kramarev_s_o_infekciini_hvorobi_u_ditei

2)менінгоенцефаліт з повторними нападами клоніко-тонічних судом і апное;

3)внутрішньоутробна пневмонія;

4)синдром дихальних розладів;

5)гастроентеропатія;

6)кон'юнктивіт.

Запідозрити хламідійну інфекцію у новонароджених можна за наявності у матері хронічних захворювань урогенітального та трав­ ного тракту. Слід також враховувати дані анамнезу щодо вторин­ ного безпліддя, хронічного запалення придатків, позаматкової ва­ гітності, смерті дитини в ранньому віці від пневмонії, загрози пе­ реривання теперішньої вагітності в ранні терміни, передчасного вилиття навколоплідних вод.

ОСОБЛИВОСТІ ІМУННОГО СТАТУСУ ДІТЕЙ, ХВОРИХ НА ХЛАМІДІОЗ

Встановлено, що при активному хламідіозі у 90% хворих відзна­ чають T-клітинний імунодефіцит, а при хронічній формі його спо­ стерігають майже в усіх дітей.

При хламідійній інфекції не функціонує така важлива ланка неспецифічної резистентності, як фагоцитоз, оскільки антилізосомальні ферменти хламідій перешкоджають переварюванню вмісту фагосоми клітини хазяїна. Взаємодія хламідій з лімфоцита­ ми та макрофагами не завжди завершується лізисом. Це сприяє циркуляції збудника в крово- і лімфотоку, а також його персистенції, що нерідко призводить до багатовогнищевості процесу з переважанням підгострих та хронічних форм.

Ключову роль у взаємодії хламідій з імунною системою організ­ му хазяїна, що визначає перебіг захворювання, відіграє синтез ІФ-у. На сьогодні встановлено, що високі рівні ІФ-у можуть повністю припиняти ріст хламідій і, крім того, сприяти лізису інфікованих клітин з виходом нежиттєздатних форм збудника, що і лежить в основі звільнення від інфекції. Низькі рівні ІФ-у індукують роз­ виток морфологічно аномальних внутрішньоклітинних форм, що призводить до персистенції збудника. Крім того, персистенціїхламідійної інфекції у дітей віком до 1 року сприяють:

• слабка відповідь гуморальної ланки імунітету (зниження ком­ плементарної активності і рівня компонентів комплементу Cl, С4, С5, що призводить до зменшення синтезу брадикініну, серотоніну та інших медіаторів і слабкому хемотаксису поліморфно-ядерних

3 5 2

лейкоцитів у місці проникнення збудника, зниження рівня IgA і IgM, повільне підвищення титру специфічних G-антитіл, що не дозволяють повністю блокувати поширення збудників у лімфоїдній тканині);

•зниження відносного вмісту В-лімфоцитів;

•пригнічення функціональної активності Т-хелперів зі збіль­ шенням числа Т-супресорів, що призводить до тривалого перебігу інфекційного процесу з періодичними загостреннями;

•порушення перетравлювальної функції поліморфно-ядерних лейкоцитів;

•значне підвищення відносного вмісту популяції природних кілерів;

•недостатня функціональна активність опсоно-фагоцитарної системи.

Тривалий перебіг хламідійної інфекції у дитини розцінюють як маркер вторинної імунної недостатності, поєднаної, як правило, з дисбактеріозом кишечнику, що поглиблює дезадаптаційні процеси.

Діагностика. Більшість захворювань, спричинених хламідіями, не мають характерних клінічних симптомів, тому основна роль у виявленні інфекції належить методам лабораторної діагностики.

Вибір методу і матеріалу для дослідження залежить від проявів захворювання, зумовленого хламідіями.

Діагностика хламідіозу грунтується на порівнянні анамнестич­ них даних, клінічних проявів і результатів лабораторного до­ слідження. Для виявлення хламідійної інфекції використовують ме­ тоди як для прямого визначення збудника, так і для непрямого се­ рологічного обстеження:

1. Культуральний метод є «золотим стандартом». Це метод культивування на курячих ембріонах, клітинах McCoy, L 929. На сьогодні, відповідно до рекомендацій ВООЗ, це кращий метод діагностики хламідійних уражень. Його можна застосовувати як тест для визначення ступеня ефективності проведеного лікуван­ ня . Для одержання достовірного результату необхідно надійно звільнити матеріал для дослідження від супутньої бактеріальної флори, запобігти інактивації під час транспортування, досліджу­ вати матеріал хворих, яким не проводили протихламідійного ліку­ вання. Метод тривалий, вимагає відповідного технічного оснащен­ ня і спеціально підготовленого персоналу. Його застосування має дуже важливе значення при підозрі щодо наявності персистуючої інфекції.

3 5 3

2.Цитологічний метод полягає у виявленні цитоплазматичних включень хламідій в епітеліальних клітинах, пофарбованих за ме­ тодом Романовського — Гімзи; метод низькочутливий, дозволяє діагностувати лише 10—15% випадків хламідіозу з маніфестним або безсимптомним перебігом.

3.Прямий імунофлуоресцентний метод — фарбування хламідійних антигенів імунофлуоресцентними барвниками на основі моноклональних антитіл. Недоліком методу є суб'єктивність оцін­ ки результатів.

4. За допомогою методу ПЛР виявляють специфічну ділянку Д Н К хламідій у досліджуваному матеріалі (урогенітальні, кон'юн - ктивальні та інші зразки). Це єдиний метод, еквівалентний культуральним методам за чутливістю виявлення хламідій у зскрібках з кон'юнктиви, носоглотки та у мокротинні, високочутливий і спе­ цифічний, однак слід обережно інтерпретувати позитивні резуль­ тати ПЛР за відсутності клінічних проявів, а також після лікування і не поспішати з призначенням чергового курсу терапії. Цей метод особливо важливий при підозрі щодо наявності персистуючої інфекції. Порівняння результатів ПЛР та ІФА дозволяє вибрати індивідуальну тактику лікування.

5. В даний час для діагностики хламідіозу широко застосову­ ють чутливий і високоспецифічний метод ІФА, що дозволяє ви­ являти специфічні антихламідійніантитілаукрові(І§М, IgG, IgA). Виявлення високого титру антитіл свідчить про наявність актив­ ного інфекційного процесу і, як правило, підтверджується клініч­ ною симптоматикою. При гострій інфекції діагностичне значен­ ня має виявлення хламідійних IgM-антитіл або підвищення у 4 ра­ зи титрів IgG в динаміці, через 2 тиж. Середні й низькі титри характерні для хронічних процесів. Однак не можна впевнено кон­ статувати інфікування хламідіями лише на підставі виявлення антихламідійних антитіл. У дітей з імунодефіцитними станами, а також у новонароджених синтез антитіл знижується: вони мо­ жуть виявлятися в низькому титрі і не підвищуватися в динаміці. Значну допомогу в діагностиці природженого і набутого хламіді­ озу може надати детекція специфічного IgA. Крім того, рівень IgA значно підвищується при специфічних поліартритах (на тлі низь­ кого рівня IgG або навіть за їх відсутності). У немовлят набагато частіше виявляють IgG (материнські антитіла), рівень яких, як правило, швидко знижується до 4-5-місячного віку, якщо дити­ на не інфікована. IgM-антитіла виявляють рідко. Сероконверсія

3 5 4

(детекція антитіл різних класів або одного класу у раніше серонегативної дитини) свідчить про наявність інфекційного процесу. Використання додаткових тестів диференціації IgA і IgG дозво­ ля є відрізнити хламідійну інфекцію, що зумовлена Chlamydia trachomatis або Chlamydia pneumonia.

Після закінчення лікування у більшості пацієнтів спостерігаєть­ ся швидке зниження титру антитіл (через 1—1,5 міс після відміни препаратів вони можуть не виявлятися). Однак у деяких дітей при включенні в комплекс етіотропних і імуномодулюючих засобів відзначають значне підвищення антитілоутворення (детектуються IgM і/або IgG, нерідко на високому рівні), зниження рівня антитіл відбувається повільно (до 9— 10 міс після лікування), але в окремих випадках він може тривало (протягом місяців і навіть років) зали­ шатися на рівні низьких титрів. Цей метод є високочутливим і спе­ цифічним і тому його найбільш часто застосовують в нашій країні як діагностичний тест на хламідіоз.

Недоліком ІФА є те, що її дані не можна використовувати для вірогідної оцінки результатів лікування, оскільки неможливо ви­ значити життєздатність мікроорганізму.

Під час проведення серологічних методів, зокрема ІФА, необхід­ но враховувати, що діагностичний рівень титрів сумарних антитіл досягається тільки через 1—2 тиж від початку інфікування і збері­ гається більше 1 міс. Паралельне визначення рівня IgM, IgG, IgA дозволяє не тільки встановити наявність хламідійної інфекції, але й визначити фазу захворювання (гостра первинна, хронічна, реінфекція/реактивація і залишкова серологія). У гостру фазу захворю­ вання через 5—7 діб після виникнення гострої інфекції з'являються антитіла класу IgM, через тиждень — IgA і тільки в кінці 2-3-го тиж­ ня — IgG. Прогресування захворювання, перехід гострої стадії в хро­ нічну завжди характеризується досить високим титром IgA, що збе­ рігається протягом тривалого часу, а титр IgM швидко знижується. Хронічний перебіг захворювання характеризується наявністю ан­ титіл класів IgG, IgA, що зберігаються тривалий час, а низькі титри цих антитіл можуть свідчити про наявність персистуючих збуд­ ників. При реінфекції або реактивації (при персистенції збудника) відбувається стрибкоподібне підвищення титрів IgG (бустер-ефект), які у пацієнтів, які не отримували лікування, протягом тривалого часу зберігається на незмінному рівні. Низькі титри IgG можуть свідчити про початковий етап інфікування або давно перенесену інфекцію («серологічні шрами»). Таким чином, за рівнем сумар-

них антитіл можна визначити стадію інфекційного процесу і про­ вести скринінгдля виявлення інфікованості.

Для своєчасної діагностики та під час розроблення ефективних схем терапії хламідійної інфекції слід враховувати, що вироблення антитіл до антигенів хламідій, а також фагоцитоз хламідій макрофа­ гами відбуваються тільки тоді, коли хламідійні клітини знаходяться в міжклітинному просторі та доступні для контакту з антитілами, лімфоцитами і макрофагами. На інших стадіях імунні реакції орга- нізму-хазяїна (клітинні та гуморальні) неможливі, що створює певні труднощі для своєчасного встановлення діагнозу захворювання, а самі хламідії є захищеними, причому не тільки від різних впливш з боку організму-хазяша, але й від більшості антибактеріальних пре­ паратів, не здатних проникати в середину клітини.

Провідну роль у лікуванні відіграють антибіотики. Разом з тим, обгрунтованість їхнього застосування має бути підтверджена вияв­ ленням не тільки фактів інфікування хворого. Кратність і тривалість курсів антибактеріальної специфічної терапії визначають за наяв­ ністю і динаміїсою рівня специфічних антитіл (IgA, IgM, IgG) до антигену хламідій у крові. При гострому перебігу захворювання через 5—20 днів після появи клінічних симптомів послідовно ви­ никають антитіла цих трьох класів до специфічного хламідійного ліпополісахариду.

IgM — маркер гострої стадії, його визначають вже через 5 днів від початку захворювання. Зміна продукування IgM на IgA може відбуватися протягом 10 днів після появи симптомів захворюван­ ня . Через 2—3 тиж виявляється IgG. Прогресування захворювання, перехід у хронічну стадію характеризується появою IgA-, IgG-ан- титіл.

З огляду на частоту «сімейного» хламідіозу обстеженню підля­ гають батьки, родичі, а також особи з оточення дитини.

Для адекватної інтерпретації результатів серодіагностики хламі­ діозу варто використовувати таке поняття як «пограничні титри». Це найменш можливі розведення, в якихтест-системи визначають антитіла проти хламідій. Пограничні титри для IgM — 1:50, IgA — 1:50, IgG — 1:100.3 урахуванням діагностичних титрів визначають клінічний діагноз, стадію процесу, необхідність призначення ан­ тибактеріального лікування (табл. 1). При реінфекції і рецидиві відбувається стрибкоподібне підвищення титрів IgG і IgA. В осіб, я к и м в період реінфекції не проводять лікування, титр IgG не змінюється. Наявність титру тільки IgG протягом тривалого періоду

3 5 6

Носійство збудника хламідійної інфекції характеризуется неви­ соким рівнем IgG («серологічні шрами») і також не вимагає засто­ сування в терапії антибактеріальних препаратів.

Отже, для проведення ефективної діагностики хламідійної інфекції та адекватної антибактеріальної терапії необхідно вико­ ристовувати ряд лабораторних тестів, що дозволяють визначити форму й активність інфекційного процесу.

Лікування. Лікування дітей з хламідійного інфекцією повинно бути комплексним, етіологічно, патогенетично і симптоматично обґрунтованим і диференційованим з урахуванням виду хламідій­ ної інфекції, клінічної форми і характеру ураження, тяжкості і три­ валості захворювання, загрози розвитку ускладнень і клінічних наслідків, особливостей її перебігу: терміни виникнення рецидивів, рівень протихламідійних антитіл різних класів і глибина порушень імунного статусу (табл. 6).

Таким чином, визначаючи тактику лікування дітей з хламідіозом, необхідно враховувати такі моменти:

1. Після прийому антибіотиків пеніцилінового ряду та інших антибіотиків у низьких дозах, хламідії набувають L-форму і стають нечутливими до будь-якої терапії протягом 1—2 міс.

2.Призначення антибактеріальної терапії залежить від фази перебігу захворювання.

3.За наявності у дитини дисбактеріозу кишечнику інфекційний процес набуває затяжного перебігу, що вимагає проведення повтор­ них курсів антибіотикотерапії і посилює вираженість дисбактеріозу.

4.Тривалий (затяжний) перебіг інфекційного процесу, спричи­ неного атиповою флорою, часто має латентний характер і призво­ дить до розвитку імунного дисбалансу, який потребує проведення імунокорекції.

3 5 8

5.Через 1—1,5 міс після закінчення курсу лікування необхідно провести специфічне дослідження: ІФА (визначити наявність і рівень специфічних імуноглобулінів), ПЛР (наявність специфіч­ них антигенів), за наявності IgM або IgAi високого рівня IgG необ­ хідно провести повторний курс антибактеріальної терапії.

6.З огляду на частоту «сімейного хламідіозу» необхідні обсте­

же н н я і при виявленні хламідійного інфікування — лікування членів родини хворої дитини.

Основні труднощі лікування дитини зумовлені особливостями збудника та його взаємодією з організмом, тому найбільше значен­ ня в лікуванні хворих на хламідіоз мають адекватна антибактері­ альна терапія (на основі правильного вибору найбільш активних препаратів), імуно- і біокорекція.

Антибактеріальна терапія. В лікуванні хворих з хламідій ною інфекцією основними засобами є антибіотики. Показання для при­ значення етіотропної терапії:

•хламідійна інфекція у новонароджених та дітей грудного віку незалежно від форми і тяжкості хвороби;

•гострі форми і загострення хронічної хламідійної інфекції;

•персистуюча хламідійна інфекція.

При латентних формах хламідіозу застосування антибактеріаль­ них препаратів недоцільне.

Оскільки Chlamydia — внутрішньоклітинний паразит, то вико­ ристовують тільки ті препарати, що здатні проникати в середину клітини. Всі протимікробні препарати за ступенем проникнення їх в середину клітини можна умовно розділити на три групи: з низь­ ким (пеніциліни, цефалоспорини, нітроімідазоли), середнім (тет­ рацикліни, аміноглікозиди, рифампіцин, фторхінолони) і дуже високим (макроліди, що легко пенетрують через клітинну мембра­ ну і накопичуються в поліморфно-ядерних лейкоцитах і макрофа­ гах людини) . Виходячи з цього, найбільшу активність проти хламідій виявляють макроліди, фторхінолони і тетрацикліни. Од­ нак використовувати тетрацикліни можна лише у дітей старших 8 років, а фторхінолони, з огляду на експериментальні дані щодо їх артропатогенної дії, не призначають до припинення процесу рос­ ту кісток, тобто до 15—18 років.

Таким чином, препаратами першого ряду для лікування хламі­ дійної інфекції у дітей є макролщи. Крім того, висока чутливість стрептококів і гемофіїїьної палички до макролідів дозволяє одно­ часно впливати і на змішані інфекції, які звичайно супроводжують хронічні захворювання на фоні іїлунодефіциту.

359

З макролідів найбільшу ефективність при хламідіозах мають азитроміцин, кларитроміцин, спіраміцин, рокситроміцин, джозаміцин. З метою кращого засвоєння у кишечнику пероральних форм антибіотиків показане одночасне призначення вітамінів групи В (піридоксин — B6, тіамін — В,, рибофлавін — B2, пантотенат каль­ цію — B5).

Є дані про ефективність нітрофуранів при хламідіозах, особли­ во в поєднанні з лімфаденопатіями. Фуразолідон призначають в дозі 7—8 мг/кг на добу з 8-годинним інтервалом протягом 14 днів. Пре­ парат зменшує продукцію токсинів мікроорганізмами, що сприяє швидкому поліпшенню стану хворого до кінця 1-го тижня лікуван­ ня. Подібно макролідам фуразолідон деякою мірою активує імуні­ тет, підвищуючи титр комплементу і фагоцитарні реакції макро­ організму. Завдяки властивості швидко досягати максимальних концентрацій у лімфі, фуразолідон перешкоджає п о ш и р е н н ю інфекції лімфатичним шляхом.

Антибіотики тетрациклінового ряду (доксициклін, окситетрациклін тощо) призначають дітям віком понад 8 років: докси­ циклін — по 0,1 г 2 рази на добу (на 1 прийом 0,2 г) протягом 7— 10 днів. Удітей старших 8 років при тяжкому перебігу захворюван­ ня (частіше у випадках рецидивуючого перебігу) фармакологічно виправдане поєднання доксицикліну з рокситроміцином, які підси­ люють протимікробний ефект один одного при одночасному за­ стосуванні. Ці антибактеріальні препарати пригнічують біосинтез білків хламідії.

Препаратами вибору можуть бути також фторхінолони: офлоксацин і ципрофлоксацин, які застосовують у середньотерапевтичних дозах 7-денними курсами. Слід, однак, враховувати можливу токсичну дію цих препаратів на обмінні процеси в хрящовій тка­ нині, що істотно обмежує їх застосування удітей віком до 15 років.

Дози і схеми введення антибактеріальних препаратів при хламідіозі наведені в табл. 7.

При тяжкому перебігу пневмонії перевагу віддають внутрішньо­ венному введенню антибіотиків (еритроміцину фосфат, спірамі­ цин, кларитроміцин).

Для місцевого лікування хламідійних кон'юнктивітів призна­ чають 1 % тетрациклінову або еритроміцинову мазь 4 - 5 разів на день. Для профілактики мазь закладають за повіки. Хламідійний увеїт має рецидивуючий характер, погано піддається лікуванню. Місцеві інстиляції дексаметазону призначають 4-6 разів на день,

360