2. Уровень бикарбоната

Суммарным критерием оптимальности уровня бикарбоната в диализирующем растворе является отсутствие постдиализного алкалоза и выраженного преддиализного ацидоза. Потребности в бикарбонате у каждого пациента зависят от суточной продукции кислот – величины, колеблющейся от пациента к пациенту и день ото дня. Уровень же бикарбоната в диализирующем растворе в большинстве диализных центров постоянен – 35 ммоль/л, что объясняется некоторой неопределенностью алгоритма действий в связи с крайне вариабельностью преддиализного уровня бикарбоната в крови. Так в HEMOStudy(около 1000 человек) уровень бикарбоната перед сеансом диализа находился в диапазоне 12-30 ммоль/л при средней величине 21,63,4 ммоль/л. Очень близкий уровень отмечен в исследованииDOPPS: 21,93,8 ммоль/л. Колебания в преддиализном уровне бикарбонатов между пациентами несравненно более выражены, чем колебания других электролитов, что стимулирует поиски подходов к индивидуализации назначения уровня бикарбонатов в диализирующем растворе.

1. Вариабельность суточной продукции кислот

При среднем уровне продукции кислот в 30 ммоль/сут у диализных пациентов она колеблется в диапазоне от 0 до 100 ммоль/л, что отражает относительно свободную диету пациентов. Более узкие диапазоны значений исследователи получали только в специальных условиях контролируемой подготовки пищи, недостижимых в реальной жизни.

2. Насколько важно добиваться адекватного контроля уровня бикарбонатов крови

Убедительные данные свидетельствуют, что значимый ацидоз (SB<20 ммоль/л) прочно связан с катаболизмом белков , резорбцией костной ткани и сниженной чувствительностью паращитовидных желез к кальцию , резистентностью к инсулину и потому подлежит коррекции. В настоящее время неясно, дает ли преимущества пациентам перевод их в верхний диапазон нормы (SB> 26ммоль/л).

Главным отрицательным фактором полной коррекции преддиализного ацидоза является риск преципитации фосфата кальция в мягких тканях, особенно – в сосудах. Например, повышение рН крови с 7,30 до 7, 40 приводит к 20% увеличению концентрации фосфатов. Простейшим путем увеличить уровень бикарбонатов перед диализом – повысить концентрацию бикарбонатов в диализирующем растворе. Проблема состоит в том, что для того, чтобы обеспечить уровень в 26 ммоль/л перед следующим сеансом, нужно достичь последиализной концентрации бикарбонатов в крови около 30 ммоль/л – величины достаточно высокой, особенно с учетом повышения уровня кальция после диализа даже при использовании относительно низкокальциевого диализирующего раствора в 1,25 ммоль/л, что предрасполагает к преципитации фосфата кальция в мягких тканях и сосудах.

Еще одним фактором, который следует учитывать, является усиление ацидоза при увеличении потребления белка (и обязательно сопутствующих ему органических кислот).

В обсервационном исследовании DOPPSгруппа пациентов с уровнем бикарбонатов менее 18 ммоль/л характеризовалась более высокой летальностью, чем группа с уровнем более 27 ммоль/л Error: Reference source not found. Ретроспективный анализ 12 тысяч пациентов из американской базы данных определил группу с наименьшей летальностью – с бикарбонатами в диапазоне 20 – 22,5 ммоль/л. В целом, доступные к настоящему времени данные требуют коррекции ацидоза при уровне бикарбонатов до диализа ≤ 20 ммоль/л. Убедительных свидетельств в пользу необходимости коррекции уровня бикарбонатов в диапазоне 20-27 ммоль/л нет.

Таким образом, большинству диализных пациентов подходит диализирующий раствор со стандартным уровнем бикарбоната в 35 ммоль/л. У пациентов с повторными результатами определений уровня бикарбонатов перед диализом менее 20 ммоль/л следует, в первую очередь, исключить причины ацидоза или недодиализа, а в их отсутствие – увеличить уровень бикарбонатов в диализирующем растворе настолько, чтобы преддиализный уровень бикарбонатов составлял 25 ммоль/л. Следует также учитывать возможные ошибки определений из-за задержки обработки образцов при использовании удаленных лабораторий. У пациентов с повторными значениями бикарбонатов крови перед диализом выше 30 ммоль/л следует, в первую очередь, исключить дефицит потребления белков, а также потребления в пищу значительных количеств пищевой соды (из-за извращения аппетита или в составе выпечки) или потерь желудочного секрета (с высокой кислотностью – рвоты и т.п.), а в их отсутствие – уменьшить уровень бикарбонатов в диализирующем растворе настолько, чтобы преддиализный уровень бикарбонатов составлял 25 ммоль/л.

У пациентов с тяжелым острым метаболическим ацидозом любой этиологии быстрая его коррекция может нести в себе риск развития внутриклеточного ацидоза. У таких пациентов уровень бикарбонатов в диализирующем растворе на 2-3 часа должен быть установлен на минимально возможное значение, и лишь при приближении уровня бикарбонатов крови к нормальному диапазону – приближен к стандартным значениям.

У пациентов с хроническими обструктивными и другими заболеваниями легких тяжелый респираторный ацидоз связан с задержкой СО₂и компенсаторным увеличением уровня бикарбонатов крови. Если уровень бикарбонатов крови выше 40 ммоль/л, целесообразно использовать диализат с повышенной концентрацией бикарбонатов для предотвращения их потери в диализат и утяжеления ацидоза. Выведения СО₂через диализирующую мембрану при бикарбонатном диализе не происходит.

При стандартном бикарбонатном диализе в готовом диализирующем растворе наряду с бикарбонатами (35 ммоль/л) присутствует также и ацетат (3-5 ммоль/л), происходящий из «кислотного» концентрата, в котором уксусная кислота используется для обеспечения необходимого уровня кислотности. Ацетат из диализирующего раствора легко приникает в циркуляцию и в печени быстро метаболизируется до бикарбоната. Следовательно, общее содержание оснований в диализирующем растворе составляет 38-40 ммоль/л (35 ммоль/л бикарбоната и 3-5 ммоль/л ацетата).