kramarev_s_o_infekciini_hvorobi_u_ditei

розгалуження капілярів, що рівномірно постачають кров в усі час­ тки до їхнього центру.

За характером морфологічних змін розрізняють три форми ГВ: 1. Циклічна форма.

2. Масивний некроз печінки.

3. Холестатичний перихолангіолітичний гепатит.

При циклічній формі ГВ найбільш виражені морфологічні зміни в паренхимі відбуваються на висоті клінічних проявів, що звичай­ но збігається з першою декадою захворювання. Протягом 2-ї і особ­ ливо 3-ї декади підсилюються процеси регенерації. До цього періоду вже практично ціїтком зникають некробіотичні зміни і починають переважати процеси клітинної інфільтрації з повільним наступним вцдаовленням структури печінково-клітинних пластинок. Повне вщновлення вибувається через 3-6 міс вщ початку захворювання і не в усіх дітей.

При масивному некрозі печінки морфологічні зміни максималь­ но виражені. За ступенем вираженості і поширеності некроз печін­ ки може бути масивним і субмасивним. При масивному некрозі гине майже весь епітелій або зберігається незначна облямівка клітин по периферії часток. При субмасивному некрозі руйнується біль­ шість гепатоцитів, переважно в центрі часток. Масивний некроз — це пік тих змін, що властиві ГВ.

При холестатичному перихолангіолітичному гепатиті найбільш виражені морфологічні зміни вибуваються у внутрішньопечінкових жовчних протоках з клінічною картиною холангіоліту і перихолангіоліту. Це вщносно рідка форма ГВ у дітей. Печінкові кліти­ ни зазнають незначного ураження, вдоначають холестаз з розши­ ренням жовчних капілярів, із проліферацією холангіол і утворенням клітинних інфільтратів навколо них.

Клініка. У типових випадках ГВ виділяють 4 періоди:

•інкубаційний;

•початковий (переджовтяничний);

•гострий (жовтяничний);

•реконвалесценції.

Інкубаційний період триває 2-6 міс і залежно вщ інфікуючої дози і віку дитини може подовжуватися до 4-6 міс (при незначній інфіку­ ючій дозі) чи скорочуватися до 1,5-2 міс (при масивному інфіку­ ванні показане переливання препаратів крові).

У дітей віком до 1 міс інкубаційний період коротший, ніж у дітей . старших вікових груп.

250

Початковий (переджовтяничний) період проявляється такими симптомами, як млявість, сонливість, швидка втомлюваність, зни­ ження апетиту, іноді підвищення температури тіла до субфебрильної. Виникають диспепсичні розлади: зниження апетиту до анорексії, нудота, блювання, метеоризм, запори, рідше поноси. Діти старшого віку скаржаться на тупий біль у животі. Наприкінці переджовтяничного періоду темніє сеча і знебарвлюється кал. Під час обстеження відзначають астенію, збільшення, ущільнення і бо­ лючість печінки.

Удітей, на відміну від дорослих, м'язово-суглобовий біль, шкір­ ний висип бувають дуже рідко, ще рідше виявляють катаральні яви­ ща, які проявляються гіперемією слизових оболонок ротоглотки, слизовими виділеннями з носа, кашлем.

Найбільш характерні симптоми — збільшення й ущільнення пе­ чінки, що відзначають з 2-3-го дня від початку захворювання, бо­ лючість печінки під час пальпації передує її збільшенню.

Характерних змін у периферичній крові в цей період немає. У всіх хворих виявляють високу активність печінкових ферментів (АлАТ, AcAT та ін.) у сироватці крові; наприкінці цього періоду в крові підви­ щується вміст кон'югованого білірубіну, але показники осадових проб, як правило, не змінюються, диспротеїнемія відсутня. Харак­ терні для цього періоду маркери ГВ представлені в таблиці.

Тривалість переджовтяничного періоду варіює від декількох го­ д и н до 2—3 тиж, у середньому — 5—6 днів.

Жовтяничний період при ГВ, на відміну від такого при ГА, не су­ проводжується поліпшенням загального стану і навіть навпаки, удітей збільшується вираженість симптомів інтоксикації.

Жовтяниця наростає поступово, протягом 5—7 днів, іноді 2 тиж і більше. Першими забарвлюються слизові оболонки, потім шкіра. Вираженість жовтяниці буває різною і залежить від ступеня важкості захворювання і розвитку синдрому холестазу. Жовтяниця може утри­ муватися протягом 5—10 днів, потім вона поступово згасає.

Рідко у дітей на висоті жовтяниці з'являється плямисто-папу- льозний висип червоного кольору діаметром до 2 см, симетрично розташовується на кінцівках, сідницях, тулубі. При натисненні цілком не зникає, а набуває охряного кольору. Через кілька днів у центрі папул починається лущення.

У важких випадках у гострий період захворювання можуть спо­ стерігатися прояви геморагічного синдрому: точкові або більші за розміром крововиливи в шкіру, часто — у місцях ін'єкцій.

2 5 1

Продовжує збільшуватися печінка, її край ущільнюється, відзна­ чається болючість під час пальпації.

Збільшення селезінки відзначається при важких формах ГВ і тривалому перебігу. Зворотна динаміка вцпзувається довгий час, нерщко після зникнення інших симптомів.

З боку серцево-судинної системи вщзначаються брадикардії!, дихальна аритмш вагусного типу, зниження артеріального тиску, легкий систолічний шум над верхівкою, незначний акцент II тону на легеневий артерії, інколи — епізоди короткочасної екстрасистолії.

Зміни з боку Ц Н С прямо пропорційні ураженням печінки. На початку — загальне пригнічення (зниження активності, млявість, адинамш). У важких випадках — виражені церебральні розлади (інверсш сну та ін.).

У периферичній крові на ранніх стадіях збільшується кількість еритроцитів і пщвищується рівень гемоглобіну, а на висоті жовтя­ ниці він знижується. При важких формах розвивається анемш. На висоті захворювання пщвищується вщсоток ретикулоцитів до роз­ витку панмієлофтизу. Кількість лейкоцитів у цей період нормаль­ на чи зменшена. У формулі крові на висоті токсикозу виявляється схильність до нейтрофільозу, в період видужання — до лімфоцитозу. У деяких хворих визначається моноцитоз, в тяжких випадках — помірний лейкоцитоз з паличкоядерним зсувом, при цьому ШОЕ знижується, тоді як при легких формах хвороби Ш О Е звичайно в межах норми. Низька ШОЕ (1-2 мм/год) при вираженій інтокси­ кації у хворих з важкою формою ГВ є несприятливою ознакою. З на­ ростанням жовтяниці пщвищується і вміст загального білірубіну, переважно за рахунок кон'югованої фракції, а у важких випадках — і за рахунок некон'югованої.

Рівень активності печінково-клітинних ферментів досягає сво­ го максимуму на висоті жовтяниці, потім поступово знижується до повної нормалізаціїдо кінця 6—8-го тижня, але далеко не в усіх дітей.

У сироватці крові знижується рівень загального білка, у важких випадках вщзначають значну диспротеїнемію: пщвищення вмісту а,- та ос2-глобулінів і у-глобулінів. Показник тимолової проби — нормальний чи дещо підвищений, сулемової — знижений.

Показники (3-ліпопроте'щів у гострий період хвороби пщвищуються в 2-3 рази і більше, знижуються до норми поступово; швидке їх зниження свідчить про розвиток масивного некрозу печінки.

На висоті захворювання знижуються протромбіновий індекс, а також рівень фібриногену і проконвертину.

254

Ч им вираженіше ураження печінки при ГВ, тим значніше відхи­ лення від норми показників біохімічного дослідження крові, що погіршує прогноз захворювання.

Виявлені маркери ГВ відповідають жовтяничному періоду (див. таблицю).

Тривалість жовтяничного періоду коливається в широких ме­ жах — від 7-10 днів до 1,5-2 міс і залежить від інтенсивності імун­ ної відповіді: чим вона сильніше, тим вираженіші клінічні прояви, швидше відбувається елімінація вірусу з організму і тим менша три­ валість жовтяничного періоду. І навпаки: при слабкій імунній відповіді клінічні прояви менш виражені і тривалість їх може по­ довжуватися аж до хронізації захворювання.

Зі зникненням жовтяниці діти стають більш активними, апетит у них відновлюється. Іноді зберігаються гепатомегалія та гіперферментемія. Можливі підвищення показників тимолової проби, яви­ ща диспротеїнемії та ін. При сприятливому перебігу захворювання клінічні та біохімічні показники нормалізуються до кінця 3-4-го тижня, іноді — до 4 -5 міс від початку хвороби.

У сироватці крові не виявляють HBsAg і тим більше HBeAg, але відзначають анти-НВе, анти-HBcIgG і нерідко — анти-HBs.

Злоякісну форму ГВ діагностують тільки у дітей віком до 1 року. Клінічні прояви виражені. Захворювання починається гостро з підвищення температури тіла до 38-39 °С, з'являються млявість, адинамія, іноді сонливість, що змінюється нападами неспокою чи руховим збудженням. Виражені диспепсичні розлади. Незабаром збільшується вираженість симптомів інтоксикації, з'являються жовтяниця, тахікардія, токсичне дихання, виражений геморагіч­ ний синдром (блювота з домішками крові, геморагічний висип на шкірі і слизових оболонках), зменшення діурезу, інверсія сну, су­ дорожний синдром, гіпертермія, печінковий запах, різке зменшен­ ня розмірів печінки.

Слідом за цими симптомами пригнічується свідомість аж до роз­ витку печінкової коми. За ступенем психомоторних порушень ви­ діляють:

•прекому;

•кому І;

•кому II.

Прекома — напади психомоторного збудження змінюються пе­ ріодами адинамії, сонливості, дитина перестає фіксувати погляд, не впізнає оточуючих, на больові подразники реагує плачем. Реак-

255

ція зіниць на світло збережена. Черевні рефлекси не викликають­ ся. У деякихдітей відзначаються судорожні посіпування в окремих групах м'язів, тремтіння верхніх кінцівок, тоніко-клонічні судоми (у '/3 хворих). Триває цей період від 12 год до 3 діб, іноді — до 8 діб (при підгострому перебігу).

Кома /характеризується стійкою втратою свідомості, дитина не реагує на огляд, зіниці звужені, реакція на світло млява, частіша­ ють судоми, посилюється тремор кінцівок. Реакція на сильні боль­ ові подразники зберігається, ковтання не порушене. Триває 1 — 2 доби.

Кома //характеризується відсутністю реакції на больові подраз­ ники, світло, зіниці розширені, відсутній корнеальний рефлекс, дихання за типом Куссмауля або Чейна—Стокса, пульс до 180-200 за 1 хв, слабкого наповнення і напруження. Періодично виника­ ють судоми. У термінальний період нерідко буває нетримання сечі і калу. Кома II триває від декількох годин до доби.

Слід зазначити, що токсикоз і печінкова кома розвиваються порізному, тому крім ендогенної коми прийнято виділяти ще гіперімунну і метаболічну (екзогенну).

Гіперімунна кома розвивається при блискавичному перебігу хво­ роби. В механізмі її розвитку основне значення мають бурхлива взає­ модія вірусних антигенів зі специфічними антитілами, а також аутоімунні процеси, спрямовані на руйнування гепатоцитів. Розвивається реакція гіперчутливості сповільненого типу, в ході якої утворюють­ ся IgM-утримувальні імунні комплекси, що «запускають» процеси переокиснення ліпідів, утворюються біологічно активні речовини, все це призводить до порушення гомеостазу з явищами гіперкоагуляції, ДВЗ-синдрому, набряку і набухання речовини мозку.

Метаболічна (екзогенна) кома виникає у хворих з хронічним активним гепатитом і особливо цирозом печінки. Відбувається поступове порушення функцій печінки, що призводить до нагро­ мадження в крові токсичних метаболітів, які утворюються під час обміну речовин.

Наслідки. Результатом субклінічних форм частіше буває хронізація процесу з тривалою (часто довічною) персистенцією ВГВ. Діти 3 клінічно вираженими формами захворювання, як правило, оду­ жують. При злоякісній формі прогноз несприятливий — летальний кінець.

Визначаючи прогноз захворювання, необхідно враховувати об­ тяжливі фактори: мікст-гепатити, алкоголізм, наркоманію, незба-

256

лансоване білкове харчування, медикаментозні ураження печінки, несприятливі екологічні фактори тощо.

Діагностика. Сукупність даних анамнезу, характерних клінічних проявів і результатів лабораторних досліджень дають можливість встановити діагноз ГВ.

З анамнестичних даних слід враховувати поступовий розвиток захворювання (за винятком злоякісної форми), наявність нор­ мальної чи субфебрильної температури тіла, переважання симп­ томів астенізації організму (млявість, слабість, втомлюваність), м'язовий, суглобовий біль, утворення екзантеми. Переджовтянич- н и й період тривалий, після появи жовтяниці загальний стан не поліпшується, а навпаки — погіршується. Жовтяниця прогресує поступово — протягом 7 днів і довше, а потім впродовж тривало­ го часу (1-2 тиж) зберігає свою інтенсивність. Аналогічна динаміка спостерігається з боку печінки і кон'югованої фракції білірубіну в крові, відповідно змінюється інтенсивність забарвлення сечі і знебарвлюється кал.

Епідемічні дані: вказівки на перенесені операції, гемотрансфузії, ін'єкції та інші маніпуляції, пов'язані з порушенням цілості шкіри чи слизових оболонок, за 3—6 міс до захворювання. Відсутність се­ зонності.

Біохімічне дослідження крові: гіпербілірубінемія, переважно за рахунок кон'югованої фракції білірубіну; стійке підвищення актив­ ності печінково-клітинних ферментів (АлАТ, AcAT, Ф- 1-ФАтощо). Явища диспротеїнемії за рахунок підвищення глобулінових і зни­ ження альбумінових фракцій, зниження рівня протромбіну, фібри­ ногену та ін.

Усі ці показники ГВ непрямі, неспецифічні, оскільки характерні і для інших вірусних гепатитш, хоча при ВГВ-інфекції біохімічні порушення більш виражені і виявляються протягом тривалого часу (інколи понад 3 тиж). Показник тимолової проби при ГВ практич­ но завжди низький.

Позитивний результат методу молекулярної гібридизації і ПЛР підтверджує наявність у крові самого вірусного гена чи ДНК-полі- мерази вірусу і свідчить про активну реплікацію вірусу.

Критерії діагностики ГВ:

1.Дані анамнезу щодо хірургічних втручань, трансфузій крові та

їїпрепаратів з урахуванням штучних і природних шляхів передачі.

2.Відсутність сезонних коливань захворюваності.

3.Переважно поступовий початок хвороби.

257

Для запобігання вертикальної передачі ВГВ-інфекції необхідно застосовувати комбіновану пасивно-активну імунізацію немовлят, які народилися від матерів, хворих на ГВ, або вірусоносіїв, за схе­ мою: специфічний імуноглобулін вводять відразу після народжен­ ня, вакцинацію роблять у перші 2 доби і потім у віці 1 та 6 міс, ре­ вакцинацію — у 12 міс.

ВІРУСНИЙ ГЕПАТИТ C

Вірусний гепатит C (ГС) — інфекційне захворювання, розвиток якого спричинює гепатотропний вірус. Характеризується схильні­ стю до тривалої персистенції в організмі людини, а також високим ризиком розвитку хронічного гепатиту.

Етіологія. Після визначення нозологічної самостійності ВГВ (австралійський антиген — 1965 p.; опис віріона (частки Дейна) — 1970 р.) стало зрозумілим, що група парентеральних гепатитів цим не обмежується. їх визначали як гепатити «ні А ні В» з паренте­ ральним механізмом передачі.

У1981 p. (М. Houghton) була запропонована перша тест-система для визначення антитіл до ВГС методом ІФА. Однак справжнє відкрит­ тя вірусу та його електронно-мікроскопічна візуалізація відбулися у 1989 р. З цього часу ВГС-інфекцію особливо інтенсивно вивчають.

ВГС — дрібний РНК-вірус діаметром 20-60 нм. Таксономічна належність його точно не визначена, ймовірно, він належить до родини Флавівірусів. Вірус має зовнішню оболонку, що складаєть­ ся з глікопротеїдів ( E - envelope protein: El та Е2), білок серцевини (C — core protein), комплекс білків-ферментів, що беруть участь у реплікації вірусу (NS2, NS3, NS4, NS5) і однонитчасту РНК. Вірус генетично неоднорідний. Геном вірусу має стабільні, варіабельні та гіперваріабельні ділянки. Стабільні ділянки кодують стабільний протеїн C (core protein) і NS5 (РНК-залежна РНК-полімераза). Гіперваріабельна ділянка кодує глікопротеїни оболонки (El, Е2/ NSl) . Внаслідок мінливості оболонкових глікопротеїдів утворюєть­ ся велика кількість генотипів і субтипів. За різними класифікація­ ми існує понад 10 генотипів, а субтипів — понад 80. Для клінічних цілей виділяють 6 основних генотипів: 1-й (la, lb, 1с), 2-й (2а, 2Ь, 2с), 3-й (За, ЗЬ), 4-й, 5-й, 6-й. Різні генотипи мають різну геогра­ фічну поширеність. В Європі переважають генотип la, lb. Геноти­ пи вірусу розрізняються за імуногенністю, впливають на перебіг інфекційного процесу та результати лікування з використанням препаратів інтерферону. Різні генотипи можуть бути виявлені

260

в одного хворого протягом тривалого перебігу інфекційного про­ цесу. Наявність гіперваріабельних ділянок дозволяє вірусу уника­ ти механізмів захисту хазяїна, оскільки в інфікованому організмі вірус існує в багатьох імунологічно різних антигенних варіантах.

Епідеміологія. ВГС-інфекція — актуальна проблема для охоро­ ни здоров'я багатьох країн, враховуючи високий відсоток хронізації та досить високий рівень поширеності інфекції серед населення земної кулі (0,5 - 1% — в країнах Європи та 4—10% — в країнах Аф­ рики, Азії, Близького Сходу). У світі нараховується близько 500 млн осіб, інфікованих ВГС. Існує залежність підвищення частки інфіко­ ваних від віку.

Основний резервуар і джерело інфекції — особи з латентним та асимптомним перебігом ВГС-інфекції, в основному це хворі на хронічний ГС мінімального ступеня активності. Вірус знаходиться в плазмі крові, клітинах крові, у тканинах різних органів. Передача інфекції відбувається переважно під час переливання крові та її препаратів дітям з онкогематологічними захворюваннями. Серед посттрансфузійних гепатитів кількість гепатитів C досягає 80%. Це пояснюється тим, що латентним формам ВГС-інфекції властивий надзвичайно низький рівень вірусемії, при якому результати дослід­ ження PHK вірусу за допомогою методу ПЛР можуть виявитися негативними. У плазмі крові концентрація вірусу значно нижча, ніж у цільній крові.

«Шприцевий» метод інфікування відзначають в групах підви­ щеного ризику, серед ін'єкційних наркоманів. В останні роки се­ ред цієї групи відсоток інфікованих ВГС досягає 70-80, нерідко

усполученні з ВГВ-інфекцією. Можливість зараження ВГС під час проведення лікувально-діагностичних маніпуляцій (наприклад,

уцентрах гемодіалізу) нижча в порівнянні із ВГС, тому що інфекційність ВГС нижча, ніж ВГВ, а інфікуюча доза при ВГС-інфекції має бути вищою.

Низький рівень вірусемії в латентній стадії інфекції робить менш значущими інШі механізми передачі — сексуальні, побутові, про­ фесійні, часткаяких складає від 10 до 15%.

Вертикальний шлях передачі інфекції відіграє незначну роль, але у ВІЛ-інфікованих матерів ризик передачі вірусу плоду значно зростає. Відсоток перинатального зараження складає не більше 4- 5%. Істотне значення при цьому має «вірусна обтяженість» матері, тобто рівень вірусемії. Ймовірність зараження вища, якщо концен­ трація PHK ВГС > 106-107 копій в 1 мл сироватки крові. Якщо при

261