Kubanova_A_A__Kisina_V_I__Ratsionalnaya_farmakoterapia_zabolevaniy_kozhi_i_infektsiy_peredavaemykh_polovym_putem

Указатель описаний ЛС

Антисептики

Мочевины пероксид

Витамины

Ацитретин Ретинол . . . . . . . . . . . . . . . . .738

Видестим . . . . . . . . . . . . . .640

Ретинола пальмитат . . . . .740

Глюкокортикоиды

Преднизолон . . . . . . . . . . . . .732

Кератолитики

Молочная кислота

Ихтиозиформная врожденная эритродермия пред ставляет собой врожденный ихтиоз, развившийся на фоне эритродермии, и характеризуется воспалением (при буллезной форме сопровождающимся образо ванием пузырей) и диффузным шелушением.

Эпидемиология

Точных данных о распространенности врожденной ихтиозиформной эритродермии нет. Частота пораже ния не зависит от пола.

Классификация

Основные клинические формы:

небуллезная врожденная ихтиозиформная эритро дермия;

пластинчатый ихтиоз;

врожденная буллезная ихтиозиформная эритро дермия.

Этиология

В большинстве случаев небуллезная врожденная их тиозиформная эритродермия и пластинчатый ихтиоз наследуются аутосомно рецессивно, буллезная фор ма — аутосомно доминантно.

Патогенез

Основной биохимический дефект при небуллезной врожденной ихтиозиформной эритродермии — повы шенный уровень n алканов. При аутосомно рецессив ном пластинчатом ихтиозе обнаружена мутация в ге не, кодирующем образование эпидермальной транс глутаминазы (хромосома 14 q), а при буллезной врож денной ихтиозиформной эритродермии — мутации в генах, кодирующих синтез кератидов 1 и 10 (хромосо мы 12 и 17).

Клинические признаки и симптомы

Эритродермия проявляется с рождения в виде яркой эритемы, диффузного шелу шения (мелкопластинчатого при небул лезной форме и крупнопластинчатого при пластинчатом ихтиозе). Для буллез ной формы помимо пузырей характерно наличие роговых гребешков, особенно в подмышечных впадинах, паховых склад ках и вокруг крупных суставов (на этих участках они образуют концентрические фигуры). Наиболее тяжело протекает пластинчатый ихтиоз.

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования

Диагностика основывается на клиниче ских признаках, данных семейного анам неза, а при врожденной буллезной ихтио зиформной эритродермии — еще и ре зультатах гистологического исследова ния, при котором выявляются грануляр ная деструкция эпидермиса, а также пе ринуклеарный отек клеток зернистого и верхних рядов шиповатого слоя, занима ющий всю цитоплазму клетки.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз проводят с псориатической эритродермией, атопи ческим дерматитом, токсидермией.

Общие принципы лечения

В связи с тем что при врожденной ихтио зиформной эритродермии отмечается снижение уровня витамина А или рети нолсвязывающего белка в плазме крови, а также в связи с необходимостью нор мализации нарушенного процесса кера тинизации основными препаратами при лечении данного заболевания служат ре тинол (витамин А) и его производные. До начала лечения и в процессе терапии (не реже 1 раза в 2 нед) оценивают функци

ональное состояние печени и почек, а также определяют уровень липидов в крови. У детей помимо этого периодиче ски измеряют рост. Начальная доза пре паратов должна быть достаточной для достижения положительного эффекта, наступающего обычно через 3—4 нед; после этого дозу уменьшают. Дозировки препаратов витамина А тем ниже, чем более выражена воспалительная реак ция. При тяжелом течении заболевания препараты витамина А сочетают с на значением ГКС.

У новорожденных (при тяжелом тече нии заболевания):

Ацитретин внутрь 0,8 мг/кг в тече ние 1 нед, затем 0,4 мг/кг; после до стижения клинического улучшения 0,2 мг/кг в течение 1—3 мес с посте пенной отменой (при буллезной фор ме доза ацитретина должна быть уменьшена в 2 раза)

+

Преднизолон внутрь 1 мг/кг с 1 го дня жизни на несколько суток или

Ретинол внутрь 5000—10 000 МЕ/кг (длительность лечения подбирается индивидуально).

Ретинол назначают через 1 мес после отмены ацитретина.

У детей более старшего возраста:

Ацитретин внутрь не более 0,5 мг/кг/сут (при буллезной их

тиозиформной эритродермии), 0,75 мг/кг/сут (при небуллезной форме), 1—1,5 мг/кг/сут (при плас тинчатом ихтиозе) в течение 4 нед с последующим снижением дозы на 0,15—0,25 мг/кг/нед.

Первый курс лечения продолжается не менее 6—7 нед. Повторный курс назнача ется через 3—4 мес.

Увзрослых:

Ацитретин внутрь 10—25 мг/сут (при недостаточной эффективно сти доза может быть увеличена до 50 мг/сут) в течение 4 нед с по следующим постепенным снижени ем дозы или

Ретинол внутрь 300 000 ME/сут в те чение 4 нед с последующим посте пенным снижением дозы.

Первый курс лечения продолжается не менее 6—7 нед. Повторный курс назнача ется через 3—4 мес.

Полезно сочетание витамина А с вита мином Е, другими витаминами, гепатопро текторами, общеукрепляющими средст вами, частыми теплыми ваннами с добав лением смягчающих средств, местным применением кератолитических препа ратов:

Мочевина, 2—10% мазь, местно до на ступления клинического улучшения или

Молочная кислота, 3—6% мазь, местно до наступления клинического улуч шения.

Значительно повышает эффективность лечения сочетание препаратов витами на А с ПУФА терапией и селективной фототерапией; использование данной схемы лечения позволяет сократить об щую и курсовые дозы ретиноидов и облу чения.

Оценка эффективности лечения

Критерием эффективности лечения слу жит значительное уменьшение выражен ности клинических проявлений.

Осложнения и побочные эффекты лечения

К наиболее частым осложнениям, связан ным с использованием витамина А и его производных, у детей относятся развитие гипервитаминоза А, а также повышение

давления спинномозговой жидкости и возникновение гидроцефалии.

Ошибки и необоснованные назначения

Превышение рекомендуемой дозы рети нола и его производных повышает риск развития побочных реакций, обусловлен ных гипервитаминозом А. Использование ацитретина в дозе, превышающей реко мендуемую, увеличивает риск образова ния пузырей. Применение кератолитиков при выраженном воспалении и наличии пузырей недопустимо.

Прогноз

Полного излечения добиться не удается.

Литература

1.Наследственные болезни кожи. Под ред. Мордовцева В.Н., Суворовой К.Н. Алматы: Казахстан, 1995.

2.Кожные и венерические болезни: Руко водство для врачей. Под ред. Скрипки на Ю.К., Мордовцева В.Н. М., 1999; 2: 655—673.

3.Суворова К.Н., Антоньев А.А., Гребен ников В.А. Генетически обусловленная патология кожи. Ростов н/Д, 1990.

4.Sherri I. Bale. Genetics for dermatologists. REMEDIKA, Publishing Limited, 2000.

5.Traupe H. The Ichtioses. Berlin, Heideil berg: Springerverlag, 1989.

Указатель описаний ЛС

Антибиотики

Доксорубицин

Глюкокортикоиды

Алклометазон Бетаметазон . . . . . . . . . . . . .634

Акридерм . . . . . . . . . . . . . .624 Мометазон

Элоком . . . . . . . . . . . . . . . .794 Преднизолон . . . . . . . . . . . . .732 Флуоцинолона ацетонид . . .771

Интерфероны

Интерферон альфа Интерферон альфа 2а . . . . .665 Интерферон гамма* Комплексный препарат цитокинов

Цитостатики

Винбластин

Винкристин Меркаптопурин . . . . . . . . . . .706

Метотрексат . . . . . . . . . . . . .713 Проспидия хлорид Циклофосфамид . . . . . . . . . .787

Лимфомы кожи — клинически и морфологически неоднородная группа опухолей, развивающихся вследствие злокачественной пролиферации лимфо цитов в коже.

Эпидемиология

Эпидемиологические и статистические данные о зло качественных лимфомах кожи (ЗЛК) в России отсутст вуют, однако практика свидетельствует об увеличении числа таких больных. По данным национального инсти тута рака США, за последние 20 лет число больных Т клеточной лимфомой (ГМ) удвоилось, достигнув 100 тыс. случаев в год. Наиболее часто (в 65% случаев) встречаются Т лимфомы, В клеточные опухоли со ставляют 25%, неклассифицируемые — 10% всех ЗЛК.

Классификация

Общепринятой классификации не существует. Боль шинство классификаций опухолей лимфоидной ткани основано на их морфологических и иммунологических особенностях.

ЗЛК подразделяют:

на первичные (Т клеточную, В клеточную, неклас сифицированные);

вторичные.

Первичные ЗЛК по клиническим признакам делят также по стадиям (I—III ст.) и степени злокачествен ности (низкая, высокая).

ции и нарушениях в системе иммунной защиты создаются условия, при которых возникший злокачественный клон лим фоцитов может выжить и увеличиться.

На роль наследственных факторов ука зывает обнаружение при отдельных но зологических формах ЗЛК определенных антигенов гистосовместимости системы HLA класса I. Антигены гистосовмести мости В 5 и В 35 часто встречаются у больных с ЗЛК высокой степени злокаче ственности, а антигены А 10 — у больных

сЗЛК менее агрессивного течения. Опухолевые лимфоциты могут образо

вываться в любом лимфоидном органе (вилочковой железе, костном мозге, селе зенке, лимфатических узлах, лимфоид ных скоплениях по ходу желудочно ки шечного тракта и дыхательных путей) и диссеминировать в кожу (вторичные ЗЛК). При первичных ЗЛК имеет место первичное поражение дермы на началь ных этапах патологического процесса.

Большая роль в возникновении ЗЛК от водится коже как органу, активно участ вующему в генерации локальных и общих иммунных ответов с вовлечением всей иммунной системы. Значительную часть лимфопролиферативных заболеваний рассматривают как опухоли собственно иммунной системы кожи.

Клинические признаки и симптомы

Для ЗЛК характерны:

полиморфные высыпания;

зуд разной степени выраженности;

увеличение регионарных лимфатиче ских узлов;

изменение формулы крови, вовлечение в патологический процесс внутренних

органов (на поздних стадиях).

Т клеточная лимфома (ГМ, синдром Се зари) характеризуется стадийностью опухолевого процесса. В начальной ста дии высыпания носят неспецифический характер, могут напоминать банальные дерматозы (себорейную экзему, розовый лишай, атопический дерматит, бляшеч ный парапсориаз, красный плоский ли

шай). Часто имеется ладонно подошвен ный гиперкератоз с глубокими трещина ми. Пятнистые элементы инфильтриру ются, становятся инфильтративно бля шечными (бляшечная стадия). Бляшко видные элементы разрастаются, превра щаются в опухолевые, опухоли появля ются на неповрежденной коже. Посте пенно они изъязвляются, распадаются.

Несмотря на возможность возникнове ния у больных ЗЛК поражения внутрен них органов (легкие, печень и др.), заболе вание длительно ограничивается кожей, органы кроветворения не вовлекаются в патологический процесс или страдают лишь в терминальной стадии.

Кроме классической формы ГМ имеет ся эритродермическая, которую боль шинство авторов отождествляет с синд ромом Сезари. Последний характеризу ется ознобом, недомоганием, полиадени том, увеличением печени, селезенки, из менениями клинического анализа крови (лимфоцитоз, появление клеток Сеза ри — патологически измененных лимфо цитов с церебриформными ядрами).

Для пойкилодермической формы Т кле точных ЗЛК характерно длительное, хроническое течение, отсутствие зуда.

При В клеточных лимфомах высыпа ния мономорфны, отсутствует стадий ность процесса, нет зуда. Без предшест вующих стадий на нормальной коже по являются опухоли. Они блестящие, крас ные, с ливидным оттенком, мягкоэласти ческой консистенции. Иногда высыпания имеют вид дуг, полудуг, дисков. Элемен ты увеличиваются в размерах и в числе, быстро изъязвляются.

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования

Этапы диагностики:

1 й этап — физикальное обследование;

2 й этап — лабораторно инструмен тальная диагностика. Проводится пато морфологическая, иммуноморфологичес кая диагностика, инструментальное ис следование состояния внутренних орга нов.

Преднизолон внутрь 30—40 мг/сут на период проведения ФХТ или

Проспидия хлорид в/в или в/м 100 мг/сут ежедневно (всего 3—4 г).

Курсы лечения повторяются каждые 5—6 мес в зависимости от эффективности терапии и выраженности клинических проявлений.

Опухолевая стадия:

В Винкристин в/в 0,5—1,0 мг 1 р/нед, 4 инъекции или

Винбластин в/в 5—10 мг 1 р/нед, 4 инъекции

(курс лечения алкалоидами составляет 1—1,5 мес, повторные курсы проводят че рез 3—6 мес; количество последних зави сит от результатов терапии)

+

Преднизолон внутрь 40 60 мг/сут на период химиотерапии или Бетаметазон в/м 1 мл (динатрия

фосфата 2 мг/дипропината 5 мг) 1 раз в 2—3 нед на период химиоте рапии

+

Проспидия хлорид в/м 100 мг/сут ежедневно (всего 3 г)

или

Винкристин в/в 1—1,5 мг 1 р/нед в течение 4—6 нед

+

Преднизолон внутрь 30 мг/сут еже дневно в течение 4—6 нед

+

Проспидин в/м по 200 мг 2 р/нед в течение 4—6 нед

+

Циклофосфан в/м по 400 мг 3 р/нед в течение 4—6 нед.

Повторный курс проводят через 4 нед.

Эритродермическая форма (синдром Сезари):

ВФХТ — 25—30 сеансов или См. «Лечение ГМ (опухолевая стадия)».

Лечение пойкилодермической формы ЗЛК

1 я стадия — различные кортикостеро идные мази наносят на пораженные уча стки кожи 1—2 раза в течение 1—2 мес:

Алкометазон, мазь, местно 1—2 р/сут в течение 1—2 мес или

Бетаметазон, мазь, местно 1—2 р/сут

втечение 1—2 мес или Мометазон, мазь, местно 1—2 р/сут

втечение 1—2 мес или Флуоцинолон, мазь, местно 1—2 р/сут

втечение 1—2 мес.

2 я стадия (распространение процесса, появление инфильтративных бляшек):

В ФХТ — 25—30 сеансов

±

Проспидия хлорид в/м 100 мг/сут ежедневно (всего 3—3,5 г) в течение 38—45 сут.

Проводится многокурсовое лечение с перерывами от 2 до 6 мес.

3 я стадия (опухолевая):

См. «Лечение ГМ (опухолевая ста дия».

Дополнительные методы лечения

Лучевая терапия. Применяются источ ники рентгеновского излучения (рентге нотерапия), радиоактивный кобальт (гамма терапия) и электронно лучевая терапия. Последняя дает возможность одномоментного облучения большой по верхности кожи, не вызывает общей лучевой реакции. Применяется при по ражении кожи в виде пятен, бляшек, опухолей на отдельные опухолевые эле менты по 2 г на очаг ежедневно, суммар ная доза 20 г. После 2—3 недельного перерыва при необходимости лечение повторяется. Лучевая терапия назнача ется одновременно с химиотерапией или после ее окончания.

Экстракорпоральный фотоферез. Ме тод заключается в облучении УФ луча ми А крови, взятой у больного, предва рительно принявшего внутрь фотосенси билизатор (как при ПУФА терапии). Лейкоцитарную массу и плазму после облучения УФО вводят вновь. Показа ния к проведению фотофереза — ранние формы синдрома Сезари, эритродерми ческие варианты ЗЛК.

Фотодинамическая терапия. Основана на применении фотосенсибилизаторов, селективно накапливающихся в опухоле вой ткани, и воздействии на нее лучами определенной длины волны. Фотодина мическое повреждение эффективно раз

рушает опухоль, минимально затрагивая окружающие здоровые ткани.

Лечение В'клеточных ЗЛК

Проводится аналогично лечению опухо левой стадии Т ЗЛК.

Оценка эффективности лечения

Клиническая оценка эффективности ле чения, кроме случаев полной ремиссии, затруднена. Лечение считается эффек тивным при уменьшении первоначально го объема поражения на 25%. Следует учитывать то, что в случае химиочувст вительных опухолей клиническое улуч шение может наступить быстро, а при ЗЛК низкой степени злокачественности (пойкилодермическая ЛК) — после дли тельного лечения.

Осложнения и побочные эффекты лечения

Снижение иммунитета под влиянием им муносупрессивной терапии, развитие микробных, дрожжевых и грибковых по ражений; изменения формулы крови (лейко , тромбо , цито , нейтропения); нарушение функционального состояния печени; осложнения от применения сте роидов (стероидный диабет, гипертензия, остеопороз и другие признаки синдрома Иценко—Кушинга).

Ошибки и необоснованные назначения

Несвоевременная диагностика, особенно на ранних стадиях заболевания, обуслов ленная неполным применением необхо димых диагностических методов (гисто логических, иммуноморфологических, визуализирующих).

Неадекватная терапия — назначение КСП или одного из цитостатиков в каче стве монотерапии; несвоевременное при менение альтернативных методов лече ния.

Прогноз

Прогноз зависит от степени злокачест венности и вида ЗЛК. ГМ является лим фомой низкой степени злокачественно сти, и выживаемость после начала лече ния может составлять 10 и даже 15 лет, причем смерть нередко наступает от ос ложнений терапии или интеркуррентных заболеваний.

Литература

1.Васина Н.И. Фотохимиотерапия и лейкинферон в комплексном лечении больных злокачественными лимфома ми кожи: Автореф. дис. … к.м.н. М., 1999.

2.Казаков Д.В., Кемпф В., Самцов А.В., Бург Г. Злокачественные опухоли лим фоидной ткани с поражением кожи: современные принципы диагностики и краткая характеристика основных нозологических форм. Ч. 1. Вестн. дер матол. и венерол., 2002; 1: 23—33.

3.Казаков Д.В., Кемпф В., Самцов А.В., Бург Г. Злокачественные опухоли лим фоидной ткани с поражением кожи: современные принципы диагностики и краткая характеристика основных нозологических форм. Ч. 2. Вестн. дер матол. и венерол., 2002; 2: 16—21.

4.Кунгуров Н.В., Кохан М.М., Сазо нов С.В. и др. Алгоритмы клинико ла бораторной диагностики злокачест венных лимфом кожи. Вестн. дерма тол. и венерол., 2002; 6: 16—19.

5.Лезвинская Е.М., Молочков В.А. Синд ром Сезари. Вестн. дерматол. и вене рол., 1999; 2: 54—56.

6.Лимфомы кожи. Урогенитальная гер песвирусная инфекция. Под ред. Е.В. Со коловского. СПб.: Сотис, 2000.

7.Самсонов В.А., Чистякова И.А., Васи на Н.А. и др. Методы иммунокоррек ции в комплексной терапии больных злокачественными лимфомами кожи и саркомой Капоши. Материалы конфе ренции, посвященной 60 летию кафед ры кожных и венерических болезней Московского государственного медико