Kubanova_A_A__Kisina_V_I__Ratsionalnaya_farmakoterapia_zabolevaniy_kozhi_i_infektsiy_peredavaemykh_polovym_putem

Важное значение имеет выявление сле дующих внесуставных симптомов:

псориатического поражения ногтевых пластинок (у 80% больных ПА);

наличия псориаза кожи у больного или ближайших родственников;

поражения глаз по типу коньюктивита

или ирита (у 20% больных ПА). Необходимо исследование показателей активности суставного синдрома:

гемодинамических;

болевого индекса;

суставного индекса;

утренней скованности;

функциональной способности больного.

Показатели активности суставного син дрома:

0 степень — болей в суставах нет, гемо динамические показатели в норме;

1 степень (минимальная) — небольшие боли в суставах, скованность по утрам в течение 0,5—1,5 ч. В крови: повышение СОЭ до 20 мм/ч, количество лейкоци

тов в норме, повышение α2, γ глобули нов, некоторое повышение показателей сиаловых кислот, фибриногена, серому коида;

2 степень (средняя активность) — боли в суставах не только при движении, но и в покое, скованность в суставах продолжа ется до полудня, выраженное болевое ог

раничение активности в суставах. В крови: СОЭ 25—40 мм/ч, лейкоцитоз 10 × 109/л,

повышение α2, γ глобулинов, заметно по вышен уровень сиаловых кислот, фибри ногена, серомукоида;

3 степень (высокая активность) — сильные боли в покое, экссудативные яв ления в суставах, скованность до второй половины дня, выраженное ограничение подвижности суставов, температура те

ла высокая. В крови: СОЭ более 40 мм/ч, лейкоцитоз до 20 × 109/л, повышение α2, γ глобулинов, резко увеличено содержа ние фибриногена, сиаловых кислот, се ромукоида.

Болевой индекс:

0 баллов — болей нет;

1 балл — слабая болезненность;

2 балла — умеренно выраженная боль, из за которой движения ограничены; 3 балла — резкая болезненность.

Воспалительный индекс:

0 баллов — экссудации в суставах нет;

2 балла — экссудация умеренная;

3 балла — экссудация резко выражен ная.

Утренняя скованность:

0 баллов — нет утренней скованности;

1 балл — утренняя скованность про должается в течение 30 мин; 2 балла — утренняя скованность про должается в течение 3 ч;

3 балла — утренняя скованность про должается в течение более 3 ч.

Функциональная способность больного:

А — сохранена;

В — нарушена:

профессиональная способность сохра нена;

профессиональная способность утра чена;

утрачена способность к самообслужи ванию.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальную диагностику ПА про водят:

с ревматоидным артритом;

болезнью Рейтера;

болезнью Бехтерева;

ревматическим артритом;

инфекционно аллергическим артри том;

подагрой.

Общие принципы лечения

Купирование болевого синдрома.

Купирование воспаления в суставах.

Предотвращение развития анкилозов.

Предотвращение рецидивов и ослож

нений.

Выбор терапии определяется тяжестью течения и степенью активности ПА, а так же состоянием кожного покрова.

Фармакотерапия ПА:

Диклофенак внутрь после еды 75—150 мг 1 р/сут, 4—8 нед или в/м по 75 мг 1—2 р/сут, 2 нед или

Ибупрофен внутрь после еды по 200 мг 3—4 р/сут, 4—8 нед или

Индометацин внутрь после еды по 25—50 мг 3 р/сут, 4—8 нед или

Кетопрофен внутрь после еды 320 мг 1 р/сут, 4—8 нед или

Мелоксикам внутрь после еды по 7,5 мг 1—2 р/сут, 4—8 нед или

Напроксен внутрь после еды 500—1000 мг 1 р/сут, 4—8 нед или

Нимесулид внутрь после еды по 100 мг 2 р/сут, 4—8 нед или

Пироксикам внутрь после еды по 10 мг 2 р/сут, 4—8 нед.

Длительность основного курса лечения определяется регрессом основной клини ческой симптоматики. При необходимо сти пациент получает длительную под держивающую терапию. НПВС, как пра вило, эффективны при олигоартрите или нетяжелом поражении МФС.

При наличии спондилита или сакрои леита, а также неэффективности НПВС

показана терапия цитостатиками, препа ратами золота и другими ЛС (базисная терапия):

Метотрексат в/м 20—30 мг 1 р/нед или внутрь по 2,5 мг трехкратно каждые 12 ч (курсовая доза 7,5 мг/нед; всего 3—6 курсов) или

Циклоспорин внутрь 2,5—5 мг/кг 1 р/сут, 6 нед или

Кризанол в/м по 1 мл 5% взвеси 1 раз в 5—7 сут, 10 инъекций; затем по

2 мл 5% взвеси 1 раз в 5—7 сут, 10 инъ& екций (курс лечения до 1,5—2 лет; воз& можно сочетание с НПВС) или

Сульфасалазин внутрь 40 мг/кг в 2 приема, запивая 1—2% р&ром

натрия гидрокарбоната, 2—6 мес.

Лечение ЛС системного действия соче тают с внутрисуставным введением ГКС:

Бетаметазона динатрия фосфат/бе& таметазона дипропионат (2 мг/5 мг) внутрисуставно по 1 мл, 1 раз в 7—10 сут, 3—6 курсов или

Триамцинолон внутрисуставно 40 мг 1 р/нед, 3—6 курсов.

При лечении ПА показаны также неме дикаментозные методы, включая:

физиотерапию:

— магнитотерапия;

—магнитолазеротерапия;

бальнеотерапию (применяется при ПА с минимальной степенью активности суставного процесса):

—сероводородные ванны;

—радоновые ванны;

—сульфидные ванны;

—углекислые ванны;

санаторно курортное лечение (показа но в межрецидивный период):

—курорты Мертвого моря;

—курорты Черноморского побережья Кавказа;

—курорты южного берега Крыма;

—курорт Нафталан.

Оценка эффективности лечения

Об эффективности лечения свидетельст вует изменение показателей активности суставного синдрома (см. «Диагноз и реко& мендуемые клинические исследования»).

Осложнения и побочные эффекты лечения

Побочные эффекты НПВС: диспептиче ские расстройства, желудочно кишечные кровотечения, гепатит, головные боли, поражение почек, отеки, гипертония, ало пеция, агранулоцитоз, аллергические ре акции.

Побочные эффекты метотрексата: анемия, лейкопения, тромбоцитопения, язвенный стоматит, желудочно кишеч ные кровотечения, острая почечная не достаточность. При длительном приме нении возможно токсическое действие препарата на печень.

Побочные эффекты сульфасалазина: тошнота, рвота, головная боль, голово кружение, агранулоцитоз, гемолитиче ская анемия, возможны аллергические реакции (анафилактический шок, синд ром Лайела, синдром Стивенса—Джон сона).

Циклоспорин нефротоксичен, поэтому при его назначении необходимо следить за артериальным давлением и уровнем креатинина в крови.

Побочные эффекты кризанола: дерма титы, стоматиты, нефропатия, анемия.

Ошибки и необоснованные назначения

Не рекомендуется сочетание разных пре паратов базисной терапии в связи с уси лением их токсического действия.

Кризанол не следует применять одно временно с иммуносупрессивными препа ратами.

Не рекомендуется сочетание метотрек сата с УФО в связи с повышением фото чувствительности кожи на фоне приме нения данного ЛС.

Не следует применять сульфасалазин при наличии у больного аллергической реакции на сульфаниламиды.

Прогноз

Процесс нередко приводит к инвалидиза ции больного.

Литература

1.Милевская С.Г., Суколин Г.И., Кук& лин В.Т., Торбинa О.В. Псориатиче& ский артрит (патогенез, клиника, диагностика, лечение). Казань. 1997; 9—12.

2.Стерлинг Дж. Вест. Секреты ревма& тологии. М., 2003; 327 c.

3.Maties H. Psoriatic arthritis. Acta Med. Austriaca. 1974; 1 (1): 3—12.

4.Moll J.M., Wright V. Psoriatic arthritis. Semin. Arthritis Rheum. 1973; 3 (1): 55—78.

Указатель описаний ЛС

Антимикробные ЛС

Бензоила пероксид . . . . . . .634 Базирон АС . . . . . . . . . . . . .631

Доксициклин Медомицин . . . . . . . . . . . . .701

Кетоконазол . . . . . . . . . . . . .678 Клиндамицин

Клиндацин . . . . . . . . . . . . .683 Клотримазол . . . . . . . . . . . . .685 Кандид . . . . . . . . . . . . . . . .677 Кандид В6 . . . . . . . . . . . . . .677

Тетрациклин Фузидовая кислота Эритромицин

ЛС, нормализующие процессы кератинизации

Адапален Дифферин . . . . . . . . . . . . .657

Изотретиноин . . . . . . . . . . . .662 Ретасол . . . . . . . . . . . . . . . .737

Ретиноевая мазь 0,05% и 0,1% . . . . . . . . . . . . . . . . .738

Третиноин

Противовоспалительные ЛС

Азелаиновая кислота . . . . . .622

Акнеформные дерматозы — группа заболеваний, ха рактеризующихся наличием высыпаний, сходных с высыпаниями при угревой болезни, однако имеющих в основе другие этиологические и патогенетические механизмы.

Классификация

Медикаментозные акне:

—алогеновые (бромакне, хлоракне, йодакне);

—кортикостероидные;

—андрогеновые;

—акне, обусловленные применением ЛС для лече ния заболеваний ЩЖ;

—допинговые акне (обусловленные применением анаболических ЛС и витаминов группы В);

—акне, обусловленные применением цитостатиков, иммунотропных, противосудорожных, противо туберкулезных ЛС и др.

Майорка акне.

Питироспоральный фолликулит.

Вариолиформные акне.

Этиология и патогенез

Этиология медикаментозных акне (см. «Классифика ция»). Причиной развития майорки акне служит чрез мерное содержание жирных основ в используемых фо тозащитных средствах, а также воздействие УФО. Пи тироспоральный фолликулит вызывают грибы рода

Pityrosporum ovale. Акне вариолиформные (acne necrotica, акне оспенновидные) — редкое хроническое рецидивирующее заболевание неясной этиологии.

Медикаментозные акне характеризуют ся внезапным появлением распростра ненных мономорфных высыпаний, лока лизующихся преимущественно на коже дистальных отделов конечностей. Заболе вание обычно начинается в постпубертат ном периоде. После отмены ЛС, ставших причиной появления высыпаний, они са мопроизвольно исчезают.

Для майорки акне характерно наличие однородных плоских фолликулярных па пул, которые появляются летом и регрес сируют зимой.

Для питироспорального фоллику лита характерна зудящая мономорф ная папулезная сыпь с умеренно выра женным шелушением. Обычная лока лизация — спина и плечи, реже шея и лицо. От обыкновенных угрей отличается отсутствием комедонов.

Акне вариолиформные клинически про являются наличием фолликулярных, ве зикулезно пустулезных, зудящих вы сыпаний, располагающихся на волосис той части головы и в пограничной зоне по краю роста волос. После вскрытия пус тул на их месте формируются эрозия, покрывающаяся геморрагической кор кой. Заживление происходит с образова нием рубчиков, которые приобретают вариолиформный характер.

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования

Диагноз ставится на основании характер ной клинической картины и результатов лабораторных исследований.

Обязательные лабораторные исследо вания:

биохимический анализ крови (общий билирубин и его фракции, триглицери

ды, АЛТ, АСТ, холестерин, щелочная фосфотаза, креатинин, глюкоза).

Дополнительные лабораторные исследо вания:

исследование гормонального статуса у женщин при наличии клинических признаков гиперандрогенемии (ФСГ, ЛГ, свободная фракция тестостерона и др.);

выделение и идентификация микробной флоры кожи с определением ее чувст вительности к антибиотикам;

бактериологическое исследование кала;

общий анализ крови;

КСР.

Дифференциальный диагноз

Воспалительные формы акнеформных дерматозов необходимо дифференциро вать с угревой болезнью, периоральным дерматитом, розовыми угрями (acne ro sacea). При наличии высыпаний на теле дифференциальную диагностику прово дят с папулезным сифилидом.

Общие принципы лечения

При медикаментозном акне (в т.ч. стеро идном акне) показана отмена ЛС, вызвав шего развитие заболевания. При невоз можности отмены препарата назначают:

Доксициклин внутрь по 100 мг 2 р/сут, 10—14 сут

+

Адапален местно 1 р/сут, 3—6 мес или

Изотретиноин местно в вечернее вре мя 1 р/сут, 3—6 мес или

Азелаиновая кислота местно 1—2 р/сут, 3—6 мес (возможно постоянное применение)

+

Бензоила пероксид, 2,5—10% р р, локально на воспалительные элементы 1—4 р/сут, 8—12 нед.

Основной акцент должен быть сделан на проведении терапии ЛС для местного при менения, т.к. на фоне приема антибакте риальных средств возможно их взаимо действие с ЛС, вызвавшими развитие за болевания. При майорке акне необходимо избегать пребывания на солнце и приме нения жиросодержащих фотозащитных средств. Кроме того, назначают:

Изотретиноин местно в вечернее вре мя 1 р/сут, 3—6 мес или

Третиноин в низких концентрациях (0,025%) или

Бензоила пероксид, 2,5—10% р р, ло кально на воспалительные элементы 1—4 р/сут, 8—12 нед.

При наличии выраженного воспаления добавляют антибактериальные ЛС для системного применения:

Доксициклин внутрь по 100 мг 2 р/сут, 3—4 нед или

Тетрациклин внутрь по 500 мг 2 р/сут, 3—4 нед.

При питироспоральном фолликулите

рекомендуют мытье головы шампунем, содержащим кетоконазол. Кроме того, применяют:

Кетоконазол 200 мг 1 р/сут, 10 сут

+

Клотримазол, 2% крем, местно 2 р/сут, 14—21 сут.

При вариолиформном акне:

Тетрациклин внутрь по 500 мг 2 р/сут, 2—3 мес или

Эритромицин по 500 мг 2 р/сут, 2—3 мес

+

Клиндамицин, 1% гель, местно, 2 р/сут, 2—3 мес или

Эритромицин, 1—5% р р, местно в виде примочек, 2 р/сут, 2—3 мес

+

Бензоила пероксид, 2,5—10% р р, локально на воспалительные элементы 2 р/сут, до 4 мес.

При всех акнеформных дерматозах в тяжелых случаях или при неэффектив ности терапии другими ЛС назначают изотретиноин:

Изотретиноин внутрь 0,5—1 мг/кг (максимальная суточная доза — 60— 80 мг) 1 р/сут, 2—4 нед.

В дальнейшем дозу постепенно снижа ют (кумулятивная доза не должна превы шать 150 мг/кг). Общая продолжитель ность лечения составляет 4—6 мес. Перед назначением препарата и на протяжении всего лечения обязателен ежемесячный контроль биохимических показателей крови (билирубин, АЛТ, АСТ, триглице риды, холестерин).

При наличии противопоказаний к на значению изотретиноина (беременность, период лактации, почечная и печеноч ная недостаточность, повышение транс аминаз) лечение проводится как при бо

лее легком течении акнеподобных забо леваний.

Дополнительные методы лечения

Физиотерапевтические методы лечения ускоряют разрешение воспалительных элементов.

К другим методам лечения относятся:

электрокоагуляция или лазерная (с при менением углекислого лазера) коагуля ция элементов акне;

криотерапия (криомассаж) 2—3 р/нед, на курс 10 процедур;

дермабразия.

Оценка эффективности лечения

Об эффективности лечения свидетельст вует полное клиническое разрешение воспалительных элементов и достижение стойкой ремиссии заболевания.

Осложнения и побочные эффекты лечения

Женщины репродуктивного возраста должны быть предупреждены о терато генном действии изотретиноина, кото рое сохраняется на протяжении всего времени приема ЛС и в течение 1 мес после окончания лечения.В случае при менения азелаиновой кислоты возмож но появление эритемы, жжения.

Ошибки и необоснованные назначения

Могут быть обусловлены неправильно по ставленным диагнозом.

Литература

1.Адаскевич В.П. Акне вульгарные и розо вые. М.: Медицинская книга; Н. Новго род: НГМА, 2003.

2.Фитцпатрик Т., Джонсон Р., Вульф К., Полано М., Сюрмонд Д. Дерматология: Атлас справочник. М.: Практика, 1999.

Указатель описаний ЛС

Антибактериальные ЛС

Бензилбензоат . . . . . . . . . . .633 Бензоила пероксид . . . . . . .634 Базирон АС . . . . . . . . . . . . .631

Борная кислота Джозамицин

Вильпрафен . . . . . . . . . . . .640

Доксициклин Медомицин . . . . . . . . . . . . .701

Кларитромицин Клабакс . . . . . . . . . . . . . . . .679

Клеримед . . . . . . . . . . . . . .683 Фромилид . . . . . . . . . . . . . .772

Клиндамицин Клиндацин . . . . . . . . . . . . .683

Линкомицин Метронидазол . . . . . . . . . . .717 Окситетрациклин Орнидазол Резорцинол Рокситромицин

Роксид . . . . . . . . . . . . . . . . .741 Рулид . . . . . . . . . . . . . . . . . .742

Тетрациклин Фузидовая кислота Эритромицин

Эритромицин/ацетат цинка

ЛС, нормализующие процессы кератинизации

Адапален Дифферин . . . . . . . . . . . . .657

Изотретиноин . . . . . . . . . . . .662 Ретасол . . . . . . . . . . . . . . . .737

Ретиноевая мазь 0,05% и 0,1% . . . . . . . . . . . . . . . . .738

Противовоспалительные ЛС

Азелаиновая кислота . . . . . .622 Цинка гиалуронат . . . . . . . . . . . .

Куриозин . . . . . . . . . . . . . . .687

Себосупрессивные ЛС

Спиронолактон

Ципротерон

Розацеа (acne rosacea, розовые угри, акне розовые) —

хроническое, рецидивирующее заболевание кожи лица.

Эпидемиология

Заболевание чаще всего проявляется на 3—4 м деся тилетии жизни; заболеваемость достигает пика у лиц 40—50 лет. Розацеа чаще встречается у женщин.

Классификация

Классическая розацеа:

эпизодическая эритема (диатезическая розацеа);

розацеа 1 й степени: персистирующая умеренная эритема и редкие телеангиэктазии;

розацеа 2 й степени: персистирующая эритема, многочисленные телеангиэктазии, папулы, пустулы;

розацеа 3 й степени: персистирующая глубокая эритема, обильные телеангиэктазии, воспалитель ные узлы и бляшки.

Клинические варианты розацеа:

персистирующий отек лица;

офтальморозацеа с блефаритом, конъюнктивитом, иритом, иридоциклитом, гипопиониритом, кератитом;

люпоидная или гранулематозная розацеа;

стероидная розацеа;

грамнегативная розацеа;

конглобатная розацеа (rosacea conglobata);

молниеносная розацеа (rosacea fulminans);

галогенобусловленная розацеа;

фима при розацеа: ринофима, гнатофима, метафи ма, отофима, блефарофима.

Этиология и патогенез

Причина возникновения розацеа неизвестна. В патоге незе заболевания ведущую роль играют сосудистые нарушения, обусловленные воздействием разнообраз ных экзогенных и эндогенных факторов. К экзогенным причинам развития розацеа относят алиментарные факторы (алкоголь, горячие напитки, пряности), мете реологические влияния, наличие очагов сопутствую щей инфекции, а также присутствие в коже клеща De modex folliculorum, к эндогенным — заболевания эндо кринной системы, нарушения иммунной системы и др.

Начало заболевания характеризуется ливидной приливной эритемой, которая является неизменным и самым ранним из видимых симптомов розацеа. Локализация чаще ограничивается носогубной облас тью. Процесс смены рецидивов и ремиссий может продолжаться многие месяцы и го ды. В дальнейшем на месте гиперемии по являются умеренная инфильтрация, теле ангиэктазии. Эритема становится более насыщенной, с синюшным оттенком, не редко переходит на кожу лба и подбородка. Позже на фоне диффузного утолщения пораженной кожи возникают папулопус тулы. В дальнейшем, вследствие хрониче ского прогрессирующего течения, патоло гический процесс приводит к образованию воспалительных узлов, инфильтратов и опухолевидных разрастаний за счет про грессирующей гиперплазии соединитель ной ткани и сальных желез и стойкому расширению сосудов. Эти изменения за трагивают в первую очередь нос и щеки, реже подбородок, лоб и ушные раковины.

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования

Диагностика розацеа не представляет сложностей: диагноз устанавливается на основании клинической картины и анам неза.

Обязательные лабораторные исследо вания:

биохимический анализ крови (общий билирубин и его фракции, триглицери

ды, АЛТ, АСТ, холестерин, щелочная фосфотаза, креатинин, глюкоза).

Рекомендуемые лабораторные исследо вания:

исследование гормонального статуса у женщин при наличии клинических при знаков гиперандрогенемии (ФСГ, ЛГ, свободная фракция тестостерона и др.);

выделение и идентификация микроб ной флоры кожи с определением чувст вительности к антибиотикам;

бактериологическое исследование ки шечной флоры;

общий анализ крови;

КСР.

Дифференциальный диагноз

Воспалительные формы розацеа необхо димо дифференцировать с себорейным дерматитом, стафилококковой пиодерми ей, угревой болезнью, дискоидной красной волчанкой, кожными манифестациями дерматомиозита и карциноидного синдро ма, синдромом Рандю—Ослера, пери оральным дерматитом.

Общие принципы лечения

Многочисленные способы лечения роза цеа определяются многообразием этиоло гических и патогенетических факторов, стадией и клинической формой заболева ния. На начальной, эритематозной, стадии предпочтение отдается местному приме нению сосудосуживающих ЛС. При папу лезной и пустулезной стадиях розацеа местная терапия также включает мази, пасты, кремы, содержащие ЛС разных групп. Тактика лечения, направленная исключительно на купирование воспали тельного процесса, недостаточна. Не ме нее важно предупреждение формирова ния новых элементов, т.к. в результате персистирующего воспаления на коже формируются стойкие косметические де фекты — телеангиэктазии, а также фимы.

Показано применение ЛС следующих групп:

ЛС, подавляющие микробную колони зацию:

—антибактериальные ЛС для систем ного применения;

—антибактериальные ЛС для наруж ного применения (не обладают эф фективностью системной антибио тикотерапии и могут быть исполь зованы только в начальной стадии заболевания);

себосупрессивные ЛС:

—системные ретиноиды (изотретино ин применяют только в тяжелых случаях розацеа);

—антиандрогены;

ЛС, нормализующие процессы керати низации (оказывают комедонолитиче ское действие; ЛС данной группы явля

ются основными для проведения проти ворецидивного лечения).

При классической розацеа:

Джозамицин по 500 мг 2 р/сут, до 6—8 нед или

Доксициклин внутрь по 100 мг 2 р/сут (начальная доза), затем по 100 мг/сут (поддерживающая доза), общий курс до 12 нед или

Кларитромицин внутрь по 150 мг 2 р/сут, до 6—8 нед или

Метронидазол внутрь по 250 мг 4 р/сут, 4—6 нед (возможно до 8 нед) или

Окситетрациклин внутрь по 250—500 мг 3—4 р/сут (при клиническом улучше нии доза медленно снижается до под держивающей — 250—500 мг/сут), общий курс до 12 нед или

Орнидазол внутрь по 500 мг 2 р/сут, 10 сут или

Рокситромицин внутрь по 150 мг 2 р/сут, до 6—8 нед или

Тетрациклин внутрь по 250—500 мг 3—4 р/сут (при клиническом улучше нии доза медленно снижается до под держивающей — 250—500 мг/сут), общий курс до 12 нед или

Эритромицин внутрь по 250 мг 4 р/сут, до 8—12 нед

+

Холодные примочки: 1—2% р р борной кислоты, 1—2% р р резорцинола, на стои лекарственных трав (ромаш ки, череды, шалфея) 5—6 р/сут (при начальной стадии розацеа)

+

Клиндамицин, 1% гель, местно 2 р/сут, 3—5 нед или

Линкомицин, 3—5% мазь, местно 2 р/сут, 3—5 нед или

Метронидазол, 1% гель или крем, мест но 2 р/сут, до 8 нед или

Фузидовая кислота, 2% гель, местно 2 р/сут, 3—5 нед или

Эритромицин, 1—5% р р или мазь, ме стно 2 р/сут, 3—5 нед или

Эритромицин/ацетат цинка, мазь, местно 2 р/сут, 3—5 нед

+

Адапален местно 1 р/сут, 3—6 мес или Изотретиноин, 0,2% крем, местно в ве

чернее время 1 р/сут, 3—6 мес

±

Азелаиновая кислота местно 1—2 р/сут, 3—6 мес (возможно по стоянное применение) или

Цинка гиалуронат местно 1—2 р/сут, 8—12 нед.

При тяжелых формах розацеа (rosacea conglobata и rosacea fulminans):

Изотретиноин внутрь 0,5—1 мг/кг (максимальная суточная доза — 60—80 мг) 1 р/сут, 4—6 нед.

В дальнейшем дозу постепенно снижают (кумулятивная доза не должна превышать 150 мг/кг). Общая продолжительность лече ния составляет 4—6 мес. Перед назначени ем препарата и на протяжении всего лече ния обязателен ежемесячный контроль био химических показателей крови (билирубин, АЛТ, АСТ, триглицериды, холестерин).

При лечении женщин возможно назначе ние комбинированной терапии, включаю щей изотретиноин и антиандрогенные ЛС:

Спиронолактон внутрь 200 мг/сут, до 6 мес (назначается женщинам по сле 30 лет) или

Ципротерон внутрь по 10 мг 1 р/сут с 5 го по 25 й день менструального цикла, 3—12 мес.

При лечении изотретиноином стойкая ремиссия ожидается через 4—6 мес от на чала лечения. В случае возникновения рецидивов (тяжелые формы розацеа, не достаточная кумулятивная доза препара та, при гиперандрогенемии у женщин) не обходим повторный курс в дозе не менее 50% от первоначальной.

При наличии противопоказаний к на значению изотретиноина (беременность, период лактации, почечная и печеночная недостаточность, повышение трансами наз) лечение проводится как при класси ческой розацеа (пустулезной форме).

При офтальморозацеа терапия прово дится под наблюдением окулиста. Перо ральная терапия соответствует таковой при классической розацеа. Применение изотретиноина нежелательно из за под сушивающего эффекта ЛС.

Местно применяют глазные капли, со держащие ГКС (дексаметазон, бетамета зон) и антибактериальные ЛС (фрамице тин, грамицидин, гентамицин).

Дополнительные методы лечения

Физиотерапевтические методы ускоря ют разрешение воспалительных элемен тов розацеа; применяют также методы

деструкции телеангиэктазий:

электрофорез хлорохина или эпинеф рина на очаги поражения ежедневно или через день, на курс 12—15 проце дур (при эритемной стадии);

криотерапия (криомассаж) 2—3 р/нед, на курс 10 процедур;

электрокоагуляция от 20 до 100 проце дур в зависимости от стадии и распро страненности процесса;

лазеротерапия.

Лечение вторичных поствоспалительных изменений кожи (гиперпигментаций, псевдоатрофий, рубцов)

Микрокристаллическая дермабразия

проводится 1 р/нед, курс 5—10 процедур. Обязательными условиями являются: полное купирование воспалительного процесса на коже, защита кожи от инсо ляции во время проведения и в течение 1 мес после лечения.

Методы оперативного лечения:

хирургическое иссечение гипертрофи рованных тканей — применяется для лечения ринофимы;

лазерная хирургия. Для лечения ринофи мы применяется аргоновый и СО2 лазер.

Осложнения и побочные эффекты лечения

Женщины репродуктивного возраста должны быть предупреждены о терато генном действии изотретиноина, которое сохраняется на протяжении всего време ни приема и в течение 1 мес после оконча ния лечения.

В случае применения азелаиновой кис лоты возможно появление эритемы, жжения.

Прием спиронолактона может вызы вать нарушения менструального цикла.

Ошибки и необоснованные назначения

Антиандрогены можно применять только у женщин в случае лабораторно под твержденной гиперандрогенемии.

Антибактериальные ЛС для наружно го применения не обладают эффектив ностью системной антибиотикотерапии и могут быть использованы самостоя тельно только на начальных стадиях ро зацеа; применение одного и того же пре парата в течение более 3—5 нед приво дит к формированию резистентности микрофлоры.

Оценка эффективности лечения

Цели лечения — полное клиническое раз решение воспалительных элементов ро зацеа и возможная коррекция поствоспа лительных изменений, а также достиже ние стойкой ремиссии. При использовании традиционных методов полное разреше ние воспалительных элементов происхо дит к 3—6 й нед от начала лечения. В этом случае больные нуждаются в проведении поддерживающей противорецидивной те рапии (противовоспалительные ЛС и ЛС, нормализующие процессы кератиниза ции для местного применения) и подлежат диспансерному наблюдению. При лечении изотретиноином стойкая ремиссия ожи дается через 4—6 мес от начала лечения.

Прогноз

Течение розацеа длительное, рецидиви рующее. Через несколько лет возможно самостоятельное выздоровление. У муж чин иногда развивается ринофима, кото рая требует хирургического вмешатель ства или лазеротерапии.

Литература

1.Адаскевич В.П. Акне вульгарные и розо вые. М.: Медицинская книга; Н. Новго род: НГМА, 2003.

2.Фитцпатрик Т., Джонсон Р., Вульф К., Полано М., Сюрмонд Д. Дерматоло гия: Атлас справочник. М.: Практика, 1999.