kramarev_s_o_infekciini_hvorobi_u_ditei

Джерелом інфекції може бути тільки людина—хворий чи бактеріоносій токсигенного штаму дифтерійної палички, причому епіде­ міологічна небезпека хворого майже в 10 разів вища, ніж носія.

Бактеріовиділення у хворого починається з останнього дня інку­ баційного періоду і продовжується до його санації.

В умовах спорадичної захворюваності основним джерелом диф­ терійної палички є бактеріоносій. У регіонах, де дифтерія має ен­ демічний характер, 3 - 5% здорових осіб є носіями токсигенних штамів, а там, де захворювання зустрічається рідко, цей показник значно нижчий. За класифікацією А.І. Титової, виділяють транзиторне бактеріоносійство (до 7 днів), короткочасне (до 15 днів), се­ редньої тривалості (до ЗО днів) і затяжне або рецидивуюче (більше 1 міс).

Епідеміологічна небезпека збільшується за наявності у носія дифтерійної палички супутньої хронічної патології дихальних шляхів та ЛОР-органів.

Інфекції шкіри та носійство на шкірі мають обмежене епідеміо­ логічне значення.

Основними механізмами поширення інфекції є повітряно-крап­ л и н н и й шлях чи прямий контакт з дихальним секретом хворих або з ексудатами уражених ділянок шкіри. Враховуючи стійкість збуд­ ника у навколишньому середовищі, можлива передача через пред­ мети, продукти харчування та через третіх осіб.

Вхідними воротами інфекції можуть бути слизові оболонки ди­ хальних шляхів, очей, статевих органів, пошкоджена шкіра.

Рівень сприйнятливості до дифтерійної інфекції залежить від напруженості антитоксичного імунітету. Індекс контагіозності ко­ ливається від 10 до 15%.

Патогенез. Токсигенний і нетоксигенний штами С. diphtheriae можуть зумовити інфекцію шкіри та слизових оболонок, а також інших органів.

Місцевий дифтерійний процес розвивається в місці інокуляції дифтерійного збудника. Повітряно-краплинний механізм передачі інфекції, тропність коринебактерій до слизових оболонок зумов­ люють місцеве фібринозне запалення на мигдаликах, рідше — на слизових оболонках гортані, трахеї, бронхів, носа, очей, статевих органів, шкіри, ранової поверхні. В зоні інокуляції збудники диф­ терії виділяють, крім токсину, місцево діючі біологічно активні фактори (гіалуронідазу, нейрамінідазу), які пошкоджують клітини і полегшують проникнення бактерій і токсину до тканин. Про-

1 8 0

никність клітинних бар'єрів підвищують продукти життєдіяльності супутньої флори (коків).

Гіперемія, уповільнення плину крові, різке підвищення проник­ ності гістогематичного бар'єра сприяють утворенню багатого білком ексудату і фібринозної плівки у зоні ураження, яка є типовим ло­ кальним об'єктивним проявом дифтерії. Якщо фібринозна плівка утворюється на слизових оболонках, вкритих багатошаровим плос­ ким епітелієм, вона пронизує усю товщу слизової оболонки і тісно з нею зв'язана — відбувається дифтерійне запалення. Воно характер­ но для дифтерії ротоглотки, носа і носоглотки, очей, статевих органів. Для дифтерії гортані, трахеї, бронхів, слизова оболонка яких вкрита одношаровим циліндричним епітелієм, характерним є розвиток кру­ позного фібринозного запалення. Фібринозна плівка в цих випад­ ках нещільно зв'язана зі слизовою оболонкою і легко відділяється.

При повільному утворенні токсину в місці інокуляції збудника виникають умови для проявів його місцевої цитопатогенетичної дії: утворюються фібринозні плівки, розвивається набряк слизової оболонки мигдаликів, піднебінних дужок, м'якого та твердого піднебіння, збільшуються лімфатичні вузли, відзначають набряк підшкірної клітковини над ними, його поширення.

Загальні прояви дифтерійної інфекції зумовлені дією дифтерій­ ного токсину. Найбільшу інтенсивність всмоктування токсину відзначають у хворих з дифтерією ротота носоглотки.

У дуже тяжких випадках дифтерійна токсемія при швидких тем­ пах наростання та значній інтенсивності стає причиною і пусковим механізмом розвитку первинного інфекційно-токсичного шоку. Шок може розвинутися і на етапах прогресування патологічного процесу як результат несвоєчасного лікування специфічною сироваткою.

Наслідками дифтерійної токсемії є також ураження серця (кардіоміоцити, інтрата екстракардіальний іннерваційний апарат, інтерстиціальна тканина), симпатичних гангліїв вегетативної нер­ вової системи, нирок (канальців), надниркових залоз, олігодендроцитів (шваннові клітини) та мієліну периферичних нервів, а та­ кож розвиток універсальної капіляропатії.

Роль збудника дифтерії зводиться до виділення ним токсину. Бактеріемії при дифтерії не буває.

Клініка. Тривалість інкубаційного періоду складає 2-10 днів Клінічні прояви дифтерії значною мірою зумовлює рівень анти­

токсичного імунітету, який створюється завдяки профілактичним щепленням. При достатньому рівні антитоксичних антитіл в орга-

181

нізмі може розвинутися носійство дифтерійних збудників, якому сприяє хронічна патологія носота ротоглотки. Якщо рівень анти­ токсичного імунітету нижче захисного (порушення графіка щеп­ лень), у дітей розвиваються клінічні форми дифтерії, частіше диф­ терія ротоглотки локалізована: острівцева, рідше плівчаста, дуже рідко поширена.

За відсутності протидифтерійного імунітету у дитини (відсут­ ність профілактичних щеплень) розвиваються різні за локалізацією та тяжкістю клінічні форми, але серед них частіше відзначають тяж­ кий токсикоз, дифтерійний круп, комбіновані форми у вигляді поєднання декількох тяжких варіантів хвороби.

Бактеріоносійство — одна з форм дифтерії, яку можна спостері­ гати у реконвалесцентів дифтерії або у здорових осіб без клінічних ознак дифтерії. За тривалістю виділяють короткочасне бактеріоно­ сійство (до 2 тиж), середньої тривалості (від 2 тиж до 1 міс), подо­ вжене (від 1 до 6 міс), хронічне (більше 6 міс). Тривалість носійства пов'язана з особливістю організму дитини (наявність хронічної патології носа, носоглотки, ротоглотки), зниженням загальної ре­ зистентності та антимікробного імунітету при високому рівні анти­ токсину в крові, дисбіоценозом слизових оболонок.

Субклінічні форми характеризуються майже повною відсутні­ стю клінічної симптоматики. Іноді можна виявити незначну гіпер­ емію задньої стінки глотки чи мигдаликів, як правило, хворі не звертаються за медичною допомогою.

ДИФТЕРІЯ МИГДАЛИКІВ

Головним критерієм тяжкості при дифтерії мигдаликів і глотки є ступінь токсикозу.

Локалізована дифтерія мигдаликів характеризується місцевим запальним процесом, обмеженим ділянкою піднебінних мигда­ ликів. Залежно від характеру їх ураження виділяють катаральну, острівцеву та плівчасту форми.

Катаральну форму діагностують у вогнищах дифтерії за наявності у контактних осіб помірного збільшення мигдаликів і незначної гіперемії їх, слизової оболонки з ціанотичним відтінком, субфебрильної температури тіла та незначно виражених симптомів загаль­ ної інтоксикації. Діагноз підтверджується за умови виділення токсигенного збудника дифтерії.

м- Порівняння клінічних симптомів у щеплених, у яких під час ГРВІ були виділені токсигенні коринебактерії дифтерії, даних про

1 8 2

щеплення, результатів визначення антитоксину в сироватці крові в перші 5 днів захворювання, а також виділення етіологічного фак­ тора ГРВІ та росту специфічних антитіл до вірусу в умовах стаціо­ нару дозволяє провести диференціальну діагностику ГРВІ на фоні носійства та катаральної форми дифтерії ротоглотки.

Острівцеву форму на сьогодні частіше виявляють у щеплених дітей. Спостерігаються щільно зв'язані з поверхнею помірно збіль­ шених мигдаликів острівці нальотів білуватого або білувато-сірого кольору з неправильними обрисами розміром від 1 до 3-4 мм. Са­ мопочуття дитини порушене мало, температура тіла може бути від субфебрильної до 38-38,5 °С, діти скаржаться на помірний біль при ковтанні. Збільшуються та ущільнюються регіонарні (біля кута ниж­ ньої щелепи) лімфатичні вузли. Прояви загальної інтоксикації в перші дні захворювання короткочасні, помірно або незначно ви­ ражені.

Клінічними критеріями діагностики цієї форми є наявність фібринозного дифтерійного запалення на мигдаликах, коротка тривалість та самовільне зниження температури тіла на тлі про­ довження формування однорідних фібринозних або частково фібринозних нальотів на мигдаликах, а також виділення збудни­ ка. У щеплених наліт можна легко зняти, його відділення не су­ проводжується кровоточивістю, але наліт не розтирається, збері­ гається відповідність між ступенем набряку мигдаликів і розмі­ ром нальоту. Відзначають паралелізм між симптомами загальної інтоксикації і місцевим процесом: чим гостріший початок і вища температура тіла в перші 1 -2 дні, тим більший набряк мигдаликів і розмір нальотів.

Зважаючи на те, що ці клінічні форми становлять труднощі для діагностики, під час огляду дитини з синдромом «ангіни» потрібно вирішити питання щодо госпіталізації чи нагляду вдома на основі якісної оцінки характеру місцевого запалення і симптомів інток­ сикації (за участю консультантів); оцінки якості щеплень, епідеміо­ логічного анамнезу, преморбідного стану дитини. Важливе значен­ ня має своєчасне бактеріологічне дослідження.

Урахування даних лабораторних досліджень та динамічне спо­ стереження при своєчасному звертанні хворих дозволяють рано встановити діагноз дифтерії. У щеплених прогресування острівцевої форми захворювання, як правило, не буває, а, навпаки, наліт частіше зникає через 3-4 дні, швидко (через 2-3 дні) знижується температура тіла без серотерапії. Таких дітей часто госпіталізують

1 8 3

у стадії самовилікування, коли серотерапія не потрібна. Якщо хво­ рих госпіталізують рано, то за наявності острівцевих нальотів про­ водять специфічне лікування сироваткою. Ускладнення при цій формі (міокардит з легким перебігом), навіть при самовилікову­ ванні, спостерігають не в усіх дітей.

Плівчаста форма. Захворювання починається гостро з підви­ щення температури тіла до 38-39 °С, ознобу, появи головного болю, млявості, зниження апетиту, іноді блювання. На початку захворювання з'являється біль при ковтанні (особливо твердоїїжі), який з часом посилюється. Піднебінні мигдалики збільшені вна­ слідок їх набряку, слизова оболонка гіперемійована (здебільшого з ціанотичним відтінком), поверхня мигдаликів вкрита білуватим, білувато-сірим або сірим нальотом з гладкою поверхнею (іноді хвилястою при огляді у пізні терміни захворювання), щільно зв'я­ заним з прилеглою тканиною. Нальот неможливо зняти тампо­ ном або шпателем, при відділенні плівки поверхня під нею кро­ воточить, а знята плівка має фібринозний вигляд (еластична, не розтирається між шпателями, зберігає форму у воді). Спочатку (в перші години захворювання) нальот має вигляд тонкої плівки, яку легко зняти, але вже до кінця 1-ї доби він стає більш щільним, типовим фібринозним. Крім набряку мигдаликів, відзначають набряк піднебінних дужок, язичка, інколи паратонзилярних тка­ н и н . Регіонарні лімфатичні вузли завжди збільшені і чутливі під час пальпації.

Перебіг цієї форми характеризується зниженням температури тіла через 2 - 3 дні зі збереженням нальоту до 6-7 днів. Діагностич­ ними критеріями цієї форми дифтерії, крім фібринозних плівок є рівномірне кулясте збільшення мигдаликів, вирівнювання їх по­ верхневої структури і випинання у передні відділи ротоглотки. Ступінь набряку відповідає розміру нальоту. Ці особливості дозво­ ляють відрізнити дифтерію від ангіни інших видів, при яких запаль­ на інфільтрація, набряк та гіперемія нарізних ділянках мигдаликів виражені нерівномірно, поверхня мигдаликів нерівна, а нашару­ вання неоднорідні. Під час огляду хворого наявність суцільного плівчастого нальоту на мигдаликах або навіть незначного його по­ ширення за межі мигдаликів дає підстави підозрювати дифтерію.

Поширена дифтерія мигдаликів характеризується більш чітко ви­ раженими проявами загальної інтоксикації, ніж локалізована фор­ ма, оскільки поширеність місцевого процесу в ротоглотці сприяє більшій інтенсивності всмоктування токсину. Відзначають високу

1 8 4

температуру тіла (38-39 °С) протягом 2-3 днів, головний біль, сла­ бість, блідість, зниження апетиту, біль при ковтанні. Виявляють щільний сірувато-білого або брудно-сірого кольору наліт, здебіль­ шого з хвилястою поверхнею, який поширюється за межі мигда­ ликів: на передні піднебінні дужки, язичок, іноді на бокові та на задню стінку глотки. Спостерігаються гіперемія слизових оболо­ нок з ціанотичним відтінком та їх набряк, який часто охоплює паратонзилярні тканини. При динамічному спостереженні хворого важливо враховувати послідовність формування нальоту: спочатку на мигдаликах і більш виражений. Іноді не вся поверхня мигда­ ликів вкрита плівкою, а тільки верхній полюс, звідки нальот по­ ширюється на дужки, язичок. Можливе переважне ураження на одному боці або взагалі однобічний місцевий процес.

Регіонарні лімфатичні вузли збільшені, помірно болючі. Мож­ ливий набряк підшкірної клітковини шиї навколо останніх. У по­ рівнянні з локалізованою формою захворювання наліт зберігаєть­ ся протягом більш тривалого часу, іноді до 10— 12 днів, якщо не про­ водили серотерапію. Оскільки завдяки більш інформативній і характерній симптоматиці цю форму діагностують раніше, ніж ло­ калізовану, та за умови своєчасного введення сироватки результат лікування позитивний.

ТЯЖКА ФОРМА ДИФТЕРІЇ МИГДАЛИКІВ

Найбільш часто вона розвивається відразу як тяжка форма, рідко — як наслідок прогресування локалізованої і поширеної форм. Для тяжкої форми дифтерії мигдаликів характерний швидкий роз­ виток усіх симптомів (як загальних, так і місцевих), що корелюють зтяжкістю захворювання. Початок гострий, температура тіла підвищюється до 40—41 °С, відзначаються сильний головний біль, наро­ стаюча слабість, адинамія, блідість, блювання, анорексія.

Нальоти на набряклих гиперемійованих з ціанотичним відтін­ ком мигдаликах у перші години захворювання тонкі, сіруваті, не­ однорідні, легко знімаються, але швидко з'являються знову на тому самому місці. З часом вони потовщуються, збільшуються і поши­ рюються внаслідок просочування фібрину. Голос набуває носово­ го відтінку. Обличчя бліде, губи сухі, потріскані. Хворі скаржаться на біль при ковтанні, неможливіть приймати навіть рідку їжу, біль у ділянці шиї, болючість регіонарних лімфатичних вузлів, які рано і значно збільшуються (до розміру курячого яйця і більше). Одним із критеріїв тяжкості дифтерії є солодкувато-гнилісний, нудотний

185

запах з рота, відчутний на відстані. Розвиток симптомів інфекцій­ но-токсичного шоку також свідчить про значну тяжкість захворю­ вання.

Набряк ротоглотки з часом збільшується, суцільний плівчастий фібринозний наліт поширюється не тільки на мигдалики, але й на дужки, язичок, піднебіння, бічну і задню поверхню глотки. Нальо­ ти товсті, хвилясті, з конгломератами фібрину.

Набряк підшкірної клітковини в ділянці шиї виникає над збіль­ шеними лімфатичними вузлами вже під кінець початкового періо­ ду, досягаючи максимальної вираженості в період розпалу, його розміри, поширеність, консистенція відповідають ступеню тяжкості дифтерії. Набряк швидко поширюється на передню поверхню шиї, до ключиці, на ділянку грудей. Іноді у разі розвитку геморагічного синдрому шкіра над набряком стає синюшною. Нальоти з мигда­ ликів можуть поширюватися на корінь язика і слизову оболонку щік, набряк виникає в ділянці підборіддя. Як правило, двосто­ ронній, але може бути асиметричним. Набряк підшкірної клітко­ вини в ділянці шиї об'єктивно виявляється тільки на 2-й день хво­ роби, тому не може бути ранньою діагностичною ознакою. Основ­ ним у визначенні тяжкості дифтерії є ступінь токсикозу.

НАЗОФАРИНГЕАЛЬНАДИФТЕРІЯ

Проявляється у катаральній та плівчастій формах.

Ізольоване первинне ураження носа відзначають у дітей віком 1 - 3 роки, але в більшості випадків воно комбінується з дифтерією ротоглотки у дітей різного віку.

Дифтерія носа характеризується утрудненням носового дихан­ ня і ссання у дітей першого року життя, появою слизових або се­ розно-слизових і навіть гнійно-кров'янистих виділень з носу, под­ разненням шкіри біля отворів носу з екскоріаціями та тріщинами. Під час риноскопії на фоні набряклої слизової оболонки виявля­ ють типові фібринозні дифтерійні нальоти на перегородці носа (ло­ калізована плівчаста форма), а іноді поверхневі ерозії (атипова ло­ калізована катарально-виразкова форма). При дифтерії носа спос­ терігається схильність до затяжного перебігу хвороби, температура тіла субфебрильна, рідко досягає 38-39 °С. Якщо плівки поширю­ ються з перегородки носа на раковини, дно носа, приносові пазу­ хи, прояви загальної інтоксикації посилюються, значно утрудню­ ється дихання через ніс, виділення з носа стають тягучими, слизи- сто-гнійно-кров'янистими (поширена плівчаста дифтерія носа).

186

Іноді спостерігаються токсичні форми дифтерії носа з поширени­ ми фібринозними нальотами і набряком підшкірної клітковини у ділянці перенісся, щік, що корелює з проявами загальної інток­ сикації і супроводжується типовими ускладненнями (міокардит, полінейропатія), особливо у поєднанні з дифтерією ротоглотки.

Дифтерія носа починається з ураження однієї половини носа, потім процес переходить на другу половину і набуває тривалого характеру, за відсутності специфічного лікування.

Ураження глоткового мигдалика як самостійну форму спостері­ гають у дітей, яким проведена тонзилектомія. Серед скарг доміну­ ють: утруднення носового дихання, гугнявість голосу, біль у горлі з іррадіацією у вуха, сукровично-гнійні виділення без видимого за­ палення в порожнині носа. Під час задньої риноскопії виявляють набряк та помірну гіперемію слизової оболонки глоткового мигда­ лика (катаральна форма), наявність на його поверхні фібринозних плівок (плівчаста форма). Іноді можна бачити «списоподібний» наліт, який «сповзає» по задній стінці глотки. Збільшуються регіо­ нарні (задньошийні) лімфатичні вузли, вони можуть бути болючи­ ми і щільними, а тоді м'язи шиї — напруженими. Прояви загальної інтоксикації помірно або значно виражені (млявість, блідість, анорексія, підвищення температури тіла).

ГІПЕРТОКСИЧНА ФОРМА ДИФТЕРІЇ

Критеріями цієї форми є дуже гостре виникнення (протягом однієї доби) сукупності больових симптомів: біль у горлі при ков­ танні, біль в ділянці шиї, при відкриванні рота та пальпації лімфа­ тичних вузлів. Виражені ознаки тяжкої інтоксикації: висока тем­ пература тіла (40 °С і вище), озноб, ломота, прогресуюча слабість, анорексія, запаморочення, нудота, багаторазове блювання. Різка блідість, млявість змінюється збудженням з гіперемією обличчя (делірій, ейфорія). Прояви інфекційно-токсичного шоку характерні для гіпертоксичної форми, іноді вони випереджають розвиток ло­ кального запалення в ротоглотці і в окремих випадках смерть може настати в перші 2—3 дні хвороби, що ретроспективно свідчить про гіпертоксичну форму.

Різкий набряк мигдаликів та слизових оболонок ротоглотки з раннім формуванням фібринозного нальоту вже в 1-шу добу хво­ роби призводить до розвитку картини «фарингеального стенозу» з утрудненням дихання. Набряк м'якого та твердого піднебіння призводить до його випинання. Відзначається дисоціація симп-

187

томів місцевого і регіонарного запалення. В перші години виявля­ ють набряк ротоглотки, гіперемію, різке і значне збільшення лімфа­ тичних вузлів, їх щільність, болючість, тоді як нальоту ще немає або він тільки з'являється.

При гіпертоксичній формі спостерігається ДВЗ-синдром, який клінічно проявляється геморагічними симптомами (кровоточивість

умісці ін'єкції, кровотечі, крововиливи). Виділяють геморагічну форму дифтерії, яку розглядають як варіант гіпертоксичної форми

зраннім розвитком ДВЗ-синдрому.

ЛАРИHГЕАЛЬНА ДИФТЕРІЯ (ДИФТЕРІЙНИЙ КРУП)

Усучасних умовах дифтерійний круп діагностують переважно

унещеплених в комбінації з дифтерією мигдаликів (поширеною формою у дітей першого року життя і токсичною — у старших). Ізо­ льоване ураження гортані частіше виявляють у нещеплених дітей молодшого віку. Залежно від поширеності процесу розрізняють ло­ калізований круп (дифтерія гортані), поширений круп А (дифте­ рія гортані та трахеї), поширений круп Б (низхідний круп) — гор­ тані, трахеї та бронхів.

Загальна інтоксикація при ізольованому дифтерійному крупі виражена помірно, тяжкість визначається ступенем стенозу гортані, який зумовлюється набряком, фібринозними плівками та рефлек­ торним спазмом м'язів гортані.

Перебіг дифтерії гортані характеризується стадійністю: катараль­ на або дисфонічна стадія, стенотична (компенсована, субкомпенсована і декомпенсована) та асфіксична.

Початкова (дисфонічна, катаральна, стадія крупозного кашлю) стадія продовжується 1—3 дні (у дітей першого року життя — де­ кілька годин). Починається повільно, температура тіла невисока (37,5-38 °С), кашель спочатку гучний, грубий, «гавкаючий», голос сиплий. Під час ларингоскопії плівки відсутні, наявні набряк і гіпер­ емія слизових оболонок. Швидкість переходу до наступної (стенотичної) стадії та темпи прогресування обструкції дихальних шляхів залежать від віку (чим молодша дитина, тим швидче наростає сте­ ноз), а також від комбінації з токсичними формами дифтерії миг­ даликів.

Стенотична стадія характеризується афонією й утрудненням вдиху. Дихання шумне, вдих подовжений, чутний на відстані, ви­ никають і прогресивно збільшуються втягнення податливих місць грудної клітки під час вдиху (яремної, надта підключичної ямок,

1 8 8

міжреберних проміжків). Збільшується вираженість інтоксикації, гіпоксії, ціанозу. Під час ларингоскопії на фоні гіперемійованої слизової оболонки наявні сіруваті плівки в гортані та на істинних голосових зв'язках. Тривалість цієї стадії — 2 - 3 дні. Спочатку сте­ ноз компенсований (відсутня дихальна недостатність, шумне ди­ хання з помірним втягненням податливих місць грудної клітки при неспокої, легкий періоральний ціаноз, пульс відповідає темпера­ турі тіла). Для субкомпенсованого стенозу характерні більш постій­ ний стеноз, задишка, шумне дихання у спокої з участю всіх допо­ міжних м'язів, дихальна недостатність, тахікардія.

При декомпенсованому стенозі (передасфіксична фаза) нарос­ тає дихальна недостатність: різке збудження, неспокій, ціаноз об­ личчя, акроціаноз, потовиділення, максимальні втягнення подат­ ливих місць грудної клітки, ослаблене дихання, пароксизмальна тахікардія, випадіння пульсової хвилі на вдиху. Якщо хворим в та­ кому стані не надати невідкладної допомоги (інтубація, трахеостомія), настає асфіксія.

Асфікстна (термінальна) стадія триває декілька хвилин. Дити­ на стає сонливою, адинамічною. Зменшуються втягнення, дихан­ ня стає поверхневим (поодинокі вдихи), майже не прослуховується в легенях, тотальний ціаноз змінюється різкою блідістю, тони серця глухі, частий, слабкий пульс змінюється брадикардією, яка закінчується зупинкою серця.

Поширений (низхідний) круп характеризується бурхливим прогре­ суванням дихальної недостатності: різка блідість, акроціаноз, го­ лос сиплий або афонія, виражене втягнення епігастральної ділян­ ки та міжреберних проміжків, під час кашлю відходять фібринозні плівки, навіть у вигляді зліпків трахеї або бронхів. Під час аускуль­ тації та перкусії у легенях визначають ознаки обструкції трахеї

ібронхів. Низхідний круп супроводжується високою летальністю.

Удітей старшого шкільного віку за рахунок більшого діаметра гортані і меншої схильності до спазму, ніж у дітей перших років життя, симптоми катарального та стенотичного періоду виражені незначно, що може призвести до розвитку низхідного крупу вна­ слідок пізнього звертання за медичною допомогою або діагностич­ них помилок. Розпізнають круп у таких випадках вже в асфіксичній стадії, коли виникають напади тяжкої асфіксії.

Треба пам'ятати про те, що дифтерійний круп часто усклад­ нюється розвитком пневмонії, яка обтяжує перебіг і прогноз за­ хворювання.

1 8 9