Kubanova_A_A__Kisina_V_I__Ratsionalnaya_farmakoterapia_zabolevaniy_kozhi_i_infektsiy_peredavaemykh_polovym_putem

дующим образованием пузырей. Веду щим звеном в морфогенезе ИП является акантолиз, который вызывается взаимо действием пемфигусных IgG с гликопро теидами клеточных мембран (пемфигус антигенами), в результате чего происхо дит разрушение десмосом и нарушение способности кератиноцитов к воспроиз водству.

Факторами риска развития ИП могут явиться различные экзогенные и эндоген ные факторы (в т.ч. генетическая пред расположенность).

Клинические признаки и симптомы

Все клинические формы характеризуют ся длительным хроническим волнообраз ным течением, приводящим в отсутствие лечения к нарушению общего состояния пациентов.

Вульгарная пузырчатка: пузыри раз личных размеров с тонкой вялой по крышкой с серозным содержимым, воз никающие на видимо неизмененной коже и/или слизистых оболочках полости рта, носа, носо и ротоглотки, гениталий.

Первые высыпания чаще всего появля ются на слизистых оболочках полости рта, носа, глотки и/или красной кайме губ. Долгое время пациенты наблюдаются у стоматологов или лор врачей по поводу стоматита, гингивита, ринита, ларингита и др. Пациентов беспокоят боли при при еме пищи, разговоре, при проглатывании слюны. Характерный признак — гиперса ливация и специфический запах изо рта.

Затем через 3—6 мес или в течение года процесс приобретает более распростра ненный характер с поражением кожного покрова. Пузыри сохраняются непродол жительное время, а на слизистых оболоч ках их появление иногда бывает незаме ченным, из за того что покрышки пузы рей тонкие, быстро вскрываются, образуя длительно незаживающие болезненные эрозии. Некоторые пузыри на коже могут ссыхаться в корки. Эрозии при вульгар ной пузырчатке обычно ярко розового цвета с блестящей влажной поверхно

стью. Особенность эрозий — тенденция к периферическому росту, при этом воз можна генерализация кожного процесса с формированием обширных очагов пора жения, ухудшение общего состояния, присоединение вторичной инфекции, развитие интоксикации и смертельного исхода в отсутствие лечения. Симптом Никольского (отделение слоев эпидерми са, лежащих над базальным слоем, при незначительном механическом воздейст вии) может быть положительным как в очаге, так и вблизи его и даже на видимо здоровой коже вдали от очага поражения.

Себорейная, или эритематозная, пузыр чатка (синдром Сенира—Ашера): в отли чие от вульгарной пузырчатки, при кото рой вначале поражаются слизистые обо лочки, процесс начинается на себорейных участках (на коже лица, спины, груди, во лосистой части головы).

В начале заболевания на лице появля ются эритематозные очаги поражения с четкими границами, на поверхности кото рых имеются корочки различной толщи ны желтоватого или буровато коричнево го цвета. Пузыри обычно небольших раз меров, быстро ссыхаются в корки серова то желтоватого цвета, при отторжении которых обнажается эрозированная по верхность. Пузыри имеют очень тонкую, дряблую покрышку, которая сохраняется непродолжительное время, поэтому часто пузыри остаются не замеченными боль ными и врачами. Симптом Никольского положительный в очагах поражения. Из за наличия довольно четких границ пора жения, корок или чешуек корок, эрите мы, обострения процесса при инсоляции себорейную пузырчатку часто приходит ся дифференцировать с себорейным дер матитом или дискоидной красной волчан кой. Заболевание месяцы, годы может иметь ограниченный характер, затем воз можно распространение с поражением новых участков кожного покрова и слизи стых оболочек (чаще полости рта), при ге нерализации процесса болезнь приобре тает черты вульгарной пузырчатки.

Листовидная пузырчатка характери зуется эритемато сквамозными высыпа ниями, тонкостенными пузырями, по

вторно появляющимися на одних и тех же местах, при вскрытии которых обнажа ются розово красные эрозии с последу ющим образованием пластинчатых ко рок, иногда довольно массивных за счет постоянного ссыхания отделяющегося экссудата. Поражение слизистых оболо чек не характерно. Возможно быстрое распространение высыпаний в виде плос ких пузырей, эрозий, сливающихся друг с другом, слоистых корок, чешуек с раз витием эксфолиативной эритродермии, ухудшением общего состояния, присое динением вторичной инфекции. Смерть может наступить от сепсиса или кахек сии. Симптом Никольского положителен даже на видимо здоровой коже.

Вегетирующая пузырчатка долгие го ды может протекать доброкачественно, имея ограниченные очаги поражения при удовлетворительном состоянии больного. Пузыри чаще появляются на слизистых оболочках полости рта, вокруг естествен ных отверстий (рта, носа, гениталий и др.) и в области кожных складок (подмышеч ных, паховых, заушных, под молочными железами). На дне эрозий формируются мягкие, сочные, зловонные вегетации, по крытые серозным и/или гнойным нале том с наличием пустул по периферии, что заставляет дифференцировать это забо левание с хронической вегетирующей пио дермией. Симптом Никольского положи тельный только вблизи очагов. В терми нальной стадии кожный процесс очень напоминает вульгарную пузырчатку.

Деление ИП на различные клинические формы условно, т.к. клиническая картина одной разновидности может напоминать картину другой, а также возможен переход одной формы в другую. Принципы терапии существенно не отличаются при различ ных клинических формах, вместе с тем имеются некоторые особенности ведения больных, о которых будет написано ниже.

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования

Диагноз ИП ставится на основании кли нической картины заболевания, поло

жительного симптома Никольского и

его модификаций (феномена «груши», описанного Н.Д. Шеклаковым, симптома G. Asboe—Hansen), в основе которых ле жит явление акантолиза, и лабораторных методов исследования, таких, как:

цитологический анализ на наличие акантолитических клеток в мазках отпечатках со дна эрозий (наличие акантолитических клеток в пузырях является не патогномоничным, но очень важным диагностическим признаком заболевания);

гистологическое исследование (позво ляет обнаружить внутриэпидермаль ное расположение щелей и пузырей);

метод прямой иммунофлюоресценции

(устанавливает наличие иммуноглобу линов класса G в межклеточной склеи вающей субстанции эпидермиса).

Дифференциальный диагноз

Проводят с буллезным пемфигоидом Ле вера, герпетиформным дерматитом Дю ринга, хронической доброкачественной семейной пузырчаткой Гужеро—Хей ли—Хейли, красной волчанкой, себорей ным дерматитом, синдромом Лайелла, хронической вегетирующей пиодермией.

Буллезный пемфигоид Левера отлича ется от ИП наличием напряженных пу зырей с плотной покрышкой, довольно быстро эпителизирующихся (в отсутст вие вторичной инфекции) эрозий, отсут ствием симптома Никольского, подэпи дермальным расположением пузырей, отсутствием акантолитических клеток и расположением иммуноглобулинов клас са G вдоль базальной мембраны эпидер миса.

Герпетиформный дерматит Дюринга

характеризуется, в отличие от ИП, много морфной зудящей сыпью, плотными на пряженными пузырями на отечном гире ремированном основании, быстрой эпите лизацией эрозий, отсутствием симптома Никольского и акантолитических клеток в мазке отпечатке со дна эрозий, подэпи дермальным расположением пузырей, отложением иммуноглобулина А в облас

ти сосочков дермы, высоким содержани ем эозинофилов в пузырной жидкости и/или периферической крови.

Для хронической доброкачественной

семейной пузырчатки Гужеро—Хей ли—Хейли отличительным признаком является семейный характер пораже ния, доброкачественное течение, ухуд шение в летнее время года, наличие оча гов поражения в излюбленных местах (боковая поверхность шеи, подмышеч ные, паховые складки, область пупка), наличие мацерации с образованием из вилистых трещин по типу мозговых из вилин, патогномоничных для этого забо левания. Симптом Никольского положи телен не всегда и только в очагах пора жения. Акантолитические клетки обна руживаются, но без признаков дегене рации; отложение иммуноглобулинов не характерно. Заболевание протекает с периодами ремиссий и обострений, при нем не требуется постоянного лечения. Высыпания часто поддаются регрессу даже при назначении только местной терапии без применения ЛС системного действия.

Дискоидную красную волчанку отли чает характерная триада симптомов в ви де эритемы, гиперкератоза и атрофии. Акантолитические клетки и внутриэпи дермальные пузыри отсутствуют. Симп том Никольского отрицательный.

Себорейный дерматит, несмотря на сходство с себорейной пузырчаткой, до статочно легко отличить от нее из за от сутствия клинических и лабораторных признаков акантолиза, поражения слизи стых оболочек, гистологических и имму нофлюоресцентных признаков, харак терных для ИП.

В отличие от ИП синдром Лайелла —

острое тяжелое заболевание, которое со провождается лихорадкой, полиморфиз мом высыпаний и обычно связано с при емом ЛС.

Для хронической вегетирующей пио дермии, помимо признаков, напомина ющих вегетирующую пузырчатку, харак терны симптомы выраженной пиодермии: эрозии, язвы, глубокие фолликулиты. При этом симптом Никольского отрица

тельный, а лабораторные признаки ИП отсутствуют.

Общие принципы лечения

Из пищевого рациона необходимо исклю чить раздражающую и грубую пищу (при поражении слизистых оболочек полости рта), а также ограничить или исключить соленые, копченые продукты, жиры жи вотного происхождения, углеводы. Реко мендуются продукты, богатые белками, витаминами. Больные ИП должны быть под постоянным диспансерным наблюде нием, избегать инсоляции, значительных физических нагрузок.

Основным методом медикаментозного лечения является назначение ГКС сис темного действия.

ЛС выбора:

А Преднизолон внутрь по 40—60 мг 2 р/сут, 3—4 нед, далее доза снижа

ется до поддерживающей, длитель ность терапии определяется инди видуально (обычно терапия пожиз ненная).

Дозу преднизолона подбирают с учетом распространенности высыпаний и тяже сти заболевания; она должна составлять не менее 1 мг/кг/сут. Суточную дозу рас пределяют таким образом, чтобы 2/3 при ходилось на ранние утренние часы (жела тельно после еды), а 1/3 — после полудня (12—13 ч). При особенно тяжелом состоя нии больного назначают более высокие дозы преднизолона до 200 мг/сут и выше. При высоких дозах прием преднизолона можно частично заменить его паренте ральным введением или введением бета метазона (возможно применение пролон гированных форм 1 раз в 7—10 сут).

Первоначально снижение дозы ГКС возможно на 1/4—1/3 от максимальной на чальной дозы после достижения отчет ливого терапевтического эффекта (пре кращение появления новых пузырей, ак тивная эпителизация эрозий), который наступает обычно через 2—3, иногда че рез 4 нед. Затем доза преднизолона посте пенно, медленно, в течение нескольких месяцев, снижается до поддерживающей.

Предельно допустимая минимальная поддерживающая доза может варьиро вать от 2,5 до 30 мг/сут. Обычно больные ИП пожизненно получают ГКС и лишь изредка от их применения удается отка заться.

Альтернативные ЛС:

АДексаметазон внутрь 8,5—17мг/сут в 2 приема, 3—4 нед, далее доза снижа ется до поддерживающей, длитель ность терапии определяется инди видуально (обычно терапия пожиз ненная) или

АМетилпреднизолон внутрь

48—100 мг/сут в 2 приема, 3—4 нед, далее доза снижается до поддержи вающей, длительность терапии оп ределяется индивидуально (обычно терапия пожизненная) или

А Триамцинолон внутрь 48—100 мг/сут в 2 приема, 3—4 нед, далее доза снижа ется до поддерживающей, длитель ность терапии определяется инди видуально (обычно терапия пожиз ненная).

Для повышения эффективности тера пии ГКС и с целью уменьшения их дозы назначают цитостатики:

ААзатиоприн внутрь 2,5 мг/кг, дли тельность терапии определяется индивидуально или

АМетотрексат в/м 10—20 мг (при хоро шей переносимости до 25—30 мг)

1 р/нед (на курс 3—5—8 инъекций) или

АЦиклофосфамид внутрь

100—200 мг/сут, длительность те рапии определятся индивидуально.

В процессе лечения необходим кон троль анализов крови (общего и биохими ческого) и мочи.

При недостаточной терапевтической эффективности ГКС и наличии противо показаний к применению цитостатиков назначают иммунодепрессанты:

СЦиклоспорин внутрь 5 мг/кг/сут

в2 приема, до получения клинического эффекта, затем дозу снижают до минимальной поддер живающей.

Иммунодепрессивная терапия назнача ется в сочетании с ГКС для снижения их

суммарной дозы и сокращения длитель ности лечения. В настоящее время лече ние иммуносупрессантами не считается общепризнанным.

Местно примененяют анилиновые кра сители.

Лечение ИП проводится по жизненным показаниям, поэтому абсолютных проти вопоказаний для назначения необходи мых ЛС нет. Обычно наиболее тяжело протекают вульгарная и листовидная пу зырчатка, в связи с чем при этих клини ческих формах назначаются наиболее высокие дозы ГКС.

Оценка эффективности лечения

Проведение адекватной терапии приво дит к улучшению самочувствия больных и исчезновению или уменьшению выра женности симптомов ИП. Однако необхо дима коррекция и профилактика побоч ных явлений, вызванных длительным приемом ГКС.

Качество жизни пациентов зависит от тяжести течения ИП и эффективности проводимой терапии.

Осложнения и побочные эффекты лечения

Побочные эффекты ГКС включают отеки, гипергликемию, алкалоз, артериальную гипертонию, гирсутизм, остеопороз, изъ язвления слизистой оболочки ЖКТ, пси хоз, бессонницу.

Ошибки и необоснованные назначения

Самой распространенной ошибкой фар макотерапии ИП является применение неадекватно низких доз ГКС, что приво дит к длительному неэффективному ле чению, дальнейшему распространению очагов поражения, ухудшению общего со стояния больного, а при поражении сли зистых оболочек полости рта — сниже нию веса вплоть до кахексии.

Прогноз

Всегда серьезный. ГКС, вызывая ремис сию заболевания и часто возвращая боль ным трудоспособность, тем не менее отно сительно редко приводят к полному вы здоровлению.

Литература

1.Дифференциальная диагностика кож ных болезней. Под ред. Б.А. Беренбей на, А.А. Студницина. М.: Медицина, 1989.

2.Лыкова С.Г. Морфогенез, клинические особенности, некоторые аспекты диф ференциального диагноза истинной акантолитической пузырчатки. Ново сибирск, 1996.

3.Матушевская Е.В., Свирщевская Е.В., Кубанова А.А. и др. Вестн. дерматол., 1995; 6: 6—11.

4.Матушевская Е.В., Свирщевская Е.В., Кубанова А.А. и др. Вестн. дерматол., 1996; 2: 25—28.

5.Руководство по кожным и венериче ским болезням. Под ред. Ю.К. Скрип кина. М., 1996: 247—295.

6.Cottell S., Robinson N.D., Chann L.S. Am. J. Emerg. Med. 2000; 18: 288—299.

Указатель описаний ЛС

Адреномиметики

Эпинефрин

Антигистаминные ЛС

Дезлоратадин Эриус . . . . . . . . . . . . . . . . .797

Дифенгидрамин Клемастин . . . . . . . . . . . . . . .681

Лоратадин . . . . . . . . . . . . . . .691 Кларотадин . . . . . . . . . . . . .680

Мебгидролин Фексофенадин . . . . . . . . . . .769 Хлоропирамин Хлорфенирамин* Хлорфенамин** Цетиризин Эбастин

Глюкокортикоиды

Бетаметазон . . . . . . . . . . . .634 Акридерм . . . . . . . . . . . . . .624 Дексаметазон . . . . . . . . . . . .652 Преднизолон . . . . . . . . . . . . .732

Детоксицирующие ЛС

Натрия тиосульфат . . . . . . . .723 Натрия хлорид Поливидон

Соли кальция

Кальция глюконат Кальция хлорид

ЛС других групп

Диосмектит Переработанная древесина хвойных пород Повидон Микрокристаллическая целлюлоза

Крапивница представляет собой заболевание, ко торое характеризуется появлением на коже (ре же на слизистых оболочках) уртикарных высы паний (волдырей), сопровождающихся выражен ным зудом.

Эпидемиология

По данным различных авторов, на протяжении жизни один и более эпизод крапивницы возникает у 1 из 4— 6 человек.

Классификация

По длительности течения заболевания крапивницу подразделяют:

на острую (менее 30 сут);

хроническую (более 30 сут с многократными подсы паниями новых элементов).

Этиология

Квнешним факторам, способствующим развитию крапивницы, относится воздействие химических веществ, высоких или низких температур, трения, солнечного излучения, биологически активных ве ществ, содержащихся в растениях, а также ис пользование некоторых лекарственных препара тов и употребление в пищу определенных продук тов. В отдельных случаях крапивница может иметь нейрогенное или условно рефлекторное происхождение (психоэмоциональные нагрузки).

Квнутренним факторам относятся хронические воспалительные заболевания печени, почек, ЖКТ.

Воздействие химических веществ, высоких/низких температур, трения, солнечного излучения, биологически активных веществ

ФАКТОРЫ РИСКА

Некоторые лекарственные препараты, продукты

Психоэмоциональные нагрузки

Хронические воспалительные заболевания печени, почек, ЖКТ

Уртикарные высыпания (волдыри) на коже (реже на слизистых оболочках)

Выраженный зуд

Острая крапивница (менее 30 сут)

Внезапно появляются волдыри на туловище, верхних и нижних конечностях, лице

Цвет розово<красный, затем бело<мраморный

Субфебрилитет, диспепсии, затруднение дыхания, невротические реакции

Волдыри могут сливаться, сохраняются от нескольких минут до 1—2 сут

Отек Квинке

Вовлечение кожи и подкожной клетчатки на фоне/в отсутствие крапивницы

Быстро развивается ограниченный отек кожи/слизистых оболочек в области лица, носоглотки, половых органов

Хроническая рецидивирующая крапивница

Продолжительное течение

Менее яркие и обильные волдыри

Устранение причины возникно< вения/обострения заболевания

Режим питания (гипоаллергенная диета)

Острая крапивница/обострение хронической рецидивирующей крапивницы

Антигистаминные ЛС

Энтеросорбенты

Гипосенсибилизирующие ЛС

Детоксицирующие ЛС (в отсутствие эффекта)

ГКС системно (при тяжелом течении)

Отек Квинке

Однократно:

адренергические ЛС (эпинефрин)

гипосенсибилизирующие ЛС

антигистаминные ЛС

ГКС (преднизолон)

Клинические признаки и симптомы

При острой крапивнице высыпания появ ляются внезапно, представляют собой ур тикарные элементы, располагающиеся на туловище, верхних и нижних конечностях, лице. Волдыри имеют полушаровидную форму. Их цвет, вначале розово красный, постепенно становится бело мраморным. Волдыри могут сливаться в крупные очаги с неровными полициклическими краями. Обычно высыпания сохраняются недолго, от нескольких минут до 1—2 ч, иногда до 1—2 сут. В период появления высыпаний могут наблюдаться субфебрилитет, дис пептические расстройства, затруднение дыхания, невротические реакции.

Отек Квинке характеризуется вовлече нием в процесс кожи и подкожной клетчат ки. Он может возникать как на фоне кра пивницы, так и в ее отсутствие. В началь ной стадии происходит быстрое развитие ограниченного отека кожи или слизистых оболочек, чаще в области лица, носоглотки, половых органов. Кожа приобретает розо вато перламутровый оттенок, становится напряженной, плотной на ощупь.

При хронической рецидивирующей крапивнице процесс характеризуется ме нее яркими и обильными волдырями. За болевание отличается продолжительным течением. Периоды рецидивов чередуют ся с ремиссиями различной длительности.

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования

Диагноз устанавливают на основании на личия характерных уртикарных элемен тов и выраженного кожного зуда. Важное значение имеют анамнестические дан ные. В периферической крови выявляет ся эозинофилия.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз проводят с чесоткой, токсидермией, болезнью Дю ринга.

Для чесотки характерно наличие пар ных элементов, чесоточных ходов, в кото рых можно выявить клеща или продукты его жизнедеятельности. Зуд обычно уси ливается в вечернее и ночное время.

При лекарственной токсидермии име ется связь между появлением высыпаний и приемом того или иного лекарственного препарата. Сыпь полиморфна, могут об наруживаться пузыри.

Для болезни Дюринга характерны преимущественно везикулезные, па пулезные, уртикарные высыпания, располагающиеся сгруппированно, ча ще локализующиеся на разгибатель ных поверхностях конечностей. При постановке диагноза следует обращать внимание на непереносимость галоге нов, глютенов, наличие эозинофилов в содержимом пузырей, обнаружение IgA при иммуноморфологическом ис следовании и характерные морфологи ческие особенности.

Общие принципы лечения

Прежде всего необходимо устранить при чину возникновения или обострения за болевания. Следует упорядочить режим питания, исключить возможные аллерги зирующие продукты.

Острая крапивница или обострение хронической рецидивирующей крапив ницы:

Дезлоратадин внутрь 5 мг 1 р/сут, 10—20 сут или

Клемастин внутрь по 0,001 г 2—3 р/сут, 10—20 сут или

Лоратадин внутрь 10 мг 1 р/сут, 10—20 сут или

Фексофенадин внутрь 180 мг 1 р/сут, 10—20 сут или

Хлоропирамин внутрь по 0,025 г 3 р/сут, 10—20 сут или

Хлорфенамин внутрь по 8 мг 3 р/сут, 10—20 сут или

Цетиризин внутрь 10 мг 1 р/сут, 10—20 сут или

Эбастин внутрь 10 мг 1 р/сут, 10—20 сут

±

Дифенгидрамин, 1% р р, в/м 1—2 мл 1 р/сут, 10—15 сут или

Клемастин, 0,1% р р, в/м 1—2 мл 1 р/сут, 10—15 сут или

Хлоропирамин, 2% р р, в/м 1—2 мл 1 р/сут, 10—15 сут

+

Диосмектит внутрь по 3 пакетика в сутки, растворяя каждый в 100 мл воды, 7—10 сут или

Переработанная древесина хвойных по род внутрь по 1 ст. л. 3 р/сут, 7—10 сут или

Повидон внутрь по 5 г, растворенных в 100 мл воды, 3 р/сут, 7—10 сут или

Микрокристаллическая целлюлоза внутрь по 1 ст. л. 2—3 р/сут (0,3 г/кг/сут), 7—10 сут

(рекомендуется принимать энтеросор бенты за 1—1,5 ч до или через 1—1,5 ч по сле еды)

±

Кальция глюконат, 10 % р р, в/в 10 мл 1 р/сут, 7—10 сут или

Кальция хлорид, 10% р р, в/в 5—10 мл 1 р/сут, 7—10 сут или

Натрия тиосульфат, 30% р р, в/в мед ленно 10 мл 1 р/сут, 7—10 сут

+

(при недостаточной эффективности)

Натрия хлорид, изотонический р р, в/в капельно 400 мл 1 р/сут или 1 р/2 сут, 2—4 введения или

Низкомолекулярные декстраны в/в ка пельно 400 мл 1 р/сут или 1 р/2 сут, 2—4 введения или

Повидон в/в капельно 400 мл 1 р/сут или 1 р/2 сут, 2—4 введения

+

(при тяжелом течении)

Бетаметазона динатрия фосфат/ бетаметазона дипропионат в/м 1—2 мл 1 или 2 введения с интервалом 7—10 сут или

Дексаметазон в/в или в/м 2—6 мг/сут, 5—7 сут или

Преднизолон в/в или в/м 30—80 мг/сут, 5—7 сут.

При отеке Квинке:

Эпинефрин, 0,1% р р, п/к 0,5—1 мл, од нократно

+

Кальция хлорид, 10% р р, в/в 10 мл, од нократно

+

Дифенгидрамин, 1% р р, в/м 2 мл, одно кратно или

Клемастин, 0,1% р р, в/м 2 мл, одно кратно или

Хлоропирамин, 2% р р, в/м 2 мл, одно кратно

+

Преднизолон в/в 40—60 мг (можно рас творить в 20 мл 40% р ра глюкозы), однократно.

В зависимости от тяжести состояния возможно повторное введение указан ных ЛС.

Оценка эффективности лечения

Отсутствие свежих и разрешение старых высыпаний, исчезновение зуда.

Осложнения и побочные эффекты лечения

Возможно развитие отека гортани. В этом случае необходимо поддерживать прохо димость дыхательных путей. При введе нии ГКС возможен подъем АД.

Ошибки и необоснованные назначения

Отсутствие адекватной терапии при тя желом течении крапивницы и развитии отека Квинке.

Прогноз

Как правило, благоприятный.

Литература

1.Адаскевич В.П. Неотложная дерма тология. М.: Триада фарм, 2001; 49— 56.