю фолликулиновую фазу увеличивается количество лейкоцитов, тромбоцитов и эритроцитов. К началу менструации количество указанных элементов минимальное. Метод менее достоверный из-за больших индивидуальных колебаний.

VI. Кожно-аллергический тест. Основан на появлении аллергической реакции в ответ на введение гормональных препаратов (эстрогенов, прогестерона). На месте введения гормональных препаратов образуется папула, размеры которой увеличиваются при нарастании уровня эстрогенов или прогестерона. При этом одновременно с увеличением размеров папулы возникает местная аллергическая реакция: покраснение папулы, зуд. Если цикл ановуляторный, изменение папулы на введение эстрогенов отсутствуют. Изменение папулы при введении прогестерона в период предполагаемой максимальной функции желтого тела (поздняя лютеиновая фаза) свидетельствует о происшедшей овуляции и удовлетворительной функции желтого тела. Тест проводят в течение нескольких менструальных циклов.

Классификация послеродовых септических осложнений.

Клиническим требованиям наиболее удовлетворяет классификация С. В. Сазонова и А. В. Бартельса, согласно которой различные формы послеродовой инфекции родовых путей рассматриваются как отдельные этапы единого динамически протекающего инфекционного (септического) процесса. Различают 4 этапа распространения инфекции.

I этап — ограниченная форма септической инфекции; она не распространяется за пределы матки. К этой форме относятся послеродовые язвы и послеродовый эндометрит.

II — инфекция, не являясь еще генерализованной, выходит уже за пределы матки, но ограничивается в основном полостью малого таза. Сюда относят метротромбофлебит, аднекситы, пельвиоперитониты и тромбофлебит бедренных вен.

III этап — на грани между местными и общими септическими процессами стоят воспаление брюшины (перитонит) и прогрессирующий тромбофлебит.

IV этап — генерализованные формы общей септической инфекции: септицемия, септикопиемия, бактериальный шок.

Диагностика беременности: сомнительные, вероятные и

достоверные признаки

I. Сомнительные признаки беременности (проявления общих изменений, связанных с беременностью):

1. Изменение аппетита, прихоти, тошнота, рвота по утрам.

2. Изменение обонятельных ощущений.

3. Изменения со стороны нервной системы: раздражительность, сонливость, неустойчивость настроения и др.

4. Пигментация кожи на лице, по белой линии живота, сосков и околососковых кружков.

II. Вероятные признаки беременности ( изменения менструальной функции и в половых органах):

1. Прекращение менструации у здоровых молодых женщин.

2. Появление молозива из сосков.

3. Синюшность (цианоз) слизистой оболочки влагалища и шейки матки.

4. Изменение величины, формы и консистенции матки:

а) Признак Горвица-Гегара — наиболее выраженное размягчение матки в области перешейка;

б) признак Снегирева — легкая изменяемость консистенции матки во время двуручного исследования;

в) признак Пискачека — ассисметрия матки в результате куполообразного выпячивания правого или левого угла ее;

г) признак Гентера — усиленный перегиб матки кпереди в результате сильного размягчения перешейка, гребневидное утолщение (выступ) на передней поверхности матки по средней линии.

Биологические методы диагностики беременности:

- Гормональная реакция Цондека-Ашгейма: моча беременной женщины, которая содержит хорионический гонадотропин, вводится подкожно неполовозрелым мышам и вызывает у них рост матки и фолликулов яичника, кровоизлияния в полость увеличенных фолликулов (II и III тип реакции).

- Реакция Фридмана: мочу беременных вводят взрослым крольчихам, изолированным от самцов в течение 6-8 недель. При наличии беременности в яичниках крольчих возникают кровоизлияния в полость увеличенных фолликулов.

- Иммунологический метод: основан на подавлении (торможении) реакции гемагглютинации заряженных хорионическим гонадотропином эритроцитов соответствующей антисывороткой в присутствии хорионического гонадотропина, содержащегося в моче беременных.

III. Достоверные признаки беременности.

1. Прощупывание частей плода.

2. Ясно слышимые сердечные тоны плода.

3. Движения плода, ощущаемые врачом при исследовании беременной.

4. Электрокардиография и фонокардиография плода.

5. Изображение плода при ультразвуковом исследовании.

Этиология, патогенез и классификация разрывов матки.

Разрыв матки (ruptura uteri) — нарушение целости ее стенок.

Этиология

I. Механические факторы (способствуют возникновению несоответствия размеров предлежащей части плода и таза матери)

1. Узкий таз.

2. Неправильные предлежания головки. (лобное, задний вид лицевого).

3. Неправильные вставления головки (патологический асинклитизм).

4. Крупный (гигантский плод).

5. Гидроцефалия.

6. Поперечное или косое положение плода.

7. Опухоли матки, придатков.

8. Рубцовое сужение мягких тканей родового канала.

9. Экзостозы и опухоли костей таза.

II. Насильственные факторы возникают при неправильно применяемых хирургических вмешательствах или при внешней травме.

1. Акушерский щипцы.

2. Вакуум-экстракция плода.

3. Плодоразрушающие операции.

4. Внутренний поворот плода.

5. Извлечение плода за тазовый конец.

6. Выведение головки по Морисо-Левре.

7. Освобождение запрокинувшихся ручек при тазовом предлежании.

8. Случайная травма во время беременности или родов.

III. Гистологические изменения миометрия.

1. Рубцы на матке после перенесенных операций (кесарево сечение, консервативная миомэктомия, перфорация матки).

2. Хронические воспалительные процессы, перенесенные до беременности.

3. Глубокая инвазия элементов трофобласта.

4. Рубцовые и дистрофические превращения после частых выскабливаний матки.

5. Инфантилизм, аномалии половых органов.

6. Биохимическая травма при затяжных родах.

В настоящее время считают, что причиной разрыва матки могут быть и патологические изменения в ее стенке, и механические, и насильственные факторы. В таких случаях гистологические изменения миометрия являются предрасполагающим, а механический и насильственный фактор - непосредственно воздействующим.

Патогенез.

1. Теория Бандля - механическая. Разрыв матки происходит в результате несоответствия размеров предлежащей части плода и таза матери. В результате возникшего механического препятствия для прохождения предлежащей части происходит перерастяжение и истончение нижнего сегмента на фоне бурной родовой деятельности, что и приводит к разрыву.

2. Теория Вербова - разрыв матки происходит на почве патологических изменений в стенке матки, вызывающих слабость, неполноценность миометрия.

Классификация разрывов матки

I. По патогенезу

1. Самопроизвольный разрыв матки:

1) при морфологических изменениях миометрия;

2) при механическом препятствии рождению плода;

3) при сочетании морфологических изменений миометрия и механического препятствия рождению плода.

2. Насильственный разрыв матки:

1) чистый (при родоразрешающих влагалищных операциях, при внешней травме)

2) смешанный (при разных сочетаниях насильственного фактора, морфологических изменений миометрия, механического препятствия рождению плода).

II. По клиническому течению

1. Угрожающий разрыв матки

2. Начинающийся разрыв матки

3. Совершившийся разрыв матки

III. По характеру повреждения

1. Неполный разрыв матки (не проникающий в брюшную полость).

2. Полный разрыв матки (проникающий в брюшную полость).

IV. По локализации

1. Разрыв в нижнем сегменте матки:

1) разрыв передней стенки

2) боковой разрыв

3) разрыв задней стенки

4) отрыв матки от влагалищных сводов.

2. Разрыв в теле матки:

1) разрыв передней стенки

2) разрыв задней стенки

3. Разрыв в дне матки

V. По времени возникновения:

1) во время беременности

2) во время родов.

Признаки угрожающего разрыва матки. Врачебная тактика

при угрозе разрыва матки.

Клиника угрожающего разрыва матки.

1. Очень сильная родовая деятельность, схватки резко болезненны, иногда приобретают судорожный характер.

2. Нижний сегмент матки перерастянут, истончен, болезнен при пальпации.

3. Контракционное кольцо поднимается высоко, доходит до уровня пупка, располагается косо.

4. Круглые связки матки напряжены и болезненны.

5. Появляется отек краев зева шейки матки (вследствие сдавливания), распространяющийся на влагалище и промежность

6. Затруднение мочеиспускания в связи со сдавливанием мочевого пузыря и уретры между головкой и костями таза.

7. Непродуктивные потуги при полном раскрытии зева и головки, находящейся над входом в таз.

Врачебная тактика.

Немедленное прекращение родовой деятельности путем дачи наркоза.

Срочное родоразрешение оперативным путем. При живом плоде и отсутствии признаков инфекции показана операция кесарево сечение. При мертвом плоде — плодоразрушающая операция. При угрожающем разрыве матки противопоказаны поворот плода и наложение акушерских щипцов.

Совершившийся разрыв матки. Хирургическая помощь.

Совершившийся разрыв матки сопровождается болевым синдромом, гибелью плода; иногда плод выходит из матки и определяется в брюшной полости. На фоне болевого синдрома присоединяются признаки внутреннего кровотечения с явлениями болевого и геморрагического шока. Родовая деятельность прекращается.

В случае разрыва матки в начале родовой деятельности предлежащая часть плода не пальпируется, контуры матки становятся нечеткими, в параметриях определяется пастозность.

При разрыве матки в конце второго периода родов ребенок может родиться с нерезко выраженными признаками асфиксии. При этом разрыв может быть не диагностирован, особенно, если он не сопровождается внутренним кровотечением.

Диагностика разрыва матки после самопроизвольных родов или акушерских операций трудна. При родоразрешении с помощью акушерских операций показано ручное обследование полости послеродовой матки, во время которого необходимо исключить ее разрыв.

При нераспознанном разрыве матки в течении первых, реже вторых суток нарастают признаки акушерского перитонита.

Хирургическая помощь.

При совершившемся разрыве матки производят экстренную лапоротомию, удаляют плод и послед из полости матки или из брюшной полости и решают вопрос об объеме операции. При длительном безводном промежутке в родах (более 10-12 ч), явлениях хорионамнионита, признаках хронической инфекции выполняют надвлагалищную ампутацию или экстирпацию матки с маточными трубами и дренированием брюшной полости через влагалище.

Экстирпация матки производится при хорионамнионите, ее ампутация — при длительном безводном промежутке и хронической инфекции. Во всех случаях обязательно дренирование брюшной полости. Если разрыв матки произошел вследствие разрыва шейки матки, продлившегося на нижний маточный сегмент, всегда необходима экстирпация матки с дренированием через влагалище.

При отсутствии инфекции, при линейных разрывах у молодых женщин, у которых необходимо сохранение детородной функции, производится органосохраняющая операция.

Во время операции осуществляют комплексные мероприятия по ликвидации болевого, травматического или геморрагического шока.

Слабость родовой деятельности. Лечение.

Слабость родовой деятельности (СРД) — состояние при котором частота, интенсивность и продолжительность схваток недостаточны, замедлено раскрытие шеечного канала и продвижение предлежащей части.

Различают первичную, вторичную СРД и слабость потуг.

Первичная СРД возникает с самого начала родов, продолжается в течение периода раскрытия и может оставаться до окончания родов.

Вторичное СРД возникает после периода активной родовой деятельности в первом или во втором периоде родов.

Слабость потуг быть первичная и вторичная и развивается вследствие слабости мышц брюшного пресса или утомления.

Клиника: увеличение продолжительности родов, замедление продвижения плода по родовым путям, длительное стояние головки плода в одной плоскости таза, продолжительный безводный период.

Слабость родовой деятельности приводит к внутриутробной гипоксии и травме плода, развитию хориоамнионита в родах, возрастает риск кровотечений в последовом и раннем послеродовом периодах.

Диагностика: схватки или потуги слабые, короткие, редкие; или сильные, но редкие и короткие. Динамическое наблюдение за роженицами в течение 5-6 часов выявляет замедление скорости раскрытия шейки матки и продвижения предлежащей части плода по родовому каналу. Дополнительные методы диагностики: наружная гистерография, радиотелеметрия, данные партограммы. Мониторная регистрация выявляет СРД в течение 1-2 часов.

Лечение: вскрытие плодного пузыря (амниотомия) при много- или маловодии, зрелой шейке матки или раскрытии маточного зева на 4-5 см.

При утомлении роженицы (если нет срочных показаний к родоразрешению) — лечебный акушерский наркоз или сон-отдых с помощью оксибутирата натрия (500-1000 мг) или комбинированного введения промедола 2% — 1,0 мл и седуксена 0,25% — 2 мл, пипольфена 2,5% — 1 мл с последующей родоактивацией по показаниям.

Для повышения чувствительности матки к окситотическим веществам особенно при незрелой шейке матки показано введение эстрогенов внутримышечно или в шейку матки (фолликулин 20-30 тыс. ед, синестрол 10-20 мг, эстрадиола дипропионат 20-30 тыс. ед). Для энергетического обеспечения организма вводят внутривенно раствор глюкозы 40% — 20 мл с 5% аскорбиновой кислотой 5 мл, раствором витамина В1 6% — 1 мл, хлористого кальция 10% — 10 мл. Родоактивацию можно начинать через 2-3 часа после введения комплекса.

Основной метод родоактивации — внутривенное капельное введение окситоцина (5 ед в 500 мл 5% раствора глюкозы с 8 капель в минуту, доводя до 40 капель постепенно — увеличивая частоту их каждые 5-10 минут по 5 капель). Можно применять дезаминоокситоцин трансбуккально (с 25 ЕД до 50-70 или 100 ЕД).

Для родоактивации с успехом применяют простагландины (энзапрост, простенон) внутривенно капельно 15 мг в 100 мл 5% раствора глюкозы) или бета-адреноблокаторы (обзидан внутривенно или перорально).

Во втором периоде родов при слабости потуг применяют внутривенное капельное введение окситоцина. Если введение окситоцина внутривенно в течение 2-х часов не приводит к развитию эффективной родовой деятельности и отсутствуют условия для родоразрешения через естественные родовые пути, следует произвести операцию кесарева сечения. При наличии соответствующих условий прибегают к родоразрешающим операциям — наложению акушерских щипцов, вакуум-экстракции плода; при прорезывании головки производится перинео- или эпизиотомия.

Методы определения срока родов и выдачи декретного отпуска.

1. К дате первого дня последней нормальной менструации прибавляют 280 дней, т. е. 40 нед. или 10 акушерских месяцев, или 9 календарных, или от даты первого дня последней менструации отсчитывают назад 3 месяца и прибавляют 7 дней.

2. От первого дня ожидавшейся, но не наступившей менструации отсчитывают назад 14-16 дней и к найденной дате прибавляют 273-274 дня (по предполагаемому сроку овуляции).

3. По первому шевелению плода — к дате первого шевеления плода прибавляют 5 акушерских месяцев или 140 дней у первобеременных и 5 ½ акушерских месяцев или 154 дня у повторнородящих.

4. По данным объективного исследования — определению размеров головки плода, длины плода, высоты стояния дна матки, окружности живота.

К 40 нед. беременности окружность живота 96-98 см, пупок выпячен, высота стояния дна матки над лоном 30-32 см, диаметр головки плода 12 см. У первородящих головка плода фиксирована во входе в таз.

Дополнительным способом определения срока родов является ультразвуковое исследование, произведенное в I триместре беременности.

Отпуск по беременности и родам предоставляется женщине при сроке беременности 30 недель и выдается на 126 дней.

При выдаче дородового отпуска учитывается дата последней менструации, первого шевеления плода, срок взятия на учет в женскую консультацию по беременности, объективные данные и данные УЗИ.