kramarev_s_o_infekciini_hvorobi_u_ditei
.pdfкомпетентних клітин. При підгострому склерозивному паненцефаліті виявляють дуже високий титр антитіл до всіх білків вирусу, за винятком білка- М, відповідального за будову віріонів. В останні роки у хворих, померлих від підгострого склерозивного паненцефаліту, виділили декілька штамів вірусу, які за своїми властивостя ми відрізняються від вірусу кору, а за антигенною структурою наближаються до вірусу чуми у собак. Виникнення цього захворю вання пов'язують також з вірусом краснухи, вітряної віспи. Існує думка, що підгострий склерозивний паненцефаліт—поліетіологіч- не захворювання, у розвитку якого бере участь не один вірус, а, мож ливо, і вірус кору.
Підгострий склерозивний паненцефаліт є класичною повільною вірусною інфекцією, яка частіше розвивається у підлітків та людей молодого віку. Він може виникати через 1-6 років після перенесе ного кору. Характерними для цієї хвороби є прогресуючі невро логічні розлади у вигляді епілептичного синдрому, атаксії, гіпер кінезів, парезів, сліпоти, зниження інтелекту. Тривалість захворю вання — 1-3 роки, наслідки — несприятливі.
Слід також відзначити, що з вірусом кору сьогодні пов'язують виникнення розсіяного склерозу, червоного вовчака, аутоімунного гепатиту, хвороби Крона, отосклерозу, гломерулонефриту. Од нак ці питання потребують подальшого вивчення.
Лікування. До етіотропних засобів лікування кору можна відне сти рибаверин. Вірус кору чутливий до дії цього препарату. Його призначають при тяжких формах захворювання, ускладнених ко ровою пневмонією, енцефалітом, особам, хворим на кір, пацієн там з імунодефіцитом та СНІД ом. Доза препарату складає 1014 мг/кг на добу.
Дітям раннього віку при тяжких формах кору призначають імуноглобуліни внутрішньом'язово чи внутрішньовенно.
Крім етіотропної терапії при енцефалітах важливою є патогене тична терапія, яка в першу чергу спрямована на ліквідацію набря ку головного мозку, підтримку системної гемодинаміки і цереб рального кровообігу. Небезпечно вводити гіпотонічні розчини і розчини глюкози. При набуханні головного мозку рекомендується використовувати ізотонічний розчин натрію хлориду або гідроксіетилкрохмалю. Осмолярність розчинів для інфузійної терапії не повинна перевищувати 300 мосмоль/л.
Призначення діуретиків при енцефалітах показане тільки у ви падках, коли усунено дефіцит ОЦК, стабілізовано гемодинампсу, при
90
загрозі розвитку дислокаційних синдромів і на стадії вазогенного набряку (набухання) головного мозку. Із числа діуретиків застосовуютьфуросемідвдозі 1-2мг/кгнадобутаманітолвдозі 0,25-0,5 г/кг кожні 6-8 год. Але слід пам'ятати, що при набряку головного мозку існує небезпека виникнення тяжких розладів водно-електролітного балансу, гіповолемії, порушення гемодинаміки. Використання мані толу при високій осмолярності плазми крові може зумовлювати роз виток синдрому віддачі та осмотичного нефрозу.
Хворому з набряком головного мозку необхідно проводити адек ватну вентиляцію легенів. При комі показана штучна вентиляція легенів.
До складу комплексної терапії при набряку головного мозку та кож входить боротьба з гіпертермією, що досягається введенням антипіретиків (метамізол натрій, парацетамол), вазоактивних пре паратів (ксантинолу нікотинат), нейролептиків (аміназин, дроперидол). При резистентній гіпертермії показані фізичні методи охо лодження (клізми з прохолодною водою, обдування вентилятором, грілка з льодом на голову та магістральні судини — за відсутності периферичного спазму судин).
Необхідним компонентом патогенетичної терапії за наявності набряку головного мозку є протисудомні засоби. Препаратами пер шого ряду є діазепам в дозі 0,3-0,5 мг/кг та натрію оксибутират в дозі 100-150 мг/кг на добу. Якщо протисудомна терапія цими препара тами неефективна, призначають тіопентал натрію, фенітоїн, міорелаксанти на фоні штучної вентиляції легенів.
При корових енцефалітах рекомендовано призначати і корти костероїдні препарати в дозі 5-10 мг/кг парентерально протягом 3-5 днів з наступним переходом на пероральний прийом протя гом 3-4 тиж із поступовим зниженням дози.
У США було встановлено, що призначення дітям, хворим на кір, вітаміну А знижує тяжкість хвороби і ризик розвитку ускладнень. Вітамін А рекомендується призначати дітям у віці від 6 до 12 міс по 100 000 MO всередину, понад 1 рік — по 200 000 МО. Доцільно та кож призначати вітамін С.
Інша терапія кору є патогенетичною та симптоматичною. Профілактика. Згідно з календарем профілактичних щеплень
в Україні профілактика кору проводиться живою коровою вакци ною, що містить атенуйований вірус, різновид якого залежить від фірми-виробника. Вакцина може випускатися у вигляді моновак- ц и н и чи комбінованої вакцини проти кору, краснухи та паротит-
91
ної інфекції. В Україні вакцинація проти кору починається в 1215 міс, ревакцинацію проводять в 6 років.
Контактним із хворим на кір у віці до ЗО років, не щепленим, які не хворіли на кір, за відсутності протипоказань до вакцинації профілактику кору проводять шляхом введення протикорової вак цини не пізніше 3 днів з моменту контакту.
Дітям у віці від 3 міс до 1 року, з імунодефіцитними станами, із протипоказаннями до вакцинації живими вакцинами, контактним
зкору не пізніше 6-го дня від моменту контакту вводять імуноглобулін в дозі 1,5-3 мл залежно від віку.
Удитячих колективах оголошується карантин з 9- го по 17-й день
змоменту контакту, а для дітей, яким вводили імуноглобулін, — він триває до 21 - го дня.
Хворий на кір є джерелом зараження протягом останніх 48 год інкубаційного періоду, весь катаральний період і 5 днів з дня по яви висипу. Хворий на кір, перебіг якого ускладнився пневмонією, енцефалітом, вважається заразним до 10-го дня з моменту появи висипу.
92
КРАСНУХА
Краснуха — гостра вірусна інфекція, яка може мати перебіг у вигляді набутого або природженого процесу з різними механізма ми передачі і різними наслідками.
Краснуха як самостійне захворювання була описана лиш е
у1834 р. німецьким дослідником Вагнером під назвою «німецький кір». До цього вона вважалася різновидом кору. Як самостійна но зологічна одиниця краснуха була затверджена у 1881 р. на Міжна родному конгресі в Англії. Але ще до початку 40-х років XX ст. за хворювання через легкість перебігу, рідкість виникнення неспри ятливих наслідків, ускладнень мало привертало увагу дослідників. У 1942 р. австралійський офтальмолог Н.М. Грег повідомив про підвищення частоти природжених вад серця, глухоти та катаракти
уновонароджених після спалахів краснухи. У подальших дослід женнях було встановлено, що збудник краснухи має виражену тератогенну дію і може уражати всі органи та системи плода. Особли во високий ризик виникнення ембріопатій при зараженні красну хою у І триместрі вагітності. Під час епідемії краснухи в США у 60-ті роки XX ст. захворіло близько 2 млн людей, в тому числі 50 тис. вагітних, що призвело до народження 20 тис. дітей з вадами роз витку. Вірус краснухи був виділений лише у 1962 р. П. Парманом та Т. Веллером.
Етіологія. Збудник краснухи належить до родини Togoviridae і є єдиним членом роду Rubivirus. Вірус містить РНК . Вірусні частин ки мають сферичну форму, діаметром 65-70 нм. Вірус краснухи нестійкий у навколишньому середовищі, при кімнатній темпера турі гине протягом кількох годин, при 56 °С— інактивується про тягом 1 год, при температурі 100 °С — протягом кількох хвилин, але добре зберігається при заморожуванні. Вірус гине в лужному та кислому середовищі, в ультрафіолетових променях, легко руйнуєть ся під дією ефіру, хлороформу чи формаліну.
Епідеміологія. Краснуха — виключно антропонозна інфекція. Джерелом інфекції є хворий з набутою, природженою краснухою або вірусоносій інфекції. Вірус починає виділятися з ротоглотки хворої людини за 7—10 днів до появи висипу на шкірі і може про довжувати виділятися за межі організму протягом 2—3 тиж після зникнення висипу. Найбільш інтенсивне виділення вірусу із орга нізму хворої людини відбувається в перші 5 днів від появи висипу. З епідеміологічної точки зору найбільш небезпечні хворі із суб-
93
клінічними формами краснухи, які розвиваються у декілька разів частіше, ніж явні форми захворювання.
У дітей з природженою краснухою вірусовиділення з мокротин ням, калом, сечею може тривати протягом 1,5—2 років. Такі термі ни виділення вірусу роблять краснуху надзвичайно контагіозною інфекцією. Дитина з природженою краснухою є небезпечним дже релом інфекції. Описані випадки захворювання персоналу, який обслуговував дітей з природженою краснухою, та спалахи красну хи у хірургічних та інших відділеннях, де знаходилися діти з при родженими вадами. Вважається, що заразність дітей з природже ною краснухою та інтенсивність виділення у них вірусу більш ви ражені, ніж при набутій краснусі. Небезпека підвищується ще й через те, що більшість випадків природженої краснухи не діагнос тують, і такі діти є прихованим резервуаром інфекції.
Шлях передачі при набутій краснусі повітряно-краплинний. Інфекція швидко поширюється у разі тривалих та тісних контактів людей. Виявлення вірусу краснухи в сечі та калі у хворих не виклю чає контактного механізму передачі. Наявність вірусемії зумовлює внутрішньоутробний шлях передачі інфекції від матері до плода. Через треті особи краснуха не передається.
Сприйнятливість до краснухи висока, індекс контагіозності складає 70-90%. Тимчасово несприйнятливими є діти віком до 6 міс за наявності у матері імунітету проти краснухи. Природжений іму нітет відсутній у дітей, матері яких сприйнятливі до краснухи, ці діти можуть захворіти одразу після народження.
Найбільш часто хворіють на краснуху діти у віці від 2 до 9 років. Але захворіти можна у будь-якому віці. Епідемічний процес харак теризується зимово-весняними підвищеннями захворюваності, епі демічними спалахами з інтервалом 7-9 років. Спалахи краснухи в дитячих колективах можуть тривати довго — протягом декількох місяців, що пов'язано з тривалим інкубаційним періодом і вели кою кількістю стертих, недіагностованих форм.
Імунітет після перенесеної краснухи — стійкий, тривалий. Патогенез. У разі набутої краснухи вхідними воротами для віру
су є слизові оболонки ротоглотки. Первинна реплікація вірусу з найбільшою вірогідністю відбувається у клітинах епітелію слизо вої оболонки щік, потім інфікуються лімфоїдна тканина рото глотки та верхніх дихальних шляхів. Після цього вірус гематоген но поширюється і вражає органи і системи. Ще за 7-9 днів до по яви висипу вірус можна виявити у носоглотковому слизу та крові,
94
а при появі висипу — в сечі та калі. Через 1 тиж після появи виси пу вірусемія закінчується, що співпадає з появою в крові нейтра лізуючих антитіл IgM та IgG. Антитіла IgG зберігаються в організмі людини все життя.
У разі природженої краснухи вірус потрапляє до плода через кровотік матері. Частота інфікування вагітної при контакті з хво рим на краснуху залежить від наявності у неї імунітету до цієї інфекції. В популяції частота захворювань вагітних на краснуху до сягає 15%. У половини інфікованих вагітних перебіг захворювання має субклінічну форму. При цьому вірус інфікує епітелій ворсин хоріона та ендотелій кровоносних судин плаценти, звідки у вигляді емболів потрапляє у кровотік плода, його клітини. Розвивається патологічний процес за типом хронічної інфекції. Рівень ембріо нальної інфекції досягає 80-90% при захворюванні вагітноїу І три местрі, 25-35% — у II і 8-10% — у III. При зараженні краснухою після 20-го тижня вагітності ризик виникнення вад розвитку знач но знижується, але інфекція в цей період може призвести до роз витку хронічного захворювання з ураженням нервової системи та органів чуттів.
Можливими механізмами розвитку природжених аномалій може бути пряма деструктивна дія вірусу на клітини зародка, іше мія плода внаслідок ураження судин плаценти. Цитодеструктивна дія вірусу краснухи проявляється лише у кришталику та у завитку внутрішнього вуха. Патологічні зміни пов'язані в основному з при гніченням мітотичної активності клітин та уповільненням їх росту. Порушення росту клітин пояснюють прямою дією вірусу чи його дією через генетичний апарат. Важливим у патогенезі ушкодження клітин плода є ураження його судин, яке призводить до некрозу тканин. Найбільш уражені ті органи, які знаходяться у стадії фор мування. Таким критичним періодом для мозку є 3-11-й тиждень вагітності, для серця — 4—7-й, для вуха — 7—12-й, для ока — 4—7-й, для піднебшня — 10—12-й. Вади серця, катаракта, глаукома розви ваються при захворюванні майбутньої матері в перші 8 тиж вагіт ності, ураження органа слуху — у 12 тиж. Після народження дити ни персистенція вірусу в організмі зберігається, незважаючи на те, що віремія супроводжується переходом материнських та синтезом власних антитіл у плода. При цьому створюються умови для роз витку імунопатологічних процесів, результатом яких є розвиток у дитини з природженою краснухою глухоти, ретинопатії, тиреоїдиту, цукрового діабету, енцефаліту.
95
Набута краснуха. Інкубаційний період складає 11-21 день, най частіше 18±3 дні. У 2/3 Дітей краснуха має субклінічну форму. В інших дітей по закінченні інкубаційного періоду настає корот кий продромальний період, тривалість якого складає від кількох годин до 1-2 днів. Останній проявляється збільшенням потилич них, завушних та задньошийних лімфатичних вузлів, які стають щільними та чутливими під час пальпації. їх збільшення може бути настільки вираженим, що видно неозброєним оком. Крім лімфа деніту в продромальний період краснухи відзначають підвищення температури тіла до 37,5-38 °С, слабко виражений катар слизових оболонок, розеольозну енантему на твердому піднебінні. Продро мальний період частіше відзначають у дітей старшого віку. Захво рювання у них має більш тяжкий перебіг.
Висип на шкірі з'являється одночасно на всьому тілі. Висип в ти пових випадках розеольозний та дрібно-плямисто-папульозний. Елементи висипу між собою не зливаються. Найбільш висока кон центрація висипу на розгинальній поверхні кінцівок, спині, сідницях, зовнішній поверхні стегон. В кінці першого або на другий день елементів висипу значно менше, вони стають дрібноплямистими і схожі на скарлатинозні. Висип зникає швидко, за 1 -3 дні, без утво рення пігметації чи лущення.
Поліаденіт — постійна ознака краснухи. Характеризується по мірним збільшенням здебільшого задньошийних та потиличних лімфатичних вузлів, а також інших груп лімфатичних вузлів. Вони еластичної консистенції, неспаяні з іншими тканинами, відзнача ють їх незначну болючість. Збільшені лімфатичні вузли можна ви явити за 5-10 днів до появи висипу і через 1-2 тиж після нього.
Катаральні прояви з боку слизових оболонок верхніх дихальних шляхів і кон'юнктиви спостерігаються непостійно, виражені сла бо, тривають протягом 2-3 днів.
У підлітків та дорослих краснуха має більш тяжкий перебіг, що характеризується вираженими ознаками інтоксикації (головний біль, фебрильна температура тіла, озноб, міалгія) та катаральними проявами (сухий кашель, першіння у горлі, виражений кон'юнк тивіт зі сльозотечею, світлобоязню, нежить). Висип, як правило, більш рясний, плямисто-папульозний, з тенденцією до зливання.
Ураження внутрішніх органів відзначають рідко. У дівчат та жінок можуть виникати артрити, які клінічно проявляються болем, почервонінням, припухлістю суглобів. Уражаються частіше п'яст- но-фалангові суглоби пальців рук, потім колінні та ліктьові. Симп-
96
томи ураження суглобів з'являються, як правило, через 1 тиж після появи висипу і зникають протягом наступного тижня. Перебіг арт риту та синовіту нетривалий і сприятливий. Деякі автори повідом ляють про можливість виникнення хронічної краснушної артропатії. У хлопчиків шкільного віку можлива тесталгія. Рідко розви вається тромбоцитопенія.
Найсерйозніше ускладнення краснухи—енцефаліт. Енцефаліт, як правило, виявляють у дітей шкільного віку та у дорослих з час тотою 1:5-10 тис. випадків. Частіше він виникає в кінці екзантематозного періоду, іноді — за декілька днів до появи висипу.
Енцефаліт починається гостро на фоні нормальної чи субфебрильної температури тіла з ознаками порушення свідомості, генералізованими клоніко-тонічними судомами, вогнищевими симп томами. Найбільш загрозливими є центральні порушення серце вої діяльності та дихання. Часто в процес залучаються і мозкові оболонки — розвивається менінгоенцефаліт. Прогноз уражень ЦНС
уразі краснухи серйозний — в 20-35% випадків летальні наслідки,
ау 30% дітей, які перехворіли, відзначають залишкові явища з боку нервової системи.
У1975 р. вперше було повідомлено про випадок прогресуючого краснушного паненцефаліту. Хвороба зустрічається у підлітково му віці (10-20 років) і проявляється зниженням координації рухів та інтелекту. Перебіг хвороби має прогресуючий характер і закін чується летально протягом 1-10 років. У хворих виявляються роз ширення бічних шлуночків мозку, зміни білої речовини мозку, яка стає сірою, м'якою. Відзначається демієлінізація та втрата глії кліти нами мозку, ураження судин головного мозку. Вважається, що про цес має імунопатологічну природу.
Зміни периферичної крові в період висипу при краснусі харак теризуються лейкопенією, лімфоцитозом і підвищенням вмісту плазматичних клітин (клітин Тюрка) до 10-15%.
Природжена краснуха. У 1942 р. Норберт Грег докладно описав характерні для краснухи аномалії розвитку, такі, як катаракта, мікрофтальм, ретинопатія, помутніння рогівки, вади серця, змен шена маса тіла при народженні, глухота. Н. Грег вперше описав кла сичну тріаду природженої краснухи: катаракта, вада серця, глухо та. Крім того, існує розширений синдром природженої краснухи, при якому крім зазначених синдромів відзначають мікроцефалію, глаукому, розщеплення піднебіння, інтерстиціальну пневмонію, ге патит, міокардит, менінгоенцефаліт, ураження вестибулярного
апарату, вади органів сечостатевої системи, дерматит, тромбоци топенія, гемолітична анемія, гіпогаммаглобулінемія.
Серед вад серця найбільш часто (78%) відзначають незарощення артеріальної протоки, вади аортального клапана, стеноз аорти, коарктацію аорти, дефект міжшлуночкової перегородки та стеноз легеневої артерії, дефект міжпередсердної перегородки, транспо зиція аорти та легеневої артерії. Вади «синього типу» майже не зустрічаються.
Катаракта — наслідок прямої цитопатогенної дії вірусу красну хи, який може персистувати в кришталику впродовж декількох років. Катаракта може бути одноабо двосторонньою і часто по єднується з мікрофтальмією. Ця аномалія може бути відсутньою при народженні і розвинутись протягом періоду новонародженості. Глаукома виявляється значно рідше, ніж катаракта (співвідношен ня 1:10), може прогресувати протягом періоду новонародженості. Майже ніколи глаукома не поєднується з катарактою. Часто вияв ляють ретинопатію, яка характеризується ділянками темної пігмен тації та депігментації на сітківці. Зміни з боку очей можуть виник нути через декілька років після народження.
Найбільш частий дефект у дітей з природженою краснухою — глухота, яка може бути легкою чи сильною, односторонньою чи дво сторонньою. Легкі форми туговухості часто виявляють через де кілька років. Глухота супроводжується вестибулярною дисфунк цією, вираженість якої корелює зі ступенем глухоти.
Ураження нервової системи у хворих з природженою красну хою проявляються порушенням свідомості, сонливістю, дратівли вістю, судомами, зниженням м'язового тонусу, паралічами. В по дальшому відзначають різного ступеня рухливі порушення, гіпер кінези, судоми, відставання у розумовому розвитку.
Тромбоцитопенічна пурпура виникає одразу після народження дитини і найбільш виражена на 1-му тижні. Геморагічний висип на шкірі може утримуватися протягом 2-3 міс.
Типовими проявами природженої краснухи є гепатити, гепатоспленомегалія, які супроводжуються жовтяницею з високим рівнем білірубіну в крові, гемолітична анемія з характерним ретикулоцитозом та деформованими еритроцитами, відкрите переднє тім'ячко, серозний менінгіт, інтерстиціальна пневмонія, уражен ня трубчастих кісток. Остання патологія характерна для краснухи і виявляється під час рентгенологічного дослідження. Вона характе ризується чергуванням ділянок розрідження та ущільнення кістко-
9 8
вої тканини. На відміну від подібних уражень при сифілісі, зміни в кістках при краснусі зникають через 1-2 міс. Більша частина неонатальних уражень також зникає протягом 6 міс.
Зустрічаються і більш рідкі порушення при краснусі: вади роз витку органів сечостатевої системи (крипторхізм, гіпоспадія, гідроцеле, дворога матка, дводольні нирки), травного тракту (пілоростеноз, атрезія жовчних проток), різноманітні шкірні прояви: дер матит, пігментні плями, кальцифікати мозку.
У дітей з природженою краснухою здебільшого мала маса тіла, маленька довжина тіла, вони значно відстають у фізичному розвит ку. У віці до 4 років помирають близько 16% дітей внаслідок вад серця, сепсису, ураження внутрішніх органів.
Під час тривалого спостереження у дітей, народжених матеря ми, які в період вагітності перенесли краснуху, і у яких в період новонародженості не було ніяких змін у стані здоров'я, протягом найближчих 7 років виявили зниження розумових здібностей, вони не могли вчитися у звичайній школі. У них можливий розвиток глу хоти, ретинопатії, тирео'щиту, цукрового діабету, захворювання, подібного до шизофренії. Цікавим є той факт, що у хворих на ши зофренію у головному мозку знаходять зміни, подібні до таких у разі природженої краснухи.
Діагностика. Діагноз набутої краснухи грунтується на даних клініко-епідеміологічних досліджень.
Характерний початок захворювання — поява висипу, іноді вияв леного випадково. Типовими є слабко виражені симптоми інтокси кації, незначні катаральні прояви, збільшення потиличних і задньошийних лімфатичних вузлів. Гематологічні показники (лейкопенія, лімфоцитоз, плазматичні клітини, нормальна ШОЕ) є інформатив ними для діагностики краснухи.
Специфічні методи діагностики:
1)вірусологічний — виділення вірусу із змивів з носоглотки, в крові, калі, сечі тощо;
2)серологічний — обстеження шляхом визначення РПГА про водять двічі: через 1-3 дні та 7-10 днів після виникнення хвороби. На користь гострої краснушної інфекції свідчить підвищення тит ру антитіл у 4 рази і більше.
За допомогою ІФА визначають специфічні антитіла класу IgM та низькоавідні IgG, які утворюються на початку імунної відповіді і свідчать про гостру інфекцію. Високоавідні IgG лишаються на все життя і свідчать про перенесену інфекцію.
9 9