kramarev_s_o_infekciini_hvorobi_u_ditei

Правильно вибраний курс лікування малярії сприяє нормалі­ зації температури тіла через 24-48 год і зникненню безстатевих форм паразитів із крові через 48—72 год. Якщо температура тіла не нор­ малізується і в крові виявляють паразитів, що інколи буває при P. falciparum, то лікування хлорохіном можна продовжити до 5 днів. Блювання, яке виникло через ЗО хв після прийому хлорохіну, ви­ магає повторного введення препарату в тій же дозі. Якщо стан хво­ рого за встановлений час лікування не покращується, то збудник P. falciparum слід вважати стійким до дії лікарських препаратів. Для попередження рецидивів P. falciparum в осіб, які заразилися в енде­ мічних вогнищах, після звичайного курсу лікування хлорохіном протягом 6—8 тиж рекомендовано продовжити прийом хлорохіну в дозі для 2—3-го дня лікування 1 раз на тиждень.

Якщо лікування хворих з P. falciparum проводиться після 7—10-го дня від початку хвороби, коли в периферичній крові виявляють гамонти і є кліматичні умови для передачі інфекції, після курсу ліку­ вання хлорохіном чи одночасно з ним рекомендується призначати препарати гамонтоцидної дії. Частіше використовують примахін: дорослим — по 15 мг основи на добу, дітям — по 0,3 мг/кг протя­ гом 3—5 днів. В зоні помірного клімату в осінньо-зимовий період призначення примахіну не обов'язкове.

Пр и резистентній P. falciparum можна застосовувати мефлохін в дозі 25 мг/кг (максимальна доза - 1,25 г) удітей з масою тіла більше 15 кг або галофантрин по 8 мг/кг 3 рази на добу (максимальна доза —

3 9 2

Лкування малярії, спричиненої хлорохінрезистентним P. falciparum

500 мг) 1 раз на тиждень дітям з масою тіла до 40 кг. Мефлохін не можна призначати разом з хініном, навіть тоді, коли мефлохін ви­ користовували для профілактики захворювання.

Тетрациклін та кліндаміцин не слід призначати як монотерапію хворим на малярію.

Протирецидивне лікування малярії проводять примахіном впро­ довж 14 днів після курсу хлорохіну. Примахін не призначають дітям з глюкозо-6-фосфадегідрогеназною недостатністю та вагітним.

Протягом 1-го тижня лікування малярії кожного дня визнача­ ють рівень паразитемії. В кінці 2-го, 3-го та 4-го тижня лікування роблять контрольний підрахунок паразитемії.

Профілактика. Особам, які виїжджають в ендемічні райони, необ­ хщно проводити хіміопрофілактику малярії. Це сприяє попереджен­ ню зараження лише P. falciparum, але не гарантує вщ інфікування інши­ ми формами малярії. У випадках зараження P. vivax чи P. ovale хіміо-

3 9 3

профілактика ефективна щодо ранніх проявів малярії, але не виклю­ чає пізнього виникнення хвороби. Для радикальної профілактики цих форм малярії проводять 14-денний курс з застосуванням примахіну.

Хлорохін — препарат вибору для осіб, які виїжджають у райони, де P. falciparum чутливий до хлорохіну. На фоні хіміопрофілактики малярії хлорохіном людина може заразитися малярією і екзоеритроцитарна шизогонія у неї відбувається без перешкод, але мерозої­ ти, які виходять із еритроцитів у кров, гинуть, тому клінічних про­ явів хвороби не відзначають. У місцевостях з інтенсивною переда­ чею малярії в деяких осіб можуть виникати стерті форми малярії.

В хлорохінрезистентних районах для профілактики малярії зас­ тосовують мефлохін, сульфадоксин + піриметамін в комбінації з хлорохіном чи доксициклін.

Доксициклін не призначають дітям віком до 8 років, а також вагітним. Особи, які приймали доксициклін, не повинні перебу­ вати на відкритому сонці з метою запобігання реакції фоточутливості. Доксациклін в основному використовують під час коротко­ часних подорожей до ендемічного району.

Мефлохін рекомендований тільки тим дітям, маса тіла яких більше 15 кг. Після прийому мефлохіну можуть бути блювання, нудота, біль у животі, запаморочення, психічні розлади.

3 9 4

З обережністю використовують сульфадоксин + піриметамін для довготривалої профілактики малярії через можливість виникнен­ ня ускладнень з боку шкіри та слизових оболонок. Його прийом слід припинити у разі виникнення небажаних реакцій з боку шкіри та слизових оболонок, кашлю, задишки. Комбінацію сульфадок­ син + піриметамін необхщно приймати в тих випадках, коли в ен­ демічному районі виникнає невщоме захворювання з лихоманкою, а також у разі неможливості отримати медичну допомогу. Не реко­ мендована комбінація сульфадоксин + піриметамін у ранні термі­ ни вагітності та в період годування груддю.

Хлорохіїї, мефлохін з метою профілактики малярії призначають за 1 тиж до наміченої подорожі в ендемічний район, а доксициклін — за 1-2 дні і продовжують протягом 4 тиж після виїзду із небезпечного району. Тривалість прийому препаратів не повинна перевищувати 4 міс.

Суворої ізоляції хворий на малярію не потребує. Слщ бути обе­ режним при контакті з кров'ю хворого на малярію.

3 9 5

ЧУМА

Чума — гостре інфекційне антропозоонозне захворювання, спричинене Yersiniapestis, характеризується вираженою інтоксика­ цією, ураженням лімфатичних вузлів, легенів та інших органів.

Чумою звичайно хворіють гризуни, від яких заражаються люди. У людей захворювання має різні форми: при зараженні через шкіру розвивається бубонна чи септична форма, при зараженні повітря­ но-краплинним шляхом — легенева. Джерелом зараження первин­ ною легеневою чумою є хвора людина.

Епідемії чуми відзначалися ще з древніх часів і звичайно почи­ налися в Азії чи в Африці, багато разів відзначалися в Європі і зу­ мовлювали велику кількість жертв.

Перша пандемія чуми виникла у VI ст. нашої ери, увійшла в істо­ рію під назвою чуми Юстініана.

Клінічна картина чуми вперше була докладно описана майже тисячу років тому Прокопієм з Цезареї.

Етіологія. Збудник чуми вперше був виділений у 1894 p. К. Jersin з гною бубонів хворих на чуму і з органів чумних пацюків.

Yersinia pestis спор не утворює, відносно нестійка у навколиш­ ньому середовищі. Під час пастеризації (70 °С) вона зберігається протягом 10 хв, при кип'ятінні — 1 хв. Пряме сонячне опроміню­ вання вбиває мікроб за 2-3 год. Низькі температури збудник чуми переносить добре. Зберігається в організмі заражених і голодних бліх при 0-15 °С до 1 року, а в заморожених трупах — до 7 міс. Дез­ інфекційні розчини (5% карболова кислота, 3—5% лізол, 1 - 2 % хло­ рамін) вбивають чумний мікроб за 1-5 хв.

Епідеміологія. Зараження людини у мирний час відбувається під час її перебування у природних вогнищах інфекції, де є носії і пере­ носники чуми. До носіїв цієї інфекції вщносяться піщанки, хов­ рашки, бабаки, тарбагани, піщухи. Хворіють на чуму також ласки, тхори, лиси, зайці, які представляють найбільшу небезпеку для мис­ ливців. Із свійських тварин чума вражає верблюдів. Переносника­ ми інфекції є блохи.

Передачу чумної інфекції вщ тварини до тварини здійснюють блохи, які при укусі хворої на чуму тварини з кров'ю засмоктують також збудника чуми. В організмі блохи чумний міїсроб може збері­ гатися протягом року і більше. Останній у травному тракті блохи розмножується і утворює своєрщий «корок», що називається «чум­ н и й блок». Внаслщок кров тварин під час укусів перестає надходи-

3 9 6

ти у шлунок блохи. При цьому вона відригує заражений вміст сво­ го шлунка на поверхню шкіри, у ранку, яка утворилася під час уку­ су. При розчісуванні місць укусу мікроби потрапляють у шкіру, що призводить до зараження чумою.

В природних умовах здійснюється циркуляція чумного мікроба ланцюгом гризун—блоха—гризун. Людина може заразитися чумою від укусу блохи, під час полювання на диких тварин (лиси, зайці, бабаки, тарбагани), при обробленні туш верблюдів, які були хворі на чуму. Чума від диких гризунів за допомогою блох може переда­ ватися пацюкам, мишам, а від них — людям. Людина від людини може заразитися через предмети побуту, забруднені гноєм і мокро­ тинням хворих. Але основний шлях передачі чуми від людини до людини — повітряно-краплинний. При легеневій чумі збудник за­ хворювання виділяється у навколишнє середовище з крапельками слини. При цьому вони поширюються на 2 м і більше від хворого. Великі крапельки швидко осідають і забруднюють оточуючі хворо­ го предмети, а дрібні крапельки залишаються на деякий час у повітрі. Здорова людина під час вдиху може заражатися легеневою чумою. Поширенню легеневої чуми сприяють скупченість людей у приміщеннях, а також недостатня вентиляція.

Люди, хворі на бубонну форму чуми, не становлять небезпеки для оточуючих. Збудник чуми у них може виділятися разом із гноєм з бубону, що розкрився, або через пухирці на шкірі, але в них міститься дуже мала кількість мікробів. В основному зараження від хворих на бубонну чуму за відсутності бліх у приміщенні можливе лише при недотриманні елементарних гігієнічних правил оточую­ чими хворого людьми. Всі виділення хворого бубонною чумою не­ обхідно піддавати ретельній дезінфекції.

У випадку чумного сепсису чи смерті хворого і за наявності у житлі бліх виникає небезпека поширення захворювання від хворого через них. У таких випадках захворювання людей виникають через великі проміжки часу. Цей період може тривати 14 днів і довше.

Інколи передача збудника чуми можлива не тільки через бліх, але й через кровососів (вошей, клопів).

Трупи померлих від різних форм чуми можуть бути джерелом інфекції під час виконання обрядів похорону — обмивання по­ кійного і цілування його під час прощання.

Вода і ґрунт не мають значення у поширенні чуми серед людей. Клініка. У людини відзначають 3 основні клінічні форми чуми:

бубонна, септична та легенева.

3 9 7

Інкубаційний період коливається від 3 до 8 днів. В осіб, які були щеплені від чуми або приймали антибіотики, він може подовжува­ тися до 9-12 днів. У розпал епідемії інкубаційний період може ско­ рочуватися до 1-2 днів.

Захворювання, як правило, починається раптово. У типових ви­ падках вже протягом перших годин чума набуває характеру гострого інфекційного захворювання. Температура тіла пщвищується до 39 - 41 °С, озноб змінюється жаром, хворі скаржаться на сильний голов­ ний біль, запаморочення, різку слабість, безсоння, біль у м'язах, ну­ доту, блювання. В одних випадках у хворих відзначають загальмованість, сонливість, в інших — збудження, марення, галюцинації. Найбільш характерними ознаками є невиразна, плутана мова, хитка хода, порушення координації рухів, внаслідок чого хворі нагадують сп'янілих і потребують ретельного нагляду і спостереження.

Обличчя хворого буває повнокровним, набряклим, одутлим. Потім риси загострюються, з'являються синці під очима, синюш­ ність обличчя, яке набуває страждальницького виразу, нерідко на­ повнене страхом з нерухомим поглядом. Кон'юнктива гіперемійована, язик обкладений білим нальотом, тремтить, важко вису­ вається, ніздрі розширені, слизова оболонка губ суха. Шкіра гаряча, суха, вкрита липким потом, іноді на ній з'являються дрібні крово­ виливи. У дуже тяжких випадках можуть бути великі крововиливи під шкіру, яка набуває темно-багряного відтінку. Це стало підста­ вою називати чуму «чорною смертю».

У хворих на чуму відзначають ураження серцево-судинної сис­ теми. Пульс прискорюється до 120-180 за 1 хв, стає ниткоподіб­ ним . AT знижується на 40-20 мм рт. ст. Швидко наростає серцевосудинна недостатність. Може розвинутися набряк легенів і мозку. У тяжких випадках спостерігають криваве блювання, часті рідкі випорожнення із слизом та кров'ю.

На тлі загальних проявів у хворого з'являються ознаки місцевих уражень, що визначають клінічну форму хвороби.

БУБОННА ФОРМА

При бубонній формі чуми вхідними воротами для інфекції є шкіра і рідше слизові оболонки. Як правило, вона виникає в ре­ зультаті укусу бліх, заражених чумою. Люди можуть заражатися і при безпосередньому контакті з гризунами, які є предметом полю­ вання (зайці, ховрашки тощо), чи при знятті шкір і обробці м'яса хворих на чуму верблюдів. У цих випадках можливе зараження че-

3 9 8

рез шкіру, а також потрапляння збудника інфекції на слизові обо­ лонки . На місці вхідних воріт інфекції в більшості випадків ніяких видимих змін не відзначається. Рідко можливий розвиток фурун­ кула, карбункула чи виразки.

Вже з 1 -2-го дня хвороби на місці бубону з'являється болючість, яка відзначається не тільки під час пальпації, але й у спокої. Щоб полегшити біль, хворий при пахвинному бубоні підгинає ногу, при пахвовому — відводить руку, при шийному — нахиляє голову. Бу­ бон, як правило, буває один, рідше більше.

Спочатку на місці бубону можна пропальпувати окремі лімфа­ тичні вузли, які внаслідок запалення з'єднуються між собою та підшкірною клітковиною, що їх оточує. Під час пальпації розвине­ ного бубону відчувається пухлина, м'яка на периферії і щільна в центральній частині, різко болюча.

Шкіра над бубоном спочатку не змінена, в подальшому, в міру збільшення бубону, вона натягується, стає гладкою, блискучою, лисніє і набуває червоного чи темно-червоного кольору. Поверхня шкіри гаряча.

При доброякісному перебігу хвороби, за відсутності лікування, вираженість запалення в ділянці бубону збільшується протягом 6- 8 днів. Останній стає розміром з куряче яйце. Потім настає його зворотний розвиток, який може мати 3 форми: розсмоктування, нагноєння, склероз.

У випадку розсмоктування розмір бубону помітно зменшуєть­ ся, поступово зникають явища запалення. Розсмоктування триває 3-4 тиж.

При нагноєнні одночасно зі зменшенням розмірів і щільності бубону шкіра над ним набуває синюшно-бурого кольору, стає тон­ кою, утворюється некроз. Потім в одному чи декількох місцях ут­ ворюються нориці, з яких виділяється гній з домішками крові. Ви­ разка, що утворилася при цьому, повільно гниє з наступним утво­ ренням рубця.

При склерозі бубону спостерігається повільне зменшення його розмірів, але ще протягом декількох місяців зберігається ущільнення.

Розвиток бубону і зміни на шкірі при чумі відбуваються на тлі високої температури тіла (39-41 °С), вираженої інтоксикації.

СЕПТИЧНА ФОРМА

Вхідними воротами інфекції, як і при бубонній формі, є шкіра і рідше слизові оболонки. Ця форма захворювання виникає у тих

3 9 9

випадках, коли збудник чуми, внаслідок його високої агресивності, високої дози чи низької опірності організму людини легко прони­ кає через бар'єри (шкіра, лімфатичні вузли) і, не зумовлюючи в них змін, швидко потрапляє до кров'яного русла.

Захворювання починається з раптового підвищення температу­ ри тіла. Відзначаються сильний головний біль, багаторазове блю­ вання, марення, прострація. Швидко збільшується вираженість сер­ цево-судинної і дихальної недостатності. Хворий непритомніє, з'яв­ ляються судоми, розвивається кома. Захворювання продовжується 2—3 дні і, як правило, закінчується смертю хворого. Для цієї форми характерні кровотечі із шлунка, легенів, носа, криваве блювання, кривавий пронос, мокротиння, гематурія. Крововиливи утворю­ ються на шкірі, слизових оболонках, у внутрішніх органах (нирки, печінка, кишечник, легені). Печінка і селезінка збільшуються. Опи­ сано випадки смерті через кілька годин від початку захворювання.

ЛЕГЕНЕВА ФОРМА

Виникає при зараженні повітряно-краплинним шляхом. Вхід­ ними воротами інфекції є дихальні шляхи. Первинно в організмі хворого розвивається пневмонш.

Виділяють 3 основні періоди хвороби:

1)початкового пропасного збудження;

2)розпалу;

3)сопорозний із прогресуючою задишкою, ціанозом, набряком легенів.

Хвороба починається гостро, температура тіла швидко підви­ щується до 39-41 °С, характерні сильний головний біль, багатора­ зове блювання. З'являються біль у грудях, тахікардш (ЧСС до 160200 за 1 хв), аритмш, задишка, марення. Усі зазначені явища розви­ ваються протягом першої доби. Симптоми з боку легенів у цей час не виражені або відсутні.

Кашель частіїпе з'являється наприкінці першої доби. Спочатку він сухий, незабаром з'являється мокротиння з прожилками крові. У типових випадках мокротиння в подальшому стає пінистим, рідким, яскраво-червоного кольору — кривавим і виділяється у ве­ ликій кількості. У хворих з'являються задишка, страх смерті. Біль у грудях посилюється, збільшується вираженість задишки, ціано­ зу, подих стає поверхневим і дуже частим (60 і більше за 1 хв). Смерть настає на 3—4-й день хвороби. Під час агонії у хворих відзначають­ ся дуже поверхневий подих, марення, ичоді свідомість може бути

400

збережена. Внаслідок ураження ЦНС хворий не відчуває сильних страждань. При дуже тяжкому перебігу легеневої форми чуми хворі можуть загинути протягом 1-2 діб.

Лікування. Для лікування хворих на бубонну чуму призначають стрептоміцин у дозі 10 мг/кг тричі надобу кожні 8 год або хлорамфенікол — 30—50 мг/кг на добу.

Хворим із септичною та легеневою формами чуми стрептомі­ цин призначають у дозі 10 мг/кг 4 рази на добу або хлорамфенікол — 80-100 мг/кг на добу протягом перших 4 - 5 днів, з 5-6-го дня при поліпшенні стану хворого переходять на триразове введен­ ня стрептоміцину по 10 мг/кг або хлорамфеніколу по 30-50 мг/кг на добу до нормалізації температури тіла (3—5 днів).

Хворим на менінгіт хлорамфенікол призначають в дозі 100 мг/кг на добу на весь курс лікування.

Курс лікування при всіх формах чуми коливається від 7 до 14 днів (у разі призначення стрептоміцину — 7 днів, хлорамфеніколу — 10 днів), при менінгіті курс лікування триває 14—21 день.

Під час лікування хворого на бубонну чуму у разі стійкої норма­ лізації температури тіла протягом 2-3 днів інтервали між введен­ нями стрептоміцину (в тій самій разовій дозі) можна збільшити до 12 год.

Видужання відзначають за відсутністю клінічних симптомів за­ хворювання, при триразовому негативному результаті бактеріоло­ гічного дослідження пунктату з бубону, яке проводять через 2- 6 днів після закінчення курсу лікування.

Критерієм видужання хворих при септичній чи легеневій формі чуми є відсутність клінічних симптомів захворювання і негативні результати бактеріологічних досліджень мокротиння і крові, які проводять через 2 -6 днів після закінчення курсу лікування.

Крім антибіотиків, застосовують засоби для усунення інтокси­ кації організму, призначають препарати, спрямовані на відновлен­ ня функції серцево-судинної, дихальної, нервової та інших систем організму.

Профілактика. Хворого чи підозрілого на чуму необхщно негай­ но ізолювати і обов'язково госпіталізувати з метою його ізоляції як джерела іїіфекції, а також створення умов для лікування і належ­ ного догляду.

Транспортування хворого має здійснювати спеціально пщготовлена група медичних працівників з дотриманням усгх необхщних вимог: персонал, я к и й супроводжує хворого, повинний бути одяг-

401