kramarev_s_o_infekciini_hvorobi_u_ditei

C O . КРАМАРЄВ

ІНФЕКЦІЙНІ ХВОРОБИ У ДІТЕЙ

(КЛІНІЧНІ ЛЕКЦІЇ)

Затверджено МОЗ України як навчальний посібник для студентів вищих медичних навчальних закладів IM-IV рівня акредитаціїта лікарів-інтернів

КИЇВ«МОРІОН»

2003

ГЕРПЕСВІРУСНІ ІНФЕКЦІЇ

Герпесвірусні інфекції — це група інфекцій, які спричинюють­ ся вірусами з родини Herpesviridae. Віруси мають здатність до пер­ еметування в організмі людини. Відзначають локалізовані, генералізовані, рецидивуючі форми хвороби. Ці захворювання віднесені Ко­ мітетом експертів ВООЗ до СНІД-індикаторних хвороб.

Герпесвірусні інфекції належать до найбільш поширених вірус­ них хвороб. Інфікованість та захворюваність на них щороку зрос­ тає. В усіх країнах світу 60-90% населення інфіковані тим чи іншим герпесвірусом.

Herpesviridae у своєму складі містять дволанцюгову ДНК, мають гліколіпопротеїнову оболонку. Розміри вірусних часток — від 120 до 220 нм.

На сьогодні описано 8 типів Herpesviridae, які виявлені у люди­ ни: два типи вірусу Herpes simplex (HSV-I , HSV-2), Varicella-Zoster — вірус вітряної віспи та оперізувального герпесу (VZV або HHV-3),

Epstein — Barr virus (EBV або HHV-4), Cytomegalovirus hominis (CMV або HHV-5) HHV-6, HHV-7, HHV-8.

На сьогодні на основі біологічних властивостей вірусів сформо­ вані 3 підродини Herpesviridae: a-Herpesviridae, (3- Herpesviridae та у- Herpesviridae.

До a-Herpesviridae належать HSV-1, HSV-2, VZV Ці віруси харак­ теризуються коротким циклом репродукції з цитопатичним ефек­ том в клітинах інфікованих культур. Ці віруси швидко поширюють­ ся в клітинах, переважно в нейронах, спричинюють руйнування ура­ жених клітин, здатні зумовлювати розвиток латентних форм . Абортивний цикл інфекції може супроводжуватися трансформацією клітин і призводити до канцерогенезу.

До (3-Herpesviridae належать CMV, HHV-6, HHV-7. Вони, як пра­ вило, повільно розмножуються в клітинах, зумовлюють збільшен­ ня уражених клітин (цитомегалія), здатні до персистенцїї, переваж­ но в слинних залозах та нирках, можуть спричинювати розвиток природжених інфекцій.

Групу у-Herpesviridae складають EBV та HHV-8. у-Герпесвіруси мають тропізм до В- чи Т-лімфоцитів, в яких вони переметують, можуть бути причиною лімфопроліферативних захворювань.

В антигенному відношенні герпесвіруси значно відрізняються один від одного, за винятком вірусів простого герпесу 1-го та 2-го типів, геноми яких на 50% ідентичні.

5

Класифікація герпесвірусної інфекції

6

ГЕРПЕТИЧНА ІНФЕКЦІЯ

Герпетична інфекція — група захворювань, спричинених віру­ сом простого герпесу (HSV), які характеризуються переважним ура­ женням шкіри, слизових оболонок та нервової системи.

Термін «герпетична інфекція» (ГІ) звичайно вживається стосов­ но захворювань, які спричинюють HSV-1 та HSV-2. ГІ — одна з най­ більш поширених у світі. В розвинених країнах Європи на цю інфек­ цію хворіє третина населення. За даними ВООЗ, захворювання, зумовлені HSV, займають друге місце після грипу та ГРВІ у струк­ турі захворюваності та смертності при вірусних інфекціях.

Етіологія. HSV були відкриті VGruter у 1912р. Вони належать до родини Herpesviridae, підродини a-Herpesviridae. Згідно із сучасни­ ми уявленнями HSV має складну структуру, яка складається з капсиду, зовнішньої ліпопротеїнової оболонки, білка, навколо якого знаходиться лінійна ДНК . Крім того, віріон міститьспермін.спермідин, ліпіди, ліпопротеїди, глікопроте'іди. Розмір вірусних части­ н о к - 120-200 нм.

Вірус чутливий до висихання та підвищеної температури навко­ лишнього середовища. З одного боку, він інактивується при тем­ пературі 56 °С протягом 30 хв, при 37 °С — зберігає свою життє­ здатність протягом 10 год. З іншого боку, вірус стійкий до дії низь­ ких температур, ультразвуку, протягом років може зберігатися у висушеному стані.

Оскільки HSV більше ніжна 20% складається з ліпідів, він легко інактивується під дією ефіру, спиртів та інших органічних розчин­ ників.

HSV культивують на алантоїсній оболонці курячого зародка і практично на всіх лініях тканинних культур.

За антигенними властивостями HSV поділяються на HSV-1 та HSV-2. Спільними для обох вірусів є білки gB TagG, атипоспецифічними — gC та gD.

Епідеміологія. Інфікованість населення HSV-I складає 90-97%, HSV-2 — близько 40%. Інфікування дитини відбувається у віці до 5 років.

Джерелом HSV-інфекції є люди з різними формами захворю­ вання, в тому числі з латентною, а також вірусоносії. HSV-1 пере­ дається повітряно-краплинним і контактним шляхом і уражує шкіру, слизові оболонки, ЦНС. Так, під час кашлю, чхання вірус, який знаходиться у крапельках слини, виживає на шкірі та інших

7

поверхнях протягом 1 год. На вологих поверхнях (умивальник, ван­ на тощо) він виживає протягом 3-4 год, що може бути причиною спалаху в дитячих дошкільних установах. Зараження може здійсню­ ватися під час поцілунків, а також через предмети вжитку, які інфіковані слиною хворого чи вірусоносія.

Сезонність та епідемічні спалахи для HSV-інфекції не типові. Найбільша сприйнятливість — у дітей віком від 5 міс до 3 років.

Патогенез. Незалежно від шляху попадання HSV до організму, первинне розмноження вірусу відбувається у вхідних воротах. Вірус розмножується в клітинах ектота ендодермального походження, зумовлює руйнування епітеліальних клітин. Найбільш характерною є поява пухирців внаслідок так званої балонної дегенерації епіте­ лію. Відбувається дегенерація клітинного ядра, ураження цито­ плазматичної мембрани з формуванням багатоядерних гігантських клітин. Висловлюється також гіпотеза, що вірус проникає в денд­ рити нейронів, що іннервують шкіру, після незначної реплікації у місці інокуляції. Потім вірус потрапляє в сенсорні ганглії, де й відбувається його основна реплікація. Видимі ураження розвива­ ються, коли вірус повертається до місця інокуляції по сенсорному нерву з наступною реплікацією в шкірі і руйнуванням епітеліальних клітин. Коли організм хазяїна не може обмежити реплікацію віру­ су, відбувається поширення інфекції неврогенним, гематогенним та лімфогенним шляхом. Дисемінована інфекція найбільш часто виникає у новонароджених та осіб з порушеннями з боку імунної системи. При генералізованих формах інфекції у внутрішніх орга­ нах утворюються вогнища коагуляційного некрозу. HSV проника­ ють в регіонарні нервові ганглії, де зберігаються протягом трива­ лого часу, можливо, довічно. HSV-1 частіше персистує в тригемінальних гангліях, HSV-2 — у вузлах крижового нерва.

У латентний період HSV-геном перебуває в неактивному стані. Вірусоносійство (латентна форма) — специфічна особливість ГІ. Активація вірусів пов'язана с недостатньою активністю макрофагів, T-лімфоцитів-хелперів, цитотоксичнихлімфоцитів, а також змен­ шенням вироблення медіаторів імунітету, в тому числі інтерфе­ ронів, інтерлейкінів. Зниження напруженості імунітету призводить до реактивації вірусу та виникнення рецидиву хвороби, який може бути спровокований різними факторами: стресом, гормональни­ ми порушеннями, проведенням імуносупресивної терапії, інтеркурентними інфекціями, прямим ураженням нервових гангліїв, впливом ультрафіолетового опромінювання. Є відомості, шо ре-

8

цидиви практично вісутні, якщо оролабіальна інфекція зумовлена HSV-2 або генітальна інфекція — HSV-1.

В основному частота і тяжкість рецидивів залежать не від штаму вірусу, а від особливостей імунної відповіді хазяїна. Тяжкий перебіг хвороби часто спостерігається у дітей з клітинним імунодефіцитом. Активація вірусів пов'язана с недостатньою активністю макрофагів, T-лімфоцитів-хелперів, цитотоксичних лімфоцитів, а також зни­ женням вироблення медіаторів імунітету.

ГІ належить до індикаторних хвороб СНІДу (внаслідок імунодепресивного стану).

Герпетичний енцефаліт, зумовлений H SV-1, виникає як при первинному інфікуванні (30%), так і при реактивації латентної інфекції (70%). Шляхи проникнення вірусу в мозок — гематоген­ ний або невральний (ретроаксональний). Поширення вірусу в нер­ вовій системі пов'язане з його проникненням у спинномозкову рідину. Первинна реплікація вірусу відбувається у мезенхімальних клітинах мозкових оболонок, епиндимі шлуночків з подальшим ураженням нейронів і глії. HSV-1 уражає всі клітини мозку: нейро­ ни, астроцити, олігодендроглію, мікроглію, епітелій судин. Пере­ дача вірусу відбувається від клітини до клітини контактним шля­ хом або по аксональним циліндрам. Патологічні зміни, які вини­ кають у тканині мозку, призводять до некрозу клітин і запальної інфільтрації. Герпетичний енцефаліт — це некротичний енцефаліт, при якому ураження зазнають переважно базально-медіальні від­ діли лобної та скроневої часток. Патоморфологічно виявляють на­ бряк речовини мозку, в клітинах сірої, рідше білої речовини мозку, переважно в скроневих звивинах, медіально-базальних відділах лоб­ них та тім'яних часток — внутрішньоядерні включення.

При енцефаліті, спричиненому HSV-2, зараження дитини відбу­ вається частіше під час її проходження через родові шляхи матері чи трансплацентарним шляхом. Після проникнення вірусу в шкіру та слизові оболонки починається його реплікація з подальшим по­ ширенням від клітини до клітини, а потім у кров та лімфу. При трансплацентарній передачі інфекції вірус одразу потрапляє в кров і з неї через гематоенцефалічний бар'єр у мозок. HSV-2 належить до цитолітичних вірусів. В інфікованих тканинах розвивається не­ кротичний і запальний процес. В головному мозку некрози локал­ ізуються в сірій і білій речовині, часто мають дифузний характер і поширюються в глибокі шари мозку, мозочок.

9