2. Порфирия кожи

У диализных пациентов встречается (1-9%) приобретенная форма (тип 1), существует также аутосомно-доминанитный тип 2. При дефиците фермента уропорфириноген-декарбоксилаза нарушается биосинтез гема, уропорфирины плохо выводятся и накапливаются (> 2 мг/л) у пациентов на диализе (на ГД – в большей степени, чем на ПД, клиренс повышается при использовании высокопоточных мембран). Клинически проявляется буллами на дорзальной поверхности рук и ступней, реже – на лице. На лице же отмечается гипертрихоз и гиперпигментация на доступных инсоляции областях. Заживление сопровождается рубцеванием и часто – вторичным инфицированием. Гистологически обнаруживают субэпидермальные полости с минимальными признаками воспаления, вокруг сосудов – PAS-позитивные отложения и линейные отложенияIgGиC3 и фибрина на границе дермы и эпидермиса.

Лечение состоит в защите от инсоляции, стимуляция эритропоэза эритропоэтином при удержании ферритина на нижней границе нормы, поскольку нагрузка железом служит триггерным механизмом. Использование комплексона деферриоксамина возможно при обеспечении его эффективного удаления (ПД или высокопоточный ГД).

Псевдопорфирия с аналогичной (без гипертрихоза) симптоматикой, но без повышения уровня порфирина встречается при терапии некоторыми препаратами: фуросемид, напроксен, амиодарон, налидиксовая кислота, тетрациклин, изотретионин, а также при длительном УФО.

3. Кальцифицирующая уремическая артериолопатия [куа] (ранее - Кальцифилаксия)

Данная патология рассмотрена в разделе, посвященном особенностям костно-минеральных нарушений у пациентов на диализе.

КУА – редкое, хотя и учащающееся осложнение у пациентов на диализе, с ХБП и у реципиентов аллотрансплантата. Тяжесть состояния обусловлена очень высокой летальностью (до 80%) и сильными болями, которые нередко побуждают пациентов отказаться от продолжения лечения диализом.

Факторами риска являются:

• избыток жировой ткани, поскольку она имеет худшее кровоснабжение, способствующее гипоксии и тромбозам, хотя это и не имеет ключевого значения, поскольку поражение часто развивается на дистальных участках конечностей без существенных отложений жировой ткани и большинство случаев наблюдаются у пациентов без ожирения

• высокий уровень фосфатов (независимый фактор риска)

• гиперпаратиреоз: КУА наблюдается и при первичном гиперпаратиреозе с нормальным кальций-фосфорным обменом, а оценки независимости этого фактора риска противоречивы

• БЭН: низкий альбумин предрасполагает к КУА, хотя, возможно, является просто маркером общей летальности и фактором, способствующим худшему заживлению ран

• женский пол: возможно, влияние связано с распределением и долей жировой ткани; избыток подкожной клетчатки может неблагоприятно воздействовать на зону соединения кожи и глубокой фасции и, соответственно, на артериолы, что может вести к гипоперфузии и ишемическим некрозам

• использование варфарина: варфарин подавляет синтез матриксного GLAпротеина, мощного ингибитора сосудистой кальцификации, хотя в эксперименте (knockout) отсутствие матриксногоGLAпротеина приводило к выраженной кальцификации, но не к КУА; кроме того, варфарин снижает уровни протеиновCиS, предрасполагая к тромбозам.

Поражение кожи чаще возникает над толстыми слоями подкожной клетчатки в местах трения или травмирования кожи, а также в местах инъекций гепарина или инсулина. КУА начинается обычно с дизэстезии (неправильное восприятие модальности ощущений), появляется синюшно-фиолетовое окрашивание кожи и боли, а затем – крайне болезненный струп; под кожей можно пропальпировать узлы и бляшки кальцификации; вокруг поражения может ощущаться зуд.

Гистологически выявляется тяжелая облитерирующая васкулопатия с пролиферацией интимы, кальцификацией медии, эндоваскулярным фиброзом; в районе зон некроза можно выявить фибриновые тромбы в подкожных и поверхностных сосудах, панникулит с некрозами жировой ткани и воспалительным инфильтратом, состоящим из нейтрофилов, лимфоцитов и гистиоцитов.

Кальцификация сосудов – не пассивная преципитация солей кальция, а тщательно регулируемый процесс, в управление которым вовлечены много факторов. Терапевтические дозы витамина D₃могут повысить риск сосудистой кальцификации, стимулируя гиперкальциемию, ингибируя ПТГ-связанный пептид (ингибитор кальцификации) и усиливая экспрессию остеопонтина на гладкомышечных клетках. Остеопонтин вместе с костным морфогенным протеином-4 (BMP-4), являясь индукторами кальцификации, повышены при КУА. Напротив, ингибиторы кальцификации (матриксныйGLAпротеин, фетуин А) оказываются сниженными.

Лечение состоит, в первую очередь, в частом иссечении некротизированных тканей, системном применении антибиотиков, эффективном обезболивании (как правило, с применением наркотических анальгетиков). Необходимо поддерживать в безопасном диапазоне произведение концентраций Са×Р (<4,4 ммоль²/л²), используя при необходимости не-кальцийсодежащие фосфат-биндеры, увеличивая частоту сеансов диализа и используя низкокальциевый диализирующий раствор. необходимо добиться целевого уровня паратгормона (150-300 пг/мл), используя неотложную хирургическую паратиреоидэктомию, доказавшую свою эффективность в отношении выживаемости при КУА или медикаментозное подавление секреции паратгормона (цинакальцет) – только в случаях невозможности выполнить паратиреоидэктомию. Считается, что тиосульфат натрия способен хелатировать кальций из отложений в мягких тканях, поскольку тиосульфат это – наиболее растворимая соль кальция. Кроме того, тиосульфат может выступать как антиоксидант и увеличивать эндотелиальный синтез оксида азота, способствуя вазодилятации и увеличению тканевого кровотока. И описаниях случаев использования тиосульфата приводятся дозы от 5 до 25 г внутривенно в течение 10 минут после каждого сеанса диализа. Побочным эффектом введения тиосульфата может стать метаболический ацидоз с анионным разрывом, а также рвота. Бифосфонаты (памидроновая и этидроновая кислоты), обладая неясным механизмом действия, способствуют быстрому разрешению болей и снижению СРБ. Гипербарическая оксигенация, увеличивая доставку кислорода к тканям, способна улучшать заживление ран и активировать антибактериальную защиту.