kramarev_s_o_infekciini_hvorobi_u_ditei

КОМБІНОВАНІ ФОРМИ ДИФТЕРІЇ

Комбіновані форми дифтерії виявляють у нещеплених дітей різного віку, але найчастіше у віці 1—5 років. Ці форми — складні для діагностики. Частіше зустрічається комбінація дифтерії мигда­ ликів і дифтерійного крупу. Для нещеплених характерне швидке утворення фібринозних плівок не тільки в гортані, але й в нижніх дихальних шляхах — трахеї, бронхах, особливо при поєднанні з дифтерією мигдаликів. В цих випадках треба бути уважним до най­ менших проявів ураження дихальних шляхів: кашель, сиплий го­ лос, афонія, перші прояви утрудненого дихання. Якщо своєчасно не діагностувати дифтерійний круп на фоні дифтерії мигдаликів, то швидке поширення плівок з гортані призводить до посилення стенозу, появи нападів ядухи та асфіксії, коли проводити опера­ тивне втручання вже пізно. Поєднання «синдрому ангіни» з ура­ женням гортані свідчить про комбіновану форму дифтерії. Ці дві форми можуть комбінуватися з дифтерією носа.

Менш частою, але теж тяжкою комбінованою формою є дифте­ рія мигдаликів у поєднанні з дифтерією носоглотки. В цих випад­ ках всмоктування токсину з глоткового мигдалика посилює інток­ сикацію, тяжкість і ранню появу ускладнень, відзначається більш тривала температурна реакція (протягом 6-7 днів). Утруднене но­ сове дихання, збільшення задньошийних лімфатичних вузлів, сукровично-гнійні виділення з носа без ознак видимого запалення у порожнині носа потребує огляду глоткового мигдалика. Якщо ступінь тяжкості і вираженість симптомів місцевого запалення мигдаликів не відповідають ступеневі загальної інтоксикації, треба виключити у хворого супутню дифтерію носоглотки.

ДИФТЕРІЯ ІНШОЇ ЛОКАЛІЗАЦІЇ

До цієї патології належать дифтерія ока, вуха, зовнішніх стате­ вих органів, пошкодженої шкіри, травного каналу (стравоходу, шлунка). Ізольоване ураження одного з цих органів зустрічається рідко. В сучасних умовах ці форми комбінуються з дифтерією миг­ даликів, гортані, носа. Отже, за наявності фібринозного запалення цих органів у поєднанні із «синдромом ангіни», підозрілого на диф­ терію, необхідні госпіталізація і лабораторне обстеження пацієнта. А у хворого з ураженням мигдаликів (ангіна, підозра на дифтерію) треба уважно оглядати всі органи, ураження яких буває рідкісним. З урахуванням повільного перебігу рідкісних форм дифтерії при

190

тривалому кон'юнктивіті, отиті, вульвовагініті за наявності чи відсутності плівок треба провести бактеріологічне дослідження на дифтерійний збудник з цих місць та з ротоглотки і носа. Дифтерій­ не запалення шкіри (типові фібринозні плівки) буває у місцях по­ шкодження: пупкова ранка у новонароджених, місця ексудатив­ ного діатезу, подряпини, рани у дітей старшого віку. Зустрічають­ ся атипові (без плівок) форми дифтерії шкіри — пустульозні, імпетигоподібні, у вигляді панаріцію, флегмони. Місцевий процес супроводжується проявами інтоксикації, підвищенням температу­ ри тіла до 38 °С, місцевим болем, збільшенням і болісністю регіонарних лімфатичних вузлів. Можливий набряк м'яких тканин на­ вколо нальотів, що свідчить про токсичні форми, при яких мож­ ливі ускладнення.

ОСОБЛИВОСТІ ДИФТЕРІЇ У ДІТЕЙ РАННЬОГО ВІКУ

Удітей раннього віку частіше діагностують комбіновані форми дифтерії, які характеризуються сполученням 2 чи навіть 3 локалі­ зацій процесу і перебіг у більшості дітей в тяжкій та середньотяжкій формах.

Тяжка форма дифтерії зумовлює гострий початок захворюван­ ня, високу температуру тіла та симптоми інтоксикації, у цих дітей з першого дня хвороби з'являються блідість, млявість, іноді повтор­ не блювання, біль у животі, можливі судоми. Діти відмовляються від їжі, скаржаться на утруднення при ковтанні, що свідчить про болючі відчуття. При звертанні за медичною допомогою в ранній термін (1—2- й день хвороби) спостерігається набряк мигдаликів та слизових оболонок ротоглотки. Наліт, спочатку розташований за ходом лакун, потім швидко збільшується, зливається, на окремих ділянках утворює суцільну плівку (2-3-йдень хвороби). Істинні роз­ міри нальоту на поверхні мигдаликів і за їхніми межами можна ви­ явити лише під час ретельного огляду ротоглотки, поширені на­ льоти спостерігаються не тільки на язичку і піднебінних дужках, але і на м'якому і твердому піднебінні. Збільшення тонзилярних лімфатичних вузлів у більшості хворих невелике, але лімфатичні вузли відрізняються щільністю та болючістю.

Набряк підшкірної клітковини в ділянці шиї з'являється з 2-го по 4- й день хвороби, його максимальні розміри не відповідають сту­ пеню тяжкості дифтерії. Набряк відзначається над лімфатичними вузлами в куті нижньої щелепи, в підборідній ділянці. Своєрідність тяжкої дифтерії мигдаликів у дітей раннього віку полягає в тому,

191

що набряк підшкірної клітковини в ділянці шиї у них з'являється рано, але рідко досягає великих розмірів. У більшості маленьких дітей набряк не визначається.

Таким чином, виражену інтоксикацію, набряк слизових оболо­ нок ротоглотки разом з поширеними нальотами можна вважати критеріями тяжкості дифтерії у дітей раннього віку, тоді як набряк підшкірної клітковини в ділянці шиї і збільшення лімфатичних вуз­ лів не завжди їй відповідають.

Початкові симптоми ураження гортані на тлі тяжкої дифтерії не в усіх хворих виявляються чітко. Проте у деяких дітей кашель з'являється на 1-й чи 2-й день захворювання, швидко стає «гавка­ ючим», голос сиплим, з'являється стенотичне дихання. Швидке підвищення тяжкості стенозу супроводжується розвитком афонії, тяжкої обструкції та нападами занепокоєння вже з 3-4-го дня хво­ роби. Стеноз різко обтяжує стан хворих, що стає приводом до їхньої госпіталізації. Про це свідчать діагнози при направленні до стаціо­ нару: «стеноз», «ларинготрахеїт», «пневмонія».

Тяжкі комбіновані форми дифтерії частіше зустрічаються у дітей віком 1-2 роки, що дозволяє вважати тяжкість дифтерії особливі­ стю захворювання у цієї вікової групи. Найбільш частий варіант цих форм — поєднання тяжкої дифтерії мигдаликів і поширеного кру­ пу. В цих випадках виникають значні діагностичні труднощі, оскіль­ ки повний паралелізм між загальними, регіонарними і місцевими симптомами тяжкої дифтерії у дітей раннього віку не простежуєть­ ся. Крім того, у дітей раннього віку на тлі тяжкої форми дифтерії тривалість катарального періоду дифтерійного крупу коротше і симптоматика різних його стадій стерта. Основними симптомами за умови своєчасної діагностики дифтерії у дітей раннього віку є ступінь інтоксикації і набряку слизових оболонок ротоглотки, знач­ на поширеність фібринозних нальотів, що з'являються рано на сли­ зових оболонках, за межами мигдаликів. У той же час незначне збільшення тонзилярних лімфатичних вузлів і незначний набряк підшкірної клітковини в ділянці шиї можуть не відповідати ступе­ ню тяжкості дифтерії. Поява кашлю, афонії, що швидко розвиваєть­ ся на фоні наростаючої обструкції дихальних шляхів, свідчать про поєднання тяжкої дифтерії мигдаликів з дифтерією гортані. Не­ сприятливою ознакою цієї комбінації є поширення процесу на тра­ хею та бронхи.

У дітей слід виділити поєднання тяжкої дифтерії мигдаликів з дифтерійним назофарингітом, оскільки додаткове всмоктування

192

носового ходу, у вигляді слизистої чи серозно-сукровичної рідини, які потім перетворюються у гнійні. Шкіра навколо носа червоніє, з'являються екскоріації та набряк. В результаті порушення носо­ вого дихання дитині стає тяжко ссати, зменшується її маса тіла, по­ рушується сон, підвищується температура тіла. Під час риноскопії в глибині носових ходів на перегородці виявляють виразки, покриті кірочками, рідше — фібринозні плівки.

Уновонароджених та дітей до 1 року, ослаблених, які часто хворіюють, можуть розвиватися тяжкі форми, при цьому різко по­ гіршується загальний стан, сон стає тривожним, дитина неспокій­ на, кричить. В тяжких випадках можливі ціаноз, напади ядухи і навіть зупинка дихання.

Уразі поширення процесу на слизові оболонки приносових па­ зух носата середнього вуха виникає набряк повік, спинки носа, з'яв­ ляються виділення із вуха. При цих формах у дітей віком до 1 року можливі ускладнення, спричинені вторинною інфекцією, — гнійний отит, лімфаденіт, пневмонія, які можуть закінчитися летально.

Перебіг дифтерії носа у немовлят може бути прихованим на фоні нормальної або субфебрильної температури тіла, без порушення загального стану.

Дифтерія пупка виникає у новонароджених. Джерелом інфекції

ємати чи інші члени родини.

При дифтерійному процесі в ділянці пупкової ранки дно її вкри­ те брудним нальотом чи сірою плівкою, краї рани інфільтровані, щільні, темно-червоні або ціанотичні, грануляцій майже не видно, ранка не має тенденції до загоєння. Інодієгнійні виділення. Навко­ ло пупкової ранки можливий набряк підшкірної клітковини.

Загальний стан дитини порушується. Дитина в'яло ссе, зменшуєть­ ся її маса тіла, відзначаються диспепсичні явища. Температуратіла нор­ мальна або підвищена залежно від тяжкості захворювання. Частіше зустрічаються легкі чи середньотяжкі форми захворювання.

Перебіг дифтерії пупка з утворенням плівки не завжди типо­ вий. Такі випадки за клінічними ознаками діагностувати досить складно. При тривалому загоюванні пупкової ранки у немовлят, особливо у вогнищі дифтерії, необхідні бактеріологічні досліджен­ ня для виявлення дифтерійної палички. Крім того, слід одночасно обстежити матір та інших членів родини.

На користь діагнозу дифтерії пупка може свідчити виявлення токсигенних дифтерійних паличок у дитини в посівах з мигдаликів чи носа.

194

в ділянці шиї при тяжких формах дифтерії мигдаликів, можливе несиметричне ураження (місцеве та регіонарне), поступові темпи розвитку ІТШ з синдромом ДВЗ у більшості хворих (на4-5-й, навіть на 6-7-й день хвороби).

У діагностиці крупу додатково можна використовувати ларин­ госкопію (пряму та непряму).

Комплексне лабораторне дослідження включає бактеріоскопію мазків із місць ураження, бактеріологічного дослідження виділень (слизу з ротоглотки, із носа та інших місць ураження), визначення титру антитоксичних антитіл (як ретроспективна діагностика). Деякі лабораторії мають змогу визначати вміст дифтерійного ток­ сину в сироватці крові (експрес-метод). Своєчасне проведення бак­ теріологічного дослідження дуже важливе для діагностики легких форм дифтерії у щеплених.

Негативні результати бактеріологічних досліджень за наявності типової клінічної симптоматики дифтерії не виключають діагноз дифтерії.

Враховуючи труднощі, які виникають під час діагностики диф­ терії, пропонуємо наступну класифікацію випадків дифтерії:

•Підозрілий випадок: наявність плівчастої ангіни у нещепленоїчи неправильно щепленої дитини, у дітей із соціально неблагополучних сімей, дітей, які часто хворіють, з імовірною наявністю імунодефіцитного стану, з вогнищ дифтерії, при поєднанні «синд­ рому ангіни» та стенозу гортані, набряку підшкірної клітковини

вділянці шиї. Діагноз «підозрілий випадок на дифтерію» може бути встановлений хворому лише під час первинного огляду лікарем і в такому випадку необхідна госпіталізації!.

•Ймовірний випадок: наявність плівчастої ангіни з набряком ротоглотки, щільним фібринозним нальотом, що поширюється за межі мигдаликів, особливо в поєднанні з набряком підшкірної клітковини в ділянці шиї, наявністю фібринозних нальотів у нещепленої дитини з вогнищ дифтершної інфекції, наявністю посту­ пового стенозу гортані, який поєднується з фібринозним нальо­ том на мигдаликах. Ймовірний діагноз може бути встановлений або під час першого огляду хворого, або в стаціонарі, в такому випадку необхідна госпіталізації! та введення протидифтерШної сироватки (ПДС).

•Підтверджений випадок: встановлюють в ycbc хворих з ангі­ ною, стенозом гортані та ін., у яких виділено токсигенний штам дифтерійної палички.

196

П ри ймовірному діагнозі та за відсутності бактеріологічного підтвердження діагноз дифтерії може бути встановлений на основі клінічних даних.

Лікування. Основним методом терапії хворих на дифитерію є введення ПДС.

Принципи лікування дифтерії ПДС:

1. Введення ПДС показане всім хворим з комбінацією плівчастої ангіни із набряком ротоглотки, фібринозними нашаруваннями на мигдаликах, набряком шиї, стенозом гортані, вираженими симпто­ мами інтоксикації. Введення ПДС також показане дітям з плівчас­ тою ангіною, стенозом гортані та з іншими формами дифтерії, в яких

зротоглотки чи носа виділена коринебактерія дифтерії.

2.ПДС не вводять дітям, у яких діагноз дифтерії встановлений після 7-го дня захворювання і немає симптомів інтоксикації та на­ шарування на мигдаликах.

3.ПДС вводять тільки після проведення внутрішньошкірної проби.

4.Доза ПДС залежить від форми дифтерії та вираженості ток­ сикозу. Останній показник має особливе значення. Дітям перших 2 років життя дозу ПДС знижують наполовину в порівнянні з та­ кою у дітей старшого віку.

5.Після встановлення діагнозу дифтерії чи у разі вірогідної підоз­ ри на неї ПДС вводять у перші 2 год після госпіталізації і тільки в ста­ ціонарі, де вперше було встановлено діагноз дифтерії. При локалізо­ ваних формах захворювання, якщо встановлення діагнозу дифтерії викликає труднощі, можливе спостереження за хворим протягом 8— 24 год в умовах стаціонару до встановлення остаточного діагнозу.

6.Кратність введення ПДС залежить від форми і тяжкості диф­ терії. При локалізованих формах дифтерії всю дозу ПДС вводять одноразово. Повторне введення дози сироватки можливе за умови збереження симптомів інтоксикації та поширення нашарувань на мигдаликах. При середньотяжких формах дифтерії кратність введен­ ня ПДС складає 24 год, при тяжких — 12 год. Якщо всю дозу сиро­ ватки вводять внутріїїіньовенно, інтервал мгж введенням складає 8 год. Тривалість введення ПДС не повинна перевищувати 2 діб.

7.ПДС в основному застосовують внутрішньом'язово і в одне місце може бути введено не більше 8±2 мл ПДС, пщігрітої до темпе­ ратури 36+1 °С. При тяжких гіпертоксичних формах дифтерії пока­ зане внутріїпньовенне введення сироватки. Половину розрахованої дози вводять внутріїїіньовенно, іїшіих половину — внутрішньом'я­ зово. При гіпертоксичних формах дифтерії вся доза ПДС може бути

197

введена внутрішньовенно. При цьому розраховану дозу сироватки розчиняють в 5% розчині глюкози чи в ізотонічному розчині натрію хлориду в співвідношенні 1:2, додають преднізолон у дозі 2 мг/кг, підігрівають і вводять зі швидкістю 40-60 крапель на 1 хв.

8. За наявності показань до введення ПДС і позитивній шкірній пробі сироватку вводять в умовах реанімаційного відділення під «прикриттям» стероїдних гормонів, антигістамінних препаратів чи під наркозом, з проведенням десенсибілізації розведеною сироват­ кою згідно з інструкцією про використання ПДС.

Разом з серотерапією слід якомога раніше застосовувати анти­ біотики: при легких формах—еритроміцин, рифампіцин перорально, при середньотяжких та тяжких — напівсинтетичні антибіоти­ ки пеніцилінового та цефалоспоринового ряду парентерально.

УСКЛАДНЕННЯ ДИФТЕРІЇ

Ураження нервової системи В сучасних умовах неврологічні ускладнення у дітей відзнача­

ються при середньотяжких та тяжких формах дифтерії, найчастіше у нещеплених.

Ураження нервової системи можна розділити на первинні, що ви­ никають під впливом дії дифтерійного токсину (полінейропатїї), та вторинні, які зумовлені ускладненнями з боку нервової системи за наявності первинного ураження внутрішніх органів і систем (серце, надниркові залози),—гострі порушення мозкового кровообігу (тром­ боз, емболія), метаболічна енцефалопатія, набряк головного мозку.

Ураження периферичної нервової системи зумовлене патогенною дією дифтерійного токсину як на анімальні (нерви, корінці, ганглії), так і на вегетативні її відділи. Залежно від часу розвитку неврологіч­ них ускладнень периферичної нервової системи виділяють ранні і пізні полінейропатії. В патогенезі розвитку ранніх полінейропатій (1-2-й тиждень від початку захворювання) переважає інтоксикаційний ком­ понент — місцева контактна цитотоксична дія дифтерійного токсину з первинного вогнища в ротоглотці на периферичні відділи переваж­ но бульбарної групи черепних нервів. У патогенезі пізніх полінейро­ патій (3—8-й тиждень захворювання і пізніше), які виникають після зменшення вираженості гострих місцевих запальних явищ та ліквідації ознак штоксикації, важливе значення надається аутоімунному про­ цесу, а саме розвитку інфломаційно-демієлінізуючої полшейропатії.

До найбільш типових клінічних проявів раннього періоду не­ врологічних ускладнень належить симптоматика ураження пери-

1 9 8

феричних відділів IX (язикоглотковий) та X (блукаючий) черепних нервів. У хворих дітей виникають типові клінічні ознаки бульвар­ ного синдрому: парез, параліч м'якого піднебіння, порушення фо­ нації та носовий відтінок голосу. Під час іди можливе поперхування, виливання рідкої їжі через ніс. Відсутні або знижені глотковий рефлекс та рефлекс з м'якого піднебіння. Перебіг захворювання сприятливий з відновленням функцій через 2 тиж.

До інших ускладнень відносяться частковий або повний параліч акомодації зі збереженням реакції зіниць на світло, страбізм (пору­ шення функції відвідних нервів). Ураження інших черепних нервів при дифтерії відзначають досить рідко.

Розвиток пізніх полінейропатій як прояв інфламаційно-демієлі- нізуючого процесу характеризується приєднанням до окресленої клінічної картини бульбарного синдрому в'ялих периферичних па­ резів кінцівок. Виникає переважно симетричний дистальний тип периферичних парезів нижніх та верхніх кінцівок. Відзначають зни­ ження м'язової сили, гіпотонію, гіпочи арефлексію, гіпота атро­ фію, розлади поверхневої та глибокої чутливості, болючість за ходом периферичних нервів, симптоми натягу, вегетативні порушення. Описано як висхідний, так і низхідний тип перебігу полінейропатії. Ступінь тяжкості паралічів та чутливих розладів залежить від інтен­ сивності ураження периферичних нервів. Тяжким ускладнення є приєднання паралічу дихальних м'язів та м'язів діафрагми.

У випадках виникнення дифтерійного міокардиту не виключе­ на можливість розвитку гострих порушень мозкового кровообігу як наслідку тромбозу або емболії мозкових судин. При значних роз­ ладах в системах позачерепного гомеостазу (дихальна, серцево-су­ динна недостатність) розвивається метаболічна енцефалопатія, яка може ускладнитися дифузним набряком головного мозку.

Клінічний перебіг уражень нервової системи залежить від їх поширеності, характеру змін в нервовій тканині, імунобіологічних властивостей організму. Захворювання у більшості випадків харак­ теризується прогредієнтним перебігом та тривалою персистенцією клінічних проявів полінейропатії.

Несприятливий прогноз при неврологічних ускладненнях мож­ ливий у випадках виникнення парезів міжреберних м'язів та м'язів діафрагми, поєднанні висхідного варіанта перебігу полінейропатії з важкими формами міокардиту та розвитком гострих порушень мозкового кровообігу.

Дітей з тяжкими і гіпертоксичними формами дифтерії мигда­ ликів, наявністю бульбарного синдрому, висхідного варіанта полі-

199