kramarev_s_o_infekciini_hvorobi_u_ditei

Інкубаційний період при IM складає 4-6 тиж при зараженні як через інфікований секрет, так і під час гемотрансфузії. Спочатку, протягом 3-5 днів можуть спостерігатися продромальні явища — помірний головний біль, млявість. Потім з'являються основні клінічні прояви: лихоманка, біль у горлі, фарингіт, лімфаденопатія, гепатоспленомегалія, гепатит, висип на шкірі. Лихоманка зви­ чайно спостерігається протягом 5-10 днів, але може утримуватись 2 тижні і більше. Частіше температура тіла підвищується до 39—40 °С, однак у хворих молодшого віку відзначають субфебрилітет.

Біль у горлі — типова ознака ІМ. Під час огляду ротоглотки зав­ жди відзначають збільшення піднебінних мигдаликів та язичка внаслідок їх набряку. Іноді мигдалики настільки збільшені, що сти­ каються між собою. Внаслідок ураження носоглоткового мигдали­ ка виникають закладеність носа, утруднення носового дихання, здавленість голосу і хропливе дихання напіввідкритим ротом. Зад­ ня стінка глотки також набрякла, гіперемійована і вкрита густим слизом, фолікули збільшені (гранульозний фарингіт). На м'якому піднебінні у 25% хворих на 5-17- й день хвороби виникають петехії. На мигдаликах в перші дні хвороби, а іноді через 3—4 дні можуть з'явитися нашарування різної величини і характеру. їх поява, як правило, зумовлена активацією супутньої бактеріальної флори.

Лімфаденопатія є важливою ознакою ІМ. Найбільш характерне збільшення шийних і особливо задньошийних лімфатичних вузлів. Вони розташовані ніби ланцюжком позаду груднино-ключично- соскоподібного м'яза, щільні, чутливі під час пальпації, діаметром від 1 до 4 см. Можливе значне збільшення медіастинальних лімфа­ тичних вузлів, що призводить до утруднення дихання. Зі збільшен­ н я м мезентеріальних лімфатичних вузлів виникає гострий біль у животі. Лімфаденопатія може тривати від декількох днів до декіль­ кох тижнів і навіть місяців.

Спленомегалію виявляють приблизно у 50% хворих. Селезінка збільшується частіше через 2—3 тиж захворювання. Збільшення може бути помірним, у деяких хворих — значним, але безсимптомним. Рідко відзначають розрив селезінки, спровокований травмою або фізичним навантаженням, що призводить до крововиливу, шоку або смерті.

Гепатомегалію виявляють у більшості хворих. Максимальних розмірів печінка досягає на 4-10- й день захворювання. Під час паль­ пації визначається помірна болючість. Іноді з'являються помірна жовтяниця шкіри та склер, гіпербілірубінемія. Незначне підвищен-

60

ня активності трансаміназ в сироватці крові виявляють у 70-80% хворих на ІМ.

У3-19% хворих виникає шкірний висип. Він з'являється в роз­ пал захворювання, локалізується переважно на тулубі та руках, ут­ римується декілька днів, за характером може бути плямисто-папу- льозним (кіроподібним), дрібноточковим (скарлатиноподібним), еритематозним, уртикарним, геморагічним. На слизовій оболонці ротової порожнини з'являється енантема. В 1967 р. Пулен та Пател описали висип у хворих на ІМ, які отримували ампіцилін. Висип був мідно-червоного кольору, поширювався на всю поверхню тіла

йутримувався протягом тижня. Поява висипу може бути зумовле­ на також лікуванням препаратами — похідними ампіциліну: амоксициліном, амоксициліном + клавулановою кислотою тошо.

При IM в 50% випадків можливі одутлуватість обличчя та на­ бряк повік внаслідок лімфостазу, який виникає при ураженні но­ соглотки. У деяких хворих розвивається судомоподібний кашель. При цьому дані рентгенологічного дослідження свідчать про ати­ пову пневмонію. Може бути випіт у плевру.

Збоку нервової системи при IM описані випадки серозного ме­ нінгіту, енцефаліту, поліневриту (синдром Гієна — Барре), мієліту, невриту черепних нервів, мозочкової атаксії, підгострого склерозивного паненцефаліту, психозу та лімфоми ЦНС . Ці прояви мо­ жуть спостерігатися окремо або під час гострого ІМ.

Ухворих на IM відзначають незначне послаблення серцевих тонів, тахікардію, іноді систолічний шум, які зникають у міру оду­ жання дитини. На ЕКГ виявляють швидкоминучі зміни, які трак­ тують як «інфекційне серце». Але є повідомлення про випадки міо­ кардиту та перикардиту на тлі ІМ. Також з IM пов'язують розвиток орхіту, простатиту, інтерстиціального нефриту, гломерулонефри­ ту, панкреатиту, артриту.

В периферичній крові виявляють помірний лейкоцитоз (до 1530 • 109/л), іноді може бути нормальний вміст лейкоцитів і навіть лейкопенія. Відзначають підвищення вмісту лімфоцитів та моно­ цитів. ШОЕ, як правило, помірно підвищена (до 20-30 мм/год). На початку хвороби у більшості пацієнтів зменшується кількість сегментоядерних і збільшується — паличкоядерних нейтрофільних гранулоцитів. Найбільш характерною ознакою IM з боку крові є наявність атипових мононуклеарів (віроцитів). Ці клітини значно змінені за розмірами та формою. Розмір їх коливається від серед­ нього лімфоцита до великого моноцита. Ядро має губчасту струк-

61

туру із залишками нуклеол, протоплазма широка, із світлою сму­ гою навколо ядра та значною базофілією на периферії, в цитоплазмі зустрічаються вакуолі. Такі клітини називають широкоплазмовими лімфоцитами, монолімфоцитами або віроцитами. Вони з'яв­ ляються в крові у розпал захворювання і виявляються протягом 2— З тиж, а іноді і кількох місяців у кількості від 5-10% до 50% і більше. У поодиноких випадках IM майже всі мононуклеари виявляються атиповими. Характерний прямий зв'язок між кількістю віроцитів та тяжкістю хвороби.

Лабораторна діагностика IM

Поліморфізм клінічних проявів, атакож залучення до патологіч­ ного процесу імунної системи зумовлюють необхідність лаборатор­ ного підтвердження діагнозу.

Традиційним методом діагностики IM є виявлення в сироватці крові хворих гетерофільних антитіл до еритроцитів різних тварин (барана, бика, коня тощо). Гетерофільні антитіла при IM належать до класу IgM. Вони з'являються протягом 1-го або 2-го тижня і по­ ступово зникають через 6 міс і більше від початку захворювання. У дітей раннього віку, хворих на IM, результати дослідження щодо виявлення гетерофільних антитіл можуть бути негативними. Ме­ тод недостатньо специфічний. Його результати можуть бути пози­ тивними при інших вірусних захворюваннях.

Специфічним та перспективним методом лабораторної діагно­ стики ЕБВ-інфекції є ІФА, я к и й дозволяє виявити антитіла до різних антигенів ЕБВ. При попаданні вірусу в організм спочатку виробляються IgM- і IgG-антитіла проти вірусного капсиду (VCA). IgM-антитіла — транзиторні, а IgG-антитіла зберігаються протягом всього життя. У разі гострого IM з'являються антитіла проти EAкомплексу (EAD, EAR): EAD-антитіла зникають через 6 міс, a EAR можуть зберігатися декілька років після перенесеного IM. Анти­ тіла EBNA виявляються через 1 -6 міс від початку IM, їх титр підви­ щується під час одужання. Якщо виявляють антитіла VCA або EA в присутності антитіл EBNA, це свідчить про вторинну або реактивовану ЕБВ-інфекцію.

Наявність реплікуючого ЕБВ можна визначити за здатністю зраз­ ка лімфоцитів до безсмертя культури клітин. Лімфоцити крові об­ робляють матеріалом слини, периферичної крові або лімфатичних вузлів інфікованих індивідуумів, внаслідок чого клітини піддають­ ся лімфобластному перетворенню.

62

Вірусні антигени можуть бути виявлені в лімфо'ідних тканинах, слині, а іноді в периферичній крові, якщо рівень інфікованих клітин білої крові високий. Для цього використовують такі методи:

а) південної гібридизації, який дає можливість визначити на­ явність певних частин ЕБВ-геному в уражених тканинах;

б) гібридизація нуклеїнової кислоти, завдяки чому можна іден­ тифікувати клітини з ЕБВ-ДНК;

в) ПЛР для виявлення Д Н К ЕБВ в ділянках пошкодження.

Визначення форми ЕБВ-інфекції

Лімфома Беркітта — це дифузна, недиференційована злоякісна лімфома, що локалізується переважно поза лімфатичними вузла­ ми у верхній щелепі, нирках, яєчниках, печінці, нервовій системі тощо. Виникає з попередників В-лімфоцитів.

Клінічна симптоматика залежить від локалізації пухлини. При ураженні щелепи спочатку відзначають лімфо'ідну інфільтрацію м'яких тканин, потім ураження кісток, що характеризується ви­ падінням зубів, деформацією щелепи, носа. Процес схильний до швидкої генералізації, що призводить до ураження кісток таза, хребців, стегна. Це може супроводжуватися порушенням функції органів таза, патологічними переломами, здавленням корінців спинного мозку, парезами та паралічами, порушенням дихання або ковтання. Особливо небезпечні пухлинні розростання в обо­ лонках та речовині спинного або головного мозку, які зумовлю­ ють виникнення різноманітної неврологічної симптоматики. При абдомінальній формі можуть бути уражені всі органи черевної порожнини: печінка, нирки, підшлункова залоза, кишечник, а також яєчники . Таку форму важко діагностувати і, як правило, вона характеризується швидко прогресуючим перебігом. Описані випадки лімфоми Беркітта з розвитком картини гострого лімфобластного лейкозу.

Виділяють чотири клінічні стадії лімфоми Беркітта:

1 — локалізація процесу в межах одного органа, частіше щелепи; 2 — локалізація процесу в двох суміжних ділянках (органах); 3 — ураження внутрішньогрудиннихлімфатичних вузлів, кісток;

63

4 — генералізація процесу з ураженням нервової системи та кісткового мозку.

Без лікування захворювання швидко прогресує і через декілька тижнів (місяців) закінчується летально. Часто лімфоцдаі елементи пухлини щільно зв'язані з гістіоцитами або макрофагами, які ви­ являються у відбитках, зроблених з клітин пухлини. Тому за мор­ фологією лімфому характеризують як «зоряне небо».

Захворювання поширене серед дітей Західного Нільського рай­ ону Уганди, де більше ніж в 90% біоптатів лімфом міститься Д Н К ЕБВ. В позаендемічних областях Д Н К ЕБВ виявлено близько в 20% пухлин лімфоцитарного походження.

У хворих на лімфому Беркітта спостерігається підвищення титрів антитіл до VCAта ЕА-комплексу, в той же час ЕБВ-антигени в пухлинах виявляються в низьких концентраціях, що, ймовірно, дозволяє клітинам пухлини уникати імунного нагляду хазяїна.

Назофарингеальна карцинома —варіант карциноми клітин епіте­ лію. Виділяють три гістологічних варіанти: звичайний, некератичний, недиференційований. Під час електронної мікроскопії ви­ являють різноманітні злоякісні епітеліальні клітини. Часто вони щільно зв'язані з лімфоцитами, в деяких випадках їх важко візуалізувати на фоні строми та лімфоцитів.

Захворювання поширене переважно серед чоловічого населен­ ня Китаю.

У хворих на назофарингеальну карциному відзначають підви­ щення титру антитіл до VCAта ЕА-комплексу.

Хронічна активна ЕБВ-інфекція зустрічається рідко і проявляєть­ ся пневмонією, гепатитом, увеїтом, нейтропенією, еозинофілією, тромбоцитопенією, гіперабо гіпогаммаглобулінемією. Спосте­ рігається рецидивуючий перебіг захворювання, іноді з летальним кінцем . В одних випадках причиною цього є дихальна недо­ статність на тлі інтерстиціальної пневмонії, в інших — дифузна T-клітинна лімфома або злоякісна гістіоцитарна асоціація з Д Н К ЕБВ. Патогенез цього синдрому нез'ясований. Висловлюють гіпо­ тезу, що цей синдром виникає внаслідок недосконалого механіз­ му обмеження вірусної відповіді, наприклад, природних клітинкілерів. У хворих виявляють надзвичайно високі рівні антитіл до VCA та EA, а також дуже низькі титри або відсутність антитіл до EBNA.

Хронічну активну ЕБВ-інфекцію слід диференціювати з «синд­ ромом хронічної втомленості», який спричинений HHV-6. При

64

останньому об'єктивні ознаки хвороби мінімальні або зовсім від­ сутні.

Лейоміосаркома — це злоякісна пухлина гладких м'язів. Захво­ рювання описано у дітей зі СНІДом або після трансплантації органів.

У хворих на СНІД можуть спостерігатися також такі ЕБВ-зумов­ лені стани: негоджкінська лімфома, лімфоцитарна інтерстиціальна пневмонія та «волосата» лейкоплакія. У дітей частіше виявляють лімфоцитарну інтерстиціальну пневмонію.

Лімфоцитарна інтерстиціальна пневмонія може бути одним з про­ явів системних л імфопроліферативних порушень або обмежувати­ ся тільки ураженням легенів. Вона є унікальною патологією у дітей, хворих на СНІД. Гістологічно захворювання характеризується на­ явністю перибронхіальних та інтерстиціальних інфільтратів, які складаються з лімфоцитів. Клінічний спектр проявів широкий: від безсимптомних форм до тяжкого перебігу з вираженою дихальною недостатністю, при якій нерідко спостерігають генералізовану лімфаденопатію, «барабанні палички». Враховуючи значну кількість лімфоїдної тканини у привушній слинній залозі, захворювання ча­ сто поєднується з паротитом.

Лімфоїдна інтерстиціальна пневмонія може перебігати як пер­ винна ЕБВ-інфекція, атакож відзначатися при реактивації ЕБВ-ін­ фекції.

«Волосата» лейкоплакія

Вперше «волосата» лейкоплакія порожнини рота з локалізацією переважно на боковій поверхні язика у вигляді утворень, які нага­ дують бородавки, була описана у HIV-серопозитивних гомосексу­ алістів у 1984 р. У деяких хворих спостерігаються глибокі лінійні виразки стравоходу. Можливе також ураження слизової оболонки вульви, рідше статевого члена, клітора, піхви, шийки матки. В ура­ жених клітинах виявляють Д Н К ЕБВ. Інколи під час біопсії вияв­ ляють також антигени папіломавірусу. «Волосата» лейкоплакія є од­ нією із СНІД-індикаторних хвороб у дітей.

Негоджкінську лімфомудіагностують в імуноскомпрометованих пацієнтів, в тому числі у хворих на СНІД. Лімфома локалізується поза лімфатичними вузлами. Містить головним чином олігоклональні В-клітини. Характеризується агресивним перебігом.

Природжена ЕБВ-інфекція

В літературі наведено дані щодо можливості розвитку внутрішньоутробної ЕБВ-інфекції. Активна ЕБВ-інфекція в період вагіт-

65

ності призводить до ранньої загибелі ембріона, передчасних пологів або народження дитини з вадами розвитку. Описані такі вади, як природжена катаракта, крипторхізм, зміни кісток за типом «стебла селери». У разі інтранатального інфікування дитина може захворі­ ти через короткий проміжок часу після народження. Нерідко у неї діагностують енцефаліт.

Лікування. Серед етіотропних засобів лікування ЕБВ-інфекції в теперішній час застосовують ацикловір, ганцикловір та фоскарнет. Ці препарати ефективні при активній формі ЕБВ-інфекції і неефек­ тивні при латентному її перебігу.

Ефективність ацикловіру за вираженістю противірусної дії на герпесвіруси має такий вигляд: HHV-1-2 (HSV), HHV-4 (EBV), HHV-З (VZV), HHV-5 (CMV), HHV-6. Ацикловір вводять внутріш­ ньовенно в дозі 10 мг/кг кожні 8 год. Термін лікування залежить від тяжкості стану хворого. Мінімальна тривалість лікування скла­ дає 10 днів. При трансплантації органів терапію ацикловіром про­ водять впродовж 6 тиж. Ацикловір у формі для перорального за­ стосування (таблетки, капсули, суспензія) використовують для профілактики рецидивів захворювання. У дітей старших 2 років доза препарату складає 200 мг 5 разів на добу. Дітям до 2 років рекомен­ дується V2 дози дорослих. У пацієнтів з імунодефіцитом дозу ацик­ ловіру слід підвищити у 2 рази. Середня тривалість профілактич­ ного курсу — 3-6 міс.

Ганцикловір застосовують внутрішньовенно в дозі 5-15 мг/кг З рази на добу протягом 10—15 днів. Курс може бути подовжений до 21 дня. Підтримувальна доза складає 5 мг/кг на добу. Препарат у такій дозі вводять протягом тривалого часу для профілактики ре­ цидивів захворювання. Для підтримувальної терапії можна вико­ ристовувати ганцикловір в таблетках по 1 г 3 рази на добу.

Противірусний ефект ганцикловіру після закінчення прийому препарату тривалий, однак слід пам'ятати, що препарат досить ток­ сичний. Він може зумовлювати розвиток нейтропенії, гранулоцитопенії, анемії, тому в процесі лікування слід контролювати показ­ н и к и крові. Можлива побічна дія препарату на серцево-судинну, нервову системи, травний тракт.

Фоскарнет застосовують внутрішньовенно в дозі 60 мг/кг 3 рази на добу. Курс лікування складає від 10 днів до 6 тиж. При застосу­ ванні препарату можливий розвиток тромбофлебіту, зниження рівня гемоглобіну, підвищення рівня креатиніну в крові.

66

IM — хвороба, яка не потребує противірусного лікування. Є по­ відомлення, що при терапії IM ацикловіром кількість В-лімфоцитів, інфікованих ЕБВ, майже не зменшується, а швідкість інволюції патологічних симптомів захворювання не достовірна. Рівень вірус­ ної реплікації знижується, але повертається до початкового після припинення лікування. В тяжких випадках IM показано застосу­ вання коротким курсом глюкокортикостероїдних гормонів, на­ приклад, преднізолону в дозі 1 мг/кг на добу протягом 5-7 днів. Але до призначення глюкокортикостероццв при IM треба підходи­ ти обережно. В літературі є повідомлення про розвиток неврологіч­ них та септичних ускладнень після їх застосування.

Імуностимулювальну терапію при IM треба проводити дуже обе­ режно і тільки в період ремісії, оскільки віддалені наслідки ліку­ вання в імунокомпетентних осіб можуть бути непередбаченими.

Рекомендується полоскання горла розчинами антисептиків, гіпосенсибілізуючі та симптоматичні засоби. У разі приєднання вто­ ринної бактеріальної інфекції призначають антибіотики у вікових дозах, за винятком ампіциліну та його аналогів.

Лімфома Беркітта високочутлива до різних видів цитостатичної терапії. Ефективним є лікування циклофосфамідом, який вводять внутрішньовенно в дозі 30-40 мг/кг одноразово, якщо захворюван­ ня діагностовано в ранні терміни, або 2 рази з інтервалом 10-14 днів. Можна призначати ембіхін або новоембіхін внутрішньовенно в дозі 0,2-0,3 мг/кг на добу протягом 4-5 днів. Повторний курс прово­ дять через 3—4 тиж.

Більш ефективними, ніж циклофосфамід, є препарати сарколізину в дозі 1 -2 мг/кг одноразово або повторно через великий інтер­ вал часу. У разі поширення процесу на оболонки та речовину спин­ ного і головного мозку інтралюмбально вводять метотрексат в дозі 5 мг з подальшим її підвищенням. Ефективність терапії залежить від стадії хвороби: при І—II стадії вона значно вища, ніж при HI - IV Вважають, якщо після лікування повна реміссія без підтримувальної терапії триває понад 1 рік, то рецидив вже не виникне і хворий вважається вилікуваним.

Інші методи лікування мають другорядне значення. Хірур­ гічне лікування при пухлинах щелеп протипоказане через рясну васкуляризацію пухлини і небезпеку кровотечі. Променева те­ рапія зумовлює місцевий протипухлинний та знеболювальний ефект.

67

Профілактика. Ізоляції хворі з ЕБВ-інфекцією не потребують. Дорослі, які перенесли IM, не можуть бути донорами. Дітям після IM не можна займатися спортом, їм протипоказані великі фізичні навантаження, оскільки можливий спонтанний розрив селезінки.

68

ГОСТРІ РЕСПІРАТОРНІ ВІРУСНІ ІНФЕКЦІЇ

Гострі респіраторні вірусні інфекції (ГРВІ) — це група вірусних інфекцій, яка характеризується симптомами шфекційного токсикозу і переважним ураженням слизових оболонок дихальних шляхів.

До цієї групи захворювань належать грип, парагрип, аденові­ русна, респіраторно-синцитіальна, риновірусна, реовірусна, коронавірусна, ентеровірусна та деякі інші вірусні інфекції.

Найвища захворюваність на ГРВІ серед дітей від 6 міс до 3 років, що зумовлено початком відвідування ними дитячих закладів і знач­ ним збільшенням контактів між дітьми. Встановлено, що діти мо­ лодше 1 року хворіють кожного року на ГРВІ в середньому 6,7 разу, віком від 1 до 5 років — 7,4-8,3 разу, від 6 до 12 років — 5,5 разу. За даними різних авторів, дитина, яка відвідує дитячий колектив, про­ тягом першого року може хворіти на ГРВІ та ГРІ до 10 разів, другого року — 5-7 разів, в наступні роки — 3-5 разів за рік. Повторні захво­ рювання ГРВІ та ГРІ суттєво впливають на розвиток дитини. Вони призводять до ослаблення захисних сил організму, сприяють фор­ муванню хронічних вогнищ інфекції, спричинюють алергізацію організму, перешкоджають проведенню профілактичних щеплень, затримують фізичний і психомоторний розвиток дитини.

Етіологія. Збудники ГРВІ поділяються на такі групи:

1.Ortomyxoviridae, до яких відноситься вірус грипу.

2.Paramyxoviridae — парагрип та респіраторно-синцитіальні віруси.

3.Adenoviridae — аденовірус.

4.Picornaviridae — віруси ECHO, Коксакі, риновіруси.

5.Reoviridae — реовіруси.

6.Coronaviridae — коронавіруси.

Influenza virus (вірус грипу) — вірус, який містить РНК. За анти­ генною структурою вірус грипу поділяється на 3 типи: А, В, С. Ха­ рактерною особливістю вірусу грипу А є зміна антигенних власти­ востей поверхневих білків: гемаглютиніну (H) та нейрамінідази (N), процес мінливості яких відбувається незалежно один від одного. При цьому можлива мінливість як одного антигену (дрейф), так і зміна двох антигенів одразу (шифт). Дрейф відбувається кожні 2— З роки, а шифт — 1 раз у 10-20 років. Дрейф при грипі зумовлює виникнення епідемій, а шифт — пандемій. Захворювання у людей зумовлені різними комбінаціями 3 підтипів гемаглютиніну (H1 , H2, H3) та 2 підтипів нейромінідази (N1 та N2).

69