kramarev_s_o_infekciini_hvorobi_u_ditei

Профілактику проводять тільки при тяжких і частих рецидивах

1Сульфадіазин у поєднанні з піриметаміном забезпечує захист не тільки від токсоплазмозу, але й від пневмоцистної пневмонії. Схему профілактики, що включає кліндаміцин і піриме­ тамін, досліджували тільки у дорослих хворих; однак препарати д л я дітей є безпечними і за ­ стосовуються при інших інфекціях.

2Можлива виражена взаємодія рифабутану з ІП і ННІЗТ. Необхідна консультація фахівця.

3Вибір препарату грунтується на результатах визначення чутливості виділеного штаму до ан ­ тибіотиків. Замість триметоприму/сульфаметоксазолу можна, зокрема, використовувати ам ­ піцилін, хлорамфенікол. ципрофлоксацин Однак ципрофлоксацин не можна застосовувати в осіб молодше 18 років, тому дітям його слід призначати з обережністю і тільки за відсутно­ сті вибору.

4Препарат вибирають на основі результатів посіву і визначення чутливості виділеного штаму до антибіотиків. Якщо використовують триметоприм/сульфаметоксазол, його приймають

щодня. Призначати антибіотики з метою профілактики бактеріальних інфекцій необхідно з обережністю через ризик виникнення резистентних до них штамів мікроорганізмів. У дітей, які приймають триметоприм/сульфаметоксазол, призначення нормального імуноглобуліну д л я в/в введення недоцільне. Якщо ж на фоні прийому триметоприму/сульфаметоксазолу виникнення рецидивних бактеріальних інфекцій не припиняється, можна призначити нор­ мальний імуноглобулін д л я в/в введення. На вибір між антибіотиками і нормальним імуноглобуліном д л я в/в введення впливають дисциплінованість батьків хворого, наявність веноз­ ного доступу, вартість лікування. Якщо перевага надана нормальному імуноглобуліну д л я в/в введення, під час епідемій інфекції, що спричинені респіраторним синцитіальним вірусом, замість нього можна використовувати імуноглобулін проти респіраторного синцитіального вірусу в дозі 750 мг/кг в/в (але не моноклональні антитіла до респіраторного синцитіального вірусу). Це дозволяє розширити коло інфекцій, проти яких забезпечується захист.

ПРОФІЛАКТИКА ВІЛ-ІНФІКУВАННЯ СЕРЕД ДІТЕЙ

1.Тестування органів, призначених для трансплантації.

2.Тестування донорської крові на ВІЛ.

3.Використання надійно знезаражених інструментів, краще для одноразового використання.

1 5 0

4.Пропаганда здорових сексуальних відносин (єдиний надійний партнер).

5.Усім вагітним слід рекомендувати добровільне обстеження на ВІЛ

вперіод вагітності чи під час пологів — за допомогою експрес-методу.

6. Рекомендації ВІЛ-інфікованим жінкам щодо переривання вагітності.

7.ВІЛ-інфікованій жінці рекомендується розродження шляхом кесарева розтину.

8.При вагінальному розродженні ВІЛ-інфікованої жінки уни­ кають епізіотомії, амніотомії, інвазивних методів діагностики пло­ да, проводять санацію родових шляхів 2% розчином хлоргексидину кожні 2 год впродовж пологів.

9. При народженні дитини ВІЛ-інфікованою матір'ю пуповину перед її перерізуванням між двома затискувачами обробляють роз­ чином хлоргексидину. Новонародженого миють мильним розчи­ ном з наступним ополіскуванням у воді. Ділянки ушкодження на шкірі і слизових оболонках у новонародженого обробляють розчи­ ном хлоргексидину.

10.Дітям, які народжені від ВІЛ-інфікованих матерів, не реко­ мендоване грудне вигодовування.

11.Якщо жінка хоче мати дитину від ВІЛ-інфікованого чолові­ ка, то можливе штучне запліднення сперматозоїдами, які були піддані спеціальній обробці.

12.Профілактика антиретровірусними препаратами у жінок в період вагітності та пологів і у новонароджених одразу після народ­ ження. ВІЛ-інфікованим вагітним профілактику перинатальної пе­ редачі ВІЛ проводять азидотимідином, ажінкам, у яких ВІЛ-інфек- цш за допомогою експрес-методу виявлена під час пологів, — невірапіном. Новонародженим призначають азидотимідин чи невірапін.

Хіміопрофілактика перинатальної передачі ВІЛ

На початку 90-х років XX ст. для зменшення перинатальної трансмісії ВІЛ було запропоновано використовувати азидотимідин. Шляхом спеціальних досліджень доведено, що рівень перинаталь­ ної трансмісії знижується при цьому у4рази. Тривалий прийом пре­ парату показаний не тільки ВІЛ-інфікованим вагітним, але й їх дітям.

ВІЛ-позитивним вагітним найбільш раціонально призначати азидотимідин з 14-го тижня вагітності з метою попередження про­ гресування ВІЛ-інфекції у матері та профілактики — у немовляти. Однак у тих ситуацшх, коли з різних причин це не було зроблено, можливо і більш пізнє призначення препарату (згідно з Інформа-

151

цінним листком МОЗ України № 13 від 2001 p., азидотимідин ре­ комендований з 36-го тижня вагітності).

Схема лікування азидотимідином: всередину по 100 мг 5 разів чи по 250 мг 2 рази надень, починаючи з 14-36-го тижня вагітності 1 до пологів; у період пологів—внутрішньовенно в дозі 2 мг/кг про­ тягом 1-ї години, а потім по 1 мг/кг кожної години пологів чи по 250 мг внутрішньо кожні 3 год пологів.

Новонародженим показане призначення азидотимідину у формі сиропу всередину по 2 мг/кг кожні 6 год протягом перших 6 тиж життя через 8-12 год після народження. Новонародженим ВІЛ-ін- фікованими матерями, яким не проводили профілактику із за­ стосуванням азидотимідину в період вагітності, може бути призна­ чена терапія препаратом за вищезгаданою схемою в перші 8-24 год після народження протягом 6 тиж життя. Якщо матерям не прово­ дили терапію азидотимідином в період вагітності і під час пологів, а новонароджений не отримував її в перші 24 год життя, то розпо­ чинати прийом препарату не рекомендовано.

У ВІЛ-інфікованої вагітної необхідно визначати кількість CD4лімфоцитів для вирішення питання про необхідність профілакти­ ки пневмоцистної пневмонії. Якщо кількість С04-лімфоцитів мен­ ше 200 в 1 мкл крові, то варто призначити профілактичне лікуван­ ня пневмоцистної пневмонії. Якщо кількість CD4-лімфоцитів більше 600 в 1 мкл крові, рекомендовано визначати його кожні 6 тиж в період вагітності і кожні 6 міс після пологів.

Для профілактики перинатальної передачі ВІЛ, крім азидотимі­ дину, використовують невірапін (Інформаційний листок МОЗ України № 13 від 2001 p.). Препарат призначають ВІЛ-інфікова­ н и м вагітним або тим, у кого за допомогою експрес-методу під час пологів вперше виявлено ВІЛ-інфекцію. Невірапін у дозі 200 мг призначають у початковий період пологів всередину. Другу дозу (200 мг) препарату призначають через 48 год після першої, якщо пологи тривають. У разі проведення планового кесарева розтину невірапін призначають за 4-12 год до початку операції. Якщо у жінки протягом 1 год після прийому невірапіну було блювання, препарат призначають повторно.

Новонародженим невірапін у формі сиропу призначають все­ редину в дозі 2 мг/кгчерез 48-72 год після народження. Якщо мати отримала невірапін менше ніж за 1 год до пологів чи не отримала взагалі, то новонародженому необхідно призначити препарат у дозі 2 мг/кг одразу після народження та в дозі 2 мг/кг — через 48-72 год після народження. Така сама схема рекомендована новонародже-

1 5 2

н и м, у матерів яких ВІЛ-інфекція за допомогою експрес-методу була виявлена під час пологів. Протипоказання до призначення невірапіну відсутні.

ВАКЦИНАЦІЯ ВІЛ-ІНФІКОВАНИХ ДІТЕЙ

Вакцинопрофілактика деяких інфекційних захворювань є важ­ ливим компонентом попередження розвитку вторинних усклад­ нень у ВІЛ-інфікованих, що дозволяє не тільки збільшити три­ валість життя дитини, але й поліпшити його якість. Згідно з резуль­ татами багатьох досліджень встановлено, що кількість ускладнень після вакцинації у ВІЛ-інфікованих не перевищує таку серед інших груп населення.

Ю Н І С Е Ф у співробітництві з ВООЗ розроблені рекомендації щодо вакцинації дітей і жінок дітородного віку вакцинами, що вхо­ дять до складу Розширеної Програми Імунізації (РПІ). Згідно з цими рекомендаціями пацієнтам з відомою або у разі припущення наяв­ ності безсимптомнї форми ВІЛ-інфекції необхідно призначати вак­ цини РПІ відповідно до національних календарів щеплень.

В Україні згідно з національним календарем щеплень вакцина­ цію серед ВІЛ-інфікованих дітей проводять інактивованими або вбитими вакцинами, анатоксинами. У гострій стадії ВІЛ-інфекції за відсутності клінічних симптомів (період сероконверсії) щеплен­ ня проводять після стабілізації даних ІБ. За наявності клініки СНІДасоційованого комплексу і персистуючої генералізованої лімфаденопатії щеплення проводять тільки в період ремісії захворювання. При тромбоцитопенії менше 150 000 клітин в 1 мл, незалежно від стадії захворювання, вакцинацію проводять через 1 міс після нор­ малізації кількості тромбоцитів. При стійкій тромбоцитопенії, якщо цього вимагає епідемічна обстановка, проводять пасивну імуніза­ цію. Вакцинащя не показана дітям з діагнозом «СНІД».

Схема вакцинації ВІЛ-інфікованих і хворих на СНІД дітей (наказ МОЗ України № 276 від 31.10.2000 р.)

*Щеплення проти поліомієліту проводити інактивованою поліомієлітною вакциною.

1.За 1-2 тиж до вакцинації рекомендується призначати полі­ вітаміни, які містять вітамін А.

1 5 3

2.Вакцинацію проводять під наглядом педіатра або дитячого лікаря-інфекціоніста в амбулаторно-поліклінічних чи стаціонар­ них умовах.

3.Медичний працівник здійснює патронаж дитини у поствакцинальний період на 3-4-й та 10-11-й дні.

4. Живу пероральну поліовакцину не призначають членам сім'ї ВІЛ-инфікованого та особам, які перебувають у тісному контакті з ВІЛ-інфікованими, через значний ризик розвитку вакциноасоційованого поліомієліту у ВІЛ-інфікованого.

5. Щеплення дитини, яка народжена ВІЛ-інфікованою матір'ю, проти туберкульозу та поліомієліту (живою пероральною вакциною) проводять після відміни діагнозу ВІЛ-інфекції у дитини. Вакцина­ цію проти поліомієліту здійснюють, якщо дитина раніше не була вак­ цино вана інактивованою поліомієлітною вакциною.

6.Пасивну імунопрофілактику ВІЛ-інфікованій і хворій на СНІД дитині проводять (за епідемічними показаннями) протягом перших 4 діб після контакту незалежно від проведених раніше шеплень.

7.Перед сезонним підвищенням захворюваності на ГРВІ ВІЛ-інфі­ кованим дітям у першу чергу проводять вакцинопрофілактику грипу.

ДИСПАНСЕРНИЙ НАГЛЯД ЗА ВІЛ-ІНФІКОВАНИМИ ДІТЬМИ

Моніторинг дітей, народжених ВІЛ-інфікованими матерями, а також групи ризику з інфікування визначений наказом Міністер­ ства охорони здоров'я України № 120 від 25.05.2000 р. «Про удо­ сконалення організації медичної допомоги хворим на ВІЛ-інфек- цію/СНІД», метою якого є раннє виявлення ВІЛ-інфекції у дітей і лікування наявних або можливих захворювань, що сприяють про­ гресуванню хвороби. Диспансерне спостереження за ВІЛ-інфіко­ ваними дітьми складається з таких етапів:

•взяття на облік усіх дітей, народжених ВІЛ-інфікованими ма­ терями;

•направлення осіб, у яких під час лабораторного дослідження

укрові виявлені антитіла до ВІЛ, до лікувально-профілактичних за­ кладів, призначених для проведення диспансерного нагляду;

•у випадку, коли ВІЛ-інфікованою або хворою на СНІД є не­ повнолітня особа (віком до 18 років), диспансерний нагляд здійсню­ ють за згодою її законних представників, які мають право бути при­ сутніми під час огляду пацієнта;

•при первинному зверненні за медичною допомогою пацієн­ та, в якого достовірно підтверджена наявність в організмі ВІЛ, огля-

154

дає дитячий інфекціоніст; проводять дослідження крові на анти­ тіла до ВІЛ-інфекції (ІФА, ІБ); визначення маркерів ВІЛ-антитіл до р24, антигену р24; загальний та біохімічний аналіз крові (рівень білірубіну, холестерину, глюкози; сулемова та тимолова проби; ак­ тивність АлАТ, AcAT, лужної фосфатази; загальний білок та білкові фракції; ЛДГ, ГТТ); дослідження крові на RW, HBsAg, антиНСУ; антитіла до ЦМВ, вірусу Епштейна — Барр; обстежують хворих на наявність токсоплазмозної та герпетичної інфекцій, пневмоцистозу для своєчасної профілактики опортуністичних інфекцій та ус­ кладнень; роблять посів з ротової порожнини на мікрофлору та Candida albicans; досліджують імунний статус за допомогою моноклональних антитіл з визначенням рівня C D 4 + , CD8+ , C D 4 + / С08+-лімфоцитів; здійснюють загальний аналіз сечі; аналіз калу на яйця гельмінтів, найпростіші; проводять інструментальні до­ слідження: рентгенографію органів грудної порожнини; електро­ кардіографію, ультразвукове дослідження органів черевної порож­ нини та нирок; туберкулінову пробу.

Згідно з рекомендаціями В.Н. Запорожана та співавторів (2000), усіх ВІЛ-інфікованих дітей розподіляють на 3 диспансерні групи.

Перша група — без клінічних ознак хвороби. Рекомендується огляд педіатра не рідше одного разу на 3 міс. Два рази на рік пока­ зане обстеження в спеціалізованому стаціонарі з метою визначен­ ня необхідності проведення терапії. Лабораторний моніторинг включає розгорнутий аналіз крові, загальний аналіз сечі, визначен­ ня антитіл до ВІЛ, В- і Т-лімфоцитів (CD4+, CD8+), імуноглобулінів тощо. Режим у дітей цієї групи загальний, без обмеження фізичного навантаження. Дієта — згідно з віком, наявністю захво­ рювань, не пов'язаних з ВІЛ-інфекцією. Діти можуть відвідувати школу.

Друга група — з клінічними ознаками захворювання (тривала лихоманка, лімфаденопатія, зменшення маси тіла, енцефалопатія та ін.). Огляд педіатра — не рідше 1 разу на місяць. За необхідності 2 рази на рік госпіталізація до спеціалізованого стаціонару для про­ ведення обстеження, встановлення діагнозу та лікування. Лабора­ торне дослідження включає проведення розгорнутого аналізу крові, загального аналізу сечі, визначення антитіл до ВІЛ, В- і Т-лімфо­ цитів (CD4+,CD8+), імуноглобулінів, ЦІК,атакожздійснення біо­ хімічної діагностики. Режим удітей цієї групи щадний, з обмеженням фізичного навантаження, з додатковим денним відпочинком, про­ веденням лікувальної фізкультури. Дієта — повноцінна, збагачена вітамінами. Для школярів можливе навчання вдома.

155

Третя група — ВІЛ-інфіковані (СНІД) з проявами симптомів опортуністичних інфекцій (пневмоцистна пневмонія, генералізована герпетична інфекція, цитомегалія, поширені кандидомікозні ураження тощо). Дітям показане стаціонарне лікування за наявності опортуністичних інфекцій та ускладнень СНІДу, його специфічне лікування до досягнення стану ремісії або видужання. Огляд діль­ ничного педіатра 2 рази на місяць. Режим і харчування визнача­ ються загальним станом і наявністю захворювань.

Хірургічну, стоматологічну та іншу спеціалізовану допомогу ВІЛ-інфікованим дітям надають у відповідних профільних стаціона­ рах. Ізолящя ВІЛ-інфікованих дітей показана за наявності відкритих форм туберкульозу, гострого перебіїу пневмоцистної пневмонії та інших гострих інфекційних захворювань, рекомендується — на стадії СНІДу, коли існує небезпека зараження новими збудниками.

Особлива група спостереження — це діти першого року життя, народжені ВІЛ-інфікованими матерями. Цим дітям щомісяця про­ тягом перших 6 міс проводять розгорнутий аналіз крові з підрахун­ ком тромбоцитів, у 1 -й і 4-й місяці визначають рівень CD4+ і CD8+ Т-лімфоцитів, за можливості — вірусних антигенів за допомогою методу ПЛР — у віці 3 міс, рівень імуноглобулінів — у 4 міс. Надалі рекомендується визначення рівня CD4+ і C D 8 + Т-лімфоцитів кожні 3 міс, імуноглобулінів — кожні 6 міс, проведення печінко­ вих проб — 1 раз на 3 міс, рентгенографії органів грудної порожни­ ни і нейросонографії — 1 раз на 6 міс.

156

СТРЕПТОКОКОВА ІНФЕКЦІЯ

Стрептококова інфекція — це група захворювань, які можуть спричинювати стрептококи різних серологічних груп, різні за клі­ нічними проявами та спільні за епідеміологічними, патогенетични­ ми, морфологічними та імунологічними закономірностями.

Етіологія. Стрептококи є збудниками однієї з найбільш поши­ рених інфекцій в дитячому віці. Клінічні прояви цих захворювань досить різноманітні: від легких запальних процесів у ротоглотці, на шкірі, в підшкірній жировій клітковині до тяжких генералізованих форм, які перебігають за типом септицемії, септикопіємії. До групи стрептококових інфекцій належать і такі нозологічні фор­ ми, як скарлатина, бешиха, гломерулонефрит, остеомієліт, гнійний менінгіт та ін.

Стрептококи — грампозитивні мікроорганізми, які мають сфе­ ричну форму, належать до родини лактобацил. Залежно від здат­ ності гемолізувати еритроцити стрептококи поділяють на P (повний гемоліз), а (частковий гемоліз) і у (відсутність гемолізу).

Нельсону 1981 p. створив найбільш повну класифікацію стреп­ тококів. На підставі реакції преципітації було виділено 21 групу стрептококів, які розрізняються за карбогідратним компонентом їхньої оболонки. Кожна група позначається латинською літерою — А, В, С, D тощо.

З усіх перелічених груп стрептококів особливе положення зай­ має група А, в яку входить S. pyogenes — P-гемолітичний стрепто­ кок. Відомо 80 сероварів Р-гемолітичного стрептокока, які визна­ чаються в реакції аглютинації з відповідними сироватками імуні­ зованих тварин.

Стрептококи продукують токсини, ферменти, гемолізини. Іден­ тифіковано 20 позаклітинних агентів, які виділяються гемолітични­ ми стрептококами групи А. З них найбільше значення для клініки мають еритрогенні токсини (А, В і С). Стрептококовий токсин має 2 фракції — термолабільну і термостабільну. Термолабільна фракція еритрогенного токсину є найбільш важливим патогенним продук­ том гемолітичного стрептокока при скарлатині. Крім токсичних вла­ стивостей стрептококи мають ферменти: стрептолізини (O і S), дифосфопіридиннуклеотидазу, стрептокіназу (А і В), дезоксирибонуклеазу (А, В, Ci D), гіалуронідазу, протеїназу, ліпазу, естеразутощо.

До складу клітинної стінки стрептококів групи А входять M-, T- та R-протеїни, які мають антигенні властивості. Т-білок при-

1 5 7

Класифікація стрептококів

сутній в усіх штамах стрептококів, за цією ознакою проводиться типування стрептококів на групи. М-білок забезпечує фіксацію збудника в місці адгезії і зумовлює його вірулентність.

S.agalactiae (група В) має вуглеводний мембранний антиген,

як и й дозволяє виділити його серотипи: la, lb, II, III, IV, V та VI. Етіологічна структура ранньої інфекції у новонароджених пов'яза­ на з серотипами I, II та III. Інфекції з пізнім початком спричинює штам III. Штам III має тропізм до мозкових оболонок і частою є причиною менінгіту у новонароджених, а серотип V виділяють ча­ стіше у новонароджених з неменінгеальною формою стрептококо­ вої інфекції В.

Ентерококи на відміну від інших грампозитивних і каталазонегативних бактерій можуть витримувати нагрівання до 60 °С. Вони здатні рости в жовчі і гідролізують ескулін, що не типово для стреп­ тококів інших груп. Ентерококи мають декілька важливих факторів вірулентності, зокрема фактор адгезії та антимікробну стійкість. Схильність Е. faecalis зумовлювати ендокардит у дорослих можна пояснити наявністю вуглеводів на поверхні бактерій, які сприяють адгезії до серцевих клапанів. Було встановлено, шо Е. faecalis сти-

158

мулює синтез фібриногену, сприяючи утворенню вегетацій на тка­ нинах серця. Інфекція сечових шляхів також може бути зумовлена адгезією ентерококів до ниркових епітеліоцитів. Антимікробна стійкість ентерококів забезпечує проліферацію в умовах антибіотикотерапії препаратом з широким спектром дії.

Подібно до інших стрептококів груп C i G e каталазонегативні і грампозитивні коки. Людські штами майже завжди є В-гемолітич- ними на кров'яному агарі вівці, хоча деякі штами негемолітичні. Групи C і G схожі на S. pyogenes на кров'яному агарі, що потребує біохімічних досліджень і серологічного обстеження для остаточної ідентифікації.

Стрептококи групи Споділяютьна4види. Серед них S. equisimilis частіше спричинює захворювання у людини, в той час як інші пе­ реважно уражають тварин. Група G представлена одним видом —

S. canis.

Стрептококи груп C і G мають багато факторів вірулентності, схожих з S. pyogenes. Стрептококи обох груп продукують стрептолізин O і можуть стимулювати підвищення титру антистрептолізину O (ASO). Крім того, вони продукують деградативні ферменти, вклю­ чаючи гіалуронідазу.

Штами групи G також продукують стрептолізин C і часто — deoxyribonuclease (DNAASE), яка є антигенно подібною до DNAASE В S. pyogenes. Крім того, стрептококи G виробляють білок М, який імунологічно подібний до такого S. pyogenes і може відповідати за казуїстичні випадки постінфекційного гломерулонефриту.

Гломерулонефрит після інфекції, зумовленої стрептококами групи С, також був описаний. Хоча ці штами не здатні виробляти М-протеїн, вони можуть продукувати ендострептозин, який може включатись у патогенез зумовленого S. pyogenes гломерулонефри­ ту. Нещодавно встановлено, що причиною синдрому, подібного до токсичного шоку, були стрептококи групи С. Патогенез синдрому нез'ясований, оскільки, як відомо, стрептококи ні групи С, ні G не виробляють пірогенний екзотоксин.

S. pneumoniae відрізняється від інших ос-стрептококів за фермен­ тацією вуглеводів та розчинністю у жовчі. Поліцукридна капсула оточує клітинну стінку і відповідає за вірулентність, типоспецифічну ідентифікацію і антитілогенез. Крім капсульних антигенів пнев­ мококи мають 3 соматичні антигени: типоспецифічний антиген M та 2 видоспецифічні антигени — C та R. На основі капсульних ан­ тигенів розрізняють 90 імунологічних різновидів пневмококів, але

159