Добавил:
Upload Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:

kramarev_s_o_infekciini_hvorobi_u_ditei

.pdf
Скачиваний:
4947
Добавлен:
13.03.2016
Размер:
9.57 Mб
Скачать

Шигельоз

Інкубаційний період при шигельозі коливається від 6-8 год до 7 днів. Необхідно відзначити, що тяжкість початкової фази захво­ рювання значною мірою залежить від масивності інфікування та способу передачі інфекції. Так, зараження дитини харчовими про­ дуктами, водою, що містить велику кількість мікробів, а також ен­ дотоксину, характеризується коротким інкубаційним періодом, го­ стрим початком і тяжким перебігом. Зараження невеликою кіль­ кістю шигел, переважно контактно-побутовим шляхом, через 5-7 днів призводить до розвитку захворювання у легкій і середньотяжкій формі.

Удітей раннього віку дизентерія починається гостро. Темпера­ тура тіла підвищується до 38-40 °С. У більшості хворих лихоманка утримується протягом 2-5 днів, а в V5 — понад 1 тиж.

Уперші дні хвороби розвивається токсикоз, я к и й супровод­ жується ураженням нервової і серцево-судинної систем. У 20% дітей токсикоз перебігає у вигляді нейротоксикозу з порушенням свідо­ мості, судомами, розладами мікроциркуляції, гемокоагуляційного потенціалу крові. Рідше розвивається токсикоз з ексикозом.

Увсіх дітей раннього віку шигельоз супроводжується порушен­ нями функції травного тракту. Випорожнення частіше мають ен-

тероколітичний характер, іноді диспепсичний. Патологічні доміш­ ки у випорожненнях — слиз, кров, зелень — виявляють у 2/3 хворих. Кров у випорожненнях частіше буває у вигляді прожилок, рідше — кров'яних згустків. Випорожнення завжди мають каловий харак­ тер. Тенезми бувають рідко, супроводжуються занепокоєнням ди­ тини, плачем, почервонінням обличчя. Блювання і зригування відзначають рідко, частіше 1 -2 рази на день, живіт у дітей ранньо­ го віку здутий.

Перебіг шигельозу у дітей віком до 1 року частіше тривалий, з подовженою репарацією кишечнику, особливо при нашаруванні інтеркурентної інфекції.

У новонароджених захворювання може супроводжуватися не тільки ураженням травного тракту. При інфікуванні очей може розвиватися кон'юнктивіт. У дівчат вагініт з кров'янистими виді­ леннями також можуть спричинювати шигели. У дітей грудного віку перебіг дизентерії може мати різні форми — від бактеріоносійства до сепсису та менінгіту.

Удітей старшого віку захворювання починається гостро. Тем­ пература тіла підвищується до 38-40 °С і утримується протягом

3 0 2

2 - 4 днів. Іноді буває одно-дворазове блювання. Знижується апе­ тит, діти стають млявими, скаржаться на головний і переймопод­ ібний біль у животі. Випорожнення рідкі з домішками слизу, зе­ лені, крові, іноді гною. Через 1-2 дні в и п о р о ж н е н н я стають малокаловими, у вигляді дизентерійного плювка. У цей період діти скаржаться на біль у животі під час дефекації, тенезми. Під час пальпації живота визначають спазмовану, болючу сигмоподібну ободову кишку.

Клінічна картина шигельозу часто залежить від типу збудника. Так, при шигельозі Флекснера відзначається більший відсоток тяж­ ких форм захворювання, ніж при шигельозі Зонне. Незважаючи на те, що рівень підвищення температури тіла при обох типах шиге­ льозу приблизно однаковий, при шигельозі Флекснера її підвищен­ ня може утримуватися протягом 6-14днів. Токсикоз при шигельозі Флекснера також більш тривалий і може утримуватися протягом 2—3 тиж. При шигельозі Флекснера частіше відзначають токсикоексикоз, а при шигельозі Зонне — нейротоксикоз.

Шигельози, які зумовлені .5¾. disenteriae, супроводжуються ви­ соким ступенем інтоксикації, ураженням слизової оболонки ки­ шечнику, у більшості випадків характерним є нейротоксикоз. Швидко розвивається колітичний синдром. Внаслідок багаторазо­ вого блювання і частих випорожнень відбувається зневоднення організму.

ЛІКУВАННЯ ДІТЕЙ З ГКІ

Дієтотерапія

Лікувальне харчування є постійним і важливим компонентом терапії діарей на всіх етапах хвороби. Дуже важливою є відмова від проведення водно-чайних пауз, оскільки доведено, що навіть при тяжких формах діареї травна функція більшої частини кишечнику зберігається, а голодні дієти сприяють уповільненню процесів ре­ парації, знижують толерантність кишечнику до їжі, сприяють по­ рушенню живлення і значно ослабляють захисні сили організму. Обсяг і склад їжі залежать від віку, маси тіла дитини, вираженості діарейного синдрому, характеру попередніх захворювань. Раціо­ нальне харчування важливе для швидкого відновлення функції кишечнику.

У гострий період гастроентериту рекомендується зменшувати добову кількість їжі на V2 - V3 » У гострий період коліту — на '/2-'/4.

3 0 3

Можливе збільшення кратності годувань до 8-10 разів на добу для дітей грудного віку і до 5-6 разів — для старших дітей, особливо при позивах до блювання. У цей час найбільш фізіологічним вва­ жається раннє, поступове відновлення режиму харчування. Віднов­ лення якісного і кількісного складу їжі відповідно до віку дитини здійснюється у короткий термін після проведення регідратації і зникнення ознак зневоднення. Удітей старшого віку з раціону ви­ ключають жирні, смажені, копчені страви тощо.

Вважається, що раннє відновлення харчування разом із прове­ денням пероральної регідратації сприяє зменшенню діареї і більш швидкій репарації кишечнику.

Слід намагатися зберегти грудне вигодовування, незважаючи на діарею. Це пов'язане з тим, що лактозу, яка міститься в груд­ ному молоці, діти з діареєю добре переносять. Крім того, грудне молоко містить епітеліальний, трансформований та інсуліноподібний фактори росту. Ці речовини сприяють більш швидкому відновленню слизової оболонки кишечнику. У грудному молоці також містяться протиінфекційні фактори: лактоферин, лізоцим, IgA, біфідумфактор. З порушенням всмоктування вуглеводів і роз­ витком вторинної лактазної недостатності на тлі вірусної, водя­ нистої діареї відзначають занепокоєння, здуття живота, зригуван­ ня, бризкаючі пінисті випорожнення після кожного годування. Раннє введення в раціон адаптованих сумішей, що містять лакто­ зу коров'ячого молока, соків може погіршити стан д и т и н и і збільшити тривалість діареї. Крім того, коров'яче молоко містить алергізуючі організм дитини білки. У гострий період діареї не ре­ комендується використовувати молочні суміші на основі сої, оскільки встановлено підвищену чутливість слизової оболонки ки­ шечнику у дітей до білків сої при діареї. Це підвищує ризик роз­ витку білкової ентеропатії.

Із раціону слід виключити, за можливістю, дисахариди. Удітей грудного віку у гострий період діареї звичайні адаптовані суміші рекомендується заміняти низьколактозними. Тривалість низьколактозної дієти індивідуальна. Удітей старшого віку в раціон реко­ мендується вводити каші на воді, у більш ранній термін признача­ ти м'ясне пюре, а також кисломолочні продукти. Рекомендовано введення у раціон продуктів з підвищеним вмістом пектинових речовин (печені яблука, банани, яблучне і моркв'яне пюре). Ос­ таннє особливо показано при ГКІ, які супроводжуються колітичним синдромом.

3 0 4

Регідратаційна терапія

Своєчасна й адекватна регідратаційна терапія — першочергова і найбільш важлива ланка в лікуванні ГКІ, як секреторних, так і інвазивних. Раннє проведення адекватної регідратаційної терапії є го­ ловною умовою швидкого й успішного лікування.

Під час проведення регідратаційної терапії перевагу необхідно віддавати пероральній регідратації — високоефективному, просто­ му і доступному методу. Слід підкреслити, що пероральна регідратація найбільш ефективна, якщо її проводять з перших годин від по­ чатку захворювання. Пероральна регідратація при ГКІ повинна бути першим лікувальним заходом, який проводять в домашніх умовах з появою перших симптомів захворювання. Раннє призначення пероральних розчинів дозволяє ефективно лікувати на дому більшість дітей, знизити частоту госпіталізації, запобігає розвиткутяжкихформ ексикозу. Протипоказань до пероральної регщратації не існує. Навіть багаторазове блювання не є перешкодою для перорального введен­ ня рщини. У зв'язку з цим у кожній сімейній аптечці поряд із жаро­ знижувальними та знеболювальними засобами доцільно мати і пре­ парати для пероральної регщратації. Потрібно пам'ятати, що в цих препаратах концентрації! глюкози не повинна перевищувати 2%. В іїшюму випадку осмолярність кишечнику в порівнянні з кров'ю підвищується, внаслщок чого посилюється надходження рщини з крові в кишечник і втрата її з діареєю. При низькій концентрації глю­ кози (менше 1 %) вона не буде в достатній мірі виконувати функцію котранспортадля молекул натрію, внаслідокчого всмоктування на­ трію і води з кишечнику буде недостатнім.

Відповцгяо до рекомендацій ВООЗ оптимальний склад розчинів для пероральної регідратації такий: натрій — 60 ммоль/л; калій — 20 ммоль/л; бікарбонати — 10 ммоль/л; глюкоза — 110 ммоль/л; осмолярність — 250 мосмоль/л.

Вміст натрію і калію у розчинах для пероральної регідратації повинен вщповщати його середнім втратам при ГКІ. Концентра­ ції! глюкози в них повинна сприяти резорбції води не тільки у ки­ шечнику, але й у канальцях нирок. Оптимальне всмоктування води з порожнини кишечнику здійснюється з ізотонічних і гіпотоніч­ них розчинів з осмолярністю 200-250 мосмоль/л. Саме у зв'язку з високою концентрацією глюкози, високою осмолярністю в них і неадекватною концентрацією натрію застосування фруктових сокш, солодких газованих напоїв (кока-кола та ін.) не рекомендується під час проведення пероральної регщратації.

3 0 5

На сьогодні відомо три покоління препаратів, які призначені для пероральної регідратації. Перше покоління — це відомий роз­ чин ВООЗ, який містить 3,5 г натрію хлориду, 2,5 г соди, 1,5 г калію хлориду і 20 г глюкози.

Представники другого покоління розчинів для пероральної ре­ гідратації за своїм складом ближчі до електролітного складу випо­ рожнень дитини. В них збільшена кількість калію, зменшена кіль­ кість глюкози, бікарбонат натрію замінений на натрію цитрат, тому їх застосовують у педіатричній практиці. Незважаючи на те, що обидва покоління розчинів ефективні для проведення регідратації, вони не сприяють зниженню об'єму і частоти випорожнень. В останні роки були розроблені розчини для пероральної регідратації третього поколіїтня, в яких глюкоза-моногідрат замінена на її коротколанцюжкові полімери. Останні містяться у відварах злакових (рис, кукурудза тощо), моркві. Симпортний ефект розчинів тре­ тього покоління вищий, ніж розчинів першого та другого поколінь. Крім того, їх можна використовувати як замінник харчових сумі­ шей у перші години лікування.

Методика розрахунку рідини для пероральної регідратації

Показанням для проведення пероральної регідратації у дитини є діарея будь-якої етіології, що супроводжується зневодненням організму. Кількість необхідної рідини розраховують залежно від ступеня ексикозу. Як правило, для регідратації хворих з ексикозом I—II ступеня достатньо проведення пероральної регідратації без використання інфузійної терапії.

Пероральну регідратацію проводять у два етапи:

Перший етап: у перші 4 - 6 год намагаються усунути водно-со­ льовий дефіцит. Необхідний об'єм рідини для цього становить 30 - 50 мл/кг при ексикозі І ступеня і 100 мл/кг при ексикозі II ступеня. На цьому етапі регідратації бажано використовувати спеціальні

розчини для пероральної регідратації (табл.

1).

 

 

 

Таблиця 1

Розрахунок рідини д л я пероральної регідратації при ексикозі у дітей

 

 

 

Маса тіла (кг)

Кількість розчині

І за 4 - 6 год (мл)

 

Ехсикоз І ступеня

 

Ексикоз Il ступеня

5

250

 

400

10

500

 

800

15

750

 

1200

20

1000

 

1600

25

1250

 

2000

3 0 6

Критерії ефективності 1-го етапу регідратації:

зникнення спраги;

підвищення тургору тканин;

зволоження слизових оболонок;

збільшення діурезу;

зникнення ознак порушення мікроциркуляції.

Через 4-6 год від початку лікування необхідно оцінити ефект терапії і вибрати один з наступних варіантів:

1) перехід на підтримувальну терапію (2-й етап), оскільки при правильно проведеній пероральній регідратації зневоднення швид­ ко припиняється;

2)повторне аналогічне лікування протягом наступних 4—6 год за умови збереженні ознак зневоднення;

3)перехід на інфузійну терапію у разі збільшення вираженості зневоднення, збереження блювання, профузного проносу, симп­ томів тосикозу.

Другий етап: підтримувальна регідратація, яку проводять залеж­ но від втрат рідини, що продовжуються, і солей з блювотою і випо­ рожненнями. Приблизний об'єм розчину—від 50 до 100 мл/кгмаси тіла на добу або 10 мл/кг після кожного випорожнення. На цьому етапі чергують введення глюкозо-сольових розчинів із вживанням фруктових відварів без цукру, чаю, особливо зеленого, по 1-2 чай­ ної ложки або в піпетці кожні 5-10 хв. При блюванні після 10-хви- линної паузи регідраційну терапію продовжують. У разі відмови дитини від пиття або за наявності блювання застосовують зондову регідратацію. Тонкий шлунковий зонд вводять через ніс. Довжина зонда повинна дорівнювати відстані від вуха до носа + від носа до мечеподібного відростка грудини. На перший погляд здається не­ логічною спроба введення розчинів у шлунок при блюванні, однак досвід показує, що при цьому блювання часто припиняється через 1-3 год. Зондову регідратацію можна проводити безперервно крап­ линно за допомогою системи для внутрішньовенного введення, з максимальною швидкістю 10 мл/хв.

Парентеральна регідратація

При ГКІ, що супроводжуються ексикозом III ступеня і багато­ разовим блюванням, анорексією, відмовою від пиття, пероральну регідратацію комбінують з парентеральною.

Для проведення регідраційної терапії необхщно визначити: 1. Добову потребу дитини у рідині та електролітах.

307

2.Тип і ступінь дегідратації.

3.Дефіцит рідини.

4.Втрати рідини.

Принцип розрахунку об'єму інфузійної терапії:

Розрахунок добового об'єму рідини при ГКІ включає: суму де­ фіциту рідини під час хвороби, фізіологічні потреби дитини у рідині, патологічні втрати.

Визначення дефіциту рідини. Дефіцит рідини при ГКІ розрахо­ вують за відсотком зменшення маси тіла під час хвороби. Якщо маса тіла до хвороби невідома, то ступінь зневоднення визначають за такими клінічними ознаками (табл. 2).

 

 

 

 

Таблиця 2

 

Клінічна оцінка тяжкості ексикозу у дітей

 

Симптоми

!ступінь

Il ступінь

 

III ступінь

Різка втрата маси тіла, %

0-5

5-10

 

10-15

Діурез

Нормальний або

Знижений або різко

 

Різко знижений або

 

незначно знижений

знижений

 

відсутній

Спрага

Помірна

Різко виражена

 

Відсутня

Шкіра

Не змінена

В'яла

 

Береться у складку

Тургор тканин

Збережений

Знижений

 

Значно знижений

Слизові оболонки

Вологі

Сухі

 

Сухі, гіперемійовані

Тім'ячко

Нормальне

Злегка впале

 

Впале

ЧСС

Нормальна

Помірна тахікардія

 

Тахікардія, ембріокардія

Тони серця

Гучні

Послаблені

 

Значно послаблені

Температура тіла

Нормальна

Підвищена

 

Знижена

Периферичний крово­

Не змінений

Легкий акроціаноз

 

Ціаноз, «мармуровість»

обіг

 

 

 

шкіри, холодні кінцівки

Стан ЦНС

Без змін

Млявість, рідше

 

Різка млявість, втрата

 

 

збудження

 

свідомості, судоми

Дефіцит рідини визначають за клінічними ознаками або відсотком втрати маси тіла: 1 % дегідратації = 1 0 мл/кг, І кг втрати маси тіла —1л.

Фізіологічні потреби дитини в рідині можна розрахувати за допо­ могою методу Holiday Segar, який найбільш широко використову­ ють у світі.

Визначення фізіологічних потреб в рідині за методом Holiday Segar

Маса тіла, кг

 

 

 

Добова потреба

1-10

100

мл/кг

 

 

10,1-20

1000

мл + 50

мл/кг на

1 кг маси тіла понад 10 кг

Більше 20

1500

мл + 20

мл/кг на

1 кг маси тіла понад 20 кг

Приклад розрахунку фізіологічної потреби в рідині за методом Holiday — Segar: у дитини з масою тіла 28 кг добова фізіологічна потреба в рідині складає: (100 мл х 10 кг) + (50 мл х 10 кг) + (20 мл х 8 кг) = 1660 мл/добу.

3 0 8

Визначення потреби в рідині з розрахунку на час введення є більш фізіологічним у порівнянні з добовим визначенням, оскіль­ ки створює умови для зменшення кількості ускладнень під час інфузійної терапії.

Фізіологічну потребу в рідині за цим способом можна розраху­ вати так:

новонароджені: 1-йдень життя — 2мл/кгза 1 год; 2-йденьжит- тя — 3 мл/кг за 1 год; 3-й день життя — 4 мл/кг за 1 год;

діти: маса тіла до 10 кг — 4 мл/кг за 1 год; від 10 до 20 кг — 40 мл/год + 2 мл на кожний 1 кг маси тіла понад 10 кг; більше 20 кг — 60 мл/год + 1 мл на 1 кожний кг маси тіла понад 20 кг.

Патологічні втрати визначають або шляхом зважування сухих і використаних пелюшок, памперсів і визначенням кількості блювот­ них мас або за допомогою розрахунків, запропонованих Є.Ю. Вельтищевим:

10 мл/кг за добу на кожний градус температури тіла понад 37 °С; 20 мл/кг за добу при блюванні; 20-40 мл/кг за добу при парезі кишечнику; 25-75 мл/кг за добу при діареї;

30 мл/кг за добу на втрати з перспірацією.

Розрахунок потреб у солях при ГКІ. Особливу увагу під час ліквідації зневоднення потрібно приділяти корекції дефіциту на­ трію і калію, втрати яких при цьому є значними. Необхідно пам'я­ тати, що натрій дитина отримує з кристалоїдними розчинами, які вводять у певних співвідношеннях з глюкозою залежно від різно­ виду і ступеня зневоднення.

Якщо лабораторний контроль не проводиться, калій вводять з розрахунку фізіологічної потреби (1-2 ммоль/кг за добу). Макси­ мальний рівень калію не повинен перевищувати 3-4 ммоль/кг за добу. Препарати калію, в основному калію хлорид, вводять внутріш­ ньовенно краплинно у 5% розчині глюкози, додавати інсулін не рекомендується. Концентрація калію хлориду в інфузаті не повин­ на перевищувати 0,3-0,5% (максимально 6 мл 7,5% розчину KCl на 100 мл глюкози). Частіше використовують 7,5% розчин калію хлориду (1 мл 7,5% розчину KCl містить 1 ммоль калію). Перш ніж вводити калій в інфузат, необхідно досягти задовільного діурезу, оскільки анурія або виражена олігурія є протипоказаннями для внутрішньовенного введення калію. Загроза життю дитини вини­ кає, якщо рівень калію в плазмі крові становить 6,5 ммоль/л. При концентрації калію 7 ммоль/л необхідно проведення гемодіалізу.

3 0 9

Усунення дефіциту електролітів:

Дефіцит солей визначають за даними лабораторних досліджень. Враховуючи переважно ізотонічний тип дегідратації при ГКІ удітей, визначати електроліти крові у всіх дітей з діареєю не обов'язково. Визначення натрію і калію є обов'язковим при зксикозі III ступе­ ня, а також у дітей з ексикозом II ступеня, тяжкість загального ста­ ну яких не відповідає тяжкості діареї, анамнез обтяжений, немає швидкого ефекту від проведення регідраційної терапії.

Розрахувати дефіцит натрію, калію чи інших іонів можна за на­ ступною формулою:

Дефіцит іону (в молях) = (ІОН норма — ІОН х-го) х М х С ,

де M — маса тіла хворого; C — коефіцієнт об'єму позаклітинної рідини: дорівнює 0,5 у новонароджених, 0,3 — у дітей віком до 1 року, 0,25 — удітей старше 1 року, 0,2 — у дорослих.

Далі необхідно визначити кількість натрію і калію у розчинах, що переливаються, об'єм і співвідношення яких вже розраховані. Вміст цих іонів наведений в табл. 3. Після проведення екстреної внутрішньовенної регідратації необхщно визначити рівень натрію і калію в плазмі крові.

 

 

 

 

 

 

 

 

Таблиця З

 

Вміст іонів в кристалоїдних розчинах, що найчастіше застосовують в дитячому віці

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Розчин

Na*

К*

Cl

C a "

Ацетат (бкарб.)

 

Ізотонічний

154

154

 

308

Рінгера

147

4

155

2

 

308

Рінгер-лактат

130

4

109

1,5

28

(бікарб.)

273

4%

NaHCO

3500

500

(бікарб.)

1000

5%

розчин декстрози у 0,45% розчині NaCI

77

77

 

252

Зважаючи на важливість іонів магніїо для організму дитини, а також на те, що втрати магнію відбуваються паралельно з втратами калію, на першому етапі регідратаційної терапії показано введення 0,5-0,75 ммоль/кг 25% розчину магнію хлориду (1 мл розчину містить 1 ммоль магнію).

Розрахований об'єм рідини необхщно вводити протягом доби. За відсутності доступу до центральної вени рщину необхщно вво­ дити у периферичні вени протягом 4—8 год, повторюючи інфузію у разі необхідності через 12 год. Відповщно хворий внутрішньовен­ но отримує частину добового об'єму рідини, яка розрахована на цей відрізок часу ('/6 добового об'єму на 4 год, '/3 — на 8 год тощо). Об'єм, що залишився, вводять перорально.

Показниками адекватної регідратаційної терапії є стан дитини, динаміка маси тіла та діурезу.

3 1 0

При виборі розчинів та їх співвідношення для проведення регі­ дратаційної терапії необхідно враховувати тип зневоднення. Роз­ різняють 3 типи зневоднення: ізотонічний, гіпертонічний (вододефіцитний) та гіпотонічний (соледефіцитний).

Ізотонічний тип розвивається при рівномірному виведенні води та електролітів із організму хворого. Цей різновид ексикозу часті­ ше виникає удітей з ГКІ.

Враховуючи особливості дитячого віку та загрози розвитку гіпернатріємії, набряку клітин при неадекватній регідратаційній терапії

удітей раннього віку необхщно обережно підходити до вибору роз­ чинів для парентеральної регідратації. Слід максимально обмежи­ ти або виключити розчини, які містять відносно велику кількість натрію (Рінгера, Дісоль, Трисоль, Квартасоль, Ацесоль, Лактасоль, Хлосоль).

Найбільш оптимальними кристалоїдними розчинами для про­ ведення парентеральної регідратації удітей раннього віку є 5 % роз­ чин глюкози та 0,9% розчин натрію хлориду. Колоїдні розчини 5- 10% альбуміну та реополіглюкшу доцільно використовувати лише

ухворих з гіповолемічним шоком чи гіпоальбумінемією. Регідра­ тацію дітей з ексикозом I—II ступеня, що супроводжується багато­ разовим блюванням, доцільно проводити глюкозо-сольовими роз­ чинами без застосування колоїдів.

При ізотонічній регщратації в першу добу за умови збереження мікроциркуляції в першу чергу вводять 5% розчин глюкози з ізото­ нічним розчином натрію хлориду у співвідношенні 2:1.3 порушен­ ням мікроциркуляції, появою ознак ексикозу III ступеня та шоку терапію починають з введення реополіглюкіну чи 5% розчину аль­ буміну.

Паралельно проводять корекцію вмісту калію і магнію згідно з фізіологічною потребою та відповідно до розрахунку дефіциту за даними іонограми.

При тяжких формах токсико-ексикозу обов'язково проводять корекціїо кислотно-лужного балансу крові згідно з визначеними параметрами. Для цього використовують 4% або 8,5% розчин на­ трію гідрокарбонату, я к и й розводять 5% глюкозою у співвідно­ шенні 1:1. Дозу бікарбонату за можливості визначення кислотнолужного балансу розраховують за формулою: 4% NaHCO 3 (мл) = BE (ммоль/л) х маса тіла (кг) х 0,5. Якщо неможливо визначити параметри кислотно-лужного балансу, натрію гідрокарбонат вво­ дять хворим тільки з тяжкими формами ГКІ при явних клінічних

3 1 1

Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]