kramarev_s_o_infekciini_hvorobi_u_ditei

Діагноз природженої краснухи встановлюють у разі виділення вірусу з різних субстратів хворого (кров, сеча, носоглотковий слиз, спинномозкова рідина, кістковий мозок) та наявності певних клінічних ознак.

За критеріями Центру з Контролю за хворобами (США) діагноз вважається підтвердженим за наявності у дитини типових уражень органів, уразі виявлення IgM-антитіл або стійкого позитивного ре­ зультату в РПГА. За наявності двох із основних (катаракта, глауко­ ма, вада серця, глухота, пігментна ретинопатія) або одного основ­ ного та одного додаткового (пурпура, спленомегалія, жовтяниця, менінгоенцефаліт, ураження кісток, мікроцефалія) симптомів вста­ новлюють діагноз природженої краснухи, навіть за відсутності ла­ бораторного підтвердження.

Діагноз природженого інфікування краснухою встановлюють за відсутності клінічних проявів і за умови виділення у дитини вірусу або специфічних IgM-антитіл.

Тактика спостереження вагітної з краснухою

У разі контакту вагітної з хворим на краснуху необхідне прове­ дення термінового (протягом 10—12 днів) серологічного обстежен­ ня. Обстеженню на краснуху також повинні підлягати жінки, у яких відзначаються зміни загального стану, короткочасна лихоманка, висип на шкірі неясного генезу, значне збільшення лімфатичних вузлів. У таких жінок визначають специфічні IgM, низькоавідні IgG або підвищення титрів антитіл в реакції РПГА, що свідчить про гостре захворювання. Якщо це виявляють у І триместрі вагітності, то необхідно вирішувати питання про переривання вагітності. За відсутності лабораторних ознак гострої інфекції необхідне спосте­ реження за вагітною протягом 20 днів з повторним її обстеженням у зазначені терміни. Серонегативних вагітних спостерігають про­ тягом всієї вагітності.

При інфікуванні вагітної у I I - I I I триместрі необхідне спостере­ ження за нею з використанням, за можливості, методу PHK-гібри­ дизації в біоптаті ворсинок хоріона або вірусологічного досліджен­ ня амніотичної рідини, ультразвукового дослідження, допплєрографічного обстеження судин плода та пуповини, визначення рівня а-фетопротеїну.

Визначення у вагітної в крові високих титрів специфічних анти­ тіл свідчить про те, що у жінки достатній рівень захисного імуніте­ ту і плоду нічого не загрожує.

100

Діти, народжені матерями, які в період вагітності хворіли на краснуху чи були в контакті з хворим на краснуху, повинні підля­ гати диспансерному спостереженню впродовж не менше 7 років з обов'язковими регулярними консультаціями педіатра, окуліста, отоларинголога, невролога.

Введення імуноглобуліну з метою профілактики захворювання на краснуху не ефективне.

Лікування. Хворих з неускладненим перебігом набутої краснухи лікують в домашніх умовах, на природжену краснуху — у профіль­ ному стаціонарі залежно від характеру основних клінічних синд­ ромів.

Усі хворі мають бути на ліжковому режимі протягом гострого періоду, їм проводять симптоматичну терапію.

При краснушному енцефаліті призначають кортикостероїдні гормони в дозі 5-10 мг/кг за преднізолоном парентерально протя­ гом 3-5 днів з наступним переходом на пероральний прийом пре­ парату в дозі 2 мг/кг протягом 2-3 тиж з поступовим зниженням дози.

Проводять патогенетичну терапію, спрямовану на боротьбу з набряком головного мозку, гіпертермією, судомами.

Профілактика. Відповідно до сучасних інструкцій хворого на краснуху ізолюють до 5-го дня з моменту розвитку хвороби, у разі природженої краснухи — до 1 року. На контактних неімунних дітей накладається карантин на 21 день.

Специфічну профілактику краснухи здійснюють живою краснушною вакциною у віці 12-15 міс з подальшою ревакцинацією у 6 і в 15 років (дівчат). Щеплення може бути проведено моновак­ циною чи комбінованою вакциною, до якої входять вакцини про­ ти краснухи, кору та паротитної інфекції. Імунітет формується у 95% вакцинованих.

101

ПАРОТИТНА ІНФЕКЦІЯ

Паротитна інфекція — гостре інфекційне захворювання вірус­ ної етіології з повітряно-краплинним механізмом передачі з пере­ важним ураженням залозистих органів та нервової системи.

Перші відомості про захворювання, яке за клінічною карти­ ною нагадувало паротитну інфекцію, зустрічаються у працях Гане­ на та Цельсія. Епідемії паротитної інфекції були описані ще

у1510 р. Фарнелемтау 1574р. — Байю. У1753 р. Партолонго впер­ ше визнав епідемічний характер захворювання, а Гамільтон

у1759 р. встановив її контагіозність. Першим припущення про вірусну етіологію захворювання висловив у 1908 р. Гранат. Збуд­ н и к паротитної інфекції вперше був виділений від експеримен­ тальних тварин Джонсоном та Гудпастером у 1934 р. Для цього автори застосували курячі ембріони. На культурах тканин вірус був виділений у 1955 р. Генле та Дейгардтом. Жива вакцина про­ ти паротитної інфекції була створена у 1946 р. Ендерсом, а у 1951 р. Генле застосував її для вакцинації дітей.

Етіологія. Збудником інфекції є вірус, який належить до роди­ ни Paramyxoviridae. Його віріон містить РНК, навколо якої знахо­ диться білково-ліпідна оболонка. В ній локалізуються білкові ком­ поненти — гемаглютиніни, нейромінідаза, лецитиназа та деякі ензими. Вірус розміром 150—180 нм, чутливий до впливу факторів навколишнього середовища. Він інактивується під час ультрафіо­ летового опромінювання, під дією дезінфекційних розчинів, при висиханні. У вологому середовищі вірус паротитної інфекції при кімнатній температурі зберігається протягом декількох днів, при температурі 60 °С гине протягом 5 хв, але при температурі - 20 °С — зберігається до 6 міс.

Антигенна структура вірусу стабільна, тому антигенні варіанти відсутні.

Епідеміологія. Є д и н и м джерелом інфекції при паротитній інфекції є хвора людина. Найбільш небезпечні хворі із стертими та безсимптомними формами паротитної інфекції. Хворий стає дже­ релом інфекції в останні 2 доби інкубаційного періоду, коли вірус може бути знайдений у нього в слині та крові. Найвищий ризик заразитися на 3-5-й день від початку захворювання, вірусовиділення припиняється на 9-й день захворювання. Передача збудника можлива тільки під час безпосереднього, тісного контакту в межах одного приміщення. Це зумовлено, по-перше, тим, що, на відміну

102

від інших краплинних інфекцій, при паротитній інфекції вірус зна­ ходиться тільки у крапельках слини і не міститься у виділеннях із слизових оболонок дихальних шляхів, а, по-друге, відсутні ката­ ральні явища з боку дихальних шляхів (кашель, нежить), які спри­ яють більш інтенсивному поширенню збудника захворювання в на­ вколишньому середовищі.

Основним механізмом передачі інфекції є повітряно-краплин­ ний . Вірус потрапляє за межі організму людини з крапельками сли­ ни . На сьогодні достовірних відомостей про контактно-побутовий шлях передачі паротитної інфекції в літературі немає. Через третіх осіб паротитна інфекція не передається. Допускається трансплацентарний механізм передачі вірусу з наступним формуванням у плода фіброеластозу ендокарда.

Сприйнятливість до паротитної інфекції висока, індекс контагіозності складає 70-85%. На паротитну інфекцію найчастіше хво­ ріють діти у віці 7—15 років. В останні роки підвищилась захворю­ ваність серед підлітків. Діти у віці до 6 міс на паротитну інфекцію хворіють рідко, оскільки в них є захисний титр антитіл, отриманих від матері.

Після перенесеної інфекції формується імунітет, який збері­ гається протягом життя людини. Повторні випадки паротитної інфекції не зустрічаються.

Патогенез. Вхідними воротами збудника є слизова оболонка рота, носа, глотки. Після первинної фіксації та накопичення віру­ су в ділянці вхідних воріт вірус через кров, лімфатичну систему про­ никає у залозисті органи, в першу чергу слинні залози, рідше — у нервову систему. Можливі варіанти інфекції, коли збудник первин­ но проникає у нервову систему, переважно у м'які мозкові оболон­ ки, без ураження слинних залоз. В органах-мішенях він активно розмножується та накопичується. В подальшому здійснюється по­ вторний вихід вірусу у кров. Під час вторинної вірусемії можливість проникнення вірусу у Ц Н С та ураження інших залозистих органів значно збільшується.

Клініка. Інкубаційний період становить від 11 до 21 дня, іноді — до 23—25 днів, найчастіше — 16-20 днів.

В останні 2 дні інкубаційного періоду можуть виникати продромальні явиша — загальна слабість, головний біль, міалгії, артралгії, блювання, сухість в роті, біль під час ковтання, за мочкою вуха з'яв­ ляється болючість під час пальпації (симптом Філатова). У дітей ран­ нього віку можуть бути судоми, менінгеальні симптоми. Продро-

1 0 3

м а л ь н ий період буває частіше при тяжких формах паротитної інфекції.

Захворювання, як правило, починається гостро з підвищення температури тіла. Температурна крива частіше двогорба, що пов'я­ зане з послідовним ураженням слинних залоз чи інших органів. В перший день хвороби з'являється припухлість привушної слинної залози. У більшості хворих відзначають послідовне збільшення при­ вушних слинних залоз. При цьому припухлість виникає знизу та позаду вушної раковини, заповнює ретромандибулярну ямку. Вуш­ на раковина піднімається. її консистенція тістоподібна, щільність залози знижується від центру до периферії. Шкіра над нею частіше не змінена, але можливі почервоніння та блискучість.

Одночасно зі збільшенням привушних слинних залоз чи трохи пізніше процес поширюється на підщелепну слинну залозу. Частота ураження під'язикової слинної залози складає не більше 5% випадків.

У ділянці ураженої слинної залози відзначається біль, вираженість якого збільшується при відкриванні рота, ковтанні, по­ зіханні, розмові. Біль може іррадіювати у вуха чи шию. Хворі скар­ жаться на слабість, головний біль, шум, біль у вухах, зниження слу­ ху, сухість в роті, зниження апетиту, нудоту.

Інколи збільшення слинних залоз супроводжується набряком обличчя, повік, шиї, припухлістю в надключичній чи підключичній ділянці. Такі хворі можуть нагадувати хворих з тяжкими формами дифтерії. Якщо патологічний процес поширюється на підщелепну чи під'язикову слинну залозу, то можливий набряк глотки, гортані, язика.

Під час огляду слизової оболонки щік на боці ураження при­ вушної слинної залози відзначається збільшення та інфільтрація ви­ хідного отвору протоки привушної залози з вінчиком гіперемії на­ вколо — симптом Мурсона. У хворих із паротитною інфекцією мож­ на визначити больові точки Філатова: болючість при натисканні на козелок, соскоподібний відросток та в ділянці ретромандибулярної ямки.

Збільшення слинних залоз може зберігатися протягом 5-10 днів. В 15—50% випадків запальний процес поширюється на підшлун­ кову залозу. У хворих підвищується температура тіла, з'являється біль у животі, інколи в спині. Біль частіше локалізується в епігастральній, пахвинній ділянках, в лівій половині живота, навколо пуп­ ка і має постійний характер. Відзначають зниження апетиту, блю­ вання, нудоту, рідкі випорожнення, у дітей старшого віку — інко-

104

ли запор, що тривають 3-7 днів. В окремих випадках панкреатит може бути єдиним симптомом паротитної інфекції. Паротитний панкреатит інколи призводить до виникнення в подальшому хро­ нічного панкреатиту, цукрового діабету, ожиріння.

У 0,5-6% хворих з паротитною інфекцією відзначають уражен­ ня статевих залоз за типом орхіту, орхіепідидиміту у хлопчиків та оофориту, бартолініту, маститу — у дівчат.

Орхіти ускладнюють паротитну інфекцію у 5-6% дітей віком 1217 років, причому частота орхіту в цьому віці складає 30-40%. За­ палення яєчка може супроводжуватися припухлістю слинних за­ лоз, передувати їй чи з'являтися через 5-10 днів. Частіше орхіт при паротитній інфекції виникає на 5-8-й день захворювання. Одно­ бічний орхіт відзначається у 5-7 разів частіше, ніж двобічний, а ураження правого яєчка — у 2 рази частіше, ніж лівого.

Захворювання починається гостро з підвищення температури тіла до 38-40 °С. Хворі скаржаться на слабість, головний біль, ну­ доту (інколи блювання), міалгію, артралгію, біль у животі, який іррадіює в бік мошонки. Швидко виникають набряк і біль у яєчку, що посилюється під час руху, сечовиділення, а також відчуття важ­ кості в низу живота. Шкіра на мошонці натягнута, блищить, інко­ ли має червоний або синюшний колір, судини на ній розширені, вени набряклі, під час пальпації виникає біль.

Запалення також може виникати і у придатку — орхіепідидиміт. При цьому у хворих пальпується щільний, збільшений, болючий придаток яєчка.

Біль в низу живота, промежині, крижах, який частіше з'являєть­ ся під час сечовиділення, свідчить про виникнення простатиту.

Тривалість ураження статевих залоз складає 1 -2 тиж. У 70-75% хворих через 2 міс — 5 років розвивається атрофія яєчка. Більш тяжкі ураження яєчок відзначають при двобічних орхітах. Атрофія яєчка призводить до виникнення розладів сперматогенезу, що усклад­ нюєтеся чоловічою безплідністю. Крім того, після перенесеного паротитного орхіту описані пухлини тестикул, хронічний орхіт, пріапізм (болюча, тривала ерекція), імпотенція, гінекомастія.

Паротитний оофорит може ускладнюватися безпліддям, розвит­ ком передчасної менопаузи, карциноми яєчника, порушень мен­ струального циклу, ювенільних маткових кровотеч.

Ураження нервової системи (частіше у вигляді серозних менін­ гітів) при паротитній інфекції діагностують в 2535% випадків. Менінгіт звичайно розвивається через 3—6 днів від початку захворю-

105

вання, але може виникнути до припухлості слинних залоз або через 2—3 тиж після цього, або мати ізольований перебіг. Температура тіла підвищується до 38-39 °С, виникають головний біль, запаморочен­ ня, багаторазове блювання, сонливість, адинамія. Менінгеальні симптоми утримуються протягом 3—5 днів, часто відзначається їх ди­ соціація. В 1/5 хворих менінгеальні симптоми можуть бути відсутні.

У спинномозковій рідині визначається лімфоцитарний плеоци­ тоз, незначне підвищення вмісту білка. У частини хворих з паротитним менінгітом у перші дні в спинномозковій рідині може ви­ являтися нейтрофільний плеоцитоз чи однакова кількість нейтрофільних гранулоцитів та лімфоцитів. У наступні дні цитоз стає лімфоцитарним. Санація спинномозкової рідини відбувається не раніше 3-5-го тижня.

Інколи при паротитній інфекції через 5 днів захворювання ви­ никає ураження головного мозку імунного характеру. При енце­ фаліті у хворих відзначають в'ялість, сонливість, порушення свідо­ мості, марення, клоніко-тонічні судоми, ураження черепних нервів, мозочкову атаксію. Вогнищеві симптоми при паротитному енце­ фаліті характеризуються поліморфізмом, нестійкістю і, як прави­ ло, сприятливим перебігом.

Через 14-44 дня від початку паротитної інфекції можуть розви­ нутися енцефаломієліт та полірадикулоневрит, що характеризують­ ся порушеннями сечовиділення, чутливості, м'язовою гіпотонією у верхніх кінцівках та гіпертонією — у нижніх, зниженням сухо­ жильних рефлексів, болем вздовж нервових стовбурів. У більшості дітей після захворювання формуються церебрастенічний синдром, мала мозкова дисфункція, синдром вегетативних дисфункцій, синдром лікворної гіпертензії.

Крім зазначених проявів при паротитній інфекції можливі:

•ураження серця — міокардит;

•ураження органів сечовидільної системи — вогнищевий не­ фрит, уретрит, геморагічний цистит;

•ураження слухового нерва;

•ураження очей — кон'юнктивіт, дакреоцистит, увеїт, кератит, неврит очного нерва;

•ураження щитовидної залози — тиреоїдит;

•ураження суглобів — артрит;

•гепатолієнальний синдром.

Уразі захворювання паротитною інфекцією жінок у період вагіт­ ності може виникнути самовільний викидень, у новонароджених

106

можна діагностувати первинний фіброеластоз ендокарда, гідроце­ фалію.

Діти віком до 1 року майже не хворіють на паротитну інфекцію. У дітей у віці 2-3 років перебіг захворювання легкий, звичайно у ви­ гляді ізольованого ураження привушних слинних залоз. Нервовасис­ тема та інші органи не уражаються.

У половини інфікованих паротитною інфекцією розвиваються стерті та безсимптомні форми захворювання. При стертих формах температура тіла нормальна, симптомів інтоксикації немає, збіль­ шення слинних залоз, переважно привушних, незначне і часто ма­ лопомітне. Безсимптомні форми виявляють у вогнишах інфекції під час серологічного обстеження контактних осіб.

В периферичній крові при паротитній інфекції виявляють по­ мірний лейкоцитоз, відносний лімфоцитоз, еозинопенію, рідше — моноцитоз та підвищення ШОЕ .

При ураженні підшлункової залози, статевих залоз в крові ви­ являють нейтрофільний лейкоцитоз із зсувом формули крові вліво, підвищену ШОЕ, еозинопенію та моноцитоз. Нормалізація кіль­ кості лейкоцитів із виникненням лімфоцитозу і збільшенням кіль­ кості еозинофільних гранулоцитів свідчить про сприятливий пе­ ребіг захворювання.

Лікування. Вдома можна лікувати дітей з легкими та середньотяжкими формами паротитної інфекції при ізольованому ураженні слинних залоз. Обов'язковим є ліжковий режим: при ізольованому ураженні слинних залоз — до 7 днів, серозному менінгіті — до 14, орхіті та панкреатиті — до 10 днів. Дотримання ліжкового режиму має особливо важливе значення для хлопчиків віком 10-14 років, що сприяє зниженню частоти виникнення орхітів у 3 рази.

Годувати хворого краще 5-6 разів на добу теплою, рідкою або напіврідкою їжею, щоб зменшити біль під час жування та сухість в роті, яка виникає внаслідок зниження секреторної функції слин­ них залоз. Рекомендуються протерті супи, рідкі каші, пюре з відва­ рених овочей, перекручене відварене м'ясо, багато рідини (чай, компот, морс, кисель), чорний хліб, рис, рибу. Виключають сирі овочі, капусту, фруктові та овочеві соки, кислі, гострі, жирні стра­ ви, борошняні вироби.

З метою профілактики виникнення вторинної бактеріальної інфекції у порожнині рота, в слинних залозах після їди рекомендуєть­ ся полоскання рота 5% розчином борної кислоти, слабкими розчи­ нами перманганату калію, фурациліну чи кип'яченою водою.

107

При легких формах паротитної інфекції, ізольованому ураженні привушних слинних залоз призначають ліжковий режим та дієту. Медикаментозні засоби не застосовують.

На збільшені слинні залози накладають сухе тепло (вовняні, ватні пов'язки, парафінові аплікації, солюкс, розіїріті пісок чи сіль тощо), що сприяє зменшенню болю та припухлості слинних залоз. Комп­ реси не показані. Іммобілізуюча нижню щелепу ватно-марлева по­ в'язка чинить заспокійливу, протибольову дію.

При панкреатиті при паротитній інфекції, крім спеціальної дієти, необхідно призначати спазмолітичні засоби (папаверин, дротаверинтаін.), інгібітори протеолітичних ферментів, антигістамінні засоби. Через 7-10 днів призначають ферментні препарати, які ком­ пенсують функціональну недостатність підшлункової залози (пан­ креатин та ін.). Тривалість дієти з виключенням смаженої, жирної, пряної, гострої їжі тощо складає 6 міс.

Хворому на орхіт призначають суворий ліжковий режим. З профі­ лактичною метою хлопчикам з паротитною інфекцією, навіть без орхіту, суворий ліжковий режим призначають на 10 днів. На мошонку протягом всього періоду лікування в стаціонарі і ще 10—15 днів після виписки слід надягати суспензорій з м'яким шаром вати. В перші 2- 3 дні орхіту на мошонку накладають холодні пов'язки, а потім сухе тепло (солюкс, вовняні, ватні пов'язки, пов'язки з маззю Вишневського). В тяжких випадках призначають протибольові засоби (параце­ тамол, трамадол тощо), глюкортикостероїдні гормони вдозі 1-2мг/кг, нестероїдні протизапальні препарати, противірусні засоби (рекомбінантні інтерферони, итозин, індуктори інтерферону). У крайніх ви­ падках застосовують хірургічне втручання, яке включає розріз чи пун­ кцію білкової оболонки яєчек, внаслідок чого в них знижується тиск і відновлюється кровообіг, що попереджає їх некроз та атрофио.

Виписують хворого на орхіт не раніше 6-го дня після зникнен­ ня всіх симптомів захворювання.

При серозних менінгітах призначають противірусні (рекомбінантні інтерферони, індуктори інтерферону, інозин) та сечогінні препарати (ацетазоламід та ін.), дезинтоксикаційну і симптоматич­ ну терапіїо.

Профілактика. З метою специфічної профілактики при паро­ титній іїіфекції застосовують живу паротитну вакцину, яка містить різні штами вірусу паротиту (JI-3, Ураба тощо). Вакцина випус­ кається у вигляді моновакцини чи в комбінації з вакцинами проти кору та краснухи.

1 0 8

Згідно з Національним календарем профілактичних щеплень

вУкраїні вакцинацію проти паротитної інфекції проводять дітям

увіці 12-15 міс та в 6 років. Хлопчикам у віці 15 років рекомендо­ вана ревакцинація проти паротитної інфекції.

Уразі контакту з хворим із паротитною інфекцією введення імуноглобуліну не попереджає виникнення захворювання.

Дитину з паротитною інфекцією ізолюють на 9 днів від початку захворювання, карантин у дитячих колективах накладають з 11-го по 21-й день з моменту виявлення хворого.

Дезінфекція після ізоляції хворого не потрібна.

109