kramarev_s_o_infekciini_hvorobi_u_ditei

Антибактеріальну терапію дітям, хворим на холеру, признача­ ють після першого етапу регідратації, через 3—6 год після госпіта­ лізації. Препаратами вибору є еритроміцин, кислота налідиксова, ніфуроксазид, сульфаметоксазол + триметоприм, які призначають протягом 5 днів.

Годування хворих на холеру починають одразу після припинен­ ня блювання. Використовують ті самі продукти, я к и м и хворого го­ дували до госпіталізації. Дітям старшого віку призначають продук­ ти з підвищеним вмістом калію: печену картоплю, курагу, ізюм, ба­ нани.

Реконвалесцентів виписують із стаціонару після клінічного ви­ дужання та отримання негативних результатів 3 бактеріологічних досліджень випорожнень, проведених через 24-48 год після закін­ чення антибактеріальної терапії.

Реконвалесценти холери підлягають диспансерному нагляду протягом 3 міс, контрольні бактеріологічні дослідження необхідно проводити кожного місяця. При виявленні бактеріоносійства реконвалесцента госпіталізують.

3 3 2

ХЛАМЩІОЗИ

Хламідіози — група антропозоонозних інфекційних захворю­ вань, які спричинюють хламідії, облігатні мікроорганізми, що здатні до внутрішньоклітинного паразитизму, і характеризуються полі­ морфною клінічною симптоматикою.

Основи вивчення хламідіозів були закладені у 1907 p. JI. Гальберштедтером та С. Провачеком, які знайшли цитоплазматичні включення у зскрібках епітелію слизової оболонки кон'юнктиви у хворих на трахому. Раніше їх називали гальпровіями, бедсоніями, міягаванелами, а з 1 січня 1980 р. відповідно до рішення Міжна­ родної Асоціації Мікробіологічних Спілок ці мікроорганізми одер­ жали родову назву Chlamydia.

За даними ВООЗ, у світі хламідіями інфіковано до 1 млрд лю­ дей. У США щорічно реєструється близько 4 млн нових хворих на хламідіоз, майже у 100 тис. немовлят розвиваються маніфестні фор­ ми захворювання. Описані випадки внутрішньоутробного інфіку­ вання плода та його антенатальної загибелі. Мертвонародженість у цій групі досягає 15%, а перинатальна смертність — 35%. Витра­ ти на лікування інфікованих хламідіями досягають у С Ш А 25 млрд доларів на рік.

На жаль, діагноз хламідійної інфекції не завжди встановлюють своєчасно, що в подальшому сприяє формуванню латентної або персистуючої інфекції, розвитку вторинного імунодефіциту та аутоімунних захворювань.

Етіологія. Збудники хламідійних інфекцій належать до родини Chlamidiaceae, роду Chlamydia. У межах цього роду виділяють 4 різно­ види хламідій: Chi. trachomatis (відкрита у 1907 р.) — основний збуд­ н и к урогенітальних хламідіозів, трахоми, кон'юнктивітів і пневмонійу немовлят; Chi. psittaci (відкритау 1930 р.) — спричинює ор­ нітоз, пневмонії, менінгоенцефаліти; Chi. pneumoniae (відкрита у 1965 р.) — зумовлює розвиток бронхіту і пневмонії; Chl.pecorum (відкрита у 1993 р.) — патогенність для людини не встановлена.

Хламідії чутливі до ультрафіолетового опромінювання, високої температури, 70% розчину етанолу, 0,5% розчину калію перманга­ нату, 25% розчину перекису водню, до антибіотиків тетрациклінового ряду, хлорамфеніколу, аміноглікозидів, макролідів. У навко­ лишньому середовищі вони зберігаються протягом кількох діб.

Хламідії мають клітинну стінку, схожу з такою грамнегативних мікроорганізмів, містять Р Н К та ДНК , розмножуються бінарним

3 3 3

діленням. Але хламідії не здатні рости в неживих бактеріологічних середовищах і не можуть синтезувати власну АТФ, тому повністю залежать від енергоресурсу клітини хазяїна.

Хламідії не входять до складу нормальної мікрофлори, тому їх виявлення свідчить про наявність інфекційного процесу і, незва­ жаючи на відсутність клінічних симптомів захворювання, — про тимчасову рівновагу між паразитом і організмом людини в умовах, що обмежують розмноження патогенного мікроорганізму, але не перешкоджають йому. Хламідії мають вигляд дрібних грамнегативних коків. Це облігатні внутрішньоклітинні паразити з особливим циклом розвитку, що включає дві різні за морфологією та біологіч­ н и м и властивостями форми існування мікроорганізму, які мають назви «елементарне» і «ретикулярне» тільця.

Елементарне тільце — це високоінфекційна форма збудника, яка пристосована до позаклітинного існування. Ретикулярне тільце — форма внутрішньоклітинного існування мікроорганізму, мало­ стійка поза клітинами хазяїна, метаболічно активна, відповщає за репродукцію хламідій. Елементарне тільце прикріплюється до по­ верхні клітини-мішені і потрапляє до неї за допомогою фагоцито­ зу. У початковій стадії інфпсування елементарне тільце стає рети­ кулярним, збільшується в розмірі і починає ділитися. Початкова фаза циклу розвитку триває 18—24 год, після чого ретикулярні тільця реорганізуються в елементарні тільця, а потім звільняються з фагосоми та інфікують інші клітини. При цьому мембрана включення розривається і цілість клітини порушується. Клітина хазяїна гине, а елементарні тільця, що утворилися при цьому, проникають у нові клітини. Час, необхідний для повного циклу його розвитку, коли­ вається вщ 24 до 48 год. У випадку виникнення несприятливих для хламщії метаболічних умов цей процес може тривати довше.

Хламідії вивільняються з інфікованої клітини через вузький обо­ док цитоплазми. При цьому клітина може зберігати життєздатність, чим можна пояснити безсимптомність перебігу хламщійної інфек­ ції. У процесі еволюції хламідії пристосувалися до використання для існування і розвитку не тільки епітеліальних клітин, але й клітин імунної системи, зокрема, незрілих макрофагів, що нерідко при­ зводить до генералізації запального процесу.

Тривала персистенція хламіїпи в організмі сприяє переходу за­ хворювання переважно у субклінічні форми. Встановлено, що у 90% людей, інфікованих ChL pneumoniae, клінічні симптоми інфекції не­ значно виражені або відсутні. Це позв'язано з тим, що при хроніч-

3 3 4

ному хламідіозі захисні тригерні переключення імунної системи лю­ дини неефективні. Затяжному і рецидивному перебігу запального процесу сприяє і те, що в оточенні дитини, як правило, є носії да­ ного інфекційного агента і це створює умови для реінфікування та імуносупресії. Тому діти часто і довго хворіють.

Епідеміологія. Хламідіоз — антропозоонозна інфекція. Хламідії виявлені у свійських та диких тварин (кішок, собак, щурів, зайців, ондатр, мавп тощо), у птахів. Усі вони, атакож хвора або інфікована людина можуть бути джерелом інфекції. Основні шляхи зараження:

•статевий (Chlamydia trachomatis);

•повітряно-краплинний (Chlamydia psittaci, Chlamydia pneumoniae);

•трансплацентарний (через плаценту, переважно Chlamydia trachomatis);

•контактний (під час проходження плода через родові шляхи —

Chlamydia trachomatis).

Інфікування хламщіями може відбуватися антенатально і під час пологів, що залежить від локалізації та вираженості хламідійного запального процесу у жінки. У разі локалізації хламідій в ділянці

ши й к и матки зараження плода відбувається інтранатально, а при ураженні труб, ендометрію, децидуальної оболонки хоріона і плодо­ вої оболонки — антенатально, в результаті аспірації навколоплід­ них вод і потрапляння збудника на слизові оболонки кон'юнкти­ ви, дихальних шляхів, вульви, сечовипускального каналу або прямої кишки . Хламідії можуть уражати плаценту і оболонки, зумовлюва­ ти утворення імунних комплексів, що сприяє розвитку плацентар­ ної недостатності, затримці розвитку і гіпотрофії плода, розвитку внутрішньоутробної хламідійної інфекції у вигляді генералізованої інфекції, менінгоенцефаліту, внутрішньоутробної пневмонії (у 20%), синдрому дихальних розладів, гастроентеропатії, кон'юн­ ктивіту {у 40-45%), вульвовагініту у дівчат, локальних проявів інфекції (везикульоз, омфаліт, риніт).

Близько у 50—75% дітей, народжених інфікованими матерями, уражаються один або декілька органів, включаючи легені, кон'юнк­ тиву, носоглотку, пряму кишку й піхву. Персистенцію хламідій впро­ довж першого року з максимальною частотою у дітей до 6-місячного віку спостерігають у 55 % доношених і у 75 % недоношених дітей, при цьому можливе виділення збудника з матеріалу, взятого із задньої стінки глотки і вульви. Як правило, у немовлят перебіг хламідійної інфекції у прямій кишці й піхві безсимптомний. Субклінічний пе­ ребіг інфекції виявлено у 15% дітей, народжених матерями з хламі-

3 3 5

дійною інфекцією. При народженні шляхом кесарева розтину зах­ ворювання у дитини трапляється рідко і звичайно відбувається у ви­ падку передчасного розриву амніотичної мембрани.

Іншим шляхом зараження хламідійною інфекцією є побутовий (при користуванні спільними предметами туалету, білизною тощо). Сьогодні в літературі з'явився термін «сімейний хламідіоз». Інфікованість хламідіями підвищується з віком дитини, що, можливо, по­ в'язано з розширенням побутових контактів, а також з нейроен­ докринною перебудовою організму в пре- і пубертатний період.

Групою ризику у відношенні хламідійної інфекції є сексуально ак­ тивні підлітки. Цьому сприяютьзміниусексуальній поведінці, що спо­ стерігаються останнім часом: ранній початок статевого життя, часта змінапартнерівтощо. Генітальний хламідіоз проявляється хронічними запальними захворюваннями урогенітального тракту, безплідністю (у 60% випадків) у дівчаток, невиношуванням вагітності. Велику роль хламідійна інфекція відіграє в розвитку фонових передракових захво­ рювань шийки матки. Незважаючи на малосимптомний перебіг, три­ валий запальний процес при персистенції хламідій призводить до роз­ витку аутоімунних порушень в організмі та рубцевих змін у тканинах

Chlamydia pneumoniae, збудник антропонозної респіраторної інфекції, передається безпосередньо від людини до людини повітря­ но-краплинним шляхом. Найбільш часто хворіють діти віком від 5 до 15 років. Спалахи інфекції описані в організованих колективах дітей, переважно у школах. Цим і пояснюється характерна тільки для даного виду хламідій нечітко виражена сезонність — перева­ жання цих захворювань у дітей в осінньо-зимовий період. Для да­ ного виду хламідій також характерні рецидиви інфекції.

Патогенез. Збудники хламідіозу проявляють тропізм до епітелі­ альних клітин, особливо кон'юнктиви, бронхів, бронхіол, легенів та урогенітального тракту.

Розмноження збудника у клітинах призводить до загибелі ос­ танніх, хламідії проникають у кров, паренхіматозні органи і фіксу­ ються у л імфо'щній тканині. В основі патогенезу хламідіозу лежать не лише пошкодження й руйнування епітеліальних клітин, але й ціла низка біохімічних перетворень, що сприяють підвищенню су­ динного тонусу та виникненню розладів гемодинаміки.

У зв'язку з циклічністю розвитку хламідій у несприятливих для мікроорганізму умовах реалізуються інші шляхи взаємодії з кліти­ нами хазяїна:

• деструкція хламідій у фаголізосомах з самовилікуванням;

3 3 6

•L-подібнатрансформацш;

•персистенція хламідій.

Перебуваючи в тканинних макрофагах (наприклад, в суглобах, судинах чи серці), хламідії можуть існувати протягом кількох місяців і стають антигенними стимуляторами. В основні механіз­ му захисту організму від інфікованих макрофагів лежать процеси інкапсуляції та утворення гранульом, які призводять до фіброзних змін здорових тканин.

Трансформовані і персистуючі форми хламідій здатні перетво­ рюватися в інфекційні елементарні тільця через місяці і навіть роки після первинного зараження.

Постінфекційний імунітет короткочасний і нестійкий. Хламідії або їх фрагменти час від часу вивільняються з клітини і спричиню­ ють утворення антитіл незалежно від наявності хламідійного анти­ гену в місці вхідних воріт.

Клініка. В 80% випадків інфекція, спричинена ChL trachomatis і Chi. pneumoniae, має безсимптомний перебіг. За певних умов, а саме при декомпенсації імунних функцій, можуть розвиватися глибокі системні ураження багатьох органів і тканин, а також аутоімунні реакції. Різні біологічні варіанти (підвиди) хламідій зумовлюють ураження різних органів і систем.

ChL trachomatis спричинює розвиток кон'юнктивіту і пневмонії у новонароджених та немовлят, венеричні форми синдрому Рейтера, пахвинний лімфогранулематоз, ураження слизових оболонок очей, урогенітального тракту. Ця інфекцш може переходити у хронічну стадію, таку, як трахома або хронічне запалення органів малого таза, що призводить до трубної оклюзії або ектопічної вагітності. Біовар венеричного лімфогранулематозу ChL trachomatis інфікує макрофа­ ги, епітеліальні клітини і поширюється через лімфатичну систему.

Chlamydia рпеимопіае є причиною розвитку пневмонії, бронхіту, фарингіту, бронхіальної астми, коронариту.

ChL psittaci — більш рщкий патоген людини, що зумовлює голов­ ним чином захворювання респіраторного тракту — пситакоз, але при гематогенному поширенні інфекції можуть уражатися органи Ц Н С , а також печінка, селезінка, легені.

ОЧНИЙ ХЛАМІДІОЗ У ДІТЕЙ

Основні клінічні форми очного хламщіозу у дітей:

1. Паратрахома немовлят (кон'юнктивіт з включеннями на оч­ ному дні).

3 3 7

2.Епідемічний хламідійний кон'юнктивіт.

3.Хламідійний кон'юнктивіт при синдромі Рейтера.

4.Хламідійний увеїт.

5.Хламідійний кон'юнктивіт зоонозної природи.

Кон'юнктивіт у немовлят. Одна з найчастіших форм хламідій­ ної інфекції у немовлят. Вперше кон'юнктивіт був описаний

у1908 р. як захворювання, спричинене збудником, що проник із статевих шляхів породіллі. За даними ВООЗ, його діагностують

у14 з 1000 немовлят. Інкубаційний період при хламідійному кон'юнктивіті становить 5-14 днів. На початку захворювання тем­ пература тіла майже не підвищується, але дитина стає дратівли­ вою, повіки припухають, виникають гіперемія і набряк слизової оболонки кон'юнктиви, псевдомембранозні нашарування і гнійні виділення з очей. Для хламідійного кон'юнктивіту характерні склеювання вік після сну, псевдомембранозні утворення, профузні слизово-гнійні виділення (звідси й інша назва — бленорея), дифузна гіперемія кон'юнктиви, особливо у хрящовому відділі, без переходу на рогівку.

Захворювання характеризується торпідним, млявим перебігом. Іноді кон'юнктивіт супроводжується епісклеритом або кератитом, рідко поєднується з іридоциклітом або заднім увеїтом.

Тривалість захворювання — 3—4 тиж, погіршення зору не відзна­ чають. Через 1—2 тиж запальні прояви зменшуються. Якщо вони збе­ рігаються і через 4 тиж після народження, то переважно у вигляді фолікулів на нижніх повіках. Під час посіву виділень з очей бактері­ альну флору звичайно не виявляють. Через 2-3 тиж кон'юнктивіт минає, іноді навіть без відповідного лікування, але нерідко набуває хронічного перебігу. Аплікації з антибіотичних мазей, як правило, сприяють зменшенню запальних змш на кон'юнктиві, але не ви­ ключають можливість рецидивів захворювання. Зустрічаються спа­ лахи хламідійного кон'юнктивіту в госпітальних умовах. Досить ча­ сто провести диференціальну діагностику хламідійного кон'юнкти­ віту та інших форм неонатального бактеріального кон'юнктивіту тільки за клінічними ознаками без урахування результатів лабора­ торної діагностики неможливо.

Епідемічний хламідійний кон'юнктивіт характеризується добро­ якісним перебігом. Виникає у вигляді спалахів серед дітей віком 3—5 років, які перебувають в організованих колективах або відвіду­ ють басейн. Початок захворювання гострий або пщгострий. Зустрі­ чаються форми, що починаються поволі. Частіше уражається рогів-

3 3 8

ка одного ока (у вигляді ерозії, субепітеліальних крапчастих інфільтратів). Може виникнути невелика преаурикулярна аденопатія. Тривалість захворювання — 4 тиж. Можливе спонтанне ви­ дужання.

Хламідійний увеїт має рецидивний характер, погано піддається лікуванню. Виділяють:

а) гострий перебіг зі швидким зниженням гостроти зору.

б) хронічний (зустрічається частіше): млявий, тривалий пе­ ребіг. Характеризується слабковираженою перикорнеальною ін'єкцією, іноді наявністю преципітатів на задній поверхні рогів­ ки, незначним помутнінням вологи передньої камери, легкою гіперемією райдужки, незначним або більш вираженим плаваю­ чим помутнінням у склоподібному тілі, нерідко появою ніжних пігментних синехій. У більш тяжких випадках відзначають грубі помутніння в задніх відділах склоподібного тіла, утворення хоріоретинальних осередків білого-сірого кольору, набряк макулярної ділянки — ретинальні геморагії, іноді розвивається неврит зоро­ вого нерва.

РЕСПІРАТОРНИЙ ХЛАМІДІОЗ УДІТЕЙ

Інфікування дітей ChL trachomatis відбувається під час проходжен­ ня через родові шляхи матері, хворої на урогенітальний хламідіоз. Можливий шлях передачі інфекції через руки персоналу, матері, предмети вжитку, а також повітрянокраплинним шляхом. Респіра­ торний хламідіоз, зумовлений ChL trachomatis, у немовлят розвиваєть­ ся за типом бронхіту або пневмонії.

ChL pneumoniae у дітей старшого віку зумовлює захворювання респіраторного тракту: синусит, фарингіт, бронхіт і пневмонія. Описані також лімфаденопатії переважно підщелепних, шийних, надключичних, пахвових і ліктьових лімфатичних вузлів, а також їх різноманітні комбінації, що частіше об'єднані загальним діагно­ зом респіраторного хламідіозу.

Респіраторний хламщіоз у дитини віком до 1 року характери­ зується поєднаними, але, як правило, слабковираженими симпто­ мами ураження респіраторного тракту — помірною гіперемією сли­ зової оболонки ротоглотки, зернистістю слизової оболонки задньої стінки глотки, ринітом з помірними прозорими виділеннями з носових ходш, явищами бронхоспазму, але без характерних хрипів на видиху. У дитини з'являється сухий кашель у вигляді легких оди­ ничних кашльових поштовхів переважно вночі або вдень під час

3 3 9

сну. Через 2-3 тиж виникають сухі, розсіяні по всій поверхні ле­ генів хрипи, які виявляють під час фізикального обстеження. Мо­ жуть також відзначатися немотивовані одноразові підвищення тем­ ператури тіла до 37,2—37,5 °С.

В клінічній симптоматиці у таких дітей на самому початку за­ хворювання превалює виражена гіперемія слизової оболонки рото­ глотки без інших катаральних проявів, через 7-10 днів виникає су­ хий кашель, який у частини дітей стає нападоподібним. Під час обстеження діагностують гострий фарингіт без ексудативних про­ явів, що поєднується з явищами бронхоспазму, але без характер­ них хрипів на видиху.

Клінічна симптоматика синуситу (насамперед, гаймориту) у ді­ тей раннього віку слабковиражена і частіше свідчить про наявність респіраторного хламідіозу. Якщо у дитини віком до 1 року виник­ ли утруднення носового дихання і рідкий вологий кашель, пере­ важно вранці, відзначені немотивовані одноразові підвищення тем­ ператури тіла до 37,5 °С, це має стати приводом для проведення додаткових досліджень — мазків на хламідії із слизових оболонок ротоглотки, носовихходів, кон'юнктиви, серологічнихдосліджень на хламідіоз, рентгенографії приносових пазух. Слід пам'ятати, що в таких ситуаціях для підтвердження діагнозу хламідійної інфекції результати загального аналізу крові малоінформативні, оскільки у більшості дітей вони не відрізняються від показників в нормі.

Бронхіт хламідійної етіології у дітей віком 2 роки характеризуєть­ ся рецидивуючим перебігом з бронхообструкцією.

Отже, клінічна картина хламідіозу дихальних шляхів з урахуван­ ням всіх симптомів подібнадо такої слабковираженої гострої респі­ раторної вірусної інфекції, яка нерідко набуває затяжного або хро­ нічного перебігу.

Найбільш тяжкий прояв респіраторного хламідіозу у дітей ран­ нього віку — хламідійна пневмонія (хламідії — збудники пневмонії в 25% випадків у дітей перших місяців життя, у 5—10% — у віці від 1 до 4 - 5 років і в 25-30% — від 7 до 15 років). Пневмонія носить інтерстиціальний характер, що, очевидно, пояснюється біологією збуд­ ника та його подібністю до вірусів.

У немовлят і дітей віком до 6 міс, які заразилися інтранатально, пневмонія часто розвивається на тлі або після попереднього кон'юнк­ тивіту, отиту, бронхіту. їїдіагностукпь у кожної третьої дитини, гос­ піталізованої до стаціонару з діагнозом вірусної пневмонії, і досить часто вона супроводжується обструкцією бронхів. Слід відзначити,

3 4 0

що при респіраторному хламідюзі, як правило, відсутні дані щодо контакту з хворими з гострими респіраторними інфекціями в ро­ дині.

Унедоношених дітей з хламідійного пневмонією відзначаються:

1.Оцінка за шкалою Апгар менше 6 балів.

2.Синдром дихальних розладів. Близько 30% з них потребують проведення штучної вентиляції легенів.

3.Гепатоспленомегалія (у більшості з них).

4.Набряковий синдром H - I I I ступеня (у 50%).

5.Первинна втрата маси тіла більше ніж на 10% (майже в поло­ вини дітей).

6.Морфофункціональна незрілість до терміну гестації в V3 не­ мовлят.

7.В мазках-зскрібках із верхніх дихальних шляхів і в легеневих аспіратах визначають хламідійний антиген з великою кількістю еле­ ментарних тілець (у всіх немовлят з перших днів життя).

Для недоношених дітей характерною є хламідійна пневмонія на тлі тяжкого токсикозу, що виявляється на 5-7-й день життя і по­ єднується з виділенням хламідійного антигену в крові. Відзнача­ ють блідий і «мармуровий» малюнок шкіри, пригнічення функціо­ нального стану ЦНС, здуття живота, зригування. У 50% хворих ви­ являють ранню лімфаденопатію, інколи — короткочасні точкові висипання. Існує дисоціація між вираженою задишкою і несуттє­ вими змінами за даними фізикального і рентгенологічного дослід­ жень. Вислуховують пуерильне або трохи ослаблене дихання, роз­ сіяні хрипи. Ренгенологічно відзначають інтерстиціальну пневмо­ нію: посилення судинного малюнка, зниження пневматизації легеневих ділянок, більше праворуч, у гострий період — переван­ таження правих відділів серця. Через 2-3 тиж приєднується кашель: нападоподібний, вологий, з відходженням тягучого мокротиння.

Унедоношених дітей еквівалентом кашлю може бути захлинання при скупченні великої кількості слизу у верхніх дихальних шля­

хах.

На гемограмі: нейтрофільний лейкоцитоз до 17-23 • 109/л зі зсу­ вом формули крові вліво до мієлоцитів, еозинофілія.

Перші ознаки хвороби у дітей грудного віку з'являються в різний час після народження, від 4 - 5 днів до декількох місяців. Більш пізнє виникнення клінічних симптомів хвороби може бути зумовлене субклінічним перебігом інфекції, набутої в період по­ логів, з її наступною активацією під впливом різних факторів

3 4 1