kramarev_s_o_infekciini_hvorobi_u_ditei

Удетей віком від 10 днів до 3 міс стрептококова інфекція, спри­ чинена стрептококом групи В, проявляється у вигляді гнійного менінгіту (30-40%), септицемії (40-50%), остеоартриту (5-10%). Крім того, можуть виникати остеомієліт, аденіт, інфекція сечових шляхів, середній отит, ендокардит, некротичний фасциїт.

Удітей, хворих на СНІД, стрептокок групи В може зумовлюва­ ти септикопіємію, у жінок — ураження урогенітального тракту, сеп­ сис породіль, ендометрит.

ЕНТЕРОКОКОЗИ

Більшість випадків інфекційних захворювань, спричинених ен­ терококами, діагностують в осіб з порушенням фізіологічних бар'єрів (травний тракт, шкіра, сечові шляхи). Серед інших факторів, які сприяють захворюванню, тривалі госпіталізація і застосування анти­ біотиків, скомпрометованість імунної системи. У новонароджених ці мікроорганізми частіше спричинюють сепсис, а у дітей старшого віку і дорослих - розвиток бактеріемії, внутрішньочеревних абсцесів, інфекції сечових шляхів.

Ентерококи зумовлюють до 10% всіх випадків бактеріемії та сеп­ сису у новонароджених. Частота ентерококового сепсису зростає з року в рік і свідчить про спорадичне госпітальне поширення цієї інфекції. Більшість випадків сепсису зумовлено Е. faecalis. Захворю­ вання, які спричинені E.faecium, виявляють рідко, але були відзна­ чені спалахи інфекції серед новонароджених.

Існують 2 варіанти ентерококового сепсису у новонароджених. Захворювання з раннім початком (впродовж 7 днів після народжен­ ня) подібне до ранньої септицемії, що зумовлена стрептококами В, але має більш легкий перебіг. Інфекцію з раннім початком відзна­ чають переважно у здорових доношених новонароджених. Інфек­ цію з пізнім початком (після 7-го дня життя) частіше виявляють за наявності факторів ризику: глибока недоношеність, наявність внутрішньосудинного катетера, некротичний ентероколіт, проведен­ ня хірургічних втручань. При цій формі перебіг захворювання більш тяжкий, спостерігаються апное, брадикардія, порушення дихаль­ ної функції. Крім того, можна виявити фокальні прояви інфекції. Смертність при сепсисі з раннім початком становить близько 6%, з пізнім — близько 15% і зумовлена частіше розвитком некротично­ го ентероколіту.

Ентерококи — рідка причина менінгіту. У новонароджених, зок­ рема, менінгіт звичайно є ускладненням септицемії. Крім того,

1 7 0

можливе поширення інфекції через дефект невральної трубки, нейроентеральні кісти, шлуночковий шунт при гідроцефалії, а також під час підоболонкових ін'єкцій.

Ентерококова бактеріемія у дітей старшого віку частіше вини­ кає як наслідок госпітального інфікування. Розвитку інфекції спри­ яють наявність центрального венозного катетера, виконання опе­ рації на травному тракті, імунодефіцитні стани, серцево-судинні захворювання.

Ризик «домашнього» інфікування дітей молодше 1 року нижче, ніж при «госпітальному» інфікуванні. Як і у дорослих, у дітей до­ сить часто відзначають полімікробну бактеріемію.

Ентерококи у дітей рідко бувають причиною інфекцій сечових шляхів, проте вони майже у 15% випадків зумовлюють нозокоміальні інфекції цих органів. Наявність сечового катетера — основ­ ний фактор ризику виникнення госпітальних інфекцій сечових шляхів. Ентерококи також можуть спричинювати внутрішньоче­ ревні абсцеси при перфорації кишечнику. На відміну від дорослих,

уяких ентерококи стають причиною близько 15 % усіх ендокардитів,

удітей вони рідко уражають серце.

СТРЕПТОКОКОВА ІНФЕКЦІЯ ГРУП C ТА G

Спектр захворювань, розвиток яких зумовлюють стрептококи груп C та G, такий самий, як і у S. pyogenes. У дітей вони частіше спричинюють іїіфекціїдихальнихшляхів, зокрема фарингіт. Справ­ жню частоту стрептококового C і G фарингіту визначити важко, оскільки відбувається асимптоматична колонізація мікробами. Однак існують докази їх ролі в етіології фарингіту. Клініка фарин­ гіту при інфекціях, спричинених стрептококами груп С, G та S. pyo­ genes, однакова.

Описані випадки пневмонії, яка спричинена стрептококами гру­ пи С. При цьому відзначають деструкцію тканини легенів, як пра­ вило, відбувається формування абсцесу, емпієми і розвиток бак­ теріемії. Незважаючи на масивну антибактеріальну терапію, зво­ р о т н и й розвиток запального процесу відбувається повільно, відзначається лихоманка тривалістю понад 7 днів. Серед інших за­ хворювань при стрептококовій інфекції C описані випадки епіглотиту і синуситу.

Стрептококи груп C та G можуть також уражати шкіру та м'які тканини. Вони також можуть бути причиною розвитку інфекцій кістково-м'язової системи, зокрема гнійного артриту, переважно у

171

дорослих з тривалим перебігом захворювання. Є поодинокі по­ відомлення про випадки артритів у дітей. Рідко ці мікроорганізми спричинюють сепсис у новонароджених. Стрептококи групи G мо­ жуть бути етіологічним чинником у 2,2% випадків неонатальної інфекції. Як і при стрептококовій інфекції групи В, фактором ри­ зику є недоношеність. Клінічна картина може не відрізнятись від інфекції, спричиненої стрептококами В з раннім початком, і вклю­ чає респіраторний дистрес-синдром, гіпотензію, асфіксію, бради­ кардію, ДВЗ-синдром. Як правило, при цьому виявляють мате­ ринську інфекцію.

Ендокардит, бактеріемія, інфекції Ц Н С (особливо мозковий абсцес) можуть бути зумовлені стрептококами груп C i G i звичай­ но розвиваються у дітей з імунним дефіцитом. Мозковий абсцес може бути ускладненням синуситу і у здорових дітей.

Стрептококи груп C і G також у поодиноких випадках можуть бути причиною постінфекційного гломерулонефриту та реактив­ ного артриту.

ПНЕВМОКОКОВА ІНФЕКЦІЯ

До найбільш частих захворювань, які спричинені пневмококами, належать: гострий середній отит, бронхіт, пневмонія, бактеріемія, менінгіт, синусит, кон'юнктивіт. При цих захворюваннях пневмокок є провідним етіологічним фактором. Рідше пневмокок є причиною інфекцій м'яких тканин, іщчноготаперюрбітальногопанікуліту, ери­ зипелоїду, глоситу, абсцесів, а також гнійного артриту, остеомієліту, первинного перитоніту, сальпінгіту, ендокардиту.

Клінічні прояви пневмококової інфекції такі самі, як і при інших гнійних захворюваннях. Ураженню дихальних шляхів пневмококом передує ГРВІ. Пневмококова пневмонія характеризується раптовим початком, ознобом, підвищеною температурою тіла, болем у грудях, головним болем, задишкою, слабістю, виділенням мокротиння, яке має іржавий колір. Рентгенологічні і фізикальні дані свідчать про ущільнення частки легені. Спектр клінічних проявів у дітей різного віку широкий і включає помірно виражені неспецифічні респіраторні прояви, при яких кашель на початку захворювання може бути відсутнім. У дітей раннього віку лихоманка, блювання, здуття та біль у животі можуть превалювати і нагадувати клінічну картину апенди­ циту. У пацієнтів з ураженням верхньої правої частки легені іноді відзначають ригідність потиличних м'язів, що може симулювати менінгіт.

172

Найбільш характерною рентгенологічною ознакою пневмоко­ кової пневмонії є ущільнення частки легені, але у дітей раннього віку частіше виникає бронхопневмонія з хаотичними вогнищами ущільнення. При рентгенологічному дослідженні також можуть ви­ являтися плевральний ексудат, пневматоцеле, абсцес легені.

Пневмококова бактеріемія у пацієнтів із серпоподібно-клітин­ ною анемією, природженою аспленією (або після спленектомії), із СНІДом звичайно характеризується швидкопрогресуючим перебігом у вигляді фульмінантних форм з гострим початком, прогресуючим ДВЗ-синдромом і може закінчитися летально протягом 24-48 год, що нагадує синдром Уотерхауса — Фрідеріхсена. S. pneumoniae спри­ чинює розвиток більшості інфекцій у пацієнтів після спленектомії.

Описане кістозне ураження ясен у дітей з пневмококовою бак­ теріемією. Рідко як ускладнення пневмококової інфекції розви­ вається гемолітико-уремічний синдром і гострий некроз скелетних м'язів.

ЛІКУВАННЯ

Антибактеріальна терапія показана при всіх формах скарлатини. Це обумовлено тим, що навіть при легкій формі захворювання мож­ ливе виникнення ускладнень. Рання антибіотикотерапія дозволяє зменшити бактерійне навантаження на організм дитини і, таким чином, уникнути ризику виникнення ускладнень. Препаратами пер­ шого ряду при легких і середньотяжких формах стрептококової інфекції групи А є пероральні форми пеніцилінів та макроліди. При тяжких формах захворювання можуть бути використані цефалоспорини І—II поколінь, кліндаміцин, ванкоміцин. Курс антибіотикотерапії при скарлатині складає 10-14 днів. Пізні ускладнення та метатонзилярні захворювання при скарлатині можуть бути зумовлені коротким курсом антибіотикотерапії чи реінфекцією.

Хворому на скарлатину на 3,7,14-йдень хвороби необхідно зро­ бити загальний аналіз сечі, на 7-14-й день — загальний аналіз крові, на 14-й день — мазок із зіва на стрептокок. За показаннями призна­ чають ЕКГ, консультацію кардіолога, нефролога, отоларинголога.

До складу стартової терапії у разі підозри на стрептококову інфекцію групи В слід включати бензилпеніцилін чи ампіциліїг в комбінації з гентаміцином. Цей режим перекриває широкий спектр неонатальниих патогенів і ця комбінації! синергічна in vitro та in vivo для лізису стрептококів групи В. Доза ампіциліну при менінгіті складає 300 мг/кг, гентаміцину — 5-7 мг/кг. При всіх інших фор-

1 7 3

мах інфекції доза ампіциліну складає 150 мг/кг. Доза бензилпені­ циліну при менінгіті — 400 000-500 000 ОД/кг, при іншій локалі­ зації інфекції — 200 000-300 000 ОД/кг. Тривалість антибіотикотерапії — 14-28 днів. Альтернативною терапією стрептококової інфекції групи В може бути призначення цефалоспоринів І—-II по­ колінь, ванкоміцину, іміпенему.

Антибіотикотерапія при стрептококовій інфекції

За умови нормального імунного статусу у хворого з нетяжкими локалізованими інфекціями, які спричинені ентерококами, для етіотропної терапії можна використовувати тільки ампіцилін. За наявності у ентерококів бета-лактамазної активності застосовують антибіотики, які містять інгібітори бета-лактамаз (клавуланова кис­ лота чи сульбактам). Більшість штамів чутливі до нітрофуранів і ці препарати можуть бути альтернативою ампіциліну у лікуванні хво­ рих з неускладненими інфекціями сечових шляхів.

1 7 4

При генералізованих інфекціях, включаючи неонатальний сеп­ сис, ендокардит, менінгіт, для стартової терапії звичайно признача­ ють комбінацію ампіциліну з аміноглікозидами. Ванкоміцин також можна використовувати як етіотропний засіб при ентерококозах, але його також необхідно призначати разом з аміноглікозидами, оскіль­ ки він діє тільки бактеріостатично. Лікування інфекцій, зумовлених штамами з високою резистентністю до аміноглікозидів, утруднене через неможливість досягнення бактерицидної дії ванкоміцину. Внаслідок цього, навіть після тривалої терапії, може розвинутись рецидив інфекції, зокрема ендокардит. У цих випадках слід призна­ чати бензилпеніцилін у високих дозах (до 500 000-700 000 ОД/кг). У випадках, коли бактеріємш пов'язана з наявністю катетера, необ­ хідно видалити катетер. Описано випадок, коли у новонародженого бактеріємш тривала, доки не було видалено катетер. У пацієнтів з ендокардитом, зумовленим резистентними до аміноглікозидів шта­ мами, може виникнути необхідність заміни клапанш.

При легких та середньотяжких пневмококових інфекціях, вклю­ чаючи гострий середній отит, лікування можно проводити пероральними формами бензилпеніциліну, амоксациліну, цефалоспоринів I—II поколінь, еритроміцином чи іншими макролідами. Амоксицилін (в дозі 40 мг/кг в 3 прийоми надень протягом 10 днів) на сьогодні залишається препаратом вибору у пневмококовій інфекції в амбулаторних умовах.

Для лікування пневмококового меншгіту застосовують цефтриаксон в дозі 100 мг/кг на добу в 2 прийоми, цефотаксим — 200400 мг/кг у 3-4 введення, ванкоміцин — 60 мг/кг на добу у 4 вве­ дення, бензилпеніцилін 250 000 ОД/ кг у 4-6 введень. Тривалість терапії — не менше 14 днів. За відсутності позитивної динаміки або якщо штам пневмокока стійкий до антибіотиків, необхідно прове­ сти дослідження спинномозкової рідини протягом 48 год для ви­ значення ефективності терапії.

При тяжких формах пневмококової інфекції рекомендоване за­ стосування амоксициліну/кислоти клавуланової, ампіциліну/сульбактаму, цефалоспоринів II—IV поколінь в комбінації з аміноглі­ козидами, а також лінкоміцину, кліндаміцину, іміпінему, рифампіцину.

ПРОФІЛАКТИКА

Специфічної профілактики стрептококової інфекції групи А на сьогодні не існує. Хворого із стрептококовою інфекцією групи А

175

необхідно ізолювати в окрему кімнату, виділити для нього окре­ мий посуд, рушник, іграшки тощо. Людина, яка доглядає за дити­ ною, має носити маску і окремий халат. У приміщенні, де знахо­ диться хворий, кожного дня слід здійснювати вологе прибирання, провітрювання, ультрафіолетове опромінювання. Для профілакти­ ки реінфекції в лікарнях практикується одночасне заповнення па­ лат і попередження контакту між хворими, які тільки поступили, та реконвалесцентами.

Відвідування дитячого колективу дитиною, яка перехворіла на скарлатину, допускається на 21-й день від початку захворювання. В дитячих колективах карантин при скарлатині складає 7 днів від моменту ізоляції джерела інфекції.

Для профілактики стрептококової інфекції групи В у новона­ роджених запропонована хіміопрофілактика. За рекомендаціями Американської Академії Педіатрії і Американського Коледжу Аку­ шерства і Гінекології показано інтранатальне застосування ампі­ циліну для профілактики раннього стрептококового сепсису у но­ вонароджених. Хіміопрофілактику проводять вагітним, які нале­ жать до групи ризику передачі стрептококової інфекції групи В дитині (носії стрептококів В від 26-го до 28-го тижня вагітності, пологи у носііїв стрептококів до 37-го тижня вагітності, безводний період у носіїв стрептококів В більше 12 год, підвищення темпера­ тури тіла під час пологів вище 38 °С).

Усім жінкам, які в минулому народили дитину із стрептококо­ вою інфекцією В, або в яких діагностували стрептококову бактері­ урію в період вагітності, також слід призначати хіміопрофілактику: внутрішньовенно ампіцилін по 2 г до пологів і далі по 1 г кожні 4 год в період пологів чи внутрішньовенно бензилпеніцилін: 5 ООО ООО МО до пологів, потім 2 500 000 MO кожні 4 год в період пологів. Жінкам з алергією до пеніцилінів призначають внутрішньовенно кліндамі­ ц и н чи еритроміцин. Профілактика більш ефективна, якщо її почи­ нають раніше ніж за 4 год до пологів.

Новонародженим із групи ризику без клінічних проявів захво­ рювання показані чотири дози ампіциліну по 50 мг/кг кожні 12 год протягом доби після народження.

Основними напрямками профілактики ентерококової інфекції є раннє видалення судинних і сечових катетерів, хірургічне оброб­ лення некротизованих тканин ран. Ізоляція показана госпіталізо­ ваним пацієнтам, які заражені штамами ентерококів з високою ре­ зистентністю до аміноглікозидів чи ванкоміцину.

1 7 6

Для профілактики пневмококової інфекції запропонована вак­ цина, яка спричинює типоспецифічну гуморальну імунну відповідь у дорослих і дітей старших 5 років, але враховуючи те, що майже 80% пневмококових захворювань діагностують у дітей у віці до 2 років, цінність цієї вакцини обмежена.

Ефективність доступної на сьогодні пневмококової вакцини 3 попередження тяжких пневмококових інфекцій підтверджена в імунокомпетентних хворих, зокрема у людей похилого віку, па­ цієнтів з хронічною патологією (легенева та кардіальна патологія, цукровий діабет), схильних до захворювання пневмококовою інфекцією. У цих дослідженнях ефективність противакцинних штамів складала 61-75%.

Для попередження інвазивної пневмококової інфекції у дітей з імунодефіцитними станами рекомендується щоденна антимікроб­ на профілактика з пероральним введенням феноксиметилпеніциліну або бензилпеніциліну (по 125 мг 2 рази на день щоденно для дітей молодше 5 років; по 250 мг 2 рази на день щоденно для дітей 5 років і старше). Вік, в якому профілактика може бути відмінена, не визначено. Деякі експерти рекомендують проводити профілак­ тику протягом дитинства та раннього дорослого віку у пацієнтів з високим ступенем ризику виникнення інфекції.-

При спалахах пневмококової інфекції у закритих дитячих ко­ лективах рекомендована профілактика пероральними препарата­ ми пеніцилінів чи еритроміцину.

Для госпіталізованих пацієнтів з пневмококовою інфекцією спеціальні запобіжні заходи не проводять.

177

ДИФТЕРІЯ

Д и ф т е р ія — гостре інфекційне захворювання, спричинене Corynebacterium diphtheriae, у патогенезі якого провідну роль відіграє екзотоксин мікроба, що діє на організм людини. Захворювання ха­ рактеризується утворенням фібринозних нальотів у місці інвазії збудника, найчастіше на слизових оболонках ротоглотки та дихаль­ них шляхів.

Етіологія. Збудник дифтерії вперше був виявлений у 1883 р. Т. Клебсом. У 1884 р. Лєффлєр виділив чисту культуру мікроба. Шляхом перевивання йому вдалося досягти утворення плівок на пошкодженій слизовій оболонці у кроля.

Родина і назва виду походять від грецького слова korynee (дере­ в'яний молоток, паличка), про що нагадує зовнішній вигляд мікро­ організмів при мікроскопії, і diphthera (шкіра) — завдяки харак­ терній плівці, яка з'являється при ураженні дихальних шляхів.

Штами C diphtheriae є аеробами, спор і капсул не утворюють, майже нерухливі, плеоморфні, грампозитивні бацили.

Дифтерійна паличка стійка до дії факторів навколишнього се­ редовища, добре переносить висушування, охолодження, може тривало зберігатися на предметах. При кип'ятінні мікроб гине че­ рез 1 хв, дезінфекційні засоби вбивають його за 1-10 хв.

Палички не вибагливі до поживних середовищ, і краще ростуть в селективних середовищах (цистин-телуритовий кров'яний агар), які обмежують ріст супутньої флори та забезпечують колоніям С. diphtheriae сіро-чорне забарвлення. Модифіковані середовища Tinsdale, Loeffler чи Раі є додатковими. Ідентифікація грунтується на виявленні росту типових колоній протягом 48 год в середови­ щах Loeffler чи Раі та фарбуванні за Грамом.

Основним фактором патогенності дифтерійної палички є екзо­ токсин. Токсигенні властивості забезпечуються лізогенним бакте­ ріофагом, який переносить ген, що кодує екзотоксин. Проте дані епідеміологічних досліджень свідчать про наявність додаткового фактора вірулентності, необхідного для розвитку та поширення інфекції.

Дифтерійний токсин може бути виявлений in vitro в реакції імунопреципітації в агарі (тест Eiek), ПЛР або in vivo у реакції нейтра­ лізації на гвінейських свинках. Нетоксигенний штам C diphtheriae може перетворюватись у токсигенний в лабораторних умовах та in vivo при лізогенних інфекціях. Завдяки використанню молекуляр-

1 7 8

них методик під час недавно проведених досліджень спалахів зах­ ворювання було встановлено, що спочатку нетоксигенний штам C diphtheriae ставав токсигенним і цей механізм може бути причи­ ною появи токсигенних штамів.

Окрім екзотоксину, дифтерійні палички продукують інші фак­ тори патогенності, зокрема нейрамінідазу, гіалуронідазу, гемолі­ зин, некротизуючий та дифузний фактори.

Існує три варіанти дифтерійного збудника (mitts, gravis, intermedius), кожен з яких може зумовити розвиток дифтерії. Збудники розрізня­ ються за морфологією колоній, гемолітичною активністю і фермен­ тативними реакціями.

Епідеміологія. Людина — єдиний відомий резервуар для С. di­ phtheriae. Дифтерія поширена в усьому світі і залишається енде­ мічним захворюванням у багатьох країнах, її рівень вищий в краї­ нах з помірним кліматом, а також у регіонах з поганими соціальноекономічними умовами, скупченістю населення, неадекватною імунізацією. До введення імунізації дифтерія характеризувалась пе­ ріодичними спалахами (через 5-8 років) та зимовою сезонністю. Частота розвитку захворювання почала знижуватися після широ­ кого впровадження вакцинації анатоксином. Хоча імунізація не запобігає носійству токсигенного C diphtheriae або виникненню ло­ кальної інфекції, нейтралізація токсину зменшує локальне поши­ рення інфекції, зони некрозу, послаблює тяжкість клінічних про­ явів. Було встановлено, що для гальмування епідемічного поши­ рення 70—80% популяції має бути імунізованим.

Проведення вакцинопрофілактики призвело до зміни вікової структури хворих. Останніми роками відзначено тенденцію до підвищення захворюваності серед дорослих, що зумовлено недо­ статнім рівнем імунізації серед дорослого населення.

У 80-ті роки XX ст. спостерігалось підвищення захворюваності на дифтерію. Найбільший спалах захворювання відзначався у краї­ нах СНД починаючи з 1990 р. Зареєстровано більше 74 000 випадків у 1994 p., кількість випадків у 1995 р. вже перевищувала 100 000. Летальність складала 3-23%. Близько 70% випадків захворювання припадало на людей старших 15 років. Популяційна міграція, скуп­ ченість населення, неадекватна тактика лікування на ранніх ета­ пах епідемії — основні фактори, які сприяли поширенню інфекції, але головним фактором все-таки є значна кількість неімунізованого населення, що зумовлено недостатнім охопленням вакцинацією та зниженням імунітету.

179