10. Значение остаточной функции почек при гемодиализе

Интерес к остаточной функции почек (ОФП) в последние годы вернулся вновь после убедительных демонстраций важности вклада ОФП в суммарный клиренс у пациентов на перитонеальном диализе, ее значения для выживаемости пациентов на ПД и принятия нефрологическим сообществом концепции раннего начала диализа при относительно сохранной ОФП. Остаточной функцией почек при гемодиализе ранее пренебрегали, поскольку исходно очень низкая клубочковая фильтрация при начале гемодиализа быстро снижалась до несущественной из-за резких гемодинамических перепадов на фоне плохо контролируемой ультрафильтрации (при отсутствии в прежних гемодиализных аппаратах точной системы контроля УФ), на фоне использования малобиосовместимых мембран и недостаточно чистого диализирующего раствора. Кроме того, если адекватность ПД часто оказывалась пограничной (особенно, при ранее принятых более высоких целевых значениях клиренсов), и остаточная клубочковая фильтрация могла быть ключевым факторов в достижении адекватности, то отсутствие остаточной фильтрации у пациентов на ГД можно легко компенсировать выбором диализатора с большим клиренсом, по крайней мере – в отношении клиренса низкомолекулярных веществ. Оценку осложнял и тот факт, что измерять ОФП у пациентов на ГД сложнее ввиду непостоянства диуреза.

Тем не менее, уже в течение нескольких лет появляются данные, что и при ГД остаточная функция почек может иметь существенное значение. В проспективном (2 года) наблюдательном исследовании среди 114 пациентов одного центра наличие ОФП (измеренной как среднее между клиренсами по мочевине и креатинину) снижало риск смерти на 56%. В более крупном исследовании NECOSADпочечный компонент суммарного Kt/V даже в большей степени влиял на летальность, чем диализный (снижение риска смерти на каждую единицу недельного Kt/V составляло 54% для почечного и 24% для диализного компонентов); более того, низкие значения диализного Kt/V связаны были с большей летальностью только у пациентов с анурией, то есть наличие остаточной функции почек защищало пациентов от недостаточной дозы диализа.

Возможными механизмами позитивного влияния ОФП на результаты лечения ГД являются: лучший клиренс средних и высокомолекулярных веществ, лучший контроль гидратации и артериального давления, снижение выраженности воспаления, улучшение аппетита и нутриционного статуса, относительная сохранность эндокринных почечных функций (эритропоэтин, витамин Dи др.), улучшение контроля фосфатов, лучшие показатели качества жизни, а также более низкие уровни калия и мочевой кислоты. Все эти возможные механизмы тесно взаимосвязаны и лучше продемонстрированы для пациентов на ПД, однако и для гемодиализных пациентов существуют убедительные доказательства их действенности. Остаточная функция почек является ключевым фактором в возможности начала диализа в постепенно возрастающей дозе, что на некоторый срок дает пациентам частичную свободу от ограничений, связанных с применением полной дозы диализа, однако организационно это преимущество проще реализовать в перитонеальном диализе.

В сохранении остаточной функции почек могут таиться и негативные факторы. У пациентов с высокой протеинурией продлевается период предрасположенности к гипоальбуминемии и БЭН. Высказываются обоснованные сомнения, не достигается ли сохранение остаточной фильтрации ценой пребывания пациента в состоянии гипергидратации. В проспективном исследовании с последовательным применением агрессивной гипотензивной терапии (первые 3 мес.) и достижением эуволемии строгим контролем потребления соли и жесткой УФ (последующие 3 мес.) именно за вторым методом было преимущество в положительной динамике ЭхоКГ показателей гипертрофии левого желудочка (ГЛЖ); но эуволемия была достигнута ценой быстрого снижения остаточной функции почек. Это наблюдение находится в прямом противоречии с ретроспективными данными, полученными у перитонеальных пациентов: потеря ОФП прямо была связана с прогрессированием ГЛЖ.

Традиционно считалось, что при ПД остаточная функция почек сохраняется лучше, чем при ГД. Это объяснялось лучшей кардиоваскулярной стабильностью и более редкими эпизодами гипотонии, большей биосовместимостью диализных материалов, в первую очередь – естественно – мембран. Следует отметить, что все эти свидетельств были получены на старых гемодиализных технологиях: целлюлозных мембранах, отсутствии точного волюметрического контроля и даже на ацетатном буфере. Современные исследования демонстрируют, что именно ультрачистый диализирующий раствор (отсутствие бактериального роста и уровень эндотоксинов < 0,03 Ед/мл v. 0-200 КОЕ/мл и <0,25 Ед/мл у стандартного диализирующего раствора) объясняет возможность в 1,5 раза более медленного снижения ОФП, что сопровождается меньшими уровнями СРБ иIL-6. В более крупном ретроспективном исследовании с ультрачистым диализирующим раствором (отсутствие бактериального роста и уровень эндотоксинов < 0,015 Ед/мл) скорость снижения ОФП у пациентов на ГД и ПД были сопоставимы.

Измерение остаточной функции почек представляют некоторую трудность у пациентов на ГД виде дискретного его характера. Клиренс креатинина существенно завышает оценки клубочковой фильтрации, поскольку доля канальцевой секреции креатинина в общем его выведении почками существенно увеличивается при ХПН. Найдя свидетельства лучшей корреляции клиренса по мочевине с клиренсом по инулину, авторы K/DOQI(обновление 2006 года) рекомендуют оценивать ОФП по клиренсу мочевины. В Европейских Рекомендациях по наилучшей диализной практике (2002) содержатся указания рассчитывать остаточную клубочковую фильтрацию как среднее между клиренсами мочевины и креатинина за промежуток времени между началом двух последовательных сеансов диализа. Уровень мочевины и креатинина в крови следует брать как среднее значение между до- и последиализными концентрациями.

Помимо указанных выше влияний на сохранение ОФП иметь значение могут и следующие факторы: демографические характеристики и основное заболевание, применение ингибиторов АПФ и блокаторов рецепторов ангиотензина, статинов и антагонистов кальция, острые заболевания и воспаление, хотя влияние этих факторов лучше изучено у перитонеальных пациентов. Ежедневный диализ также способен сохранять ОФП, учитывая его менее дискретный характер, способствующий большей гемодинамической стабильности. Не исключено, что частично преимущества в результатах ежедневного диализа обусловлены сохранением остаточной функции почек.

Представляется крайне непоследовательным, прилагая максимум внимания сохранению ОФП на додиализном этапе, игнорировать остаточную фильтрацию с началом диализа. Помимо использования биосовместимых гемодиализных технологий и щадящей ультрафильтрации не следует забывать о рисках контрастных исследований (использование минимальных доз и только изо-осмолярных препаратов), рисках гипотоний и гиповолемий при анестезиологических пособиях, хирургических вмешательствах и острых заболеваниях, нефротоксичности ряда препаратов (аминогликозиды, нестероидные противовоспалительные препараты и др.). Напротив, продемонстрирована эффективность иАПФ и БРА в замедлении снижения ОФП (правда, пока только для пациентов на ПД).