kramarev_s_o_infekciini_hvorobi_u_ditei

бряку різних ділянок тіла. Частіше вони з'являються на 5-14-й день життя дитини, при трансплацентарному зараженні дитина вже на­ роджується з елементами висипу. З часом на місці пухирців утво­ рюється ерозія з наступною пігментацією шкіри на її місці. Ура­ ження очей перебігає у вигляді кератокон'юнктивіту, увеїту, хоріоретиніту, дисплазії сітківки. При цьому можливі виразка рогівки чи атрофія зорового нерва.

2. Герпетичне ураження Ц Н С (енцефаліт)

Виявляють в 30% випадків ГІ у новонароджених. Енцефаліт ви­ никає частіше через 2—3 тиж після народження. Клінічна симпто­ матика захворювання наростає миттєво. Спочатку у дитини підви­ щується температура тіла, виникають в'ялість, яка змінюється збуд­ женням, тремор, блювання, знижується апетит. Через 1-3 дні порушується свідомість, виникають генералізовані судоми, кома. Захворювання у 50% дітей протягом 6-7 днів закінчується леталь­ но, а в інших відзначають тяжкі залишкові явища.

3. Генералізована форма Виявляють в 20-50% випадків ГІ у новонароджених. Хвороба роз­

вивається через 5-10 днів після народження і за клінічною карти­ ною нагадує неонатальний сепсис. Дитина стає в'ялою, зригує, по­ рушується дихання, виникає ціаноз. Відзначають гепатолієнальний синдром, пухирцевий висип на шкірі та слизових оболонках, жовтя­ ницю, геморагічний синдром, олігурію, пригнічення свідомості, ге­ нералізовані судоми, гіпербілірубінемію, підвищення активності АлАТ, азотемію, гіпоглікемію, тромбоцитопенію. Летальність при генералізованих формах ГІ у новонароджених може досягати 80—90%.

ЛАБОРАТОРНА ДІАГНОСТИКА

Найбільш специфічним методом лабораторної діагностики ГІ є ідентифікація вірусу на клітинах курячих ембріонів і лабораторних тваринах при їх зараженні інфікованим матеріалом хворого (вміст везикул, змиви з носоглотки, кон'юнктиви ока, статевих органів, спинномозкова рідина, біоптати). Але цей метод не отримав ши­ рокого застосування через трудомісткість, тривалість культивування та високу вартість.

Для швидкої діагностики проводять реакцію імунофлюоресценції, що дозволяє виявити вірусні антигени в мазках-відбитках або в змивах з місць ураження, а також у спинномозковій рідині.

На сьогодні найбільш поширений ІФА, при використанні яко­ го можна виявити специфічні антитіла IgM та IgG в крові хворого.

20

Виявлення антитіл класу IgM свідчить про гостре захворювання, реінфекцію або загострення латентної інфекції. Проте цей імуноглобулін з'являється в сироватці крові лише на 10—14-й день хво­ роби, що зменшує його діагностичне значення. Наявність антитіл класу IgG в крові свідчить про хронічну інфекцію, а чотириразове підвищення титру IgG в динаміці — активацію ГІ.

Геном HSV в крові або у спинномозковій рідині виявляють ме­ тодом ПЛР. За чутливістю та специфічністю ПЛР не поступається методу вірусологічного дослідження, але значно випереджає його за швидкістю.

Лабораторні ознаки герпетичних енцефалітів

1. Підвищення титру специфічних IgG в крові та в спинномоз­ ковій рідині в динаміці.

2.Співвідношення титрів специфічних IgG в крові та в спинно­ мозковій рідині повинно складати 300:1 і вище.

3.Титр специфічних IgG у спинномозковій рідині має склада­ ти 1:16 і вище.

4.Виявлення в спинномозковій рідині специфічних IgM.

5.Наявність у спинномозковій рідині Д Н К HSVза результатами

ПЛР.

6.Вогнища некрозу в мозку (частішеу лобно-скроневій ділянці) заданими комп'ютерної чи магнітно-резонансної томографії, які можуть з'являтися через 5—7 днів від початку захворювання.

7.Характерні внутрішньоядерні включення Коудрі в клітинах мозку за даними патоморфологічного дослідження померлих від герпетичного енцефаліту.

ЛІКУВАННЯ ГІ

Лікування хворих з ГІ слід проводити етапно:

I етап — лікування в гострий період захворювання чи під час рецидиву:

1.Противірусні препарати.

2.Природні антиоксиданти.

3.При вираженому ексудативному компоненті запалення — інгібітори простагландинів (індометацин та ін.).

4.Препарати інтерферону або його індуктори.

II етап — терапія в стадії ремісії (ранньої реконвалесценції):

1.Імуномодулятори.

2. Адаптогени рослинного походження.

21

Ill етап — при стійкій клініко-імунологічній ремісії (профілак­ тика інтеркурентних захворювань).

Застосування противірусної терапії ГІ розпочалося у 70-ті роки XX ст. з використання першого специфічного протигерпетичного препарату відарабіну. Але цей препарат виявляв значну нейро-, гепатота гематотоксичність.

31982 р. почалося впровадження в клінічну практику ацикловіру, що суттєво підвищило ефективність лікування ГІ. Ацикловір пригнічує синтез вірусної ДНК. В інфікованих клітинах він активується під дією вірусної тимідинкінази з утворенням ацикловір трифосфату, який має більш високий ступінь спорідненості з вірусною ДНК-полімеразою, ніж з клітинною, і тому конкурентно блокує вірусну ДНК-полімера- зу. Неінфіковані клітини продовжують нормально функціонувати.

Встановлено, що при рецидивуючому герпесі шкіри та слизо­ вих оболонок ацикловір ефективний тільки під час загострення за­ пального процесу, але препарат не запобігає виникненню рецидивів хвороби. Це пов'язане з тим, що ацикловір блокує тільки активну реплікацію вірусу, яка після його відміни може відновлюватися. Тому в літературі є рекомендації щодо застосування так званих протирецидивних доз препарату, які можуть зменшувати кількість ре­ цидивів до 90%.

Ацикловір при загостренні герпесу шкіри та слизових оболонок призначають перорально в дозі 200 мг 5 разів на добу протягом 7— 10 днів з подальшим переходом на протирецидивну дозу — 100200 мг на день протягом декількох місяців. Дітям до 2 років дозу ацикловіру знижують у 2 рази.

Для лікування дітей з герпетичними ураженнями шкіри та сли­ зових оболонок застосовують не тільки таблетовані форми, але й мазі, гель, які містять ацикловір, інтерферон тощо. Багаторазове використання на попередніх етапах лікування різних лікарських форм ацикловіру можуть зробити подальше лікування неефектив­ ним. В таких випадках альтернативними підходами можуть бути заміна ацикловіру іншими протигерпетичними препаратами (валацикловір, фамцикловір), препаратами інозину.

Ацикловір добре проникає через гематоенцефалічний бар'єр, тому високоефективний при герпетичних енцефалітах. Його при­ значають хворим в дозі 10—15 мг/кг кожні 8 гол внутрішньовенно протягом 10—14 днів, у подальшому — перорально по 200 мг 5 разів на добу дітям старше 2 років протягом 2-3 тиж. Дострокове припи­ нення терапії ацикловіром може зумовити розвиток рецидиву гер-

22

петичного енцефаліту. За нашими даними, ранне використання ацикловіру при герпетичних енцефалітах знижує летальність до 20% проти 60—70% без його застосування та зменшує кількість залишко­ вих явищ з 50 до 10-15%.

Застосування глюкокортикостероїдних гормонів при герпетич­ них енцефалітах показане при коматозних формах до 10 мг/кг.

Ефективне внутрішньовенне введення ацикловіру в дозі 1015 мг/кг кожні 8 год протягом 10-14 днів при генералізованих фор­ мах ГІ у новонароджених, що наполовину зменшує кількість не­ сприятливих наслідків.

При офтальмогерпесі ацикловір малоефективний, тому доціль­ но використовувати інші протигерпетичні засоби, такі, як ідоксуридин, трифлуридин.

При лікуванні генітального герпесу рекомендується признача­ ти валацикловір, фамцикловір, ідоксуридин, але встановлено, що вони ефективні тільки у разі призначення не пізніше 3-го дня за­ хворювання.

При формах ГІ, спричинених HSV, що стійкий до ацикловіру, в ряді випадків ефективне лікування фоскарнетом.

В комплексній терапії хворих з ГІ крім противірусних засобів слід застосовувати імунобіологічні препарати, які сприяють нор­ малізації клітинної та гуморальної ланок імунітету, активують сис­ тему інтерферонового захисту.

Зцією метою використовують:

1.Засоби імунота інтерферонозамісної терапії (імуноглобуліни, екзогенний гомологічний ос-інтерферон, рекомбінантний ген­ но-інженерний інтерферон, інозин).

2. Індуктори ендогенного інтерферону (циклоферон, аміксин та інші).

3. Імуномодулятори, адаптогени рослинного походження та антиоксиданти (елеутерокок, алое, женьшень, ехінацея, ретинол, токоферол тощо).

Комплексне застосування протигерпетичнихта імунобіологічних препаратів забезпечує:

а) адитивний або синергічний ефект; б) можливість зниження дози противірусного хіміопрепарату,

що знижує ризик розвитку побічних токсичних ефектів;

в) зниження вірогідності виникнення стійких штамів HSV до противірусного препарату;

г) досягнення імунокоригуючого ефекту;

23

д) скорочення тривалості гострого періоду хвороби і термінів лікування;

е) профілактику рецидвів.

Профілактика. При гострій формі ГІ, поширених та генералізованих формах дітей треба ізолювати до окремих палат.

•Новонароджених, які були в контакті з хворими на ГІ, необхід­ но обстежити на наявність інфекції. У разі підозри у них ГІ слід розпочати противірусну терапію.

•Дітей з дерматитами, екземою, з імунодефіцитними станами, СНІДом, а також тих, хто отримують імуносупресивну терапію, не­ обхідно ізолювати від хворих з ГІ.

•Слід максимально обмежити цілування дітей першого року життя, а також контакт дітей з хворими на рецидивуючий герпес шкіри та слизових оболонок.

•У дітей, які відвідують дошкільні дитячі колективи і мають про­ яви герпесу шкіри, необхідно закрити уражені ділянки одягом, бин­ том тощо або ізолювати їх з колективу на час загострення процесу.

•Персонал пологових будинків, жіночих консультацій, онкогематологічних відділень та відділень імунодефіцитів і СНІДу на час рецидиву у них герпесу шкіри чи слизових оболонок не допус­ кається до роботи.

•У дітей, які народилися від матерів з підозрою на генітальний герпес, необхідно уникати маніпуляцій на голові.

•Вагітним, у яких підтверджено діагноз генітального герпесу, рекомендовано кесарський розтин, а дітей, які народилися від та­ ких матерів, необхідно обстежити на наявність ГІ.

•Ультрафіолетове опромінювання може спровокувати рециди­ ви герпесу, тому хворим з рецидивуючим герпесом слід уникати прямого сонячного світла.

24

ЗОСТЕР-ВІРУСНА ІНФЕКЦІЯ

ВІТРЯНА ВІСПА

Вітряна віспа — гостре інфекційне захворювання з повітрянокрапельним шляхом передачі, спричинене вірусом родини герпесвірусів і характеризується наявністю своєрідного плямисто-папу- льозновезикул ьозного висипу.

Вітряна віспа (латинська назва varicella) вперше привернула увагу лікарів в епоху середньовіччя. В середині XVI ст. вона під назвою «кристаллі» була описана італійськими лікарями Відус-Відіусом та Інгранусом. Проте в ті часи вітряну віспу розглядали як клінічний варіант натуральної віспи. У другій половині XVIII ст. з'явився ряд чітких клінічних описів цієї інфекції. Відомий клініцист Фогель у 1772 р. вперше застосував щодо цієї інфекції термін «варіцелла». Проте після введення у 1796 р. Дженнером вакцинації проти нату­ ральної віспи почастішали випадки варіолозу, віспи у щеплених, які на той час часто ототожнювали з вітряною віспою.

Остаточне визнання самостійності вітряної віспи було отрима­ но після пандемії натуральної віспи у 70-х роках XIX ст., коли під час спостереження за хворими встановили, що між обома інфекці­ ями немає перехресного імунітету. Були описані випадки зміша­ ної інфекції вітряної та натуральної віспи.

Заслуговує на увагу чітка позиїДя, яку займали в цьому питанні засновники російської педіатрії. Перший російський посібник з ди­ тячих хвороб «Педіятрика» С . Ф . Хотовицького побачив світ у 1847 р., в період майже безмежного панування унітарної точки зору на вітряну віспу. С.Ф. Хотовицький наполягав на повній її са­ мостійності.

Про інтерес, я к и й проявлявся в той час до питання взаємовід­ носин вітряної і натуральної віспи, також свідчить той факт, шо відомий російський педіатр Н.Ф. Філатов присвятив цьому питан­ ню свою вступну лекцію названия приват-доцента. Вчений підтри­ мував дуалістичну теорію про самостійність обох захворювань.

Етіологія. Збудником інфекції є вірус Varicella-Zoster, який нале­ жить до родини Herpesviridae, підродини a-Herpesviridae 3-го типу, роду Varicellaviridae. Розміри елементарних часток вірусу коливають­ ся від 150 до 200 нм. У складі вірусу є ДНК, він чутливий до впливу факторів навколишнього середовища і розмножується тільки в клітинах організму людини. За межами організму людини у кра­ пельках слини, на речах він може зберігатися протягом 10-15 хв.

25

При прямому сонячному опромінюванні та при нагріванні вірус гине протягом декількох хвилин.

Вірус вітряної віспи має тропність до епітелію шкіри та слизо­ вих оболонок і меншою мірою до клітин нервової системи.

З застосуванням спеціальних методів фарбування елементарні тільця можна спостерігати під звичайним оптичним мікроскопом. При фарбуванні вмісту пухирців срібленням можна визначити ба­ гато дуже дрібних кокоподібних утворень. Вони розміщуються на­ різно, парами чи у вигляді окремих ланцюжків. Ці утворення нази­ вають тільцями Арагао.

Шляхом дослідження збудника вітряної віспи під електронним мікроскопом було встановлено, що він знаходиться в ядрах інфіко­ ваних клітин, складається з центрального тіла, яке оточене оболон­ кою. Елементарні частки, які знаходяться поза клітинами, мають подвійну оболонку і за своєю формою нагадують цеглинки.

Ще до відкриття часток Арагао Тіццер у 1906 р. описав при вітряній віспі у клітинах шипоподібного шару епідермісу внутріш­ ньоядерні включення. Пізніше ці утворення були виявлені в епі­ телії рогівки кроля.

Епідеміологія. Вірус вітряної віспи в інших тварин в природних умовах не спричинює захворювання, подібного до неї.

Джерелом інфекції при вітряній віспі може бути тільки людина, хвора на вітряну віспу чи оперізувальний герпес. Вхідними ворота­ ми для збудника є слизова оболонка верхніх дихальних шляхів. У генезі поширення інфекції основною слід вважати локалізацію віру­ су на слизових оболонках.

Відомо, що симптоми ураження слизових оболонок не є най­ більш характерними проявами вітряної віспи. Проте під час ретель­ ного обстеження осіб, які були в контакті з хворими на вітряну віспу, за 24-48 год до появи екзантеми в ротоглотці спостерігаються ка­ таральні зміни та пухирці на м'якому піднебінні. Елементи енан­ теми дуже швидко мацеруються, руйнуються і виглядають як неве­ лика округла ерозія. Від елементів висипу при афтозному стома­ титі вони відрізняються безболісністю. Збудник з елементів енантеми, які розпадаються, інтенсивно виділяється у навколишнє середовище. Саме цей шлях має вирішальне значення в епідеміо­ логічному процесі при вітряній віспі.

У віспяному пухирці на шкірі також міститься вірус. Проте така локалізація вірусу відіграє незначну роль у поширенні інфекції, епідерміс перешкоджає потраплянню збудника у навколишнє се­ редовище. Незважаючи на низьку стійкість за межами організму

26

людини, вірус вітряної віспи має дуже високу «летючість». Здрібними крапельками слини, слизу він залишає організм людини і з пли­ ном повітря може поширюватися на відносно великі відстані (з од­ ного кінця палати в інший, з однієї кімнати в іншу, з одного відділення в інше і, навіть з одного поверха на інший).

Джерелом інфекції при вітряній віспі стає людина в останні 24 - 48 год інкубаційного періоду. Реконвалесценти вітряної віспи за­ лишаються заразними протягом 3-5 днів після припинення появи висипу на шкірі.

Через третю особу передача захворювання вважається немож­ ливою.

Можливе внутрішньоутробне зараження вітряною віспою у ви­ падку захворювання вагітної на неї.

Вітряна віспа є типовою повітряно-крапельною інфекцією. Для механізму передачі вітряної віспи характерні всі закономірності, які спостерігаються при повітряно-крапельній передачі інфекційних захворювань. Після видалення з приміщення джерела інфекції без будь-яких специфічних заходів повітря в кімнаті швидко звіль­ нюється від збудника, що пов'язане з нестійкістю вірусу в довкіллі.

За даними епідеміологічних досліджень виявлено три форми імунологічного стану при вітряній віспі, які послідовно змінюють одна одну. Новонароджені мають природжений (пасивний) імуні­ тет, який передається від матері і зберігається протягом декількох місяців після народження дитини з наступною тенденцією до зга­ сання. Після зникнення природженого імунітету організм дитини стає сприйнятливим до інфекції. В подальшому після перенесеної вітряної віспи утворюється постінфекційний імунітет, який збері­ гається протягом усього життя людини.

Про природжений імунітет свідчить рідкість захворювання дітей перших місяців життя, навіть у тих випадках, коли вони були у кон­ такті з хворими на вітряну віспу. Якщо у матері відсутній імунітет проти вітряної віспи, то дитина може захворіти і в період новонародженості. Сприйнятливість до вітряної віспи дітей, які не хворі­ ли на неї, дуже висока. Індекс контагіозності складає 95-98%.

Подібно до інших інфекцій, які поширюються повітряно-кра­ пельним шляхом, максимальна захворюваність на вітряну віспу відзначається у холодну пору року, а саме в лютому, найнижча — в серпні.

Захворіти на вітряну віспу можна у будь-якому віці, але макси­ мальну кількість хворих виявляють у віці від 2 до 7 років.

27

Патогенез. Вхідні ворота вірусу вітряної віспи — слизова оболон­ ка верхніх дихальних шляхів. На початку інкубаційного періоду вірус реплікується в регіонарних лімфатичних вузлах і поширюється з током крові у печінку, селезінку та інші органи ретикулоендотеліальної системи. Наприкінці інкубаційного періоду виникає вторин­ на віремія. Вірус потрапляє переважно до епітеліальних клітин шкіри і слизових оболонок і сприяє утворенню везикул, заповне­ них серозним вмістом. Вони спочатку мають багатокамерну будо­ ву, але згодом стають однокамерними.

Утворення віспяного пухирця починається з набряку протоплаз­ ми епітеліальних клітин шипоподібного шару шкіри. З накопичен­ ням рідини протоплазма клітин зберігається лише у вигляді пере­ тинок, утворюючи своєрідну радіарну сітку. Ця стадія процесу носить назву ретикулярної, чи сітчастої, дистрофії. Подальше на­ копичення рідини призводить до набряку оболонки та ядра, аж до повного розчинення останнього. Тіло клітини стає круглим, втра­ чає шипи і відповідно зв'язок з іншими клітинами. Клітина пере­ творюється у пухирець-балон. Ця стадія процесу має назву балонуючої дистрофії.

На ранніх стадіях процесу в ядрах уражених клітин утворюють­ ся описані Тіццером округлі еозинофільні включення, оточені про­ зорим обідком. Потім вони потрапляють у протоплазму. У шило­ подібному шарі шкіри утворюються гігантські багатоядерні кліти­ ни. Некроз епітелію не проникає глибше за гермінативний шар шкіри, тому після зникнення пухирців рубці не утворюються. На слизових оболонках на місці пухирців швидко утворюються еро­ зивні поверхні.

При вітряній віспі в організмі людини утворюються антитіла проти вірусних протеїнів. Основне значення в процесі видужання при вітряній віспі має клітинний імунітет.

Клініка. І нкубаційний період при вітряній віспі складає 11—21 день. Максимум захворювань припадає на 15-й день з моменту контакту.

Висип при вітряній віспі частіше з'являється одразу, без перед­ вісників. Рідше за 1-5 днів до появи висипу відзначаються субфебрильна температура тіла, в'ялість, неспокій, відсутність апетиту, іноді блювання, пронос. В числі продромальних симптомів мож­ ливі судоми і скарлатиноподібний висип, так званий реш-висип.

Елементи висипу з'являються одночасно з підвищенням тем­ ператури тіла чи на декілька годин пізніше. Елементи висипу спо­ чатку з'являються у вигляді плям, часто зовсім невеликих, як крап­ ки. Вони швидко збільшуються у розмірі, середня частина підні-

28

мається над поверхнею шкіри — утворюється папула. Згодом у центрі елементів з'являється пухирець, що має вигляд краплі роси. Він досить великий, круглий, з прозорим вмістом і тонкою блис­ кучою покришкою. Почервоніння шкіри навколо нього відзнача­ ють не завжди. Пухирець розміщується на інфільтрованій основі. Пізніше пухирці набувають неправильної форми, їхні краї стають фестончастими. Це буває особливо помітним, коли пухирець по­ чинає підсихати і стає більш плоским, а його вміст мутнішає. Пу­ хирці ніжні, м'які на дотик, покришка їх легко руйнується. Після проколу пухирець, внаслідок того, що він має одну камеру, досить легко спорожнюється. Пухирці підсихають через 1—2 дні. Підси­ хання починається з центру, середина його западає, темнішає і по­ ступово весь пухирець перетворюється у щільну, буровато-корич­ неву кірочку.

Перші елементи висипу можуть з'являтися на будь-якій ділянці шкіри. Проте у більшості хворих вони виникають на тулубі та во­ лосистій частині голови. Спочатку може утворитися лише один пу­ хирець. Після визрівання одних елементів висипу з'являються нові. В типових випадках за появою окремих розрізнених елементів по­ чинається нове масове висипання, яке звичайно супроводжується підвищенням температури тіла, свербінням. Масове висипання може мати вигляд досить густого, рівномірного висипу, який охоп­ лює волосисту частину голови, тулуб. На обличчі, дистальних відділах кінцівок висип набагато менш рясний. Висип з'являється не одночасно, а немов поштовхами, з інтервалом 1—2 дні. Перші елементи висипу, як зазначалося вище, у більшості випадків про­ ходять стадію плями (папули) дуже швидко і виявляються, як пра­ вило, у вигляді пухирців. Розвиток елементів, які з'являються при наступних висипаннях, проходить повільніше, розміри їх менше, еволюція все більш абортивна. Звичайно висипання при вітряній віспі триває протягом 2-4 днів. Проте в окремих випадках пухирці продовжують з'являтись до 7-9-го дня, а іноді і до 14-го дня хворо­ би. Таке періодичне висипання зумовлює поліморфний характер висипу при вітряній віспі. На одній ділянці тіла хворого можуть з'являтися і плямки, і папули, і везикули, і кірочки. Такий пол­ іморфізм називається хибним, оскільки різноманітні, на перший погляд, елементи висипу є різними стадіями розвитку одного і того ж процесу.

Час відторгнення кірок значною мірою залежить від догляду за шкірою. При гарному догляді шкіра очищується значно швидше. Частіше кірочки відторгаються на 12—22-й день хвороби. Кірочка

29