kramarev_s_o_infekciini_hvorobi_u_ditei

Для виявлення ЦМВ-антитіл проводять:

1.Реакцію зв'язування комплементу (РЗК) — визначення сумар­ них антитіл. Метод недостатньо чутливий.

2.Імунофлюоресцентний аналіз — можна виявляти як антиЦМВ імуноглобуліни класів M і G, так і ЦМВ-антиген.

3.Імуноферментний аналіз (пероксидазний) — найбільш чут­ ливий метод для виявлення антитіл класів M i G .

4.Твердофазний радіоімунологічний аналіз, який дозволяє до­ стовірно визначити антитіла класів M і G.

5.ІБ — сучасний метод, що дозволяє найбільш точно оцінити співвідношення анти-ЦМВ-антитіл різних класів.

6.МетодточковоїДНК-гібридизаціїз використанням ДНК-зон­ да, міченого 32P клонованого фрагмента Д Н К ЦМВ.

7.Метод латекс-аглютинації для діагностики ЦМВІ (розроб­ ляється). •

Протокол сучасної лабораторної діагностики гострої і хроніч­ ної ЦМВІ у дітей і дорослих включає три рівні досліджень:

Перший рівень (скринінговий): визначення специфічних ан­ титіл класу IgG за допомогою методу ІФАта класу IgM у пуповинній крові новонароджених у випадках діагностики вертикальної транс­ місії ЦМВ.

Другий рівень: виявлення за допомогою методу ІФ А специфіч­ них антитіл класу IgM у крові та цитологічне дослідження слини, сечі на клітини-цитомегали.

Третій рівень: визначення за допомогою методів ПЛР Д Н К Ц М В у різних біосубстратах (кров, слина, сеча, спинномозкова, слізна та амніотична рідина, вагінальний секрет, зскрібки епітеліальних клі­ тин, секційний матеріал).

Негативний скринінговий тест на антиЦМВ- IgG виключає хро­ нічну ЦМВ-інфекцію, крім випадків природженого імунодефіци­ ту, який супроводжується альфаабо гіпогаммаглобулінемією. При позитивному результаті проводять дослідження другого та третьо­ го рівнів.

ПЛ Р-діагностика на сьогодні—основний лабораторний тест для встановлення реплікативної форми ЦМВІ і критерій призначення та ефективності противірусної терапії, хоча й не дає можливості ви­ значити фенотип вірусу, його резистентність та цитопатичність.

Допоміжним методом діагностики реактивованих форм хроніч­ ної ЦМВ-інфекції є цитологічний. Слід зазначити, що виділення Д Н К ЦМВ у біосубстраті свідчить про реплікацію вірусу в організмі,

50

але не є абсолютним критерієм захворювання. Тільки виявлення Д Н К ЦМВ у різних субстратах, наявність клітин-цитомегалів у слині та сечі дає впевненість в тому, що захворювання асоціюється з даним вірусом.

При підозрі на природжену ЦМВІ необхідно проводити іденти­ фікацію збудника у різних біологічних середовищах організму (кров, спинномозкова рідина, сеча, слина, мазки із статевих органів, мокротиння). Останніми роками для цього найчастіше викорис­ товують ПЛР. Якщо антиген ЦМВ виявляють у крові чи спинно­ мозковій рідині, це свідчить про активну внутрішньоутробну інфек­ цію, якщо в інших біологічних субстратах, — необхідне визначен­ ня специфічних антитіл методом ІФА. При цьому досліджують пуповинну кров та кров новонародженого на рівень специфічних IgM та IgG. Наявність IgM та низькоавідних IgG свідчить про внут­ рішньоутробну антигенну стимуляцію плода. Виявлені тільки IgG обов'язково слід співставляти з рівнем IgG у матері, оскільки можлива їх трансплацентарна передача. Тільки за результатами до­ слідження їх в динаміці з інтервалом 14-21 день можна зробити ви­ сновок про їх походження. Якщо титри IgG під час повторного до­ слідження знижуються у 1,5-2 рази, то вони є материнськими. Діа­ гностика природженої ЦМВІ у дітей старших 6 міс складна. Про наявність останньої може свідчити виявлення в крові дитини високоавідних антитіл. Низькоавідні антитіла чи IgM вказують на постнатальне інфікування, гострий період інфекції.

Показання до обстеження новонароджених на наявність Ц М В І (Володій Н.Н. та співавт., 2001)

КЛІНІЧНІ:

•Ураження Ц Н С (вогнищева неврологічна симптоматика, су­ доми, мікроцефалія, гідроцефалія, кісти, кальцифікати в головно­ му мозку).

•Жовтяниця, пряма гіпербілірубінемія, гепатоспленомегалія, підвищення активності АлАТ.

•Геморагічний синдром, тромбоцитопенія, анемія з ретикулоцитозом.

•Недоношеність, синдром затримки внутрішньоутробного роз­ витку.

АНАМНЕСТИЧНІ:

•Перенесене матір'ю в період вагітності мононуклеозоподібне захворювання.

•Виявлення у матері сероконверсії до вірусу цитомегалії.

•Виявлення в період вагітності активної реплікації ЦМВ.

51

У діагностично складних випадках, коли клінічно не можна вик­ лючити ЦМВІ (енцефаліт), а ПЛР негативна, рекомендують дослід­ жувати анти-ЦМВ-IgG у спинномозковій рідині, наявністьяких мож­ на трактувати як етіологічне підтвердження топічного діагнозу.

При сприятливому перебігу ЦМВІ, як правило, спостерігається негативація реакції ПЛР в субстратах та клітин-цитомегалів —у сли­ ні та спинномозковій рідині. Рівень антиЦМВ- IgG спочатку підви­ щується, а потім поступово знижується.

Високий рівень анти-ЦМВ-IgG не відображує активність інфек­ ційного процесу, а лише підтверджує факт інфікування ЦМВ. Деякі автори відзначають зворотну залежність між рівнем специфічних IgG і реплікативною активністю ЦМВІ.

Наявність антитіл до ЦМВ не попереджує реактивації хроніч­ ної ЦМВІ, а також вертикальної трансмісії вірусу та інфікування плода. Але антитіла відіграють суттєву роль у модифікації інфекції —

усеронегативних пацієнтів ЦМВІ має більш тяжкий перебіг.

Діагностика різних варіантів перебігу ЦМВІ

ЛІКУВАННЯ

Хворим на ЦМВІ призначають етіотропну та симптоматичну тера­ пію. Показаннями до проведення етіотропної терапії є активний пері­ од захворювання та ураження внутрішніх органів. Критеріями актив­ ності ЦМВІ є лабораторні маркери активної реплікації вірусу (віремія, ДНК-емія, антигенемія). Менш інформативні серологічні маркери (сероконверсія, анти-ЦМВ-IgM, підвищення вдинаміці рівня анти-ЦМВ- IgG). Це пов'язано з можливістю хибнопозитивноїтрактовки, коли ви­ явлені у новонародженого антиЦМВ- IgG є материнськими, які пере­ дані трансплацентарно. Крім того, у дітей з імунодефіцитом може бути хибнонегативний результат. При ураженні ЦНС інформативним є ви­ явлення ЦМВ, його геному або антигену в спинномозковій рідині.

З віростатичних анти-ЦМВ-препаратів використовують ганцикловір.

Ацикловір у лікуванні хворих на ЦМВІ неефективний, що по­ в'язано з відсутністю у ЦМВ гену, який детермінує синтез клітин­ ної тимідинкінази.

52

Валацикловір застосовують для профілактики ЦМВІ у ре­ ципієнтів органів та спинного мозку.

Широке застосування ганцикловіру обмежене в педіатричній практиці через його високу токсичність, яка сприяє розвитку лей­ копенії і тромбоцитопенії, ураженню печінки та нирок. Однак за наявності життєвих показань токсичність препарату не повинна ставати причиною відмови від його застосування. Лікування необ­ хідно проводити у спеціалізованій клініці під контролем педіатра та гематолога. Результати аналізу крові необхідно контролювати кожні 2 дні.

Ганцикловір призначають у дозі 10 мг/кг на добу і вводять кожні 12 год протягом 2-3 тиж, надалі—у дозі 5 мг/кг на добу кожні 12 год до зникнення симптомів захворювання і негативації лабораторних маркерів активного процесу.

Хворим з природженою ЦМВІ ганцикловір призначають у дозі 12 мг/кг протягом 6 тиж. Терапія ганцикловіром призупиняє роз­ виток ретиніту та гідроцефалії, покращує перспективу нервовопсихічного розвитку, усуває симптоми гепатиту і пневмонії. Од­ нак є точка зору, згідно з якою ганцикловір та фоскарнет у хворих з природженою ЦМВІ використовувати недоцільно. Це зумовлено, з одного боку, високою токсичністю цих препаратів, а з іншого — відсутністю позитивних результатів лікування.

Одночасно з використанням противірусних препаратів призна­ чають засоби для підвищення імунітету. Рекомендується застосу­ вання специфічних імуноглобулінів — анти-ЦМВ-імуноглобуліну, який нейтралізує ЦМВ специфічними анти-ЦМВ-антитілами класу IgG, що містяться в препараті. Ці антитіла комплементарні глікопротеїнам оболонки вірусу (др 58, др 86,116). Враховуючи, шо саме ці глікопротеїни відповідальні за зв'язування Ц М В з рецепторами клітин і проникнення в середину клітини, їх нейтралізація попе­ реджує інфікування вірусом неуражених клітин. Таким чином, анти-ЦМВ-імуноглобулін стримує поширення ЦМВ в організмі й знижує подальшу реплікацію вірусу, а також активізує антитілозалежну цитотоксичністьТ (С08+)-лімфоцитів. Препарат нейтра­ лізує віруси, які розташовані позаклітинно або зв'язані з мембра­ нами клітин, але на віруси, що знаходяться внутрішньоклітинно, не діє. Препарат (цитотект) призначають у дозі 2 мл/кг на добу в/в через день, на курс — 3-5 введень або до усунення клінічних симп­ томів. Препарат можна вводити за іншою схемою: по 4 мл/кг на добу 3 рази через 3 дні, а потім — 2 мл/кг на добу через 3 дні до зникнення проявів активності процесу.

53

Анти-ЦМВ-імуноглобулін(цитогам) призначають у дозі 150 мг/кг в/в 5 разів через 2 дні, потім — 100 мг/кг в/в 1 раз у 2 тиж 4 рази, а далі — 50 мг/кг 1 раз у 4 тиж 2 рази.

При ЦМВІ імуноскомпрометованим хворим рекомендують при­ значати неспецифічні імуноглобуліни для внутрішньовенного вве­ дення в дозі 500 мг/кг на добу 2 рази на тиждень. Однак їх ефек­ тивність значно нижча, ніж специфічного імуноглобуліну.

Є відомості про ефективне лікування хворих з легкими формами ЦМВІ та її рецидивами препаратами рекомбінантного інтерферону чи індукторами інтерферону. Ці препарати сприяють активації імун­ них і неспецифічних механізмів захисту, виявляють противірусну дію, але при тяжких, природжених формах ЦМВІ препарати інтер­ ферону вважаються малоефективними.

Препарати інтерферону призначають по 500 тис. — 1 000 000 MO 1 раз на день протягом 14 днів, потім через девдпротягом 1 міс при гострій формі і впродовж 3-6 міс при реактивації хронічної інфекції.

Критеріями ефективності лікування хворих з ЦМВІ є зникнен­ ня симптомів захворювання, анти-UMB-IgM в крові, ЦМВ-анти- гену в сечі та крові, зниження титру IgG.

Діти з природженою ЦМВІ або народжені матерями, які хворі­ ли на ЦМВІ в період вагітності, підлягають диспансерному нагля­ ду і контрольному обстеженню на активність інфекційного проце­ су (визначення рівня специфічних IgM та IgG) через 1,3, бта 12міс після виписки зі стаціонару з наступним щорічним обстеженням неврологом, отоларингологом та окулістом до досягнення ними віку 7 років.

Профілактика. Госпіталізація хворих в окремі палати не потрібна. Персоналу рекомендоване постійне миття рук. Вагітних із числа персоналу, який обслуговуює дітей з ЦМВІ чи з підозрою щодо ак­ тивних форм інфекції, необхідно переводити на іншу роботу.

Зважаючи на те, що у разі годування немовлят грудним моло­ ком від серопозитивної матері існує високий ризик виникнення ЦМВІ у недоношених дітей, деякі автори пропонують проводити термічну обробку грудного молока. Вплив високої температури (72 °С) протягом 10 с повністю інактивує ЦМВ. При цьому цінність грудного молока не зменшується.

Жінкам дітородного віку, серонегативним щодо ЦМВ, рекомен­ дується контролювати серологічний статус у період вагітності.

Під час переливання крові та пересадки органів необхідно про­ водити обстеження донорів на наявність антитіл до ЦМВ. Непри­ пустиме переливання крові або пересадка органа, взятого у серо-

54

позитивних осіб, серонегативним реципієнтам. Без чітких пока­ зань переливання цільної крові має бути повністю виключене.

Сьогодні розробляється ЦМВ-вакцина. Основними претенден­ тами для активної імунізації можуть бути серонегативні вагітні та серонегативні реципієнти. Однак використання живих вакцин може бути неефективним у зв'язку з варіабельністю циркулюючих штамів ЦМВ. Проводяться дослідження по розробленню субодиничних та рекомбінантних вакцин.

55

ЕПШТЕЙНА - БАРР ВІРУСНА ІНФЕКЦІЯ

Епштейна — Барр вірусна інфекція — інфекційне захворюван­ ня, яке спричинене вірусом з родини Herpesviridae 3-го типу і ха­ рактеризується системним лімфопроліферативним процесом із доброякісним чи злоякісним перебігом.

Першою була описана така форма вірусної інфекції Епштейна — Барр, як інфекційний мононуклеоз (ІМ), під назвою «ідіопатичне запалення лімфатичних залоз». Це було зроблено у 1884 р. відомим російським педіатром Н.Ф. Філатовим, який відзначив дитячий характер інфекції та її заразність. Увагу до інфекційного мононук­ леозу привернули роботи німецького педіатра Е. Пфейффера, який у 1889 р. описав спалах цієї інфекції, що свого часу отримала назву лихоманки Пфейффера. У 1920 р. захворювання отримало назву «інфекційний мононуклеоз» і тільки у 1961 р. на Міжнародному з'їзді інфекціоністів така його назва була остаточно затверджена.

Вірус Епштейна — Барр (ЕБВ) був вперше виділений із клітин злоякісної лімфоми Беркітта у 1964 р. і названий ім'ям канадських вчених, які його культивували. У1968 р. був встановлений причин­ ний взаємозв'язок ЕБВ та ІМ, коли серонегативний працівник ла­ бораторії захворів на IM та набув ЕБВ-антитіла. В наступні роки стало очевидно, що ЕБВ, крім ІМ, спричинює цілий ряд інших за­ хворювань, таких, як лімфома Беркітта, назофарингеальна карци­ нома. Об'єднує ці хвороби безконтрольне збільшення кількості ЕБВ-інфікованих В-лімфоцитів на тлі порушеного імунологічно­ го розпізнавання ЕБВ-зв'язаних антигенів.

Етіологія. ЕБВ належить до родини Herpesviridae, підродини у-Herpesviridae. Зрілі віруси мають сферичну форму, з діаметром 150— 200 нм, містять лінійний двонитчастий ДНК-геном, капсид, про­ теїн та ліпідну зовнішню оболонку.

ЕБВ має специфічні антигени: капсидний антиген (VCA), ядер­ ний антиген (EBNA), ранні антигени (дифузний EAD та локалізо­ ваний EAR), мембранний антиген (MA). Час появи та біологічна значущість цих антигенів неоднакові. Знання термінів появи різних антигенів та виявлення антитіл до них дають можливість з достат­ ньою достовірністю діагностувати гостру, латентну та хронічну ЕБВ-інфекцію. При гострій інфекції спочатку з'являються анти­ тіла до ранніх антигенів, потім до ядерного антигену. Виявлення

56

антитіл до капсидного та мембранного антигенів за відсутності антитіл до ранніх антигенів є маркером давнього інфікування — ла­ тентної інфекції.

Спектр антитіл суттєво відрізняється при різних захворюваннях, які асоційовані з ЕБВ. Так, у пацієнтів з IM з'являються антитіла, які належать до трьох класів імуноглобулінів, до різних вірусспецифічних антигенів. Ухворихзлімфомою Беркітта підвищені титри IgG-анти- тіл до EAR. У хворих з назофарингеальною карциномою підвищені титри IgA-антитіл до ЕАД і VCA. Титри антитіл корелюють зі збільшенням розмірів пухлини та знижуються при успішному її ліку­ ванні.

При дослідженні штамів ЕБВ, виділених у хворих з різними клінічними формами ЕБВ-інфекції та з різних географічних аре­ алів, не виявлено суттєвих розбіжностей між цими вірусами.

Епідеміологія. ЕБВ поширений по всій земній кулі, ним ураже­ но 80-100% населення. В країнах, які розвиваються, в соціально несприятливих родинах більшість дітей інфікується у віці до 3 років, а все населення — до повноліття. В розвинутих країнах інфікуван­ ня ЕБВ може відбуватися пізніше.

ЕБВ виділяється з організму хворого або вірусоносія з орофарингеальним секретом — основним джерелом інфікування. Пере­ дача інфекції відбувається повітряно-краплинним шляхом через інфіковану слину, часто під час цілування матір'ю своєї дитини, тому інколи IM називають «хворобою поцілунків». Діти нерідко заражаються ЕБВ через іграшки, які забруднені слиною хворого або вірусоносія. Можливі гемотрансфузійний та статевий шляхи пере­ дачі інфекції. Описані випадки вертикальної передачі ЕБВ від ма­ тері плоду, припускають, що цей вірус може бути причиною роз­ витку внутрішньоутробних аномалій.

Контагіозність ЕБВ-інфекції помірна, що, ймовірно, пов'яза­ но із низькою концентрацією вірусу в слині. У поширенні інфекції відіграє роль спільне користування хворих та здорових людей по­ судом, білизною. Активації інфекції сприяють фактори зниження загального та місцевого імунітету.

Патогенез. ЕБВ проникає в В-лімфоїдну тканину ротоглотки, а потім поширюється по всій лімфатичній системі організму. Під час первинної ЕБВ-інфекції інфікується приблизно 20% циркулюю­ чих В-лімфоцитів. Д Н К вірусу проникає в ядро клітин, при цьому завдяки білкам ЕБВ інфіковані В-лімфоцити безперервно розмно­ жуються в культурі. Цей процес називають імморталізацією, або без-

57

смертям, В-лімфоцитів, він є характерною ознакою всіх форм ЕБВ-інфекції.

У відповідь на фіксацію ЕБВ на поверхні В-лімфоцитів відбу­ вається активація T-лімфоцитів-супресорів, природних T-кілерів, а також включаються механізми антитілозалежного K-клітинного цитолізу. Під час первинної ЕБВ-інфекції кількість T-лімфоцитів перевищує кількість В-лімфоцитів у 40-50 разів. Ці механізми, з одного боку, гальмують проліферацію і диференціювання В-лімфо­ цитів, а з іншого — зумовлюють лізис інфікованих В-лімфоцитів, чим сприяють виходу вірусу у вільну циркуляцію з подальшою його елімінацією гуморальними специфічними антитілами. Описані захисні механізми є перепоною до малігнізації. Тому I M - первин­ ну форму ЕБВ-інфекції — розглядають як доброякісний лімфоретикульоз.

ЕБВ зберігається в організмі хазяїна після первинної інфекції в н е в е л и к и й кількості постійно. Цитотоксичні Т - лімфоцити та природні кілери обмежують первинну інфекцію і утримують пул безсмертних ЕБВ-інфікованих В-лімфоцитів під контролем. Однак, якщо будь-який елемент імунної відповіді порушений, ма­ ленький пул ЕБВ-інфікованих клітин може розширюватися. Це призводить до розвитку лімфопроліферативного синдрому, л і м ф о м и п р и з н и ж е н і й імунній відповіді. І н а в п а к и , я к щ о відповідь занадто активна, може спостерігатися фатальний IM або апроліферація.

Неправильна імунна відповідь на ЕБВ-інфекцію може бути зумовлена аномальною генетичною рекомбінацією, яка призводить до онкогенної активації і розвитку злоякісних пухлин.

Деякі індивідууми нездатні до нормальної імунної відповіді на ЕБВ-інфекцію через X-зв'язану генетичну схильність. На X-хро­ мосомі був знайдений генетичний маркер лімфопроліферативно­ го синдрому. Пацієнти з Х-зв'язаним лімфопроліферативним син­ дромом (Х-ЛПС) можуть переносити ЕБВ-інфекцію у вигляді різних маніфестацій патологічного процесу, у 75 % осіб спостеріга­ ють або фатальний ІМ, або злоякісну лімфому (частіше Беркітта). Ці хворі вмирають, як правило, від некрозу печінки, який розви­ вається вторинно після лімфо'ідної інфільтрації органа. У більшості пацієнтів спостерігають ознаки гемофагоцитарного синдрому, у 25% — після перенесеної первинної ЕБВ-інфекції діагностують проліферативну хворобу, яка проявляється гіпогаммаглобулінемією, апластичною анемією або агранулоцитозом. У таких хворих відзна-

58

чають підвищену сприйнятливість до бактеріальних інфекцій та пізню злоякісність.

У більшості пацієнтів з Х-ЛПС відзначають нормальну імунну відповідь на звичайні щеплення та на вірусні і бактеріальні інфекції, перенесені в дитинстві. Крім того, в дослідженнях, проведених у ЕБВ-серонегативних осіб, які живуть в родині, ураженій вірусом, виявлена нормальна кількість T- та В-клітин. Однак при гострому IM у них підвищується рівень IgA, IgM, відзначається дефіцит IgG. У пацієнтів з Х-ЛПС під час гострої ЕБВ-інфекції знижується функ­ ція T-клітин і природних кілерів, спостерігається недостатня кількість антитіл до ЕБВ, що зумовлює нездатність регулювати пер­ винну інфекцію.

Особливо слід виділити посттрансплантаційні лімфопроліферативні порушення у реципієнтів нирок, серця, печінки, кісткового мозку. У пацієнтів протягом 1 року після трансплантації або розви­ вається ІМ-подібна хвороба, або виникає локалізована пухлина. Можливе виникнення проміжних форм, які за клінічними ознака­ ми подібні до IM, але за даними морфологічного дослідження є зло­ якісними. Локалізовані пухлини часто розвиваються у вигляді негоджкінської лімфоми (non-Hodgkin). Часто відзначають уражен­ н я Ц Н С . Усі п о с т т р а н с п л а н т а ц і й н і л і м ф о п р о л і ф е р а т и в н і порушення виникають з В-клітин. Аналіз заморожених ділянок ураженої тканини свідчить про монота поліклональну проліфе­ рацію В-клітин. На підтримувальну роль ЕБВ у цьому процесі вка­ зує наявність первинної або реактивованої ЕБВ-інфекції у більшості пацієнтів, про що свідчить виявлення ЕБВ-геному та його анти­ генів. Ранні ураження, вірогідніше, індуковані самим вірусом, тому чутливі до імуносупресивної терапії та антивірусних засобів. Якщо виявлена локалізована пухлина, проводять хірургічне втручання, променеву та хіміотерапію.

В імуноскомпрометованих осіб після перенесеної первинної інфекції пул ЕБВ-інфікованих клітин може розширюватися. В по­ дальшому ЕБВ-інфікована В-клітина може перетворюватися в клітину лімфоми.

Клініка

Інфекційний мононуклеоз. ЕБВ спричинює всі випадки серопозитивного IM і більшість — серонегативного. Іншими збудниками серонегативного IM можуть бути ЦМВ, токсоплазма, вірус крас­ нухи, гепатиту А, герпес-вірус людини 6-го типу (HHV-6), вірус імунодефіциту людини (HIV), аденовірус.

59