kramarev_s_o_infekciini_hvorobi_u_ditei

ознаках ексикозу III ступеня, гіповолемічного шоку (виражених розладах мікроциркуляції, токсичному, ацидотичному диханні, порушенні свідомості). В таких випадках вводять 4 мл/кг 4% роз­ чину соди. Розраховану кількість натрію бікарбонату ділять на 3- 4 введення та вводять внутрішньовенно краплинно разом з роз­ чином глюкози. Введення бікарбонату натрію поповнює дефіцит лужних валентностей, але не сприяє виведенню та нейтралізації органічних кислот. Тому під час терапії ГКІ основну увагу слід при­ діляти відновленню об'єму циркулюючої крові та нормалізації її реологічних властивостей. Крім того, з бікарбонатом натріїо вво­ дять додаткову кількість натрію, на що слід зважати під час розра­ хунків, особливо у хворих в коматозному стані, щоб не поглиби­ ти набряк мозку.

Протягом наступних діб інфузії проводять глюкозо-сольовими та колоїдними розчинами в об'ємі, який забезпечує фізіологічну потребу організму в рідині, решту об'єму вводять для усунення зне­ воднення, патологічних втрат, корекції вмісту електролітів у плазмі крові. У разі легкого ступеня ексикозу втрати рідини усуваються за одну добу лікування, а при тяжких формах — за 2 - 4 доби.

Гіпертонічний тип. Вміст натрію в плазмі крові вище 150 ммоль/л. Розвивається внаслідок переважання втрат рідини над втратою со­ лей з випорожненнями, блюванням, при надмірно швидкому вве­ денні солей на фоні недостатньої кількості рідини. Клінічно це про­ являється спрагою, афонією, плачем без сліз. Тургор тканин збере­ жений. Шкіра суха, тепла, у маленьких дітей тім'ячко не западає внаслідок збільшення об'єму спинномозкової рідини. В тяжких випадках підвищення осмотичної концентрації спинномозкової рідини може призвести до виникнення судом.

У першу добу терапію гіпертонічної дегідратації починають із введення 2,5% розчину глюкози в сполученні з ізотонічним розчи­ ном натрію хлориду у співвідношенні 2-3:1.

Під час регідратаційної терапії у хворих з гіпертонічною дегід­ ратацією треба враховувати добову потребу організму в натрії, яка складає 2-3 ммоль/кг. Також слід враховувати і вміст натрію в інфузійних розчинах.

Якщо при ексикозі рівень натрію в плазмі крові становить 140— 150 ммоль/л, то кількість натріїо слід зменшити в 2 рази від фізіо­ логічних потреб, а у разі підвищення його рівня в плазмі крові по­ над 150 ммоль/л необхідно повністю виключити розчини, що містять натрій, за винятком колоїдних.

3 1 2

Обов'язково слід визначати рівень калію в плазмі крові і за не­ обхідності його коригувати.

З метою попередження набряку головногамозку необхідний по­ стійний контроль осмолярності плазми крові та маси тіла хворого. Допустимим є приріст осмолярності плазми крові на 1 мосмоль/рік життя та маси тіла — до 8% на добу. На цьому етапі інфузію прово­ дять зі швидкістю 15-20 крапель на 1 год, оскільки швидке введення глюкози ініціює осмотичний діурез і це шкодить адекватній абсорбції рідини в нирках.

Гіпотонічний тип. Вміст натрію в плазмі крові нижче 130 ммоль/л внаслідок переважання втрат солей над рідиною або надмірного вве­ дення води без адекватної кількості солей. Відзначають при киш­ кових інфекціях, які супроводжуються частим блюванням, або під час проведення пероральної регідратації розчинами, що містять не­ достатню кількість солей. При цьому виді ексикозу спрага помірна, хворі віддають перевагу солонуватим розчинам. Зовнішні ознаки дегідратації виражені нерізко: шкіра холодна, бліда, волога, «мар­ мурова», акроціаноз. Слизові оболонки не такі сухі, тім'ячко у ма­ леньких дітей западає, що відрізняє цей різновид зневоднення від гіпертонічного. Тургор тканин знижений, шкірна складка розправ­ ляється поволі. Діти в'ялі, заторможені, адинамічні. У тяжких ви­ падках можливі судоми (при концентрації натрію 120 ммоль/л і нижче), летаргія, гіпотермія.

Кількість введеного натрію за добу складається з урахування до­ бової потреби та його дефіциту, який розраховують за формулою, але приріст рівня натрію в плазмі крові не повинний перевищува­ ти 3-5 ммоль/кг за добу. Корекцію рівня натрію проводять пол- і о н н и м и розчинами, які за своїм складом наближаються до міжклітинної рідини (ізотонічний розчин натрію хлориду, Рінге- ра-лактат) разом з 5% розчином глюкози у співвідношенні 1:1. У новонароджених та дітей віком 3 міс із сольових розчинів викори­ стовують тільки ізотонічний розчин натрію хлориду.

У разі неможливості проведення моніторингу електролітів си­ роватки крові глюкозо-сольові розчини вводять у співвідношенні 1:1.

Паралельно з корекцією вмісту натрію в плазмі крові проводять корекцію вмісту калію та магнію.

За відсутності ексикозу, але наявності інтоксикаційного синд­ рому, який часто випереджає розвиток кишкового синдрому при інвазивних діареях, проводять внутрішньовенну дезінтоксикацій-

3 1 3

ну терапію розчинами 5% глюкози в поєднанні з ізотонічним роз­ чином у співвідношенні 1:1, альбуміну, розчину декстрану в об'ємі 60-80 мл/кг на добу.

Антибактеріальна терапія

В останні роки перелік показань до призначення антибіотиків та інших антибактеріальних препаратів при ГКІ у дітей значно зву­ зився, оскільки на сьогодні відомо понад 40 анаеробних збудників, щонайменше 7 вірусів, які можуть спричинити розвиток діарейного синдрому, і при яких антибактеріальна терапія неефективна. За даними світової літератури і згідно з нашими спостереженнями, саме віруси займають провідне місце в етіологічній структурі ГКІ у дітей (70-80%). Слід відзначити, що в останні роки збільшилося число антибіотикорезистентних бактерій, особливо до р-лактам- них антибіотиків, які найбільш широко використовують у лікуванні дітей з ГКІ кишкових інфекцій (пеніциліни, цефалоспорини).

Антибіотики пригнічують ріст нормальної мікрофлори кишеч­ нику, що сприяє розмноженню бактерій, стійких до антибіотиків. Прикладом такого небажаного ефекту антибіотикотерапії може бути розвиток п с е в д о м е м б р а н о з н о г о коліту, с п р и ч и н е н о г о Cl. defficele. Слід також враховувати, що у хворих з підвищеною проліферацією антибіотикорезистентних бактерій можливе виді­ л е н н я їх з каловими масами у навколишнє середовище, що пере­ творює таких хворих у потенційне джерело інфекції у стаціонарі, де вони перебувають. За результатами досліджень, проведених протягом останніх років, було встановлено, що призначення анти­ біотиків при легких формах ГКІ, секреторних діареях у дітей не тільки не скорочує тривалість діарейного синдрому, а може по­ довжувати його.

Необхідно враховувати рекомендації ВООЗ і думку багатьох фахівців у галузі дитячих інфекцій, які рекомендують призначати антибіотики лише при середньотяжких і тяжких формах інвазив­ них діарей (черевний тиф, шигельоз, сальмонельоз, ентероінвазивний ешерихіоз, кампілобактеріоз, ієрсиніоз тощо) та тяжких фор­ мах секреторних діарей. їх призначення показане також при сеп­ тичних формах інфекції, за наявності позакишкових вогнищ, вторинних бактеріальних ускладнень, а також при гемолітичних анеміях, удітей з онкогематологічними захворюваннями, яким про­ водять променеву та імуносупресивну терапію, а також при при­ роджених імунодефіцитах та СНІДі.

3 1 4

Основні принципи антибіотикотераггії при ГКІ у дітей:

1) уникати призначення антибіотиків з профілактичною ме­ тою;

2)здійснювати вибір антибіотика з урахуванням чутливості ви­ діленого штаму або передбачуваного збудника даної ГКІ;

3)призначати в основному препарати бактерицидної, а не бактеріостатичноїдії;

4)мінімальна тривалість курсу антибактеріальної терапії повин­ на становити 5-7 днів. Зменшення термінів може не забезпечити загибель мікроорганізмів і сприяти розвитку антибіотикорезистент­ них штамів. Максимальна тривалість курсу антибіотикотерапії за­ лежить від стану дитини, вираженості і швидкості зникнення симп­ томів, наявності ускладнень;

5) за відсутності ефекту від терапії, яку проводять протягом

Зднів, антибактеріальний препарат необхідно замінити;

6)шлях введення антибіотиків залежить від тяжкості стану хво­ рого і властивостей препарату, що застосовується. У разі тяжкого перебігу інфекції перевагу слід віддати внутрішньовенному шля­ ху введення препаратів, можливе поєднання парентерального і перорального шляху введення. При середньотяжкій формі захво­ рювання можливий тільки пероральний шлях введення антибіо­ тиків;

7)необхідно застосовувати найменш токсичні препарати.

Р-Лактамні антибіотики (напівсинтетичні пеніциліни, цефало­ спорини) найчастіше рекомендують використовувати в лікуванні дітей з ГКІ: цефалоспорини III покоління (цефотаксим, цефтриаксон) і деякі II покоління (цефуроксим). Цефалоспорини І поко­ ління недоцільно застосовувати через їхню низьку клінічну ефек­ тивність.

Аміноглікозиди зумовлюють найбільш несприятливу дію на організм дитини і мають цілий ряд побічних ефектів. Крім того, було доведено, що, незважаючи на високу чутливість сальмонел in vitro до аміногликозидів, вони малоефективні in vivo, оскільки у фаголізосомах, що містять сальмонели, створюється низький рН, при якому антибіотики цієї групи втрачають свою активність. їх можна застосовувати тільки при тяжких, септичних формах ГКІ встановленої етіології (грамнегативні бактерії, за винятком саль­ монел) або в комбінації з р-лактамними антибіотиками.

З групи аміноглікозидів рекомендуються препарати III поколінь ня — амікацин (10-15 мг/кг за добу) і нетилміцин (6-8 мг/кг за

3 1 5

добу). Вони виявляють найменше число побічних ефектів і до них менш за все розвивається стійкість бактерій.

За даними літератури і результатами власних спостережень, на сьогодні 70-90% ентеропатогенних мікроорганізмів — збудників ГКІ стійкі до таких антибіотиків, як ампіцилін, хлорамфенікол, поліміксин М, гентаміцин, що робить недоцільним і неефектив­ ним їх використання для стартової терапії ГКІ і підтверджує не­ обхідність використання р-лактамних антибіотиків.

При тяжких формах ГКІ може бути ефективним призначення комбінованих антибіотиків — ампіциліну, амоксицйліну в по­ єднанні з інгибіторами Р-лактамаз (сульбактам, кислота клавуланова), цефалоспоринів III—IV поколінь.

В останні роки в літературі широко дискутується питання щодо можливості використання в педіатричній практиці препаратів фторхінолонового ряду, які мають найбільш виражений спектр антибактеріальної активності, бактерицидний тип дії, тривалий постантибіотичний ефект, високий рівень проникнення їх у різні тканини і клітини. Високі біодоступність, ефективність при пероральному застосуванні, відносно невисока вартість надають їм значної переваги в лікуванні хворих з різними інфекціями. До кінця 80-х років XX ст. антибіотики цієї групи застосовували тільки у до­ рослих, оскільки в експериментальних дослідженнях було встанов­ лено їх артропатичний вплив у молодих тварин. В останні 15 років в клінічній практиці не з'явилося документально підтверджених фактів щодо ушкодження фторхінолонами хрящової тканини, в то­ му числі у дітей. Отже, антибіотики фторхінолонового ряду можуть бути використані тільки в лікуванні хворих з тяжкими, септични­ ми формами ГКІ, які спричинені полірезистентними мікроорганіз­ мами, за відсутності ефекту від терапії, що проводили раніше. їх доза складає 10-30 мг/кг на добу. З усіх фторхінолонів у дітей най­ більш вивчений ципрофлоксацин.

Допоміжна терапія

Світова практика і власний досвід свідчать, що завдяки прове­ денню адекватної регідратаційної терапії, дієтотерапії, а за необхід­ ності і антибактеріальної терапії майже завжди хворий видужує. По­ ряд з цим, ряд препаратів можуть позитивно впливати на організм дитини під час хвороби, сприяти скороченню тривалості симптомів ГКІ та полегшенню стану хворого. Із числа таких препаратів широ­ ко використовують пробіотики. Вони сприяють нормалізації біо-

316

цинозу кишечнику, мають м'яко виражений імунокоригуючий ефект, можуть виступати як антагоністи патогенних бактерій за рахунок їх конкурентної дії. При інвазивних діареях ефективність терапії підвищується у разі паралельного застосування антибіоти­ костійких пробіотиків та антибіотиків. При секреторних діареях пробіотичні препарати можна використовувати як самостійні за­ соби. Курс терапії пробіотиками в гострий період захворювання по­ винен складати 5-10 днів.

Фізіологічним є застосування пробіотиків у період реконвалес­ ценції ГКІ, оскільки під час захворювання розвивається дисбіоз кишечнику. Існують різні підходи до вибору доз біопрепаратів. Більшість фахівців використовують середньотерапевтичні дози. Крім того, важлива тривалість терапевтичного курсу, який пови­ нен бути не менше 21-30 днів.

Крім пробіотиків, в лікуванні дітей з ГКІ слід застосовувати пребіотики. Вони містять сполуки, що не перетравлюються в кишеч­ нику і стимулюють розвиток його нормальної мікрофлори. Пребіотики для відновлення мікрофлори кишечнику можна викорис­ товувати як самостійно, так і в комплексі з пробіотиками.

Дуфалак™ (лактулоза) має виражені пребіотичні властивості та стимулює ріст нормальної кишкової мікрофлори, яка фізіологічно пристосована до організму людини. Загальновідомо, що біфідобактерії мають виражені імуногенні властивості. Лактулоза — ідеальне поживне середовище для біфідобактерій, а також інших бактерій, що продукують лактат і виявляють стимулювальний вплив на їх ріст, а кишкові палички, клостридії, сальмонели практично не утилізу­ ють лактулозу і тому пригнічуються біфідобактершми. Крім того, підкислення вмісту товстої кишки препаратом Дуфалак™ також сприяє росту «корисної» сахаролітичної мікрофлори. Препарат при­ значають як самостійно, так і в поєднанні з пробіотиками, що містять лактобацили, оскільки він створює умови для їхнього «при­ живлення» за рахунок зниження рН у товстій кишці, а також забез­ печує їх харчування за рахунок метаболітів препарату Дуфалак™ — галактози, фруктози та жирних кислот. Дуфалак™ ефективний і в лікуванні бактеріоносіїв сальмонел. При його використанні оду­ жання хворого відзначають вже після 10-го дня лікування.

Скоротити тривалість інтоксикації при ГКІ і прискорити виду­ жання можуть ентеросорбенти.

До застосування протиблювотних і антидіарейних засобів (лоперамід, метоклопрамід тощо) необхідно ставитися обережно. Діа-

317

рея та блювання при ГКІ — захисна реакція організму, яка спря­ мована на прискорене виведення патогенних мікроорганізмів та їхніх токсинів. З н и ж е н н я перистальтики кишечнику при ГКІ може зумовити погіршення стану хворого, наростання явищ ток­ сикозу. Призначати зазначені препарати слід тільки за неефек­ тивності регідратаційної терапії. Також при ГКІ треба обережно п р и з н а ч а т и спазмолітики і деякі ентеросорбенти, особливо вугільні.

Останнім часом змінилися погляди відносно доцільності про­ мивання кишечнику і очисних клізм при ГКІ. Проведення щоден­ них очисних клізм сприяє додатковому подразненню слизової обо­ лонки кишечнику, особливо за наявності запального процесу в ньому, що сприяє подовженню періоду гострої діареї і значно спо­ вільнює процеси репарації.

Убільшості дітей із гострими захворюваннями кишечнику вже

вперіод розпалу хвороби порушується зовнішньосекреторна функ­ ція підшлункової залози, розвивається мальабсорбція, про що свідчать диспепсичні прояви, біль у лівому підребер'ї, метеоризм, зниження апетиту. Слід підкреслити, що у хворих на ГКІ часто ви­ являють тривалі функціональні порушення діяльності підшлунко­ вої залози. При цьому слід враховувати значний вплив протеолі­ тичної активності підшлункової залози на природну резистентність організму при виникненні ГКІ, що проявляється у захисній дії ентероцитів панкреатичними ферментами, які «знімають» з ряду па­ тогенних бактерій білки зовнішніх мембран. Це тимчасово позбав­ ляє їх можливості проникати до ентероцитів.

Раціональний підбір ферментної терапії представляє певну складність через відсутність спеціальних форм для дітей та фарма­ кологічні недоліки — таблетки не здатні проходити через пілоричний відділ шлунка разом з хімусом до дванадцятипалої кишки, тривалий час залишаючись у просвіті шлунка. Внаслідок цього галь­ мується надходження ферментів, відбувається їх часткова дез­ активація і відсутнє адекватне заміщення. За такої ситуації препа­ ратом вибору є Креон® завдяки оптимальному складу ферментів, співвідношення яких наближається до складу панкреатичного соку. Креон® — зручний для дозування у дітей, оскільки невеликі мінімікросфери швидко змішуються з хімусом, забезпечуючи макси­ мальний контакт з їжею і фізіологічний темп надходження препа­ рату до дванадцятипалої кишки. Креон®, що містить 10 000 MO ліпа­ зи, 8000 MO амілази та 600 MO протеаз, призначають дітям віком

318

до 1 року по V3 капсули тричі на день, старшим 1 року — по V 2 -

1 капсули тричі на день протягом 2-3 тиж.

3 1 9

ХОЛЕРА

Холера — гостре інфекційне захворювання, спричинене холер­ ним вібріоном, з фекально-оральним механізмом передачі, яке ха­ рактеризується значними втратами води та електролітів, що при­ зводить до зневоднення організму.

Етіологія. Збудник захворювання належить до родини Vibrionaсаеа, виду V. cholerae. Вперше холерний вібріон був відкритий P. Koхому 1883 р. Це грамнегативна паличка довжиною від 1,4до2,6 мкм, товщиною — від 0,2 до 0,6 мкм, має вигнуту форму з розташова­ ним полярно одним довгим джгутиком. Факультативний анаероб, спор не утворює.

Серед антигенів виділяють термостабільний, соматичний (О), термолабільний та джгутиковий (H) антигени. За соматичним (О) антигеном V. cholerae розділяють на серогрупи. Всього нараховується більше 150 серогруп, проте тільки вібріони серогруп Ol та Ol 39 мо­ жуть продукувати токсин і епідеміологічно небезпечні для люди­ ни. До 1992 р. захворювання на холеру пов'язували тільки з серогрупою 0 1 . Але наприкінці 1992 р. та на початку 1993 р. під час спа­ лахів холери в Індії та Бангладеш було описано нову серогрупу Ol 39.

Серогрупи в свою чергу поділяються на серотипи. Так, V. cholerae Ol має три серотипи: Інаба (містить антигенну фракцію С), Огава (містить антигенну фракцію В і дуже рідко зустрічається), Гікошима (містить антигенні фракції В та С), а також два біотипи — кла­ сичний та Ель-Тор. Біотипи за своїми морфологічними, культуральними і біохімічними характеристиками схожі між собою і відрізняються тільки гемолітичними властивостями (біотип ЕльТор здатен зумовлювати гемоліз еритроцитів барана). V. cholerae Ol 39 не розділяється на серотипи та біотипи. Захворювання мо­ жуть спричинювати тільки ті штами, які продукують екзотоксин. Інші представники цього виду можуть зумовлювати діарейні за­ хворювання, проте вони не є причиною епідемій. Всі захворюван­ ня на холеру пов'язані переважно з біотипом Ель-Top, класичний штам за межами Бангладеш не зустрічався.

Екзотоксин (холероген, ентеротоксин) — білок, дуже подібний до термолабільного ентеротоксину Escherichia coli. Токсин містить 5 ідентичних субодиниць В та одну субодиницю А. Біологічні ефек­ ти дії холерного екзотоксину грунтуються на стимуляції вторин­ них клітинних месенджерів, основним із яких є підвищення актив­ ності ферменту аденілатциклази, внаслідок чого зростає рівень

3 2 0

внутрішньоклітинного цАМФ. Окрім стимуляції аденілатциклази холерний екзотоксин підвищує також активність фосфоліпази A2, що веде до посилення гідролізу арахідонової кислоти у мембран­ них фосфоліпідах. Крім того, виявлена здатність ентеротоксину стимулювати проліферативну активність деяких типів клітин, що реалізується через підвищення концентрації не цАМФ, а внутріш­ ньоклітинного Са++.

V. cholerae розріджує желатину, утворює індол, ферментує глю­ козу, цукрозу, манозу, повільно — лактозу. Вібріон дуже чутливий до дії кислот та висушування, добре росте в різних лужних (рН від 7,6 до 9,2) живильних середовищах, проте вважається, що кращий результат дає ізоляція збудника на селективних, збагачувальних середовищах. Для культивування використовують як рідкі, так і щільні середовища, серед них: лужну пептонну воду, жовчно-со­ льовий агар, желатино-таурохолат-телуритовий агар, тіосульфат- но-цитратно-жовчно-солецукровий агар (TCBS) тощо.

Епідеміологія. Резервуаром (носієм, хранителем, джерелом) збуд­ ників холери є тільки людина.

Джерелом інфекції може бути:

а) хворий з типовою формою холери, я к и й протягом перших 4- 5 днів хвороби щоденно виділяє у навколишнє середовище до 10 л і більше випорожнень, що містять в 1 мл від 106 до 109 високовірулентних вібріонів. Особлива небезпека виникає, коли ці випорож­ нення потрапляють через каналізаційні системи або змиваються до­ щем у відкриті водойми, якими користуються для питного водоза­ бору, чи забруднюють продукти харчування;

б) хворий з субклінічною (стертою, легкою) формою холери. Він виділяє меншу кількість випорожнень, проте представляє значну епідеміологічну небезпеку, оскільки діагноз тривалий час може бути не встановлений;

в) хворий в період інкубації захворювання; г) реконвалесцент, я к и й продовжує виділяти вібріон (носій-

реконвалесцент). Цей стан може бути результатом як типової, так і стертої форми захворювання;

д) здоровий (транзиторний) носій — періодично виділяє від 100 до 10 000 вібріонів в 1 г випорожнень.

Мінімальна інфікуюча доза при холері становить 10" мікробних

тіл.

Механізм передачі холери — фекально-оральний. Цей механізм може реалізуватися кількома шляхами і залежно від переважання того