kramarev_s_o_infekciini_hvorobi_u_ditei

Реплікація вірусу відбувається як у гепатоцитах, так і позапечінково, зокрема, у мононуклеарних клітинах крові. ВГС називають вірусом, що вислизає з-під імунного нагляду.

ВГС, на відміну від ВГВ, має пряму цитопатичну дію, що зумов­ лює цитоліз і кліренс інфікованих гепатоцитів. Гуморальна імунна відповідь при гепатиті C виражена слабкіше, ніж при гепатиті В.

У патогенезі ВГС-інфекції підтверджено значну роль імуногенетичних факторів. Імунітет при гепатиті C характеризується як субоптимальний, тобто такий, що не забезпечує контроль над інфек­ ційним процесом.

Вірус гепатиту G (BrG) був відкритий F. Dienhardt та співавто­ рами у 1967 р. Виділено 2 віруси (РНК-вмісні) GBV-C і HGV-pro- totype, що належать до родини Flavivirus.

Геном вірусу представлений одноланцюговою РНК, що скла­ дається приблизно з 9400 нуклеотидів. PHK вірусу побудована за схемою, характерною для всієї родини Флавівірусів: на 5-му кінці міститься зона, що координує структурні білки, на 3-му — зона, яка координує неструктурні білки. У цілому BrG має постійні ділян­ ки геному, однак характеризується значною мінливістю.

У 1994 р. на Міжнародному конгресі гастроентерологів у ЛосАнджелесі (США) було прийнято нову класифікацію ХГ.

КЛАСИФІКАЦІЯ ХГ

За етіологією та патогенезом:

1.Хронічний вірусний гепатит В

2.Хронічний вірусний гепатит C

3.Хронічний вірусний гепатит D

4.Хронічний вірусний гепатит F

5.Хронічний вірусний гепатит G

6.Хронічний вірусний гепатит, спричинений невідомим вірусом

7.Аутоімунний гепатит

8.Індукований ліками гепатит

9.Криптогенний гепатит.

За клініко-біохімічними та гістологічними ознаками:

І.Фази вірусної інфекції:

1.Реплікація* — фаза розмноження вірусу, що визначає актив­ ність запального процесу.

'Реплікація — створення подібної структури, синтез на кожній з ниток ДНК, іноді PHK парної її нитки. Реплікація лежить в основі передачі спадкової інформації від клітини до клітини та від покоління до покоління вірусу.

282

2. Нереплікативна фаза—інтеграція2 геному вірусу в геном гепато­ цита, що характеризується настанням клінічноїтаморфологічноїремісії.

II. Ступінь активності:

1.За рівнем амінотрансфераз:

а) низька активність АлАТ — менше 3 норм; б) помірна активність АлАТ — 3-10 норм; в) висока активність АлАТ — більше 10 норм. 2. За гістологічними ознаками:

а) низька — перипортальні східчасті некрози гепатоцитів; б) помірна—східчасті некрози поширюються до середини частки; в) висока — мультилобулярні та мостоподібні некрози.

III. Стадія ХГ:

0.Фіброзу немає.

1.Слабковиражений перипортальний фіброз.

2.Помірний фіброз з порто-портальними септами.

3.Виражений фіброз з портально-центральними септами.

4.Цироз печінки.

Ця класифікація XT припускає використання двох основних принципів: по-перше, етіологічний і, по-друге — клініко-морфо- логічний. Основною ідеєю класифікації є визнання того факту, що ХГ — це не єдина хвороба, а клінічний і морфологічний синдроми, які є різноманітними за походженням і виявляються різним ступе­ нем вираженості активного некрозозапального процесу в печіїщі.

У своєму розвитку ХГ проходить кілька морфологічних стадій, що відображають його динаміку залежно від наявності та ступеня поширеності фіброзу тканини в органі аж до формування цирозу печінки — фінальної, необоротної стадії патологічного процесу.

Діагноз ХВГ та його етіологія встановлюють не стільки на осно­ ві анамнезу та клініки, скільки з урахуванням виявлення в крові вірусних маркерів з обов'язковим визначенням фази вірусної інфекції: фаза реплікації1 або фаза інтеграції*. Маркери вірусів ге­ патитів В, С, D, G представлені в табл. 2.

Критерії морфологічної активності запального процесу в печінці визначають за допомогою індексу гістологічної активності (ІГА) Кноделя (табл. 3).

ІГАвщ 1 до 3 балів свідчить про мінімальну активність ХВГ; від 4 до 8 балів — про слабковиражену; вщ 9 до 12 балів — про помірно виражену; від 13 до 18 балів — про виражену активність.

* Інтеграція — проникнення вірусної або іншої послідовності ДНК у геном клітини-хазяї- на, що призводить до ковалентного з'єднання зі стаціонарно присутньою там послідов­ ністю ДНК.

283

Разом з цим у багатьох клініках Європи використовують шкалу METAVIR, згідно з якою ступінь некрозозапалення у печінці оці­ нюють від A0 до A3, а стадію фіброзу — від F0flo F3. Вважається, що ця шкала, особливо при ВГС, є більш адекватною.

Якщо хворому не зроблена гепатобіопсія, то ступінь активності ХВГ можна оцінювати і за рівнем АлАТ, однак цей критерій менш надійний, ніж визначення ІГА, через те, що біохімічний критерій оцінки не завжди відповідає глибині морфологічних змін.

Крім того, класифікація передбачає визначення стадії ХГ за сту­ пенем та поширеністю фіброзу, порушенням процесу та стадії фор­ мування цирозу печінки (слабковиражений, помірний та вираже­ ний фіброз).

Слід відзначити, що на сьогоднішній день не виключається мож­ ливість розвитку первинно-хронічного інфекційного ураження печінки у дітей. Більшою мірою первинно-хронічний гепатит відпо­ відає природженому гепатиту В у новонароджених з перинатальним інфікуванням від матері. Природжений гепатит характери­ зується розвитком морфологічних ознак ХВГ та персистуючої HBs-антигенемії вже в ранній постнатальний період. Клінічні про­ яви ВГВ при цьому майже не виявляються. Інколи спостерігається збільшення розмірів печінки, рідше — селезінки. Жовтяниця буває ріцко. Рівень трансаміназ — у межах норми, інколи незначно підви­ щений. Однак під час морфологічного дослідження біоптатів орга-

284

на вже в перші місяці життя дитини відзначають ознаки ХГ, що збе­ рігаються і прогресують протягом декількох років з наступним фор­ муванням ЦП .

Інколи у дитини віком 3—4 роки спостерігаються хвилеподібні загострення, переважно з підвищенням рівня АлАТ з подальшою тривалою багаторічною ремісією.

Прогноз при XBTB у цілому несприятливий. Приблизно трети­ на пацієнтів, які досягають зрілого віку, вмирають від ЦП або гепатокарциноми.

Є також підстави припустити можливість формування і набуто­ го первинно-хронічного гепатиту В, про що свідчать подібні особ­ ливості перебігу ВГВ у ВІЛінфікованих. При первинному дослід­ женні серологічного профілю у цих хворих визначають ознаки не гострого, а хронічного інтегративного варіанта ураження печінки за відсутності вказівок на раніше перенесений ГВГ. Можливий та­ кож розвиток набутого первинно-хронічного гепатиту і при імунодефіцитних станах, а також у пацієнтів з онкогематологічними захворюваннями.

КЛІНІКО-ЛАБОРАТОРНА ХАРАКТЕРИСТИКА ХРОНІЧНИХ ВІРУСНИХ ГЕПАТИТІВ УДІТЕЙ

Різним за етіологією ХВГ у дітей властиві загальні патогенетичні механізми, такі, як імунозапальні, гепатоцитолітичні тощо, які ви­ являються клінічними симптомами і синдромами. При цьому ви­ раженість клінічних симптомів і їх сполучення визначаються не тільки етіологічним фактором, але й ступенем активності запаль­ ного процесу, який оцінюється біохімічними та гістологічними критеріями. Наявність тих чи інших симптомів ХВГ залежить від наявності реплікативної або інтегративної фази розвитку вірусу.

Клінічні прояви ХВГ надзвичайно варіабельні та різноманітні: від повної безсимптомності до виражених позапечінкових симп­ томів. У значної частини дітей клінічна симптоматика захворюван­ ня стерта, перебіг латентний, патогномонічні симптоми відсутні, що значною мірою утруднює діагностику захворювання, особливо на початкових його стадіях.

При великій варіабельності клінічних симптомів ХВГ у дітей визначають такі найбільш значущі синдроми:

1. Астеновегетативний синдром — найчастіший у початковий період захворювання. Характеризується наявністю у дитини сла­ бості, підвищеної втомлюваності, дратівливості, сонливості.

285

2.Синдром загальної інтоксикації характеризується винятково клінічними критеріями, що відображають реакцію організму на накопичення токсичних речовин. Інтоксикаційний синдром є одним з діагностичних критеріїв, що дозволяють оцінити тяжкість перебігу захворювання. У початковий період XBT у дітей може ви­ никати ряд загальних симптомів, таких, як відсутність апетиту, підвищення температури тіла, блювання. З подальшим прогресу­ ванням патологічного процесу при порушенні функції гепатоцитів, пов'язаного з їх цитолізом, у клінічній картині захворювання з'яв­ ляються ознаки порушення функції ЦНС (в'ялість, сонливість, дра­ тівливість).

3.Біль у животі. На фоні явищ хронічної інтоксикації нерідко відзначається біль у правому підребер'ї, як правило, неінтенсивний, тупий, постійний. У частини дітей біль з'являється або поси­ люється після прийому грубої "їжі або після фізичного навантажен­ ня. Інколи діти скаржаться на відчуття важкості, дискомфорту в правому підребер'ї.

4.Диспепсичний синдром при ХВГ виявляється нудотою, блю­ ванням, характеризується гіркотою в роті, метеоризмом, рідше — діареєю.

5.Жовтяничний синдром — одна з основних ознак, що свідчать про паренхіматозне ураження печінки. Синдром жовтяниці харак­ терний, як правило, для тяжких форм ХВГ. Жовтяниця виникає в результаті цитолізу гепатоцитів, скупчення у шкірі і слизових обо­ лонках жовчних пігментів і свідчить про найвищий ступінь актив­ ності патологічного процесу. Жовтяниця характеризується шафра­ новим відтінком шкіри. Слід відзначити, що у початковий період цитолізу іктеричність шкіри і слизових оболонок може бути слабковиражена, однак батьки дитини і діти старшого віку можуть вже по­ мітити знебарвлення калу і темний колір сечі.

Жовтяничному синдрому відповідає підвищення в крові вільної та зв'язаної фракцій білірубіну з підвищенням активності трансаміназ. Рідко у дітей в основі цього синдрому лежить холестатичне походження жовтяниці. У таких випадках у пацієнтів більш вира­ жене підвищення рівня зв'язаного білірубіну, відзначається біліру- бін-трансаміназна дисоціація, про що свідчить значне підвищен­ ня рівня білірубіну при невисоких показниках активності трансаміназ. Крім того, у пацієнтів з ознаками холестазу жовтяниця дуже часто супроводжується шкірним свербінням, безпосередньо при­ чиною якого є неспецифічний цитотоксичний вплив некон'юго-

286

ваних жовчних кислот на мембрани клітин. Протеолітичні ензи­ ми, що вивільняються при цьому, зумовлюють шкірне свербіння. Крім того, протеолітичні ензими активують тирозиназу епідермісу і це спричинює буру пігментацію шкіри, що нерідко спостерігається при тривалому холестазі.

5. Гепатолієнальний синдром. Основними клінічними проява­ ми ХВГ є збільшення, ущільнення печінки та її чутливість під час пальпації. Розмір органа за рахунок як правої, так і лівої частки знач­ но коливається. У тяжких випадках поверхня печінки горбиста.

Приблизно в половини дітей з ХВГ відзначають збільшення се­ лезінки. Це зумовлене як реакцією ретикулоендотелію органа на інтоксикацію і цитоліз, так і застоєм крові у ворітній вені.

6. Синдром портальної гіпертензії в основному характерний для ЦП в зв'язку з утрудненням кровотоку з органів черевної порож­ н и н и по ворітній вені в результаті внутрішньопечінкового блоку, але може розвинутися і при тяжких формах ХВГ.

Основними клінічними ознаками портальної гіпертензії є: збіль­ шення розмірів живота, кровотеча з портокавальних анастомозів, зокрема, розширених вен стравоходу і гемороїдальних вен, набря­ ки на нижніх кінцівках, асцит, розширення вен на передній че­ ревній стінці, наявність малих печінкових знаків, таких, як «зіроч­ ки» на шкірі, пальмарна еритема. Ці ознаки свідчать про зниження дезінтоксикаційної функції печінки через порушений метаболізм естрогенів, пролактину, серотоніну.

7.Геморагічний синдром супроводжує перебіг тяжких форм за­ хворювання. У пацієнтів з ХВГ відзначаються крововиливи у шкіру, слизові оболонки, кон'юнктиву. Спостерігаються носові кровотечі, підвищена кровоточивість ясен, кровотечі з різних відділів шлун­ ково-кишкового тракту, маткові кровотечі, гематурія. Підвищена кровоточивість у дітей з ХВГ зумовлена депресією білково-синте­ тичної функції печінки, пригніченням синтезу практично всіх фак­ торів системи згортання крові.

8.Синдром цитолізу. Ступеню цитолізу відповідають коливан­ ня індикаторних ферментів, таких, як АлАТ, AcAT, альдолаза, лак­ татдегідрогеназа, глутаматдегідрогеназатощо. Однак остаточно верифікувати наявність цитолізу та оцінити його ступінь можна тільки на основі морфологічного вивчення біоптату печінки.

9.Синдром гіперспленізму. За даними аналізу периферичної крові констатують наявність ознак гіперспленізму. Синдром гіпер­ спленізму розвивається при багатьох захворюваннях, що супровод-

287

жуються значним і стійким збільшенням селезінки. Суть гіперспленізму полягає в порушенні функції селезінки, пов'язаної з елі­ мінацією зруйнованих форменних елементів крові. Як правило, ступінь вираженості гіперспленізму прямо пропорційний ступеню збільшення селезінки. Селезінка продукує антитіла до клітин крові

йактивізує фагоцитоз клітин крові. У таких випадках удітей із ХВГ

упериферичній крові відзначають тромбоцитопенію, лейкопенію та анемію. Частіше зменшується кількість тромбоцитів і, відповід­ но, розвиток на цьому фоні геморагічного синдрому з плямистопетехіальним типом кровоточивості. На мієлограмі у початковий період розвитку гіперспленізму виявляють гіперплазію клітинних елементів, а надалі — ознаки, що свідчать про виснаження кістковомозкового кровотворення.

10.Гепатопривний синдром відомий як прояв гепатоцелюлярної недостатності або малої печінкової недостатності і характери­ зується зниженням синтетичної функції печінки. Звичайно його спостерігають у тих, хто тривалий час хворіє на ХВГ чи ЦП, коли кількість повноцінних гепатоцитів, що залишилися, не в змозі пов­ ною мірою виконувати свої функції. При цьому синдромі у паці­ єнтів знижується рівень загального білка в сироватці крові, аль­ бумінів, розвивається диспротеїнемія з відносним підвищенням рівня гаммаглобулінів. У результаті зменшення продукції протром­ біну, фібриногену та інших факторів згортання крові у хворого по­ силюються прояви геморагічного синдрому. Крім того, синдром гепатоцелюлярної недостатності супроводжується зниженням у крові рівня холестерину, церулоплазміну, холінестерази (табл. 4).

11.Синдром печінкової гіперазотемії є результатом глибокого порушення дезінтоксикаційної функції печінки і розвивається зви­ чайно після гепатопривного синдрому. Синдром печінкової гіпер­ азотемії спостерігається у хворих з тяжким перебігом ХВГ і у випад­ ках трансформації в терміїгальну стадію ЦП. У клінічній картині син­ дрому основними є ознаки інтоксикації і печінкової енцефалопатц. У таких випадках у хворих відзначаються сплутаність свідомості, ей­ форія, порушення нічного сну і підвищена сонливість у денний час. Поява печінкового солодкуватого запаху з рота (як наслідок пору­ шеного метаболізму меркаптанш) — також один із об'єктивних діа­ гностичних критеріїв печінкової гіперазотемії. Потім настає загальмованість, що переходить у ступор, а надалі — у кому.

Для верифікації цього синдрому важливого значення слід нада­ вати результатам біохімічних досліджень крові — підвищення ршня

288

Ураження печінки у дітей із ХВГ, переважно з вираженим імунозапальним синдромом, нерідко сполучається з іншими аутоімунними захворюваннями, частіше з тиреоїдитом, неспецифічним ви­ разковим колітом. Підтвердженням поліклональної гаммапатії є по­ зитивні результати біохімічних та імунологічних досліджень (див. табл. 4). Особливо значущі підвищення фракції гаммаглобулінів, а також підвищення в крові рівня циркулюючих імунних комплексів. Аутоімунний характер процесу в печінці підтверджується і морфо­ логічними даними — переважанням в біоптаті печінки плазматич­ них і лімфомакрофагальних клітин.

13. Синдром патологічної регенерації та пухлиноподібного ро­ сту удітей практично не зустрічається і в більшості випадків вини­ кає у дорослих у вигляді гепатоцелюлярної карциноми. При цьому трансформація ЦП на рак печінки клінічно проявляється посилен­ ням вираженості абдомінального синдрому, прогресивним нарос­ танням асциту, лихоманкою, а також збільшенням вираженості ге­ морагічного синдрому та інших ознак печінкової декомпенсації. Печінка болюча, збільшена у розмірах, щільної консистенції, гор­ биста. Заданим біохімічного аналізу крові визначається підвищен­ ня активності АлАТ, AcAT, лужної фосфатази. Особливо характер­ ним є підвищений вміст у крові ос-фетопротеїну.

Характер ураження печінки, зокрема його вогнищевість, під­ тверджується даними УЗД і результатами сцинтиграфії. Остаточно підтвердити діагноз карциноми можна за даними морфологічного дослідження біоптату печінки.

ЛІКУВАННЯ ДІТЕЙ З ХРОНІЧНИМИ ВІРУСНИМИ ГЕПАТИТАМИ

Лікування дітей з ХВГ складається з базисної, етіотропної, симп­ томатичної і посиндромної терапії.

Базисна терапія включає дієту і лікувальний режим.

Дієта повинна бути не тільки збалансованою за основними інгре­ дієнтами і відповідати фізіологічним потребам організму дитини, але й складатися з набору продуктів, які виключають зайві мета­ болічні навантаження на гепатоцити. Таким вимогам відповідає дієта № 5 за Певзнером, яка є енергетично повноцінною, механіч­ но і хімічно щадною. З раціону виключають гострі, солоні, жирні, копчені і смажені страви, екстрактивні речовини, гострі припра­ ви, маринади, шоколад, консерви, жирні сорта м'яса, свиняче, яло­ виче, бараняче сало. Перевагу слід надавати рослинній рафінованій

290