kramarev_s_o_infekciini_hvorobi_u_ditei

му. Ці антигенні детермінанти не патогенні. На слизовій оболонці вони стимулюють місцеві захисні імунні реакції, які подібні до та­ ких, що зумовлені живими збудниками. IPC 19 виявляє десенсибілі­ зуючу дію — містить елементи полілептидної структури, введення яких в організм перешкоджає утворенню сенсибілізуючих антитіл, які виявляють при алергії, спричиненій мікробами.

Шлях введення IPC 19 через слизову оболонку верхніх дихаль­ них шляхів зумовлений анатомо-фізіологічними особливостями носоглотки: велика площа та наявність великої кількості кровонос­ них і лімфатичних судин. Вона є вхідними воротами для більшості інфекційних збудників.

Основні механізми дії IPC 19 спрямовані на збільшення кількості імунокомпетентних клітин в слизовій оболонці дихальних шляхів, індукцію специфічних секреторних антитіл класу IgA (slgA), утво­ рення захисного шару з slgA на поверхні слизової оболонки, підви­ щення активності макрофагів. Таким чином, препарат стимулює специфічні та неспецифічні реакції імунного захисту.

Препарат призначають з профілактичною та лікувальною ме­ тою пацієнтам з інфекціями, дихальних шляхів: риніт, ринофарингіт, євстахіїт, отит, ларингіт, гайморит та хронічний бронхіт.

З профілактичною метою призначають IPC 19 по 2 вприскуван­ ня в кожний носовий хід двічі на добу протягом 2 тиж. З лікуваль­ ною метою залежно від віку хворих призначають від 2 до 5 вприс­ кувань на добу до зникнення симптомів інфекції.

Базисна терапія ГРВІ у дітей:

•ліжковий режим протягом 5-7 днів або до нормалізації тем­ ператури тіла;

•вживання великої кількості рідини (чай з лимоном, малиною, журавлиною, калиною, соки, морси);

•молочно-рослинна дієта, збагачена вітамінами;

•боротьба з гіпертермією;

•усунення симптомів ГРВІ.

Температуру тіла необхідно знижувати тільки тоді, коли вона вище 38-38,5 °С. Однак якщо у дітей при температурі тіла 37,5 °С відзначаються блідість, млявість, сонливість, головний біль, в анам­ незі є дані про судорожну готовність, тяжкі захворювання нерво­ вої, дихальної, серцево-судинної систем, то знижувати температу­ ру тіла можна і з зазначених цифр. Для цього доцільно призначати жарознижувальні засоби, які містять парацетамол (Панадол Бебі, Панадол тощо) і найбільш безпечні та ефективні у дітей. Ліками

80

другого ряду при цьому є препарати ібупрофену. Інші жарознижу­ вальні засоби, особливо ті, що містять ацетилсаліцилову кислоту, метамізол натрій, можуть зумовлювати у дітей тяжкі, небезпечні для життя, побічні ефекти (синдром Рея та агранулоцитоз).

При нежиті в порожнині носа утворюється слиз, я к и й нейтра­ лізує віруси та бактерії. Для того щоб він найбільш повноцінно ви­ конував свої функції, слизову оболонку носа необхідно зволожува­ ти. Для цього закапують в ніс фізіологічний розчин натрію хлори­ ду чи розчину солі (1 чайна ложка солі на склянку води). Дітям старшим 6 міс можна призначати судинозвужувальні дитячі краплі для носа, але не довше 2—3 днів.

При кашлі зволожують повітря в приміщенні, в якому знахо­ диться хвора дитина, для полегшення відходження мокротиння. Засоби, які пригнічують кашель, можна застосовувати у дітей тільки при сухому, болісному кашлі, якщо він заважає дитині спати, їсти.

При кашлі з мокротинням використовують засоби, які розрід­ жують та полегшують його відходження. Крім того, слід вживати морс, чай, сік калини, розчин меду з лимоном, сік чорної редьки з медом та лимоном.

Для підвищення імунної реактивності захворювання викорис­ товують полівітамінні комплекси, аскорбінову кислоту, рослинні адаптогени (настоянка ехінацеї, елеутерококу, женьшеню).

Профілактика. Найбільш ефективний засіб профілактики грипу — імунізація. Існують безпечні та високоімуногенні сплітта субодиничні протигрипозні вакцини. Найсучасніша з них — вакцина Інфлувак ви­ робництва фірми «Солвей Фарма» (Нідерланди). Ця вакцина є найсу­ часнішою генерацією протигрипозних вакцин (субодинична, III гене­ рація), її використовують у хворих будь-якого віку без обмежень (до­ рослі, діти віком 6 міс і старше), у II—III триместрі вагітності. Єдиним протипоказанням для використання Інфлуваку, як і для інших вакцин, є алергія до білка курячих яєць. Вакцинацію слід відкласти у хворих з підвищеноютемпературоютіладоії нормалізації.

Інфлувак випускається в одноразовому шприці спеціальної кон­ струкції (для безболісного та безпечного введення), в якому містить­ ся одна доза (0,5 мл) вакцини. Щеплення роблять підшкірно або внутрішньом'язово.

Дорадчий комітет з імунізації (США) виділив групи ризику, в які входять діти з високим ризиком виникнення ускладнень грипу і для яких рекомендуется обов'язкова щорічна вакцинація проти грипу. Показаннями до імунізації є:

81

•хронічні бронхолегеневі захворювання;

•хвороби серця зі зміненою гемодинамікою;

•гемолітичні анемії;

•цукровий діабет;

•проведення імуносупресивної терапії;

•метаболічні захворювання;

•хронічні захворювання нирок;

•терапія ацетилсаліциловою кислотою з приводу ревматоїдно­ го артриту тощо;

•ВІЛ-інфекція;

•перебування у закритих дитячих установах.

До груп ризику при грипі також належать:

•вагітні;

•персонал медичних установ, інші особи, які перебувають у тісно­ му контакті з представниками груп ризику. Вакцинацію цих людей проводять з метою попередження можливості передачі інфекції;

•особи віком старші 65 років.

Вакцинацію проти грипу слід проводити восени, за 1 -1,5 міс до сезонного підвищення захворюваності на грип.

Профілактичні заходи при інших ГРВІ:

•повноцінне харчування, загартування, активний спосіб життя;

•вживання природних фітонцидів (часник, цибуля);

•проведення восени та навесні загальнозміцнюючих курсів із застосуванням рослинних адаптогенів (настійка ехінацеї, елеуте­ рококу, женьшеню) та полівітамінів протягом 2—3 тиж;

•змащення носових ходів оксоліновою маззю перед виходом на вулицю;

•рання ізоляція хворого;

•постійне провітрювання приміщень, регулярне вологе при­ бирання, застосування марлевих пов'язок (4 шари марлі);

•обов'язкове миття рук з милом після контакту з хворим. Регулювання вологості повітря в приміщенні також є одним із за­

собів профілактики ГРВІ. Так, було встановлено, що максимальна інактивація вірусу парагрипу відбувається при вологості повітря 80%, грипу — 50%, респіраторно-синцитіального вірусу — від ЗО до 80%.

82

країн до мінімуму. Так, з 1990 р. у США реєструють не більше 1 ви­ падку кору на рік. У зв'язку з цим Європейське бюро ВООЗ поста­ вило за мету ліквідацію кору в європейському регіоні до 2007 р.

Однак в нашій країні, незважаючи на масову вакцинацію дітей проти кору, останніми роками захворюваність на цю інфекцію не­ ухильно зростає. За останні роки в Україні захворюваність на кір серед дітей зросла більш ніжу 10 разів і значно зросла серед підлітків та осіб молодого віку.

Зростання захворюваності дітей і підлітків в Україні на кір може бути зумовлене умовами життя частини населення країни. У доповіді наукової групи ВООЗ відзначається, що недостатнє і незбалансоване харчування призводить до пригнічення T- і В-систем імунітету. На тлі неповноцінного харчування знижується проліферація лімфо­ цитів під дією різних антигенів, зменшується кількість розеткоутворювальних лімфоцитів, знижується фагоцитуюча активність макро­ фагів. У дітей, які народилися від матерів, харчування яких в період вагітності було недостатнім, відзначають зниження в крові рівня імуноглобулінів усіх класів. Виражене пригнічення синтезу імуноглобулінів відбувається не тільки при недостатньому раціоні, але й при незбалансованому вмісті в продуктах харчування білків, жирів і вугле­ водів. Заданими експертів ВООЗ, відповідь у дітей на введення протикорової вакцини при цьому була уповільнена.

На рівень протикорового імунітету в щеплених дітей також впли­ ває стан навколишнього середовища. Встановлено, що в екологіч­ но небезпечних районах, з високою концентрацією промислових забруднень у повітрі, воді рівень захищеності від кору дітей нижче, ніж у дітей, які проживають в екологічно чистих районах.

Згідно з результатами досліджень, проведених останніми рока­ ми, було встановлено, що малі дози іонізувальної радіації знижу­ ють не тільки загальний імунний статус організму дитини, але й негативно впливають на рівень специфічного імунітету проти кору після введення вакцини.

Можливе також природне зниження імунітету проти кору зго­ дом, через певний проміжок часу після щеплення. Так, було вияв­ лено, що 0,3% дітей щорічно після однократної вакцинації втрача­ ють імунітет проти кору.

Патогенез. При кору вхідними воротами є слизові оболонки верхніх дихальних шляхів і кон'юнктива ока. Вірус осідає на сли­ зовій оболонці, проникає у підслизовий простір і регіонарні лімфатичні вузли, де відбуваються його фіксація і первинна ре-

84

плікація. З 3-го дня інкубаційного періоду вірус проникає в кров — виникає первинна віремія. Кількість вірусу при цьому в крові ще невелика і швидко може бути нейтралізована імуноглобуліном. Цей факт був покладений в основу пасивної імунопрофілактики кору. Із крові вірус кору потрапляє в селезінку, печінку, кістко­ вий мозок, лімфатичні вузли, інфікує мононуклеари і лімфоци­ ти. З 7-го дня інкубаційного періоду розвивається повторна віре­ мія, яка призводить до фіксації вірусу в епітеліальних клітинах шкіри, дихальних шляхів, кон'юнктиви ока, кишечнику з розвит­ ком в них дистрофічних змін. Клінічно це проявляється катаром слизових оболонок. Після проникнення вірусу в епітелій респі­ раторного тракту там утворюються багатоядерні гігантські кліти­ ни . В короткий час ці клітини здебільшого зникають, але інколи на цьому фоні виникають гігантоклітинні пневмонії, які мають тяжкий перебіг. При ранніх пневмоніях при кору поряд з вірусом їх етіологічним початком є мікробні фактори (пневмококи, ста­ філококи тощо).

Коровий висип — це інфекційно-алергічний дерматит з вира­ женим ексудативним компонентом, який виникає внаслідок взає­ модії між сенсибілізованими лімфоцитами і вірусними антигена­ ми в ендотелії капілярів і клітинах шкіри.

Вірус кору спричинює дистрофію клітин усіх слизових оболо­ нок, особливо дихальних шляхів. Крім того, внаслідок ураження ендотелію судин порушуються мікроциркуляція і лімфотечія у підслизовому просторі, що створює умови для розвитку вторинної бактеріальної інфекції.

Крім деструкції клітин слизових оболонок, уражаються Т-лімфо- цити, що призводить до лімфопенії. Вірус кору також порушує функцію моноцитів, внаслідок чого змінюється продукція інтерлейкінів, фактора некрозу пухлини, молекул гістосумісності, при­ гнічується презентація Т-лімфоцитам антигенів. Ці зміни в кліти­ нах імунної системи призводять до імуносупресії, зниження клітин­ ного імунітету, що створює додаткові умови для розвитку вторинних бактеріальних ускладнень. Т-клітинний імунодефіцит особливо виражений у дітей віком до 3 років і зберігається протягом 2 5 - 30 днів після перенесеного захворювання. Також вірус кору впли­ ває на обмін вітамінів, особливо вітамінів А і С, внаслідок чого ви­ никає їх дефіцит.

Під час віремії при кору нерідко вірус проникає в клітини ЦНС, що може призвести до такого тяжкого ускладнення, як коровий

85

енцефаломієліт. Його виникнення пов'язують з порушенням ре­ гуляції імунної відповіді при кору, при якому імунокомпетентні клітини втрачають здатність розрізняти «свій»/«чужий», і форму­ ються імунні реакції проти власних тканинних антигенів за типом гіперчутливості. На користь цього свідчить те, що енцефаломієліт при кору розвивається через 3—5 днів хвороби, а також невдалі спро­ би знайти вірус кору чи його антиген у клітинах мозку, С М Р , відсутність внутрішньошлуночкового синтезу специфічних антитіл, характер морфологічних змін у тканинах мозку, типових для алер­ гічних процесів з утворенням периваскулярних інфільтратів та демієлінізацією. Однак ряд дослідників вважають, що енцефаломієліт при кору — не тільки аутоімунне захворювання, але й результат дії вірусу на стінки судин головного і спинного мозку з вторинним ушкодженням нейронів і нервових волокон.

Після перенесеного гострого кору формується стійкий довічний імунітет. Важливе значення у розвитку стійкості організму людини до вірусу кору має клітинний імунітет. При цьому антитіла в орга­ нізмі виробляються до всіх 6 білків вірусу.

Клініка. Перші згадки в літературі про кір відносяться до IX ст. У 1908 р. відомий російський педіатр Н.Ф. Філатов виділив 4 пері­ оди кору: прихований (інкубаційний), провісників (катаральний), висипання і лущення (пігментації), які співпадають з сучасними уявленнями про перебіг захворювання.

Інкубаційний період при кору триває 9-17 днів, а в осіб, яким вводили імуноглобулін або інші компоненти крові, він може подо­ вжуватися до 21 дня. Першими симптомами катарального періоду є сухий нав'язливий кашель, закладеність носа з незначними сли­ зовими виділеннями, підвищення температури тіла до 38-38,5 °С. Через 2 - 3 дні кашель посилюється, з'являються гіперемія кон'юн­ ктив, склерит, світлобоязнь. Слизові оболонки порожнини рота, м'якого піднебіння стають яскраво-червоними, набряклими, роз­ пушеними. На м'якому піднебінні з'являється енантема, на слизо­ вих оболонках — патогномонічні для кору плями Бєльського — Філатова — Копліка. Частіше їх виявляють на слизових оболонках щік в ділянці малих корінних зубів, а також на слизових оболонках губ, кон'юнктиви, статевих органів тощо. У цей же період може з'я­ витися сіруватий наліт на слизовій оболонці ясен, нерідко випо­ рожнення стають рідкими.

Через 4-5 днів на тлі посилення симптомів інтоксикації, катару слизових оболонок, підвищення температури тіла до 38,5-40 °С

86

з'являється дрібнота середньоплямистий висип на обличчі. На 2-гу добу висип виникає на тулубі, його елементи стають більши­ ми за розміром, з'являються папули. При типовому перебігу кору на 3-тю добу висип з'являється на дистальних ділянках верхніх та нижніх кінцівок. В сучасних умовах висип при кору може з'явля­ тися у 2 етапи: в перший день — на обличчі, тулубі, на другий — на кінцівках.

Уперіод висипання слизові оболонки стають ще більш гіперемійованими, набряклими. Посилюється кашель, виділення з носа ста­ ють рясними, можлива охриплість голосу. Через 1—2 дні зникають плями Бєльського — Філатова — Копліка. Обличчя хворого стає одутлуватим, повіки набряклі, відзначаються сльозотеча і світлобоязнь.

Уцей період обличчя хворого схоже на обличчя заплаканої дитини.

Упериферичній крові виявляють лейкопенію, еозинопенію, моноцитопенію.

З2-3-го дня періоду елементи висипу перетворюються на пігментні плями, причому це відбувається в тій же послідовності, що й на початку висипання. У цей період зникають інтоксикація, катаральні явища з боку слизових оболонок, може з'явитися дрібнопластинчасте лущення шкіри.

Особливості кору у дітей віком до 1 року

Якщо у матері до пологів не було протикорового імунітету, то її дитина, у випадку контакту з вірусом кору, може захворіти з пер­ ших днів життя. У дітей до 1 року кір часто має такі ж симптоми, що й у дітей старшого віку. Однак у деяких із них, особливо у ново­ народжених, він може мати стертий перебіг. Катаральні явища ви­ ражені слабко, температура тіла нормальна чи субфебрильна, ви­ сип дрібно- і середньоплямистий, нерясний, може бути відсутня етапність висипання. У дітей цієї вікової групи при кору частіше виникають вторинні бактеріальні ускладнення, ураження слизової оболонки травного тракту, що проявляються діареєю. Після пере­ несеного кору в період новонародженості специфічний протикоровий імунітет не виникає, і діти у разі повторного інфікування мо­ жуть знову захворіти на кір.

Кір удітей може бути природженою інфекцією. При інфікуванні плода захворювання має перебіг підгострого склерозуючого паненцефаліту, симптоми якого з'являються в перші дні після народжен­ ня дитини. У вагітної, хворої на кір, можуть бути передчасні поло­ ги і викидні.

87

Перебіг кору у дорослих і дітей має однакову клінічну симпто­ матику.

Ускладнення. Всі ускладнення кору можна поділити на такі, що пов'язані з дією самого вірусу, і такі, що зумовлені приєднанням вторинної бактеріальної інфекції.

Перша група ускладнень кору:

•стенозувальнийларинготрахеобронхіт, часто виразковий;

•пневмонія;

•енцефаліт та енцефаломієліт;

•ентероколіт;

•міокардит, перикардит;

•дефіцит вітаміну А аж до розвитку сліпоти;

•тромбоцитопенічна пурпура, що має назву «чорний кір»;

•безжовтяничний гепатит.

Друга група ускладнень кору:

•стоматит, гінгівіт, глосит;

•отит, синусит;

•бронхіт, пневмонія, плеврит;

•гнійний кон'юнктивіт, блефарит, виразковий кератит, періорбітальна флегмона;

•інфекція сечових шляхів;

•гастроентероколіт.

Коровий енцефаліт

Найчастіше ураження нервової системи при кору виникає на 5— 10-й день від початку захворювання, що клінічно відповідає пе­ ріоду висипань чи початку періоду пігментації. Можливий роз­ виток корового енцефаліту до появи висипу або на 14-20-й день хвороби.

Гострі енцефаліти при кору в порівнянні з ураженнями нерво­ вої системи при інших інфекціях (грип, вітряна віспа, краснуха) відрізняються більшою поширеністю процесу, часто із залученням спинного мозку, корінців і нервових стовбурів, що дає підстави ква­ ліфікувати це як енцефаломієліт чи енцефаломієлополірадикулоневрит.

Початок енцефаліту при кору гострий, часом раптовий і супро­ воджується новим значним підвищенням температури тіла, швид­ ко наростаючою загальномозковою симптоматикою. В окремих ви­ падках температура тіла може залишатися нормальною або субфебрильною. Основними початковими симптомами енцефаліту є головний біль, блювання, зміни свідомості (сонливість, сопор і

8 8

кома). Поява порушень свідомості супроводжується клоніко-тоніч- ними судомами. Період загальномозкових явищ триває від декіль­ кох годин до 2 діб.

У більшості хворих, у яких кір супроводжується ураженням нервової системи, через 2—5 діб настає зворотний розвиток захво­ рювання з відновленням свідомості, припиненням судом, зникнен­ ням інших неврологічних симптомів. У таких випадках захворю­ вання слід розцінювати як енцефалопатію, що спричинена дисциркуляторними і ліквородинамічними порушеннями у головному мозку.

Однак у частини хворих виникають вогнищеві симптоми у виг­ ляді парезів, гіперкінезів, мозочкових розладів, уражень зорового чи слухового нерва, черепних нервів. Найбільш несприятливим у прогностичному відношенні є залучення до процесу спинного моз­ ку. Ступінь мієліту може бути різним — від короткочасних пору­ шень функції органів таза і появи тимчасових пірамідних знаків до виникнення тяжких спастичних паралічів з порушенням трофіки. У таких випадках можливий летальний кінець або тяжкі залишкові явища.

При кору можливий розвиток серозних менінгітів, що можуть виникати як у катаральний період, так і через 2-5 днів від появи висипу. Серозний менінгіт супроводжується головним болем, блю­ ванням, менінгеальними симптомами, у C M P відзначається по­ мірний лімфоцитоз, помірне підвищення вмісту білка.

В імуноскомпрометованих осіб, частіше у хворих на СНІД та у пацієнтів з онкогематологічними захворюваннями, яким проводять імуносупресивну терапію, виявляють таку форму кору, яка має на­ зву підгострого енцефаліту. Захворювання виникає через декілька тижнів чи місяців після перенесеного кору або після вакцинації проти нього. Причому кір у цих пацієнтів може починатися без висипу чи нетиповим висипом і часто супроводжується розвитком гігантоклітинних пневмоній.

На думку деякихдослідників, при кору може виникнути хроніч­ на персистуюча інфекція Ц Н С — підгострий склерозивний паненцефаліт. Вважається, що вірус кору, який є причиною цього захво­ рювання, стає мутантним. Він відрізняється від «стандартного» віру­ су антигенною структурою окремих білків оболонки, темпами росту, розмірами і структурою РНК. Персистенція вірусу — це перш за все порушення його реплікативних властивостей. Змінений вірус знаходиться в середині клітин хазяїна і є недоступним для імуно-

89