kramarev_s_o_infekciini_hvorobi_u_ditei

Діагностика токсоплазмозу грунтується на основі клінічних ознак, результатів лабораторного обстеження і даних диференці­ альної діагностики.

При хронічному токсоплазмозі можна виявити ураження Ц Н С та інших органів і систем, які проявляються млявим рецидивуючим енцефалітом з підкірковою, стовбуровою, гіпоталамічною симп­ томатикою.

У жінок з хронічним токсоплазмозом в латентній фазі передача збудника плоду не доведена.

ПОКАЗАННЯ Д Л Я ОБСТЕЖЕННЯ НА ТОКСОПЛАЗМОЗ

1. Підозра на природжений токсоплазмоз (жовтяниця новонарод­ жених, гепатоспленомегалія новонароджених, судоми, гідрочи мікроцефалія, мікрофтальм, хоріоретиніт, кальцифікати в головному мозку, олігофренія з ураженням очей, епилептиформний синдром).

2.Підозра на набутий токсоплазмоз (лімфаденіт, особливо ший­ ний, потиличний; тривалий субфебрилитет; підгострий чи хроніч­ ний енцефаліт; міокардит; хоріоретиніт, увеїт).

3.Акушерсько-гінекологічна патологія (безпліддя, викидні, пе­ редчасні пологи, вади розвитку плода, особливо ЦНС) .

Специфічна лабораторна діагностика токсоплазмозу

•паразитологічні дослідження (крові, отриманої під час хордоцентезу, плаценти, абортного матеріалу, померлого плода чи но­ вонародженого);

•серологічні методи з метою виявлення антитіл (РНГА, РЗК, РНІФ, ІФА);

•метод ПЛР.

Паразитологічні методи діагностики складні, їх використання рідко дозволяє виявляти токсоплазми в тканинах. Слід відзначити, що існує ризик виникнення лабораторного токсоплазмозу, мож­ ливості обстеження дітей, народженихживими, обмежені. Тому ці методи (метод клітинних культур, метод біопроб на мишах) засто­ совують тільки у хворих на СНІД, в яких серодіагностика здебіль­ шого неадекватна.

Серологічні реакції (РЗК, РНГА, РІФ, реакція з барвником Сейбіна — Фельдмана) малочутливі, важко визначити активність про­ цесу, тривалість інфікування, перебіг, неможливо об'єктивно оці­ нити результати аналізів.

ІФА, особливо його автоматизовані системи, є найбільш досто­ вірним методом діагностики токсоплазмозу, однак обстеження слід

3 7 2

проводити в динаміці з обов'язковим визначенням антитіл класів IgG та IgM. Сироватку крові необхідно забирати з інтервалом 3 тиж, тестувати одночасно в одному планшеті для уникнення лаборатор­ ної похибки.

ДІАГНОСТИКА ТОКСОПЛАЗМОЗУ В ІМУНОКОМПЕТЕНТНИХ ОСІБ

Наявність сероконверсії при паралельному тестуванні 2 зразків сироватки крові є ознакою інфікування. На користь гострого про­ цесу чи загострення латентної інфекції свідчать у дорослих 4-крат­ не, а у дітей — 2-кратне підвищення титру специфічних антитіл класу IgG в парних пробах сироватки, які взяті з інтервалом не мен­ ше 3 тиж, а також наявність специфічних антитіл класу IgM.

Діагностика токсоплазмозу у вагітних

Серологічний моніторинг вагітної на гострий набутий токсо­ плазмоз є основою профілактики природженого токсоплазмозу.

ВСША і країнах Європи прийнята така схема:

•перше обстеження жінки на наявність специфічних антитіл в термін 10-12 тиж вагітності для виявлення серонегативності щодо IgG;

•друге обстеження серонегативних жінок на 20—22-му тижні вагітності. У випадку сероконверсії є час для прийняття рішення про медичний аборт або проведення хіміотерапії;

•третє обстеження (у термін 30—32 тиж) серонегативних жінок під час другого тестування. За наявності сероконверсії їм призна­ чають лікування.

При народженні дитини кров матері і малюка забирають для визначення специфічних IgG і IgM за допомогою методу ІФА. Пла­ цента підлягає гістологічному обстеженню.

Базові схеми серологічного скринінгу вагітної:

1. Перший тест проводять до 12 тиж вагітності (коли вагітну бе­ руть на облік):

•IgG (+) — до групи ризику щодо природженого токсоплазмо­ зу не належить і з подальшого скринінгу її виключають;

•IgG (-) — включають до групи ризику щодо природженого токсоплазмозу. Із застосуванням цієї сироватки проводяться обсте­ ження на IgM:

a)IgM (+) — свіжий токсоплазмоз. Доцільно переривання вагіт­ ності при інфікуванні плода (за результатами пренатальної діа-

3 7 3

гностики) або лікування спіраміцином протягом періоду вагітності з метою попередження інфікування плода,

б) IgM (-) — належить до групи ризику щодо природженого ток­ соплазмозу і підлягає подальшому скринінгу.

Вагітних (термін гестацїї — 12 тиж і більше) обстежують на IgG і IgM:

•IgG (+) і IgM (—) — показання до виключення з подальшого скринінгу;

•IgG (+) і IgM (+) — нещодавно виявлений токсоплазмоз. Про­ водять УЗД плода і плаценти для виявлення плацентиту та уражен­ ня Ц Н С у плода. Через 3 тиж проводять забір другої сироватки, яку слід одночасно з першою тестувати на підвищення титру специфіч­ них IgG, і провести повторне обстеження з метою виявлення IgM:

а) за відсутності підвищення титру IgG і за наявності негатив­ ного результату при визначенні IgM перше виявлення IgM розці­ нюють як хибне. Специфічне лікування не проводять;

б) при підвищенні титру IgG в 4 рази і більше у разі повторного виявлення IgM призначають курс специфічної терапії:

•IgG (-) і IgM (—) — інфікування токсоплазмою немає, вагітна підлягає подальшому скринінгу.

2.Другий тест у термін 20—22 тиж вагітності проводять жінкам, які були віднесені до групи ризику під час першого тестування:

•IgG (-) — інфікування немає, вагітна підлягає подальшому скринінгу;

•IgG (+) — сероконверсія, за допомогою цієї сироватки визна­ чають IgM:

а) IgM (+) — свіжа інфекція — токсоплазмоз;

б) IgM (-) — сероконверсія сумнівна, тому з метою верифікації показане додаткове обстеження (через 3 тиж) на виявлення підви­ щення титру IgG:

•титр IgG підвищується — істинна сероконверсія, показане лікування з приводу свіжого токсоплазмозу,

•титр IgG не підвищується — сероконверсія була хибна і вагіт­ на підлягає подальшому скринінгу, оскільки вона серонегативна.

3.В термін 32-36 тиж проводять третій тест тим вагітним, кого під час другого обстеження визнано серонегативними:

•IgG (-) — інфікування немає;

• IgG (+) — сероконверсія. Із застосуванням цієї сироватки ви­ конують обстеження на IgM:

a) IgM (+) — істинна сероконверсія, гострий набутий токсо­ плазмоз. Вагітній показане лікування.

3 7 4

IgM (-) — за можливості провести обстеження з метою виявлен­ ня підвищення титру IgG (через 3 тиж). За відсутності такої мож­ ливості до пологів слід призначити таке ж лікування, як при істин­ ній сероконверсії.

При серологічному підтвердженні інфікування вагітної слід про­ вести пренатальну діагностику інфікування плода задопомогою ме­ тоду ПЛР: позитивний результат ПЛР амніотичної рідини свідчить про інфікування плода, негативний — на користь того, що плід не інфікований.

Виконані кожні 3 тиж серологічні дослідження часто не дозво­ ляють однозначно інтерпретувати результати. Тривале очікування наступних результатів створює для вагітної загрозу несвоєчасної діагностики активного токсоплазмозу, а для плода — трансмісії ве­ ликої кількості паразитів, а також свідчить про недоцільність про­ ведення антибактеріальної терапії. Існує ще один спосіб визначен­ ня свіжої інвазії — це встановлення сили зв'язку з антигенами па­ разита, тобто авідності антитіл. Низька авідність антитіл свідчить про активний процес, висока — характерна для давнього інфіку­ вання. Таким чином, авідність специфічних IgG доповнює серодіагностику токсоплазмозу і в багатьох випадках дозволяє встановити діагноз після однократного обстеження.

Діагностика природженого токсоплазмозу

Для діагностики природженого токсоплазмозу слід одночасно обстежити матір і дитину на антитіла класу IgG і IgM. У новонарод­ жених з природженим токсоплазмозом можуть бути високі титри IgG і IgM або тільки IgG, a IgM можуть з'явитися пізніше, що пояснюється термінами інфікування плода, тому відсутність IgM не виключає наявності природженого токсоплазмозу. Внаслідок нормальної про­ никності специфічних IgG через плаценту їх можна виявити в підви­ щених концентраціях в інфікованих і неінфікованих дітей, але у неінфікованих дітей вони в динаміці будуть знижуватися до зникнен­ ня, а результати визначення IgM завжди будуть негативні.

Наявність тільки IgG у дитини і виявлення IgM у матері може бути зумовлена такими причинами:

•IgM у дитини не досягл и рівня, який можна виявити за допо­ могою методів обстеження (на ранній стадії захворювання), що потребує повторного обстеження дитини з інтервалом 2 - 3 тиж;

•IgM вже перестали вироблятися, а інфекція набула хронічно­ го характеру, що можливе при інфікуванні плода у І—II триместрі вагітності та за наявності у дитини 3-ї стадії інфекційного процесу;

3 7 5

• IgM у дитини не виробляються з ряду причин: високий рівень материнських антитіл, порушення імунного статусу та ін. Однак при активному токсоплазмозі через певний період часу титр IgM підвищується, тому важливо продовжувати лабораторне обстежен­ ня і після виписки дитини зі стаціонару, проводячи його не менше I разу в 3 міс протягом року;

•дитина не інфікована токсоплазмою, антитіла, які виявляють, — материнські. Приблизно через 1 міс їх рівень починає знижуватись,

апри штучному вигодовуванні антитіла перестають циркулювати наприкінці 3-го місяця життя або зберігаються в дуже низьких тит­ рах без тенденції до підвищення заданими повторних обстежень;

•при тяжких формах перебігу хвороби, як у ранній постнатальний період, так і в більш пізні строки, антитіла можуть виявлятися постійно в низьких титрах. У цих випадках встановленню діагнозу допомагають клініко-анамнестичні дані та результати серологічного обстеження матері і дитини за розширеною програмою;

•позитивні серологічні реакції, особливо з коливаннями титрів антитіл у дитини старше 6 міс, може свідчити про активний ток­ соплазмоз, який перебігає інапарантно або в клінічно вираженій формі, при цьому IgM можуть не виявлятися.

Визначення високих титрів антитіл (IgG та IgM) у дітей віком 10II міс з менінгоенцефалітом, афтозним стоматитом, пневмонією та ін. може свідчити як про реактивацію природженого токсоплазмозу з латентним перебігом, так і про набутий токсоплазмоз.

Отже, виявлення IgM підтверджує наявність гострого токсо­ плазмозу у дитини, а за їх відсутності діагноз встановлюють з ура­ хуванням підвищення титрів специфічних антитіл у парних про­ бах сироватки крові.

Допоміжним у встановленні діагнозу природженого токсоплаз­ мозу може бути визначення специфічних IgE та IgA, адже 25% дійсно інфікованих новонароджених не мають IgM, у більшості з них наявні антитіла лише одного із зазначених класів. Однак ви­ значення імуноглобулінів усіх класів достатньо для встановлення серологічного діагнозу.

Діагностика токсоплазмозу в імуноскомпрометованих дітей

Діти, хворі на СНІД, інфіковані токсоплазмозом, мають варіа­ бельні концентрації IgG-антитіл до Т. gondii і дуже рідко— IgM-анти- тіла. Сероконверсію і 4-кратне підвищення концентрації IgG-антитіл

3 7 6

у них майже не спостерігають, що утруднює серодіагностику. На­ явність типових клінічних ознак з боку ЦНС, кальцифікатів в моз­ ку, виявлення будь-яких антитіл до Т. gondii достатньо для встанов­ лення попереднього діагнозу. Для підтвердження діагнозу можна ви­ користовувати паразитологічні методи і ПЛР.

У хворих з очним токсоплазмозом титр IgG, як правило, низь­ кий, a IgM у більшості випадків не визначаються, тому при типо­ вих ураженнях очей і позитивному аналізі на IgG-антитіла діагноз можна вважати встановленим.

Лікування хворих на токсоплазмоз. Лікування має бути комплекс­ ним і включати специфічну (етіотропну), симптоматичну і загальнозміцнювальну терапію.

Лікування імунокомпетентним пацієнтам з легкими формами гострої токсоплазмозної інфекції не потрібне. Лікувати слід імуноскомпрометованих хворих, із системними проявами, з активним хоріоретинітом, інфікованих новонароджених, незалежно від того, є у них клінічні прояви захворювання чи немає.

На сьогодні найбільш ефективним методом лікування токсо­ плазмозної інфекції є призначення комбшації сульфадоксину/піриметаміну, яка діє синергічно і забезпечує блокаду метаболізму фолі­ євої кислоти у тахізоїтів, що реплікуються. Додаткове призначення фолінієвої кислоти дозволяє попередити токсичний вплив піриметаміну на червоний кістковий мозок. Клітини організму людини можуть використовувати фолінієву кислоту для синтезу нуклеїно­ вих кислот, а токсоплазми — ні.

Сульфадоксин/піриметамін призначають дітям у перші 2 дні у дозі насичення — по піриметаміну 2 мг/кг на добу (максимум 50 мг/добу), а далі — у піїгтримувальнШдозі — 1 мг/кг надобу (мак­ симум — 25 мг/добу). Доза насичення препарату — 75 мг/кг надобу, підтримувальна — 50 мг/кг кожні 12 год.

Із антибіотикш, які застосовують для лікування токсоплазмозу,

втому числі у вагітних та немовлят, використовують спіраміцин;

уразі його непереносимості призначають кліїздаміцин та азитромі­ цин .

Імунокомпетентні хворі потребують лікування при розвитку

уних тяжкої форми токсоплазмозу. Лікування продовжують 4- 6 тиж комбінацією піриметаміну, сульфадіазину і кальцію фолінату. При тяжких формах токсоплазмозу в іїгуноскомпрометованих осіб тривалість лікування складає 4-6 тиж після повного зникнен­ ня симптомів захворювання.

3 7 7

Тривалість лікування токсоплазмозного енцефаліту у реципі­ єнтів і хворих СНІД складає 6 міс, надалі їм призначають супресивну терапію до кінця життя, оскільки близько у 50% таких хворих можуть виникати рецидиви після закінчення лікування.

Обов'язковому лікуванню підлягають хворі з очним токсоплаз­ мозом. Комбінацію сульфадоксину/піриметаміну їм призначають протягом всього періоду захворювання і ще протягом 1 —2 тиж після розсмоктування вогнищ запалення.

При хоріоретиніті, що загрожує втратою зору, або при високо­ му рівні білка в спинномозковій рідині при токсоплазмозних ура­ женнях ЦНС необхідно додатково призначати кортикостероїди з розрахунку 1 мг/кг по преднізолону на 2 прийоми, до зникнення ознак активності хоріоретиніту або зниження вмісту білка в спин­ номозковій рідині.

Лікування гострого набутоготоксоплазмозуувагітних сприяє зни­ женню ризику природженого токсоплазмозу на 50-60%. Вагітним з гострим токсоплазмозом у перші 18 тиж гестації призначають спіраміцин у дозі 3 г/добу. Якщо плід залишається неінфікованим, спіраміцин призначають вагітній до пологів з метою зменшення трансплацентарної передачі токсоплазмозу. Якщо доведено, що плід інфікова­ ний, з 17-го тижня гестації і в подальшому вагітній призначають антитоксоплазмозні препарати до пологів 3Sf аким режимом дозуван­ ня: доза насичення сульфадоксину/піриметаміну — 100 мг/добу про­ тягом 2 днів, підтримувальна доза — 50 мг/добу. У перші 16 тиж вагіт­ ності препарат не застосовують внаслідок вираженої тератогенності. У початковій дозі 75 мг/кг 2 рази на добу (максимум 4 г/добу) протя­ гом 2 днів, потім — 100 мг/кг 2 рази надобу (максимум 4 г/добу).

Лікування дитини з природженим токсоплазмозом проводять з моменту народження або встановлення діагнозу до досягнення ди­ тиною віку 1 року. Доза насичення сульфадоксину/піриметаміну становить по піриметаміну 2 мг/кг надобу протягом 2 днів, потім — 1 мг/кг на добу протягом 2-6 міс, а потім цю дозу призначають тричі на тиждень. Якщо у дитини, народженої матір'ю з гострим токсоп­ лазмозом, що виник в період вагітності, інфекцію не виявлено, антитоксоплазмозне лікування припиняють після повного обстежен­ ня дитини у віці 6 тиж. Дитину слід обстежувати на виявлення спе­ цифічних антитіл до досягнення віку 1 рік. Якщо під час подальшого спостереження у дитини за даними серологічного обстеження ви­ явлено токсоплазмоз, необхідно негайно починати лікування і про­ довжувати його до досягнення дитиною віку 1 рік.

3 7 8

Для лікування природженого токсоплазмозу може бути вико­ ристана наступна схема: протягом 6 тиж призначають сульфадоксин/піриметамін, фолієву кислоту, впродовж наступних 4 тиж — спіраміцинудозі 100 мг/кг на добу. В подальшому чергують 4-тиж- неві курси сульфадоксину/піриметаміну і фолієвої кислоти з 6-тиж- невими курсами спіраміцину.

Лікування хворих з природженим токсоплазмозом дозволяє за­ побігти розвитку необоротних наслідків як при клінічно вираже­ ному, так і безсимптомному перебігу токсоплазмозу.

Показання для призначення специфічної терапії новонародже­ ним з природженим токсоплазмозом (Ремшг Д., Демодекс Г., 1990):

1. Вірогідний природжений токсоплазмоз. Загальна тривалість специфічної терапії — 1 рік: протягом 4-6 тиж призначають комбі­ націю сульфадоксину/піриметаміну з одночасним прийомом 2 рази на тиждень фолієвої кислоти. Протягом року проводять 4 курси, які чергують з 1-1,5-місячними курсами терапії спирамщином.

2.Вірогідний природжений токсоплазмоз з підтвердженням ак­ тивного запального процесу (хоріоретиніт, менінгіт чи менінгоен­ цефаліт, гепатит тощо). Рекомендується така сама схема в комбінації

зглюкокортикостероідами з розрахунку 2-3 мг/кг за преднізолоном.

3.Субклінічний варіант природженого токсоплазмозу, тобто до­ ведений серологічно. Призначають 6-тижневі курси терапії сульфадоксином/піриметаміном, які чергують з 4-тижневими курсами прийому спіраміцину; потім чергують 4-тижневі курси лікування цими препаратами протягом року для попередження формування віддалених проявів захворювання.

4.Здорові діти без чітких серологічних доказів, але з доведеним фактом активного набутого токсоплазмозу у матері в період вагіт­ ності: 4-тижневийкурс прийому сульфадоксину/піриметаміну, потім курс спіраміцину. Подальше ліїсування залежить від результатів се­ рологічного обстеження.

5.Здорові діти з позитивними результатами серологічних обсте­ жень на токсоплазмоз: спіраміцин — протягом 1 міс, потім 4-6-тиж- невий курс лікування піриметаміном із сульфаніламідним препара­ том. Подальше лікування залежить від результатів клінічних та ін­ струментальних методів обстеження.

Дітям із скомпрометованою імунною системою, СНІДом про­ водять антитоксоплазмозну терапію протягом всього життя. Під час гострої фази токсоплазмозу їм призначають сульфадоксин/піриметамін або інший сульфаніламідний препарат (САП) з розрахунку

379

75 мг/кг 4 рази на день в комбінації з піриметаміном по 2 мг/кг, розділивши на 4 прийоми в перші 24 год (дорослим: сульфадоксин/піриметамін в дозі 50 мг всередину кожні 6 год у першу добу, потім 50 мг надень в комбінації з фолієвою кислотою по 15 мг/день). Альтернативна комбінація при непереносимості САП: сульфадоксин/піриметамін і фолієва кислота; кліндаміцин, сульфадоксин/ піриметамін і фолієва кислота. Вторинну профілактику їм призна­ чають через 4 тиж інтенсивної терапії з використанням сульфадок­ сину/піриметаміну в дозі 1 мг/кг із САП.

Слід зазначити, що препарати групи піриметаміну призначають в перші 2 - 3 дні з розрахунку 2 мг/кг на добу, розділивши добову дозу на 2 прийоми, потім — 1—1,5 мг/кг кожен день або 1 раз у 2- 3 дні при тривалих курсах лікування.

Сульфадимезин чи інші САП призначають з розрахунку 50 - 100 мг/кг.

Відомо, що обидві групи препаратів пригнічують синтез фоліє­ вої кислоти в організмі хворого, тому для попередження цієї по­ бічної дії разом з антипротозойними препаратами рекомендується приймати фолієву кислоту або кальцію фолінат у вікових дозах. Препарати вживають впродовж усього періоду антипаразитарної терапії і ще 1 тиж після неї.

Спіраміцин призначають у дозі 150 000 МО/кг, розділивши її на 2-3 прийоми.

Для попередження побічної дії тривалої антибактеріальної те­ рапії рекомендується призначати ністатин (100 мг/кг на 4 прийо­ ми) або флуканозол (5 мг/кг 1 раз на тиждень). Після курсу ліку­ вання антибіотиками слід провести 3—4-тижневий курс терапії про­ біотиками.

Для лікування природженого і набутого токсоплазмозу у дітей ми маємо досвід використання сульфадоксину і піриметаміну, які по­ тенціюють дію один одного і для яких характерний відносно трива­ лий період напшвиведення. Препарат призначають дітям різного віку, починаючи з періоду новонародженості, з розрахунку 1,5 мг/кг за піриметаміном, розділивши добову дозу на 2 рази.

При гострому клінічно вираженому токсоплазмозі препарат за­ стосовують впродовж 7-10днівпоспіль(дозанасичення), потім 1 раз на тиждень в комбінації з фолієвою кислотою. При ураженні очей і Ц Н С сульфадоксин + піриметаміїі комбінують з роваміцином.

При лікуванні природженого токсоплазмозу чергують застосуван­ ня фансидару (6-8 тиж) і роваміцину (3-4 тиж). Дітям з природже-

3 8 0

н им токсоплазмозом 3-4-ї групи (за Дж. Ремінгом) лікування про­ водять тільки за такою схемою: 10 днів триметоприм/сульфаметок­ сазол в/в, потім Юднівметронідазолв/вудозі 1—1,5 мл/кг 2 рази на добу, потім 1 ін'єкція сульфадоксину/піриметаміну. Тривалістьлікування складає 1—1,5 року, перерва між курсами — 1-1,5 міс.

Відомо, що складові сульфадоксину/піриметаміну підлягають в організмі ацетилюванню, тому дозу препарату краще підбирати з урахуванням «феномену ацетилювання» (Bratton — Marshal).

При хронічному набутому токсоплазмозі рекомендують прове­ сти спочатку курс (2—4 тиж) антипротозойними засобами, що доз­ воляє знищити позаклітинні форми токсоплазм, а після ремісії — десенсибілізуючу терапію токсоплазміном, я к и й є комплексом антигенів токсоплазм (виробник — Одеський завод медичних пре­ паратів). Особливо обережно слід проводити десенсибілізуючу те­ рапію токсоплазміном при очній формі токсоплазмозу. її призна­ чають лише в період ремісії, через 6 міс після ліквідації ознак заго­ стрення процесу на очному дні.

Патогенетична і симптоматична терапія токсоплазмозу вклю­ чає застосування протигрибкових препаратів, еубіотиків, жовчогін­ них засобів та гепатопротекторш. Крім того, в патогенезі токсо­ плазмозу значну роль відіграє інфекційна алергія, що зумовлює за­ стосування антигістамінних препаратів, особливо на початку лікування, коли відбувається розпад паразитів. Відомо, що при даній патології, особливо удітей з природженим та хронічним ток­ соплазмозом, виявляють порушення гуморальної ланки імунітету і неспецифічної резистентності організму, а саме зниження рівня певних IJI та альфа-інтерферонів. З метою підвищення імунітету призначають адаптогени, вітаміни та препарати з імуномодулювальною та штерфероностимулювальною дією, особливо такі, що здатні синтезувати як «ранні» (альфа-інтерферон), так і «пізні» (бета- і гам­ маінтерферон), необхідні для усунення гострого і хронічного про­ цесу.

Глюкокортикостероіди призначають лише при очному токсо­ плазмозі й ураженні Ц Н С з метою усунення запалення і для кра­ щого проникнення сульфадоксину/піриметаміну в тканину ока чи через гематоенцефалічний бар'єр. Паралельно призначають пре­ парати з імуностимулювальним ефектом.

Для кращого проникнення етіотропних засобів до уражених тканин, особливо при хронічному токсоплазмозі, необхідно при­ значати поліферментні препарати.

381