14. Гиперкалиемия

При ежемесячном лабораторном наблюдении гиперкалиемия встречается у 5-10% гемодиализных пациентов, и 24% из них требуется внеочередной сеанс гемодиализа для коррекции гиперкалиемии. Выявленная смертность от гиперкалиемии составила в одном из наблюдений 3,1 на 1000 пациенто-лет; вероятно, эт цифра в реальности выше, поскольку неизвестно, какая доля внезапных смертей приходится на гиперкалиемию.

В норме содержания калия в организме оценивается в 3,5 моля, причем 98% его содержится в клетках, на внеклеточное пространство приходится только 2%, поэтому даже небольшое перемещение калия из клетки способно быстро поднять уровень калиемии. Потребление калия с пищей оценивается в 100 ммолей в день; из этого количества 90-95% выводится почками, а 5-10% кишечником.

При почечной недостаточности, когда основной путь выведения калия не действует, причинами гиперкалиемии становятся:

• Излишнее потребление калия с пищей

• Неадекватное удаление калия во время диализа:

  • пропуски сеансов

  • значительное сокращение времени процедур

• Перемещение калия из внутриклеточного пространства во внеклеточное вследствие:

  • дефицита инсулина

  • метаболического ацидоза

  • рабдомиолиза

  • приема: β-блокаторов, дигоксина, сукцинилхолин

  • голодание

• У пациентов с остаточной функцией почек – снижение выведения калия с мочой при начале терапии ингибиторами АПФ, блокаторами рецепторов ангиотензина, НПВП, триметоприм.

Основным грозным проявлением гиперкалиемии является нарушение проводимости до асистолии. Влияние на поперечно-полосатую мускулатуру выражается в слабости, парастезиях, вплоть до вялого паралича. Проявления гиперкалиемии разрешаются сразу после ее коррекции. На ЭКГ появляется характерным высоким симметричным зубцом Т и расширением комплекса QRS. В ретроспективном анализе электрокардиограмм у 90 пациентов с гиперкалиемией >6 ммоль/л не удалось выявить порогового диагностического ЭКГ-критерия гиперкалиемии, хотя умеренная связь уровня калия и высоты Т-зубца присутствовала. Ведение пациентов с гиперкалиемией должно основываться на клинической картине и серии измерений уровня калия в крови.

По степени неотложности экстренные мероприятия выстраиваются в следующий ряд:

• обеспечение стабильности сердечного ритма:

  • кальция глюконат 10% -10 мл болюсно

• перемещение калия в клетку:

  • в/в глюкоза 40% - 50 мл болюсно + короткий инсулин 8 Ед

  • 10-20мг альбутеола через небулайзер более 10 минут (2-4мл 5% раствора альбутерола)

  • тербуталин п/к (7мкг/кг)

• удаление калия диализом

Введение инсулина – очень быстрый способ снижения гиперкалиемии, но следует помнить, что в 20-50% случаев он осложняется гипокаликемией, подлежащей немедленной коррекции. Введение β₂-адреномиметиков может сопровождаться тремором, тахикардией, вазомоторными нарушениями, чувством дискомфорта и тревоги.

При проведении диализа у пациентов с гиперкалиемией следует учитывать, что более низкий калий диализирующего раствора ускоряет выведение; более высокий уровень бикарбонатов способствует перемещению калия внутрь клетки; диализирующий раствор без глюкозы снижает уровень инсулина в крови и увеличивает перемещение калия из клетки; увеличение кровотока увеличивает клиренс калия. Однако, снижая уровень калия в диализирующем растворе можно добиться снижения эффективности диализа из-за вазодилятации со снижением кровотока в скелетных мышцах, что увеличивает долю малоперфузируемых тканей. Применение диализирующего раствора с высоким уровнем бикарбоната, равно как инсулина и альбутерола (на додиализном этапе коррекции гиперкалиемии), которые подобно бикарбонату переводят калий внутрь клетки потенциально могут снижать суммарное удаление калия за время ГД и, более того, увеличивать эффект рикошета (rebound) калия после завершения сеанса.

Профилактическими мероприятиями для гиперкалиемии помимо ограничения потребления калия (8-17 мг/кг/день) могут служить только меры, не всегда осуществимые или применимые только в частных ситуациях: назначение 10% раствора глюкозы 50мл/час на время вынужденного длительного голодания (у пациентов с сахарным диабетом добавляют 10 ЕД короткого инсулина на литр 10% раствора глюкозы); отказ от ингибиторов АПФ, БРА и неселективных β-блокаторов; использование низкого уровня натрия в диализирующем растворе. Существенно увеличивают секрецию калия в просвет кишечника некоторые слабительные (бисакодил), однако их бесконтрольное применение может привести к диарее, гиповолемии, снижению усвоения питательных веществ. Среди продуктов, наиболее богатых калием следует назвать цитрусовые, дыни, орехи, многие соки, бобовые, картофель, шоколад. В некоторых продуктах снизить уровень калия можно, оставив их на некоторое время в щелочном растворе.