kramarev_s_o_infekciini_hvorobi_u_ditei

Виявляють симптоми з боку ЦНС: головний біль, порушення сну, апатія, втома, які більш виражені при тяжкому перебігу захво­ рювання. З боку серцево-судинної системи: зниження артеріаль­ ного тиску, брадикардія, деяка приглушеність серцевих тонів, екс­ трасистолія, систолічний шум на верхівці.

У цей період кал знебарвлений, а сеча темно-коричневого ко­ льору.

Аналіз крові: лейкопенія, лімфоцитоз, еозинофілія, тромбоцито­ пенія, підвищення ШОЕ. Вміст загального білка, особливо альбумі­ ну, знижується тільки при тяжких формах захворювання. При цьому вміст глобулінів підвищується, головним чином за рахунок гаммаглобуліну, знижується альбуміно-глобуліновий коефіцієнт, показник тимолової проби підвищується, а сулемової — знижується.

Печінкові проби в жовтяничний період максимально змінені. Підвищується рівень загального білірубіну в крові за рахунок зв'яза­ ної фракції. У пацієнтів з легкою формою захворювання його рівень складає в середньому 57,7 (25,9 мкмоль/л), середньотяжкою — 111,3 (47,4 мкмоль/л), тяжкою — більше 170 мкмоль/л, безжовтяничною — 12,3 (4,2 мкмоль/л).

Різко підвищується активність сироваткових ферментів, особли­ во індикаторних — АлАТ, AcAT. Про ураження паренхіми печінки свідчить підвищена активність таких органоспецифічних ферментів, як сорбітдегідрогеназа, фруктозо- 1-фосфатальдолаза (Ф- 1-ФА), 4- та 5-та фракції ізоферментів лактатдегідрогенази, орнітинкарбамоїлтрансфераза.

Про наявність некротичних процесів в тканині печінки свідчить підвищення активності лізосомальних ферментів — кислої фосфа­ тази, РНКази, ДНКази. Рівень білірубіну в сечі підвищується про­ порційно його рівню в сироватці крові. Рівень уробіліну в гострий період в сечі знижується, на висоті жовтяниці — не виявляється. Реакція калу настеркобілін — негативна.

При ГА зменшення вираженості жовтяниці починається зви­ чайно відразу після досягнення максимального рівня, через 7- 10 днів від початку хвороби і триває протягом 7-10 днів. Стан ди­ тини покращується, зникають симптоми інтоксикації, збільшується діурез, в сечі з'являється уробілін і зникають жовчні пігменти, в калі виявляється стеркобілін.

Період реконвалесценції характеризується нормалізацією розмірів печінки, відновленням її функції. З'являється апетит, покращується загальний стан. Однак у багатьох хворих зберігаються астенічний

240

синдром, відчуття важкості в правому підребер'ї після їди, фізич­ ного навантаження.

Можливе епізодичне підвищення активності печінково-клітинних ферментів. Тривалість цього періоду — від 1-2 міс до 1 року і більше.

Типові форми ГА супроводжуються жовтяницею шкіри, склер, слизових оболонок, їх класифікують за тяжкістю процесу. Для оцін­ ки ступеня тяжкості до уваги беруть вираженість інтоксикації, інтенсивність жовтяниці, розміри печінки, результати біохімічних досліджень (рівень білірубіну, активність печінково-клітинних ферментів, протромбіновий індекс), наявність ускладнень.

У більшості осіб діагностують легку форму захворювання, для якої характерні: відсутність або слабо виражені симптоми інтокси­ кації, короткочасне підвищення температури тіла. Рівень загаль­ ного білірубіну підвищений до 85 мкмоль/л, активність печінко­ вих ферментів підвищена у 5-10 разів, протромбіновий індекс ста­ новить близько 100%, помірно підвищений показник тимолової проби. Жовтяничний період триває 7-10 днів. Відновлення функції печінки відзначають на 25—35-й день хвороби.

Для середньотяжкої форми характерні помірно виражена інток­ сикація, температура тіла до 39 °С, виражена іктеричність шкіри, збільшення розмірів печінки до 3-5 см, олігурія, брадикардія, збільшення розмірів селезінки. Рівень загального білірубіну стано­ вить від 85 до 170 мкмоль/л, вільного — до 50 мкмоль/л, протромбі­ новий індекс — 60-70%, підвищені показники тимолової проби, активність печінкових ферментів підвищена в 10-15 разів. Жовтя­ ниця утримується 2—3 тиж. Відновлення функцій печінки відбу­ вається на 40-60-й дні хвороби.

У 1-3% хворих виявляють тяжку форму ГА. Відзначають різко виражені симптоми загальної інтоксикації, яскравість жовтяниці. Після появи жовтяниці можливе посилення симптомів інтокси­ кації, з боку Ц Н С — млявість, анорексш, апатш, загальмованість. Розміри печінки збільшені на 5 см і більше, селезінка пальпується. Рівень загального білірубіну вищий 170 мкмоль/л, вільного — більше 50 мкмоль/л, протромбіновий іїшекс знижений до 60 — 50%. Спостерігаються геморагічний висип на шкірі, носові кровотечі. Ак­ тивність печінкових ферментів підвищена більше ніж в 10 (15-30) разів, показник тимолової проби високий. Відновлення функцій печінки відбувається через 2-3 міс від початку хвороби.

До атипових форм вщносять безжовтяничну, стерту і субклінічну (інапарантну) форми.

241

Безжовтяничну форму не завжди діагностують. Однак запідозрити цю форму ГА можна за такими критеріями: контакт з хворим на ГА, типовий продромальний період, гепатрлієнальний синдром, темний колір сечі, часткове знебарвлення калу, висока активність печінково-клітинних ферментів, підвищення рівня білірубіну, на­ явність специфічних маркерів ГА.

Стерта форма має легкий перебіг зі слабо вираженими клінічни­ ми симптомами, інколи з відсутністю продромального періоду, з незначною короткочасною жовтяницею.

Субклінічна форма характеризується повною відсутністю клінічної симптоматики. Для встановлення діагнозу мають значення дані про контакт з хворим на ГА, підвищена активність АлАТ, AcAT, вияв­ лення в сироватці крові антитіл до ВГА класу IgM.

Рідко при ГАможе виникнути холестатична форма. Особливостями холестатичного синдрому є: відсутність симп­

томів інтоксикації, свербіння шкіри, жовтяниця із зеленкуватим відтінком, відсутність збільшення чи незначно збільшені розміри печінки, нормальна активність печінково-клітинних ферментів або їх незначне підвищення, підвищення в сироватці крові рівня лужної фосфатази, Р-лшопротеїдів, холестерину, солей жовчних кислот, гамаглютамілтранспептидази. Тривалість хвороби — 3-5 міс і більше.

За перебігом ГА може бути гострим і затяжним. При гострому перебігу тривалість хвороби складає 2—3 міс, при цьому ще протя­ гом 1,5-2 міс хворі можуть скаржитись на втому, зниження апети­ ту, важкість в ділянці печінки, відзначають підвищену активність печінково-клітинних ферментів.

При затяжному перебігу клінічні симптоми, біохімічні і морфо­ логічні зміни зберігаються від 3 до 6 міс і більше, нерідко хвилепо­ дібні з періодами зниження і підвищення активності ферментів.

Діагностика ГА базується наданих епідеміологічних, клінічних і лабораторних досліджень. В епідеміологічному анамнезі важливе значення мають дані щодо контакту дитини з хворим на ГА за 2— 4 тиж до появи симптомів хвороби.

Серед лабораторних методів діагностики етіологічним доказом є виявлення в сироватці крові PHK збудника або антитіл до нього. Для виявлення вірусу використовують методи: імуноферментний, радіоімунний, імунофлюоресцентний, а також метод ПЛР, який дозволяє виявити фазу реплікації збудника гепатиту.

Цінну інформацію дає визначення в сироватці крові специфіч­ них антитіл за допомогою радіоімунного аналізу та ІФА. Має зна-

2 4 2

чення окреме визначення антитіл класу IgM та IgG. Якщо антитіла відносяться до класу IgM, то це свідчить про гострий гепатит або загострення хронічного гепатиту. Наявність антитіл класу IgG свідчить про період реконвалесценції, хронічну форму, але вони також можуть бути виявлені у здорових дітей, які були вакцино­ вані чи перенесли раніше ГА.

З діагностичною метою виявляють тільки анти-ВГА-IgM, які починають синтезуватись ще до появи перших клінічних симптомів. Із циркуляції вони зникають через 6 міс від початку хвороби.

Доповнює діагностику визначення активності амінотрансфераз у гострий період ГА, більшою мірою АлАТ, ніж AcAT. Доведено, що активність АлАТ підвищується у 100% хворих з безжовтяничною формою ГА. Існує думка про необхідність визначення AcAT паралельно в цільній і розведеній сироватці крові. Найбільше зна­ чення має визначення коефіцієнта АсАТ/АлАТ у гострий період зах­ ворювання, активності фруктозо-1-фосфатальдолази, уроканінази, глутаматдегідрогенази, які є печінково-специфічними фермен­ тами.

Визначають рівень загального та прямого білірубіну, загально­ го білка, показники тимолової проби, холестазу (лужна фосфатаза, холестерин, Р-ліпопротеіди), коагулограми.

Дослідження сечі допомагає у встановленні діагнозу в ранні стро­ ки. В переджовтяничний період можна визначити рівень уробіліну і жовчні пігменти. У розпал жовтяниці уробілінові тіла в сечі не визначаються, на спаді жовтяниці знову з'являються.

За результатами загального аналізу крові можуть бути виявлені лейкопенія, лімфоцитоз.

Серед інструментальних методів діагностики використовують УЗД, комп'ютерну томографію.

Наслідки. Як правило, хворі на ГА одужують, відновлюються структура та функції печінки (25-35-й день від початку хвороби). Через 6 міс від початку хвороби біохімічні показники нормалізу­ ються майже в 90% випадків, через рік — в 100%.

Рідко формується постгепатитна гепатомегалія (залишковий фіброз) — тривале або постійне збільшення розмірів печінки за відсутності клінічних симптомів і змін біохімічних показників. За­ лишковий фіброз не переходить у хронічний гепатит.

Ускладнення з боку жовчних шляхів, гастродуоденальної зони можливе за рахунок активізації мікробної флори. Клінічна симп-

2 4 3

тематика виникає через 2-3 міс. Після поглибленого дослідження, як правило, діагностують хронічний гастродуоденіт, дискінезію жовчного міхура, запалення жовчовивідних шляхів.

Профілактика. В дитячих закладах у випадку захворювання на ГА організується нагляд за контактними дітьми протягом 35 днів з моменту ізоляції останнього хворого. У всіх контактних дітей що­ денно оглядають склери, слизову оболонку ротоглотки, шкіру, ви­ значають розміри печінки, колір сечі, калу). Кожні 2 тиж (до знят­ тя карантину) хворим в осередку ГА рекомендується проводити ла­ бораторне дослідження для виявлення атипових форм (активність АлАТ та антиВГА- IgM).

Нових дітей в колектив можна допустити за наявності відомос­ тей про раніше перенесений ГАчи за умови попереднього введен­ ня їм імуноглобуліну.

В осередку ГАслід проводити поточну і заключну дезінфекцію. Для попередження захворювання дітям віком від 1 до 14 років і вагітним, які були в контакті з хворим на ГА протягом 5-7 днів від першого дня контакту, вводять нормальний імуноглобулін в дозі

1мл (1-10 років) або 1,5 мл (старше 10 років і дорослі).

Зметою створення імунітету дітям з 12 міс проводять активну імунізацію за допомогою інактивованих вакцин проти ГА (Хаврікс 720, Твінрікс) двократно внутрішньом'язово за схемою: 0 і 6 міс або Oi 12 міс.

ВІРУСНИЙ ГЕПАТИТ В

Вірусний гепатит В (ГВ) — це гостре запалення печінки, яке спричинює ДНК-вмісний вірус, з парентеральним шляхом пере­ дачі, характеризується переважним ураженням печінки. Як прави­ ло, хворі одужують, але в деяких випадках ГВ може трансформува­ тися в тривале вірусоносійство чи хронічну форму з можливим роз­ витком цирозу печінки, гепатоцелюлярної карциноми.

Етіологія. Збудник ГВ — ДНК-вмісний гепатотропний вірус із родини Hepadnaviridae, роду Orthohepadnavirus.

Вірус ГВ (ВГВ) — це сферичне утворення діаметром 42 нм. Скла­ дається з нуклеокапсиду діаметром 27 нм і зовнішньої оболонки товщиною 7-8 нм. У центрі нуклеокапсиду знаходиться геном віру­ су, представлений двонитковою ДНК .

Д Н К ВГВ — це кільцева молекула, що частково складається з двох ланцюгів, один з яких — плюс-ланцюг — на '/3 коротше іншо­ го — мінус-ланцюга. Плюс-ланцюг постійно добудовується задо-

244

помогою ферменту ДНК-полімерази. Мінус-ланцюг утворюється шляхом зворотної транскрипції прегеномної РНК.

Антигенна структура ВГВ:

HBcAg (HBcoreAg) — ядерний, серцевинний антиген, виявля­ ють тільки в біоптатах печінки;

HBeAg (HBprecoreAg) — розчинна частина HBcAg, що секретується; циркулює в крові і опосередковано підтверджує наявність HBcAg у ядрах гепатоцитів. За ступенем зв'язку з HBcAg розрізня­ ють HBeAg-1 і HBeAg-2;

HbxAg — так само розташований у серцевині вірусу, його зна­ чення остаточно не з'ясовано;

HbsAg — поверхневий антиген — антигенний комплекс, що включає групоспецифічну детермінанту «а» та дві взаємовиключні субтипові детермінанти «d» чи «у» і «w» чи «г». Відповідно виділя­ ють чотири основних субтипи HBsAg: adw, adr, ayw, ауг. Існують і інші субтипові детермінанти — g, х, f.

На зовнішній оболонці ВГВ у зоні, що передує ділянці HBsAg, розташовані білки pre-Sl ipre-S2, що відіграють важливу роль у ме­ ханізмі взаємодії ВГВ з печінковими клітинами.

Генрге-S/S - кодує HBsAg, атакожрге-Sl ipre-S2; Ген C - HBcAg і HBeAg;

Ген P - ДНК-полімеразу (НВрої — маркер синтезу ДНК-полі­ мерази);

Ген X - HBxAg, регулює експресію вірусних генів і процес ре­ плікації ВГВ.

ВГВ високостійкий до високихі низьких температур: прикімнатній температурі зберігається протягом 3—6 міс, у холодильнику—6-12 міс, у замороженому стані — до 20 років, у висушеній плазмі крові — 25 років. Вірус протистоїть дії практично всіх дезінфекційних засобів та консервантів крові. Інактивується через 2 год у 1-2% розчині хлор­ аміну, через 7 діб — у 1,5% розчині формаліну. Стійкий до ліофілізації, впливу ефіру, УФО, дії кислот та ін. При кип'ятінні гине через ЗО хв, при автоклавуванні (120 °С) активність вірусу пригнічується тільки через 5 хв, а у разі впливу сухого жару (160 °С) — через 2 год.

Епідеміологія. ГВ — убіквітарна інфекція, тобто повсюдно по­ ширена, яку реєструють на всіх континентах і яка не має сезонних коливань захворюваності.

Джерелом ВГВ-інфекції є тільки людина, це антропонозна інфекція. Найбільшу небезпеку становлять вірусоносії без клінічних проявів захворювання. При гострих формах ГВ хворі стають дже-

245

релом інфекції з моменту зараження — фази інкубації і продромаль­ ного періоду і до повної санації організму в період реконвалесценції. При хронічних формах ГВ тривалість епідемічно небезпечного періо­ ду не обмежена. Виділяють такі групи потенційних джерел ВГВ-ін­ фекції:

•донори і реципієнти крові, гемопрепаратів, органів, сперми;

•наркомани з внутрішньовенним введенням наркотичних ре­ човин;

•медичні працівники: хірурги, акушери-гінекологи, стомато­ логи, лікарі-лаборанти, лаборанти, медсестри, санітари;

•хворі і персонал відділень гемодіалізу, реанімаційних, хірур­ гічних, гематологічних відділень, онкологічних і туберкульозних стаціонарів, ВІЛ/СНІД-центрів, пологових будинків, закладів для розумово відсталих та інших лікувально-профілактичних закладів;

•хворі на хронічний ВГВ;

•гомосексуалісти;

•особи, які ведуть безладне статеве життя (проміскуїтет);

•діти, народжені інфікованими матерями;

•особи, які приїхали з гіперендемічних регіонів.

Фактором передачі ВГВ є контамінована вірусом кров. Концен­ трація вірусу в крові в різні періоди захворювання варіює у широ­ ких межах: найвищу концентрацію (до 500 мкг/мл) виявляють у хво­ рих з ГВ у момент маніфестації клінічних ознак; найнижчу (1 нг/мл) визначають за допомогою методу ІФА у здорових вірусоносіїв. Ос­ тання відповідає 100 інфікуючим дозам! Тому для зараження може бути достатньо '/100 частини в 1 мл контамінованої ВГВ-крові з кон­ центрацією вірусу 1 нг/мл.

ВГВ виявляють в інших біологічних рідинах організму, але у більш низьких концентраціях у порівнянні з концентрацією у крові. Тому можливими факторами передачі ВГВ-інфекції можна вважа­ ти сперму, вагінальний секрет, менструальну кров і слину^

Передача ВГВ-інфекції відбувається виключно парентеральним шляхом через різні ушкодження шкіри чи слизових оболонок.

Способи передачі ВГВ-інфекції різні: використання шприців і маніпуляційного, хірургічного інструментарію, манікюрних ножиців і зубної щітки, на яких може бути контамінована вірусом кров.

Шляхи передачі ВГВ-інфекції:

штучний (артифіціальний) — у результаті різних медичних мані­ пуляцій, немедичних парентеральних ін'єкцій (введення наркотич-

246

них речовин, нанесення татуювань, проколювання мочок вух та інших ділянок шкіри, а також ритуальне змішування крові та ін.); природний (неартифіціальний) — статевий шлях, перинатальне зараження, гемоперкутанні контакти (через порізи, садна, тріщи­ ни шкіри і слизових оболонок). Грудне вигодовування не є шля­ хом передачі інфекції, оскільки грудне молоко не містить достат­

ньої для зараження кількості ВГВ; рідкі, але можливі шляхи передачі: через укуси кровососних ко­

мах і медичних п'явок.

Найбільш частим і поширеним, особливо в розвинутих країнах, шляхом передачі ВГВінфекції є штучний, що характеризується ви­ сокою інфікуючою дозою (особливо трансфузії препаратів крові) та розвитком гострих маніфестних форм. І навпаки, у разі природ­ ного шляху передачі ВГВ-інфекції інфікуюча доза збудника істот­ но низька, характеризується розвитком хронічної чи малосимптомної латентної ВГВ-інфекції, що у більшості залишається нерозпіз­ наною.

Сприйнятливість до ВГВ складає 100%. Контагіозність при ГВ принаймні у 100 разів вища, ніж при ВІЛ-інфекції.

Після перенесеного гострого ГВ формується стійкий довічний імунітет.

Патогенез. В основі патоморфологічних змін печінки, що роз­ виваються при ГВ, лежить цитоліз гепатоцитів. Це ініціює розви­ ток прогресуючого некробіотичного процесу різного ступеня вираженості. Інфекція не має прямої цитопатичної дії, вона імуноопосередкована.

У механізмі розвитку патологічного процесу при ГВ можна ви­ ділити кілька ланок патогенетичного ланцюга:

1.Проникнення збудника в організм — зараження.

2.Фіксація на гепатоцитах і клітинах ретикулоендотеліальної системи з проникненням у середину клітини.

3.Розмноження (реплікація) вірусу, презентація його на по­ верхні гепатоцита і виділення в кров.

4.Активація імунних реакцій, спрямованих на елімінацію збуд­ ника.

5.Аутоімунні екстрагепатобіліарні ураження.

6.Формування імунітету, звільнення організму від збудника і видужання (чи гіперімунна реакція організму з трансформацією

уфульмінантний гепатит з летальним кінцем).

7.Формування хронічного гепатиту.

247

ВГВ має слабку імуногенність, тому що антигенна структура вірусних протеїнів близька до протеїнів клітин макроорганізму. По­ трапляючи до організму людини, а саме в кров, вірус без перешкод, з плином крові, досягає гепатоцитів. Тропізм ВГВ до тканини печін­ ки визначений наявністю спеціального рецептора (pre-S1), що має альбумінзв'язувальну активність. Аналогічна зона поліальбуміну знаходиться на мембрані гепатоцита. Але можлива і позапечінкова реплікація вірусу, а саме у клітинах кісткового мозку і крові, лімфа­ тичних вузлів і селезінки. Ці клітини також мають на своїй поверхні зони зв'язування ВГВ у регіоні pre-S 1.

При зараженні процес може розвиватися двома шляхами: реплікативним і інтегративним. В останньому випадку відбувається інтеграція (вбудовування) генетичного матеріалу вірусу в Д Н К ге­ патоцита і формується вірусоносійство.

Якщо патологічний процес розвивається реплікативним шля­ хом, відбувається збирання структур коровського антигену в ядрі і збирання повного вірусу в цитоплазмі з подальшою його презента­ цією на мембрані гепатоцита. Потім печінка включається в імунопатологічний процес, внаслідок якого відбувається цитоліз гепа­ тоцитів, що містять вірус.

Механізми ураження гепатоцитів при ГВ остаточно не вивчені, але припускається, що основну роль відіграють активовані процеси перекисного окиснення ліпідів і лізосомальні гіцролази. Пусковим факто­ ром агресії можуть бути лімфотоксини, що вивільняються з ефекторних клітин, або сам вірус. Після взаємодії фактора агресіїзкомпонентами мембран ендоплазматичної сітки порушуються процеси детоксикації, накопичуються вільні радикали й активуються процеси перекисного окиснення ліпідів клітиннихмембран, підвищується про­ никність усіх гепатоцелюлярних мембран, у тому числі лізосомальних (синдром цитолізу). Перерозподіл біологічно активних речовин за гра­ дієнтом концентрації (втрата внутрішньоклітинних ферментів, донато­ рів енергії, іонів калію та накопичення у клітині іонів натрію, кальцію, водню) веде до зсуву рН у клітині в бік ацидозу. Електролітний дисба­ ланс призводить до затримки рідини і набряку гепатоцитів. Зменшується вироблення енергії і відповідно знижується біоенергетичний потенці­ ал клітини. Порушується синтез білків, вітамінів, у тому числі факторів згортання крові. Погіршуються процеси утилізації глюкози, переамінування і дезамінування амінокислот, естерифікації холестерину.

У результаті дезінтеграції мембран гепатоцитів відбувається руй­ нування органел і лізосом, що містять могутні протеолітичні фер-

2 4 8

менти — гідролази (катепсини, РНКази, ДНКази тощо), які беруть участь у процесі аутолізу і відіграють важливу роль у процесах без­ перервного відновлення клітин. За нормою тривалість життя печін­ кових клітин складає у середньому 150 днів. Пошкодження мемб­ ран різко прискорює загибель гепатоцитів. Спочатку відбуваються оборотні, а потім необоротні зміни структури і функції гепатоцитів. Ці патологічні зміни при вірусних гепатитах розглядають як неспе­ цифічну стереотипну реакцію печінкових клітин на вплив різних, не тільки інфекційних, але й токсичних агентів.

Зруйнуванням гепатоцитів відбувається вивільнення вірусних

іпечінкових антигенів (останні — це вірусіндуковані ліпопротеїдні компоненти гепатоцитів, що розпізнаються Т-клітинами як «чужі»). Це веде до запуску каскаду послідовних імунопатологічних реакцій. Виникає реакція з боку T-клітинної ланки з подальшою диферен­ ціацією T-лімфоцитів, із них T-цитотоксичні клітини беруть участь у цитолізі інфікованих гепатоцитів. Реакція з боку гуморальної лан­ ки характеризується накопиченням специфічних антитіл до анти­ генів ВГВ і печінкових антигенів. Захисна роль антитілоутворення полягає в поєднанні відповідних антигенів з утворенням імунних комплексів (антиген—антитіло+С3-компонент комплементу), які частково фагоцитуються макрофагами і виділяються з організму, а частково циркулюють у крові, що призводить до екстрагепатоцелюлярних уражень.

Сила імунної реакції в першу чергу залежить від генетично за­ програмованих індивідуальних особливостей імунної системи, що впливає на вираженість клінічних проявів. При адекватній імунній відповіді розвиток клінічно маніфестного ВГВ, як правило, закін­ чується одужанням з формуванням повноцінного імунітету до ГВ-інфекції. При слабкій імунній відповіді повного звільнення організму від вірусу не відбувається і захворювання набуває прогредієнтного перебігу із тривалим персистуванням вірусу та загро­ зою хронізації ГВ.

Патоморфологія. Характерною рисою патоморфологічних змін печінки при ГВ (як і при інших парентеральних гепатитах) на відміну від ГА є більш виражені дистрофічні, запальні і проліферативні зміни в центрі частки, ніж на периферії; при ГВ вони локалі­ зуються по периферії частки, поширюючись до центру. Це можна пояснити різними шляхами проникнення вірусу в паренхіму печіїіки. Вірус ГА потрапляє в печінку через ворітну вену і поширюється до центру часток, тоді як ВГВ проникає через печіїікову артерію та

249