Добавил:
Upload Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:

kramarev_s_o_infekciini_hvorobi_u_ditei

.pdf
Скачиваний:
3988
Добавлен:
13.03.2016
Размер:
9.57 Mб
Скачать

Клініка. Інкубаційний період складає 7-11 днів, захворювання починається гостро, відзначається помірно виражена інтоксикація і помірне підвищення рівня сироваткових трансаміназ. Тривалість жовтяничного періоду складає 3 тиж.

Діагностика. Для діагностики BrG використовують метод ПЛР. Під час дослідження периферійної крові виявляють підвищен­ ня рівня ГГТП і лужної фосфатази — ЛФ (що свідчить про можли­ ве ураження жовчовивідних шляхів), а також підвищення актив­

ності печінково-клітинних ферментів у 2-3 рази і більше.

ВІРУСНИЙ ГЕПАТИТTT (TTV)

Етіологія. Вірус TT (BTT) вперше виділений у 1997 p. Okamoto та співавторами. Це ДНК-вмісний вірус розміром 30-50 нм, який належить до родини Цирковірусів. Геном циркулярний, закруче­ н и й навпаки і складається з 3500-4000 нуклеотидів. Існує 16 гено­ типів вірусу.

Епідеміологія. BTT—парентеральний вірус. Його, як і всі подібні віруси, виявляють в осіб після трансфузій крові та її препаратів, а також у реципієнтів органів. Вірус поширений в усіх регіонах, більше — в Південно-Східній Азії.

Інфікованість BTT збільшується з віком: від 17% удітей віком до 11 років до 57% в осіб старше 50 років. У 67% дітей виявляють BTT Ia-генотипу, який більш патогенний для дитячого віку.

Клініка. BTT-інфекція перебігає я к у вигляді моноінфекції, так і в різних поєднаннях з іншими гепатотропними вірусами (А, В, С, G) . Моноінфекція BTT зустрічається рідко (до 2% випадків). Мікстгепатит, асоційований з BTT-інфекцією, виявляють у 2-14% пацієнтів з вірусними гепатитами, частіше — в комбінації з ВГВ.

Клінічний перебіг маніфестного гепатиту при ВТТ - моно - інфекції характеризується симптомами переважно тяжкого гепа­ титу з вираженим тривалим холестазом. При BTT-інфекції також відзначають хвилеподібну динаміку активності АлАТ з періодич­ ним «немотивованим» підвищенням її активності. У разі поєднан­ ня BTT-інфекції з іншими вірусними гепатитами можливе виник­ нення тяжкого холестазу.

Також можливий безсимптомний перебіг BTT-інфекції.

ВІРУСНИЙ TEnATHTSEN

Етіологія. Офіційні дані про вірус SEN (BSEN) представив D. Ргіїпі у травні 2000 р. на X Європейському конгресі гепатологів.

2 7 2

BSEN належить до родини Цирковірусів. Ідентифіковано 8 ва­ ріантів, названих латинськими літерами від А до H.

Епідеміологія. BSEN виділяють із сироватки крові у людей після трансфузії крові та її препаратів і в осіб груп ризику після виконан­ ня парентеральних втручань.

Клінічні варіанти перебігу вивчаються.

Діагностика. Використовують метод ПЛР, для кожного типу BSEN розробляються специфічні діагностикуми.

2 7 3

ЛІКУВАННЯ ГОСТРИХ ВІРУСНИХ ГЕПАТИТІВ

П р и н ц и пи лікування вірусних гепатитів у дітей грунтуються на сучасних уявленнях про патогенетичні механізми захворювання і передбачають зниження рівня інфекційного токсикозу, нормалі­ зацію метаболічних порушень, ліквідацію холестазу, поліпшення кровообігу в печінці, зменшення морфоструктурних змін, актива­ цію репаративних процесів у гепатоцитах, попередження усклад­ нень і формування хронічного гепатиту, цирозу печінки.

Враховуючи, що вірусний гепатит — складний патологічний процес з циклічним перебігом, з певною послідовністю виникнен­ ня і розвитку симптомів, на кожному етапі необхідно використо­ вувати патогенетично обгрунтовані та адекватні лікарські засоби, але без «перевантаженості» хворого ліками. Відсутність конкретних показань до застосування того чи іншого препарату слід розціню­ вати як протипоказання до його призначення.

Традиційна базисна терапія вірусних гепатитів включає дотри­ мання режиму, дієти, вживання в достатній кількості рідини, при­ значення препаратів, які сприяють жовчовиділенню.

При всіх формах гострого вірусного гепатиту (ГВГ) хворі повинні дотримуватися ліжкового режиму до «сечового кризу» — відновлен­ ня кольору сечі.

В гострий період захворювання потрібно призначати дієту 5-5а за Певзнером. У лікувальне харчування доцільно включати рослин­ ну олію, продукти, які містять білок, мають ліпотропну дію (вівся­ на каша, сир, нежирні сорти риби), легкозасвоювані вуглеводи (мед, фрукти, компоти, морси). Вживання жирної, смаженої та гострої їжі, грибів, консервантів, шоколаду, часнику, кремів та ін. може значно погіршити перебіг захворювання.

Незамінною складовою їжі є вітаміни — активні регулятори об­ мінних процесів, життєдіяльності клітин і тканин. Потреба у віта­ мінах при звичайному циклічному перебігу ГВГ дещо збільшується, порушуються їх обмін, всмоктування та утворення в печінці. Слід скоригувати харчування, включити в раціон свіжі соки, фрукти, овочі. Призначати додаткові вітамінні лікарські препарати необхі­ дно обережно, оскільки їх надлишок може призводити до розвитку токсичних та алергічних реакцій, зумовлюючи їх дисбаланс в ор­ ганізмі. Вітамінні комплекси при ГВГ необхідні тільки у зимово-

2 7 4

весняний сезон, при середньотяжких та тяжких формах ГВГ, за відсутності апетиту у хворого.

При легких формах захворювання можна обмежитися вказани­ ми рекомендаціями. Медикаментозну терапію призначають пере­ важно хворим з середньотяжкими та тяжкими формами ГВГ.

Незалежно від форми ГВГ жовчогінні препарати призначають тільки в період рековалесценції.

Можна назвати такі групи препаратів, які застосовують на сучас­ ному етапі, чи обговорюється їх застосування при вірусних гепатитах:

Противірусні.

Дезінтоксикаційні.

Імунотропні (імунодепресанти, імуностимулятори, імуномодулятори).

Гепатопротектори, стабілізатори клітинних мембран та сти­ мулятори їх регенерації.

Регулятори обмінних процесів та енергетики клітинного ме­ таболізму.

Препарати, які поліпшують процеси травлення (ферментаціїо, моторику, жовчовиділення).

Засоби, які покращують мікроциркуляцію та резистентність гепатоцитів до гіпоксії.

Медикаменти, які посилюють кон'югації© білірубіну.

Лікарські засоби, які використовують для попередження та лікування ускладнень (гостра гепатогеннаенцефалопатія, ДВЗ-син- дромтаін . ) .

Антибактеріальні препарати за наявності запального процесу

ужовчних протоках.

Чільне місце серед препаратів противірусної дії займає інтерфе­ рон. Протягом останніх років накопичений певний досвід його використання, проте питання про його ефективність і доцільність застосування при ГВГ, особливо у дітей, не вирішене.

Основним препаратом групи інтерферонів, який рекомендують для лікування хворих на ГВГ, є інтерферон альфа. Він найбільш близький до ендогенного інтерферону 2-альфа людини, при його застосуванні спостерігається найменший (5-10) відсоток появи у хворих антитіл в крові. Накопичено досвід застосування інтерфе­ ронів переважно у хворих з хронічним гепатитом. Доцільність при­ значення цих препаратів при ГВГ остаточно не з'ясовано.

Доведено, що застосування інтерферону блокує подальше про­ никнення вірусу в гепатоцити, індукцію продукції противірусних

275

антитіл, пригнічує реплікацію вірусу, сприяє зменшенню процесу хронізації захворювання у 5 разів. Але існує інша думка. Проти при­ значення інтерферонів при ГВГ, враховуючи їхню недостатню ефективність і здатність зумовлювати тяжкі побічні реакції, вис­ ловлюються К.П. Маєр (1999), Ж.І. Возіанова (2000).

Основна мета інтерферонотерапії при ГВГ — запобігання транс­ формації його в хронічний. Принципово важливим в зв'язку з цим є відбір хворихдля лікування інтерфероном. На думку С.Н. Сорінсона (1998), інтерферон показаний тільки хворим з переважно легки­ ми формами ГВ, з високим ризиком хронізації процесу, у яких про­ тягом більше 30 днів продовжує циркулювати в крові HBeAg, ВГВ-ДНК. Хворим на ГВ з швидкою сероконверсією HBeAg, зник­ ненням HBsAg протягом 30 днів інтерферон не показаний. Його призначають всім пацієнтам з ГВ із онкогематологічними захво­ рюваннями, тому що ризик хронізації у них досягає 90-95%. Але за даними К.П. Маєра (1999), інтерферонотерапш при ГВ не показа­ на, оскільки при цьому захворюванні вщзначають низький рівень хронізації процесу, динаміка симптомів захворювання у хворих на ГВ, яким призначали інтерферон, не відрізняється вщ такої в осіб контрольної групи.

Інша ситуацы склалася з показаннями до інтерферонотерапії при ГС. Враховуючи високий вщсоток (70-80%) хронізації проце­ су, інтерферон показаний всім хворим на ГС, у яких в крові виявляєть ВГС-РНК, наявне високе вірусне навантаження, підвищена активність АлАТ у 5 разів і більше. На сьогодні існує 3 схеми інтер­ феронотерапії при ГС:

1)10 000 000 MO кожного дня до нормалізації активності АлАТ, потім по 3 000 000 MO 3 рази на тиждень протягом 6 міс;

2)5000 000 МОЗразина тиждень протягом 2 міс, потім 3 000 000 MO З рази на тиждень — 4-10 міс;

3) 3 000 000 MO 3 рази на тиждень впродовж 3-6 міс.

Потребує вирішення та вивчення питання щодо призначення іїттерферону при ГВ дітям, оскільки зазначені дослідження прово­ дилися у дорослих. Досвід ліїсування дітей з ГВГ препаратами інтер­ ферону невеликий, тому висока ефективність препаратів інтерфе­ рону у дітей з ГВГ не підтверджена.

«На сьогоднішній день ефективність та безпека більшості па­ рентеральних форм інтерферонів при ГВГ у дітей знаходяться на стадії вивчення. В зв'язку з цим дітям слід призначати препарати інтерферону, ефективність та безпека яких не викликає сумніву, і

2 7 6

тільки в межах Протоколу клінічних випробувань» (Гепатит С. Рос­ сийский консенсус, 2000).

Є досвід застосування гормональних препаратів, які пригнічують гіперімунні реакції при ГВГ. В.Ф. Учайкін (1998) вважає за доцільне призначення преднізолону протягом 7-10 днів дітям раннього віку не тільки при тяжких, але і при середньотяжких формах захворю­ вання. Результати зазначених та інших клінічних досліджень свідчать про те, що своєчасне призначення кортикостероїдів при ГВГ сприяє зменшенню вираженості симптомів інтоксикації, зниженню рівня білірубіну, нормалізації функції кіркової речовини надниркових за­ лоз, поліпшенню метаболічних процесів та стабілізації мембран ге­ патоцитів і лізосом. В.Ф. Учайкін (1998) при тяжких формах ГВГ у дітей рекомендує таку схему гормонотерапії преднізолоном:

2-3 мг/кг у 4 прийоми — 3 доби;

1-1,5 мг/кг у 4 прийоми — 3 доби;

0,5 мг/кг у 4 прийоми — 3 доби з наступною відміною.

За умови дотримання рекомендованих умов прийому препаратів синдром відміни розвивається вкрай рідко.

Враховуючи прояви інтоксикації при середньотяжких і тяжких формах ГВГ, застосовують інфузійну терапію, яка забезпечує виве­ дення небезпечних метаболітів, корекцію водно-електролітного та кислотно-лужного балансу. Показанням до її призначення є підви­ щення тяжкості, посилення жовтяниці, зниження протромбінового індексу, адинамія. Одними з основних інфузійних розчинів тради­ ційно вважають 5% розчин декстрози та ізотонічний розчин натріїо хлориду. У тяжких випадках застосовують декстрози, поляризуючі суміші (3,7 г каліїо хлориду, 6-8 ОД інсуліну, 1 л 5% розчину глю­ кози). Для поліпшення капілярного кровотоку показаний розчин декстрану. Його дія потенціюється пентоксифіліном. Використо­ вують також інфузійні розчини амінокислот.

При печінковій енцефалопатії в комплексному лікуванні ефек­ тивний препарат Дуфалак. Він інгібує продукцію аміаку, сприяє його утилізації та швидкому виведенню з організму.

Фізіологічним і безпечним методом детоксикаційної терапії вва­ жають ентеросорбціїо. Із сорбентів найбільш ефективними виявились препарати кремнійорганічного ряду, які сприяють виділенню з трав­ ного тракту продуктів білкового розпаду, посилюють евакуаціїо жов­ чних кислот, попереджують їх всмоктування в кишечнику. Сорбенти показані в перші 10-14 діб захворювання з можливими повторними курсами за необхідності. Курс ентеросорбції триває 5-7 днш.

277

ХРОНІЧНІ ВІРУСНІ ГЕПАТИТИ

Хронічний вірусний гепатит (ХВГ) — це вірусна інфекція, яка характеризується запальними змінами в печінці, дифузним уражен­ ням гепатоцитів різного ступеня вираженості, триває протягом 6 міс і довше без виявлення ознак цирозу печінки (ЦП).

До цього часу доведено існування 8 вірусів — збудників одно­ йменних вірусних гепатитів:

вірус гепатиту A (HAV) — збудник вірусного гепатиту А (ВГА) вірус гепатиту В (HBV) — збудник вірусного гепатиту В (ВГВ)* вірус гепатиту C (HCV) — збудник вірусного гепатиту C (ВГС)* вірус гепатиту D (HDV) — збудник вірусного гепатиту D (BrD)* вірус гепатиту E (HEV) — збудник вірусного гепатиту E (ВГЕ)

вірус гепатиту G (HGV) — збудник вірусного гепатиту G (BrG)* вірус гепатиту TT (HTTV)—збудник вірусного гепатиту TT (ВГ TT) вірус гепатиту SEN (HSENV) — збудник вірусного гепатиту SEN

(BrSEN).

*Доведено роль вірусу у формуванні хронічного гепатиту.

Ветіології ХВГ остаточно доведено роль вірусів В, С, D, питома вага яких складає більше 70% в загальній кількості хворих з хроніч­ ними гепатитами. Віруси F та G також можуть спричинювати ХВГ, але їх роль ще вивчається. Роль вірусних гепатитів TT та SEN в еті­ ологічній структурі ХВГ поки що не встановлена.

Характеристика вірусів-збудників, що зумовлюють розвиток ХВГ, наведена в табл. 1.

 

 

 

Таблиця 1

 

Особливості вірусів — збудників ХВГ

 

 

 

 

Особливості

ВГВ

ВГС

ВГО

Групова належність

Гепаднавірус

Флавівірус

Рибозин (дефектний вірус)

Серологічний варіант

Декілька субтипів

Декілька (не мен­

2 форми: мала (з великою

 

 

ше 6) субтипів

патогенністю) та велика

Нуклеїнова кислота вірусу

ДНК

PHK

PHK

Стійкість при кип'ятінні, XB

30-40

30-40

3-5

Місце реплікації вірусу

В ядрі гепатоцита

В протоплазмі

В ядрі гепатоцита

 

 

гепатоцита

 

Розмір вірусної частки, нм

40

50-60

35-37

Хронізація,%

2-12*

70-80

60-70

* Вірогідність розвитку хронічного ураження печінки при ВГВ-інфекції значно зростає при

інфікуванні внутрішньоутробно

а також у ранньому дитячому віці.

При інфікуванні дітей

віком

1 рік частота хронізації ВГВ досягає 70-90%, 2-3 роки — 40-70%,

4-6 років — 10—40%,

стар­

ших 7 років — 6-12%. У дітей

з природженим ВГВ, з імунодефіцитними станами та у пацієнтів

з онкогематологічними захворюваннями можливе виникнення первинно-хронічного ВГВ.

 

Вірус гепатиту В (ВГВ) має подвійну оболонку, досягає розмірів 42 нм. Відомі його 3 антигени: HBsAg — австралійський антиген,

2 7 8

HBcAg — ядерний (виявляється в ядрі вірусу), HBeAg — тісно пов'я­ заний з ядерним антигеном. При зараженні ВГВ в організмі вироб­ ляються антитіла проти трьох антигенних детермінант: анти-HBs- антитіладо поверхневого антигену, анти-НВс-антитіла до ядерно­ го антигену та анти- HBe-антитіла до е-антигену.

Вирішальну роль у розвитку ВГВ відіграє стан імунної системи. При парентеральному зараженні вірус з плином крові потрапляє на поверхню гепатоцитів, де під впливом протеолітичних ферментів відбувається вивільнення вірусної Д Н К і її проникнення безпосе­ редньо в ядро гепатоцита, в якому вона репродукується у великій кількості. У цитоплазмі гепатоцитів формується повний вірус, частина його виходить у вільну циркуляцію й уражає нові гепато­ цита. Інша частина синтезованих у гепатоциті вірусних антигенів, блокуючи на мембрані гепатоцита рецептори, зумовлює імунну ре­ акцію, підвищення проникності мембран, зокрема в середині клі­ тинних лізосом. Вихід лізосомальних ферментів у цитоплазму ге­ патоцитів супроводжується гідролізом білкових структур і розпа­ дом клітини.

Донедавна вважалося аксіомою, що механізм загибелі гепато­ цитів при вірусній інфекції полягає в розвитку некрозу. Основні стадії некробіотичних змін вивчено добре. При цьому клітина за­ знає певних змін: з'являється цитоплазматична складчастість, на­ бухають органели, пікнотизується хроматин, клітинні органели концентруються навколо ядра та відбувається лізис цитоплазматич­ ної оболонки і загибель клітинних органел (мітохондрій, лізосом тощо). Як правило, навколо клітин, що гинуть, виникає запален­ ня, яке потім трансформується у фіброзні зміни.

Сьогодні активно вивчається інший механізм загибелі клітин — апоптоз. При патології апоптоз можуть індукувати інтерлейкіни, лімфокіни тощо. Найбільше вивчено трансформуючий фактор ро­ сту (TGF). Під дією T G F з'являються цитоплазматичні вирости, хроматин розподіляється по краях ядра, ядро фрагментується з утво­ ренням апоптичних тілець, що тривалий час можуть зберігати жит­ тєздатність. Навколо таких фрагментованих часток клітини, як правило, не виникає запалення.

Цитоліз ВГВ-інфікованих гепатоцитів залежить головним чи­ ном від вираженості клітинних реакцій, що розпізнають інфіко­ вані вірусом клітини печінки та руйнують їх у ході імунної відповіді. У патогенезі деструкції гепатоцитів при гепатиті В встановлено участь Т-клітин, природних кілерів (NK-клітин) та К-клітин, які

279

опосередковують реакцію антитілозалежної клітинної цитотоксичності. Основними антигенами - мішенями для цитотоксичних клітин при ВГВ-інфекції є HBcAg та HBeAg, експресовані на по­ верхні інфікованих гепатоцитів.

Результатом цитолізу є вивільнення печінкових аутоантигенів, до яких накопичуються антитіла і запускаються реакції аутоімунної агресії.

Слід відзначити, що саме особливості імунної відповіді, пов'я­ зані або зі слабкою реакцією на НВ-інфекцію, або із сильною та про­ лонгованою аутоімунною реакцією, що визначає самопрогресуючий перебії-, лежатьв основі реплікативного та інтегративного типу ВГВ. У патогенезі репліїсативного варіанта ВГВ ключовим механізмом є розвиток імунотолерантності, про що свідчить підвищення сенсибі­ лізації Т-лімфоцитів до вірусспецифічних антигенів, зокрема до HBcAg, заданими реакції гальмування міїраціїлейкоцитів.

Інтегративний механізм лежить в основі хронічного HBsAg-но- сійства та супроводжується вбудовуванням послідовно Д Н К ВГВ у геном печінкової клітини (у місці локалізації антигенів, що забез­ печують синтез альбумінів). Продуктом інтегрованої ділянки Д Н К ВГВ є HBsAg, я к и й синтезується у дуже високій концентрації.

Поряд з цим, як відзначалося, у патогенезі хронічного репліка­ тивного гепатиту В істотна роль належить аутоімунній агресії. Саме аутоімунні механізми зумовлюють повторне беззупинне ушкоджен­ ня печінки, визначають прогресуючий перебіг реплікативного ва­ ріанта ХГВ. При цьому медіаторами аутоімунних реакцій є Т-лімфо- цити, сенсибілізовані до ліпопротеїду печінки людини та іїчших білків, розташованих на поверхні гепатоцитів. Щодо хворих з інте­ гративним типом ХГВ, то для них сенсибілізація Т-лімфоцитів до ліпопротеїду печінки людини — малохарактерна, що визначає відсутність вираженої, а тим більше стійкої аутоімунної агресії.

Для ВГВ і ВГС характерною є як печінкова, так і позапечінкова реплікація вірусу. Доведено реплікацію цих вірусів у мітохондріях, мононуклеарах крові, кісткового мозку, лімфатичних вузлів, селе­ зінки, що призводить до уникнення вірусами В и C імунологічно­ го нагляду.

BrD — це сферична частка діаметром 35-37 нм. Ag вірусу D - стійкий до нагрівання, дії кислот, але інактивується лугами й про­ теазами.

BrD займає проміжне місце між вірусами рослин і тварин і, можливо, належить до найбільш старих форм життя. Його назива-

2 8 0

ють унікальним вірусом, абсолютно не схожим на всі відомі віруси людини. Структура BrD складається з геному та білка, що кодує синтез специфічного антигену — HDAg. Вірус не має ні внутріш­ ньої, ні зовнішньої оболонки. Геном його являє собою циркуляр­ ну однонитчасту PHK дрібних розмірів, що не зустрічається в інших PHK вірусів. HDAg складається з двох білків з амінокислотним лан­ цюгом різної довжини, які регулюють швидкість утворення гено­ му. Білок менших розмірів стимулює його синтез, більш великий, — навпаки, гальмує утворення геному. їх відповідно називають геномним і антигеномним.

Найважливішою особливістю BrD є його облігатна залежність від наявності допоміжного вірусу (helper virus). Тільки за цих умов стає можливою реплікація BrD. Роль вірусу-помічника в цьому випадку відіграє ВГВ в його зовнішній оболонці, що складається з HBsAg і вбудовується ВГО. Вірус-помічник необхідний для BrD не тільки для його реплікації, але й для проникнення в середину клітини-мішені.

Зараження обома вірусами може відбутися одночасно, що відпо­ відає розвитку BrD/ВГВ-коінфекції. Іншим варіантом є проник­ нення BrD у раніше ВГВ-інфіковані гепатоцити, що відбувається в основному у хронічних носіїв HBsAg, хворих на XBГВ. Це нази­ вають BrD/ВГВ-суперінфекцією.

Можливий і 3-й механізм патогенезу гепатиту D: за відсутності ВГВ у латентній формі відбувається автономний розвиток BTD- інфекції з подальшою трансформацією в клінічну маніфестацію (при виявленні маркерів ВГВ).

ВГС — дрібний, вкритий оболонкою сферичний вірус, 50 нм у діаметрі, з одночастковою лінійною Р Н К . Геном вірусу кодує структурні та 6 неструктурних білків. До структурних, поряд з білками серцевини (C — core protein), належать і глікопротеїни оболонки (E — envelope protein 1 et 2), тоді як неструктурну части­ ну представляє комплекс білків з ферментативною активністю. Серед останніх ключова роль у реплікації ВГС належить NS3-npo- теазі — ферменту, я к и й каталізує заключний етап синтезу вірусу. Цей білок навіть називають ахіллесовою п'ятою ВГС. Істотною особливістю ВГС є його генетична неоднорідність, що відповідає особливо швидкій замінності нуклідів. У результаті утворюється велика кількість різних генотипів, субтипів, мутантів. Для клінічної практики достатньо визначити 5 генотипів: 1а, їв, 2а, 2в та За.

2 8 1

Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]