kramarev_s_o_infekciini_hvorobi_u_ditei

Показання до призначення а - І Ф при ХВГ у дітей:

1.Ознаки активної реплікації вірусу.

2.Висока біохімічна активність (підвищення активності АлАТ

у1,5 разу і більше) протягом більше 6 міс.

3.Гістологічна картина біоптатів печінки з характерними для ХВГ ознаками активності запального процесу (бажано).

4.Відсутність протипоказань.

Критерії до призначення а - І Ф при ХВГ:

1.Рівень гемоглобіну вище 100 г/л.

2.Рівень тромбоцитів вище 100* 109/л.

3.Рівень лейкоцитів вище 2* 109/л.

4.Рівень креатиніну, сечовини у межах норми.

5.Рівень заліза у сироватці крові у межах норми.

6.Вік старше 2 років.

7.Згода батьків на лікування.

Протипоказання до призначення а - І Ф при ХВГ:

1.Наявність у хворого, крім ХВГ, інших захворювань печінки (аутоімунний гепатит тощо).

2. Наявність ознак декомпенсованого ЦП .

3.Наявність в анамнезі нервово-психічних захворювань, судом, травм черепа.

4.Наявність в анамнезі аутоімунних захворювань.

5.Наявність в анамнезі тяжких алергічних реакцій.

6.ВІЛ-інфікування та СНІД.

7.Серцева, ниркова та легенева недостатність.

8.Тяжкі форми цукрового діабету.

9.Захворювання щитовидної залози.

Побічні ефекти а - ІФ:

1. Грипоподібний синдром (підвищення температури тіла, го­ ловний біль, біль у м'язах, озноб).

2.Нудота, блювання.

3.Артралгія.

4. Лейкопенія, тромбоцитопенія, анемія; а) при гранулоцитопенії нижче 0,75 • 109/л та тромбоцитопенії

нижче 50 • 109/л дозу інтерферону знижують наполовину, а при гра­ нулоцитопенії нижче 0,5 • 109/л та тромбоцитопенії нижче ЗО' 109/л інтерферонотерапію відміняють.

5.Підвищена втомлюваність чи збудливість.

6.Зменшення маси тіла.

7.Алопеція.

292

8.Психічні розлади.

9.Аутоімунний тиреоїдит.

10.Відставання дітей у психічному та фізичному розвитку. Дози ІФ:

•при ХВГВ, спричиненому диким штамом вірусу (HBV DNA +,

HBe ag + ) , - 5 000 000 ОД/м2(не більше 5 000 000 ОД на 1 введення) З рази на тиждень протягом 6 міс;

• п р и ХВГВ, с п р и ч и н е н о м у м у т а н т н и м ш т а м о м вірусу (HBV DNA +, HBe ag - , anti-HBe + ) , - 5 000 000 ОД/м2(не більше 5 000 000 ОД на 1 введення) 1 раз щоденно протягом 6 міс дітям старшим 14 років.

• при ХВГС - 3 000 000 OJXJM2 (не більше 3 000 000 ОД на 1 вве­ дення) 3 рази на тиждень протягом 12 міс для всіх дітей молодших 7 років і всім хворим не з їв-генотипом вірусу С.

Дітям віком 8-12 роківз Ів-генотипом вірусу—побОООООО ОД/м2 (не більше 6 000 000 ОД на 1 введення) 3 рази на тиждень протягом 3-6 міс, потім по 3 000 000 ОД/м2 (не більше 3 000 000 ОД на 1 вве­ дення) 3 рази на тиждень до 12 міс.

Дітям старшим 12 років з Ів-генотипом вірусу — 6 000 000 ОД/м2 (не більше 6 000 000 ОД на 1 введення) 1 раз надень протягом 1 міс, потім по 6 000 000 ОД/м2 (не більше 6 000 000 ОД на 1 введення) через день протягом 5 міс, потім по 3 000 000 ОД/м2 (не більше 3 000 000 ОД на 1 введення) 3 рази на тиждень ще протягом 6 міс.

Ефективність терапії ХВГ у дітей з використанням ІФ, за да­ ними різних авторів, не перевищує 50%. Вона значно підвищуєть­ ся при комбінованому застосуванні а - І Ф та ламівудину (до 90%). Останній показаний не тільки для комбінованого лікування хво­ рих з ХВГВ, але й у тих випадках, коли інтерферонотерапія не дає очікуваного ефекту: захворювання, яке спричинене мутантним штамом вірусу В, декомпесований ЦП з активною реплікацією вірусу, позапечінкові прояви ХВГВ, вік до 2 років.

Ламівудин в комбінації з ІФ призначають дітям в дозі 3 мг/кг (не більше 100 мг на добу) 1 раз на день протягом 6 міс, ізольовано — протягом 12-18 міс. При комбшоватй терапії ламшудин у перші З міс призначають як монотерапію, а потім комбінують з ІФ.

Протипоказаннями до призначення ламівудину є нейтропенія, анемія при рівні гемоглобіну нижче 100 г/л, ниркова недостатність, вік до 3 міс.

В літературі є дані щодо ефективності комбінування при ХВГВ та ХВГС ІФ з римантадином, урсодеоксихоловою кислотою, есенціальними фосфоліпідами, препаратами силімарину, токоферолом.

293

Враховуючи, що ефективність і безпека лікування ХВГ проти­ вірусними препаратами у дітей до сьогодні остаточно не вивчені, призначати ІФ та інші противірусні препарати можна тільки у спеціалізованих гепатологічних центрах, які займаються цією про­ блемою.

Ефективність терапії при ХВГ слід оцінювати за програмою «EUROHEP», відповідно до якої визначають:

1. Первинну ремісію — 2 послідовних нормальних значення рівня АлАТ в процесі лікування з інтервалом не менше 2 тиж, зник­ нення PHK ВГС чи Д Н К ВГВ в кінці терапії.

2.Стабільну ремісію — нормальні значення АлАТ, відсутність P H K ВГС чи Д Н К ВГВ протягом 6 міс після закінчення курсу те­ рапії.

3.Тривалу ремісію—нормальні значення АлАТ, відсутність PHK

ВГС чи Д Н К ВГВ в крові протягом 24 міс після закінчення терапії.

4.Зникнення ремісії (рецидив) — протягом 6 міс лікування після нормалізації рівня АлАТ підвищення її значення (2 послідовних аналізи з інтервалом 2 тиж), повторна поява в крові PHK ВГС чи

ДН К ВГВ після їх зникнення.

5.Часткову ремісію — нормалізація рівня АлАТ, зниження вірус­ ного навантаження.

6.Відсутність ремісії — підвищений рівень АлАТ, наявність в крові PHK ВГС чи Д Н К ВГВ в кінці терапії, але не раніше 3 міс лікування.

Показники ефективності лікування:

1.Нормалізація рівня АлАТ.

2.Сероконверсія HBeag на anti-Нве-антитіла.

3.Зникнення з крові ВГВ-ДНКчи ВГС-РНК.

Контроль за лікуванням:

1.Клінічне обстеження 1 раз на 2 тиж.

2.Загальний аналіз крові 1 раз на 2 тиж.

3.Визначення активності АлАТ 1 раз на 2 тиж.

4.Визначення маркерів ХВГ 1 раз на 3 міс.

При ХВГ з відсутністю активності або при мінімальній актив­ ності процесу у фазі інтеграцій вірусу призначають гепатопротектори (препарати силімарину та ін.), мембраностабілізуючі (есенціальні фосфоліпіди, токоферол) та жовчогінні препарати. Для попе­ редження кишкової аутоінтоксикації при ХВГ у дітей призначають ферментні препарати, пробіотики, ентеросорбенти. Ефективність лікування хворих на ХВГ підвищується завдяки включенню до ком-

294

плексної терапії препарату лактулози — Дуфалаку в дозі 5-20 мл тричі на добу протягом 14 днів. Використання Дуфалаку знижує токсичне навантаження на печінку, сприяючи виводу токсичних продуктів аутолізу гепатоцитів, та полегшує перебіг захворювання.

У разі субклінічного перебігу хронічної печінкової енцефалопатії призначення Дуфалаку запобігає прогресивному перебігу ци­ розу печінки і значно покращує якість життя хворих.

295

ГОСТРІ КИШКОВІ ІНФЕКЦІЇ

Гострі кишкові інфекції (ГКІ) — група інфекційних захворю­ вань різної етіології (вірусної, бактеріальної, грибкової, паразитар­ ної), які характеризуються фекально-оральним шляхом передачі і переважним ураженням травного тракту.

Серед інфекційних захворювань у дітей ГКІ привертають особ­ ливу увагу. За поширеністю вони поступаються лише гострим респі­ раторним захворюванням, а в структурі дитячої смертності з інфек­ ційних причин в країнах СНД їх питома вага перевищує 30-50%.

За даними ВООЗ, у світі щорічно реєструється від 68,4 млн до 275 млн випадків діарейних захворювань. Однією з причин все більш широкого поширення кишкових інфекцій є збільшення спектра мікроорганізмів, що зумовлюють розвиток інфекційних процесів, і цілий ряд чинників, які сприяють підвищенню вірулентних власти­ востей умовно-патогенної мікрофлори. Якщо раніше найбільш відо­ мими збудниками гострих кишкових захворювань були «офіційні» патогени з родів Shigella, Salmonella, Vibrio, Cholere і Escherichia coli, то на сьогодні все більшого етіологічного значення набувають умовнопатогенні бактерії, дріжджеподібні гриби і віруси.

Відповідно до класифікації ВООЗ усі діарейні захворювання людини можна поділити на інфекційні та неінфекційні. У свою чер­ гу, інфекційні діареї підрозділяються на інвазивні (запальні, кров'я­ нисті) і секреторні (незапальні, водянисті).

Секреторні діареї переважно спричинюють віруси і деякі бак­ терії, що виділяють ентеротоксин. Збудниками секреторних діарей у першу чергу є: Rotavirus, Adenovirus, Astrovirus, Norfolkvirus, Coronavirus, Reovirus, Calicivirus, вірус Бреда, а також такі бактерії, як

Vibrio Cholere, ентеропатогенні, ентеротоксигенні й ентероагрегативні Escherichia coli. Крім того, причиною секреторних діарей мо­ жуть бути деякі гриби та найпростіші: Cryptosporidium, Microsporidia, Balantidium coli, Isospora.

Інвазивні діареї — це переважно захворювання, спричинені та­ кими бактеріїши, як Shigella, Salmonella, ентероінвазивнітаентерогеморагічні Escherichia coli, Yersinia enterocolitica, Campylobacter, Clostri­ dium, Staphylococcus і деякі інші ентеробактерії. Крім бактерШ, при­ чиною інвазивних діарей можуть бути Giardia Lamblia та Entmoeba Histolytica.

В окрему категорію збудників кишкових іїіфекцш можна виді­ лити ті, що зумовлюють захворювання тільки в осіб із скомпроме-

296

хованою імунною системою: Cytomegalovirus hominis, Mycobacterium avium complex, Coccidiodes immitisтощо.

ПАТОГЕНЕЗ ДІАРЕЇ ПРИ ГОСТРИХ КИШКОВИХ ІНФЕКЦІЯХ

Виділяють такі механізми розвитку діарейного синдрому при ГКІ:

1. Осмотичний.

При більшості вірусних діарей ушкоджується епітелій ворсинок кишечнику, на поверхні яких відбувається синтез дисахаридаз (лак­ тази, мальтази, сукрази). їх недостатній синтез призводить до на­ копичення дисахаридів у порожнині кишки, підвищення осмотич­ ного тиску в кишечнику, що перешкоджає всмоктуванню води. Крім того, при вірусних діареях в ентероцитах знижується ак­ тивність K+/Na+-АТФази, внаслідок чого зменшується транспорт натрію і глюкози в середину клітин кишечнику, які, у свою чергу, є провідниками води.

При вірусних ГКІ переважає осмотичний механізм діареї. 2. Секреторний.

Під дією ентеротоксинів у мембрані ентероцита відбувається активація ферменту аденілатциклази, яка за участю АТФ сприяє синтезу циклічних нуклеотидів (цАМФ і цГМФ) . Накопичення останніх зумовлює стимуляцію специфічних фосфоліпаз, які регу­ люють проникність клітинних мембран, і посилює секрецію води та електролітів у порожнину кишечнику.

Секреторний механізм діареї характерний для ГКІ, збудники яких виділяють ентеротоксин. Класичним прикладом цього є хо­ лера та ентеротоксигенні ешерихіози.

3. Ексудативний або запальний.

Під час інвазії деяких збудників у стінку кишечнику в ній розви­ вається запалення, яке супроводжується синтезом медіаторів запа­ лення (кініни, простагландини, гістамін, серотонін, цитокіни). При цьому відбувається безпосереднє ушкодження клітинних мембран, підвищення їх проникності, порушення мікроциркуляції у слизовій оболонці кишечнику, посилення його моторики. Медіатори запа­ лення безпосередньо можуть активувати аденілатциклазу. У порож­ нину кишечнику при інвазивних кишкових інфекціях виділяється велика кількість ексудату, який містить слиз, білок, кров, що збільшує об'єм кишкового вмісту і кількість у ньому рідини.

Ексудативний механізм характерний для інвазивних діарей.

297

КЛІНІКА НАЙБІЛЬШ ПОШИРЕНИХ ГКІ УДІТЕЙ

Ешерихіози

Ентеропатогенні ешерихіози звичайно починаються гостро. Інкубаційний період складає 3-6 днів.

Початок захворювання супроводжується підвищенням темпе­ ратури тіла до 37,5-38 °С, з'являються симптоми інтоксикації, по­ рушення функції травного тракту. Іноді хвороба розвивається по­ ступово з послаблення випорожнень. Температура тіла у перші дні нормальна або субфебрильна. Протягом наступних днів дисфунк­ ція з боку травного тракту посилюється, з'являються зригування, блювання 1-2 рази на день, знижується апетит. Вираженість усіх клінічних симптомів збільшується поступово і досягає максимуму на 5-7-й день хвороби.

Випорожнення при коліінфекції водянисті, яскраво-жовто­ го кольору із незначними домішками прозорого, склоподібного слизу. Блювання при цьому стійке, тривале, 1-2 рази на день. Живіт різко здутий, чутливий під час пальпації, але не напруже­ н и й . У дитини відзначають збудження. Маса тіла зменшується, швидко розвивається зневоднення і значно знижується м'язо­ вий тонус.

Захворювання, спричинене ентерошвазивними ешерихіями, починається після короткого інкубацшного періоду—від 18-24 год до 1-3 діб. Після закінчення інкубацШного періоду раптово підви­ щується температура тіла, з'являються озноб, головний біль, біль у животі, міалгії. Випорожнення рідкі, з домішками слизу та крові. Через 1-2 дні температура тіла знижується, зникають симптоми інтоксикації, на 5-7-й день консистенція випорожнень нормалі­ зується.

При ентеротоксигенних ешерихіозах початок захворювання го­ стрий. Раптово з'являються рідкі, водянисті випорожнення до 1020 разів на добу. Гостра діарея супроводжується сильним нападоподібним болем у животі, багаторазовим блюванням. Температура тіла різко підвищується. Перебіг захворювання доброякісний, ви­ дужання настає через 1—2 тиж.

Ентерогеморагічні ешерихії спричинюють розвиток тяжких геморагічних колітів. У новонароджених вони можуть зумовлю­ вати некротичний ентероколіт з високим відсотком летальних наслідкш.

298

Ротавірусна інфекція

Інкубаційний період — від 1 до 5 діб. У більшості хворих поча­ ток гострий, весь симптомокомплекс хвороби розвивається у пер­ шу добу. Найбільш патогномонічними симптомами при ротавірусній інфекції є зміни з боку травного тракту: гастроентерит або ентерит. Випорожнення рідкі, водянисті, пінисті, слабко забар­ влені, без патологічних домішок або з незначною кількістю слизу,

зрізким запахом. У деяких хворих випорожнення бувають мутнобілого кольору за типом «рисового відвару». Частота випорожнень коливається від 5 до 20 разів надобу. Для ротавірусної інфекції ха­ рактерні імперативні позиви до дефекації, які виникають раптово,

збурчанням у животі, відходженням газіїз і порскаючими випорож­ неннями. Після дефекації хворим стає краще. Тривалість діареї складає 7-10 днів.

Блювання — основний симптом при ротавірусній інфекції — відзначають у 80% хворих. Одночасно виникають рідкі випорож­ нення. Блювання повторне, але короткочасне (1 -2 дні).

Діти старшого віку скаржаться на біль у животі, частіше постій­ ного характеру, але може бути і переймоподібним.

Температура тіла, як правило, не перевищує 38-39"С і нормалі­ зується на 3-4-й день хвороби. Найбільш типовими ознаками інтоксикації є слабість, млявість, адинамш, головний біль.

Утретини дітей з 3-4-го дня захворювання з'являються ката­ ральні явища. Респіраторний синдром характеризується помірною гіперемією і зернистістю задньої стінки глотки, які, на вщміїгу від ГРВІ, менш виражені.

Внаслщок швидкої втрати води та електролітів при ротавірусній інфекції можливе зневоднення організму. Частіше розвивається ізотонічний ексикоз І—Il ступеня.

У новонароджених ротавірусну іїтфекцію частіїне спричинює такий тип ротавірусу, який має особливості в нуклеотидній по­ слідовності 4-го гена, що кодує білок VP-3. Білок VP-3 кодує віру­ лентність вірусу. Крім того, у новонароджених вщзначають низьку активність ферментів травного тракту і протекторну дію грудного молока. Все це зумовлює у новонароджених перевагу легких форм хвороби з поступовим розвитком симптомів.

На відміну від новонароджених, у дітей віком до 1 року вщзна­ чають тяжкі форми ротавірусної шфекції. Захворювання починаєть­ ся гостро. У третини дітей можливий поступовий розвиток клініч-

299

них симптомів хвороби з максимальним їх проявом на 3—4-й день. Тяжкі форми ротавірусної інфекції супроводжуються вираженими симптомами інтоксикації (млявість, адинамія, анорексія, «марму­ ровий» малюнок шкіри, ціаноз, втрата свідомості, судоми), а та­ кож ексикозом II—III ступеня.

Сальмонельоз

Клінічні прояви сальмонельозу в дітей раннього віку як на по­ чатку захворювання, так і у подальшому характеризуються вира­ женим поліморфізмом. Навіть у межах спалаху захворювання, яке спричинене одним сероваром сальмонел, можливі різні клінічні форми з наявністю різноманітних симптомів.

Інкубаційний період коливається від 8-36 год при харчовому зараженні до 5-7 днів — при контактно-побутовому інфікуванні.

Здебільшого клініка і перебіг захворювання залежать від віку дитини, його преморбідного стану. У новонароджених віком до 10 днів захворювання починається гостро. Першою його ознакою є зниження апетиту або повна відмова дитини від їжі. У першу добу захворювання виникають млявість, адинамія, шкіра бліда, сіруватого відтінку. З перших годин починаються зміни з боку травного тракту. Випорожнення водянисті, у перших його порці­ ях містяться грудочки слизу та зелені. Пізніше у випорожненнях з'являється каламутний зелений слиз нерідко з домішками крові на фоні вологої плями на пелюшці. Гемоколіт діагностують у 60% новонароджених. Іноді вираженість гемоколіту буває настільки сильною, що діти потрапляють до хірургічного відділення з діа­ гнозом кишкової кровотечі.

У 85% дітей симптоми інтоксикації і кишкові розлади нароста­ ють поступово. Протягом 2 - 4 днів виникають гемодинамічні по­ рушення, випорожнення стають малокаловими із слизом та зелен­ ню. На 2-гу-З-тю добу приєднується гемоколіт.

Клінічними особливостями сальмонельозу у новонароджених є нормальна температура тіла, відсутність блювання і виражений гепатолієнальний синдром. Характерними ознаками сальмонельозу в цьому віці є метеоризм та швидкий розвиток токсикозу з ексико­ зом.

У дітей віком 10 днів — 1 рік відзначається гострий початок за­ хворювання з підвищення температури тіла до 37,5-39 °С, пору­ шення функції травного тракту. У процесі розвитку захворювання збільшуються печінка і селезінка. Відзначають багаторазове блю-

300

вання, часті зригування, рідкі випорожнення зі слизом і зеленню. У половини дітей захворювання має затяжний, хвилеподібний пе­ ребіг.

У50—60% дітей раннього віку виникають септичні форми саль­ монельозу, що можуть супроводжуватися порушеннями з боку трав­ ного тракту.

Септична форма сальмонельозу починається поступово. Тем­ пература тіла та інтоксикація наростають протягом 3-7 днів, пе­ ребіг може бути хвилеподібним. У всіх дітей відзначають симпто­ ми інтоксикації зі значними гемодинамічними розладами, вира­ женим гепатолієнальним синдромом.

У60-70% хворих із септичними формами сальмонельозу на 3- 7-й день захворювання виявляють позакишкові вогнища інфекції (пневмонія, пієлонефрит, отит, менінгіт, остеомієліт, перитоніт).

Для септичної форми сальмонельозу характерний рецидивую­ чий перебіг хвороби.

Удітей раннього віку можуть також відзначатися позакишкові форми захворювання (без ураження травного тракту). Частіше у них розвиваються пієлонефрит, цистит, рецидивуючий параректальний абсцес, остеомієліт, менінгіт. Дуже рідко проявами сальмонельозу

удітей цієї вікової групи можуть бути артрити, розеольозна екзан­ тема, міокардити, абсцеси.

Поряд з тяжкими формами сальмонельозу в дітей раннього віку можуть спостерігатися легкі, стерті форми та бактеріоносійство. Частіше ці форми захворювання розвиваються за наявності в анам­ незі свідчень про прийом антибіотиків, особливо аміноглікозидів.

Удітей віком старше 3 років сальмонельоз може проявлятися гастритом та гастроентеритом. Захворювання розвивається за ти­ пом харчової токсикоінфекції. Крім того, у дітей старшого віку може спостерігатися і тифоподібна форма сальмонельозу.

Одна з основних проблем дитячих інфекцій — госпітальний сальмонельоз, що характеризується множинною стійкістю збуд­ ників до дії антибіотиків, дезінфекційних розчинів, відсутністю чутливості до типових бактеріофагів, здатністю тривалий час збері­ гатися у навколишньому середовищі.

Госпітальні форми сальмонельозу відзначаються поступовим розвитком захворювання, торпідним перебігом з повторним виді­ ленням збудника, більш тяжкою клінічною картиною і збільше­ ною тривалістю симптомів інтоксикації, порушень з боку трав­ ного тракту.

301