Kubanova_A_A__Kisina_V_I__Ratsionalnaya_farmakoterapia_zabolevaniy_kozhi_i_infektsiy_peredavaemykh_polovym_putem

Указатель описаний ЛС

Антисептики

Меди сульфат Цинка оксид Цинка сульфат

Витамины

Аскорбиновая кислота Пиридоксин Тиамин

Гепатопротекторы

Силибинин Фосфолипиды эссенциальные

Глюкокортикоиды

Преднизолон . . . . . . . . . . . . .732 Триамцинолон . . . . . . . . . . .758 Флутиказон

Иммуномодуляторы

Левамизол

Полиоксидоний

Тирозин"аланил"глицил"

фенилаланил"лейцил"аргинина диацетат1

ЛС, влияющие на тканевой обмен

Экстракт плаценты человека

Ферменты

Панкреатин

Фитопрепараты

Зверобой

Фотозащитные ЛС

Фотозащитные кремы с индексом защиты 15—100

Фотосенсибилизирующие ЛС

5"метоксипсорален*

Изопимпинеллин/бергаптен/кс

антотоксин

Метоксален**

Триоксисален*

1ЛС, зарегистрированное в РФ: Даларгин.

Витилиго представляет собой приобретенную, реже на следственную, идиопатическую лейкодерму, характе ризующуюся образованием на коже белых пятен. Не редко сопровождается различными сопутствующими заболеваниями, в т.ч. аутоиммунными (аутоиммунный тиреоидит, алопеция, болезнь Аддисона). По мнению некоторых авторов, в очагах депигментации происхо дит распад пигментообразующих клеток в эпидермисе и волосяных фолликулах. Другие полагают, что при ви тилиго снижается способность меланоцитов кожи к син тезу меланина, возможно, за счет нарушения формиро вания меланосом и их перехода в кератиноциты.

Эпидемиология

Среди больных кожной патологией на долю витилиго приходится от 1 до 4%. Заболевание может возникнуть в любом возрасте, встречается у представителей раз личных рас, как у мужчин, так и у женщин.

Классификация

Существуют различные классификации витилиго. В большинстве из них в качестве критериев использу ются распространенность и локализация очагов депиг ментации.

Согласно классификации J.P. Ortonne, витилиго подразделяется на локализованное, генерализован ное и универсальное. К локализованным формам за болевания относятся фокальная (одно или несколько пятен, расположенных на отдельном участке кожно го покрова, не составляющем сегмента), сегментар ная (одно или более пятен в пределах сегмента) и ви тилиго слизистых оболочек. Генерализованные фор мы витилиго включают в себя акрофациальную (с поражением дистальных отделов конечностей и лица), вульгарную (с появлением симметричных множественных депигментированных пятен на раз личных участках кожи) и смешанную. Универсаль ным витилиго считается при потере пигмента на площади, превышающей 80% общей площади кож ного покрова.

В настоящее время нет четких критериев активно сти витилиго. Cогласно оценке по шкале VIDA (vitiligo disease activity), предложенной Njoo D. с соавт. (1999), за прогрессирование витилиго принимается увеличе

Растущие участки разрежения пигмента на коже

Безболезненные пятна цвета мела

Возможно молниеносное течение

Локализация

Разгибательные поверхности конечностей

Сгибательные поверхности запястий

Подмышечные впадины

Ягодицы

Лицо

На месте травматического поражения (феномен Кебнера)

По ходу хирургического шва

На участках «привычной» травматизации одеждой

ДИАГНОЗ И РЕКОМЕНДУЕМЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Данные анамнеза

Клиническая картина

Исследование кожи под лампой Вуда

На слизистых, ладонях и подошвах

Периневусное витилиго (невус Саттона)

Депигментация вокруг гиперпигментного невуса

Треххромное витилиго

Нормальная кожа

Гипопигментация и белые пятна

Четыреххромное витилиго

Нормальная кожа

Гипопигментация

Белые пятна

Очаги репигментации

Универсальный амеланоз

Несколько островков/отсутствие нормально пигментированной кожи

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

ние существующих чагов депигментации или появление новых в течение последне го года. Отсутствие роста и появления пя тен в течение более 1 года характеризует

стабильное витилиго.

Этиология и патогенез

Этиология заболевания неизвестна, па тогенез изучен недостаточно. Существу ют различные гипотезы возникновения витилиго: генетическая, аутоиммунная, неврогенная, аутодеструктивная, гипо теза дефекта фактора роста меланоци тов, конвергентная. Наибольшее внима ние уделяется аутоиммунной гипотезе, согласно которой распад меланоцитов или снижение их активности в коже является результатом иммунных реак ций с участием цитотоксических и акти вированных лимфоцитов и клеток Лан герганса.

Клинические признаки и симптомы

Заболевание начинается с появления на коже участков разрежения пигмента, постепенно увеличивающихся в разме ре. Обычно нарастание выраженности депигментации происходит на протяже нии нескольких недель, иногда дней; описаны случаи молниеносного разви тия генерализованного витилиго за одну ночь (витилиго «Über Nacht»). В то же время имеются данные о возможности медленного течения, когда пятна обра зуются на протяжении нескольких ме сяцев и даже лет.

Пятно при витилиго обычно цвета бе лого мела, чаще круглой или овальной, реже неправильной формы, с перифери ческим ростом, безболезненное. Пятна могут располагаться на различных уча стках кожного покрова, иногда занимая обширные поверхности. Как правило, ха рактерно расположение пятен на разги бательных поверхностях конечностей, сги бательных поверхностях запястий, в под мышечных впадинах, на ягодицах, лице.

Билатеральные очаги чаще симметри чные, но могут быть и асимметричными. Площадь участка депигментации опре деляется с помощью «правила ладони» (площадь ладони соответствует пример но 1% общей площади кожного покрова). Очаги могут иметь гипер или гипопиг ментированный ободок (кольцо) по пери ферии. В некоторых случаях пятна при витилиго возникают на месте травмати ческого поражения (феномен Кебнера), по ходу хирургического шва, на участ ках, подвергающихся частой «привыч ной» травматизации плотными частями одежды. Встречается депигментация слизистых оболочек. Ладони и подошвы поражаются крайне редко.

Депигментация вокруг гиперпигмент ного невуса получила название перине вусного витилиго (невус Саттона). Воз можна спонтанная инволюция невуса, од новременно исчезает и депигментация. Невус Саттона может претерпевать раз личные изменения: менять окраску от ко ричневого до бледно розового; увеличи ваться, уплощаться вплоть до полного исчезновения, оставляя после себя лишь депигментированный ореол. Прогноз пе риневусного витилиго благоприятный, зо на ореола может полностью репигменти роваться. Если депигментированные оре олы не репигментируются в течение 1,5— 2 лет или увеличиваются в размерах, ре комендуется проводить лечение, анало гичное таковому при витилиго.

Выделяют треххромное витилиго, при котором наблюдается нормальный цвет кожи, гипопигментация и белый цвет пя тен. При наличии очагов репигментации, когда наряду с нормально окрашенной, гипопигментированной и белой кожей появляются перифокально или перифол ликулярно расположенные гиперпигмен тированные пятна, витилиго называется

четыреххромным. При универсальном витилиго остаются несколько островков нормально пигментированной кожи или в процесс вовлекается весь кожный покров. Остающиеся участки нормальной кожи имеют западающий вогнутый край. Его наличие служит диагностическим при знаком, позволяющим отличить участок

нормальной пигментации при универ сальном амеланозе от пигментированного очага на нормальной чистой коже при других вариантах витилиго.

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования

Диагноз витилиго устанавливают на осно вании данных анамнеза и клинического осмотра. При необходимости показано ис следование кожи под лампой Вуда.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз проводят с лепрой (проверка кожной чувствительно сти в зоне депигментации), сифилисом (комплекс серологических реакций), вто ричной лейкодермой при других дерма тозах, депигментированным невусом, ги похромиями при других заболеваниях (недержание пигмента, туберозный скле роз и др.).

Общие принципы лечения

Целью лечения служит остановка про грессирования заболевания, достижение репигментации в очагах витилиго.

Наиболее эффективны методы с ис пользованием УФ излучения, в частно сти разновидность ФХТ — ПУФА те рапия. Она основана на комбинирован ном использовании УФ излучения длинноволнового диапазона (УФA λ = 320—400 нм) и фотосенсибилизирую щих препаратов — псораленов. В на стоящее время при ФХТ наиболее час то используются метоксален, 5 меток сипсорален и триоксисален. В России выпускается также комбинированный препарат, содержащий фурокумарины (изопимпинеллин/бергаптен/ксанто токсин). При ПУФА терапии псоралены могут применяться как внутрь (общая ПУФА терапия), так и наружно (ло кальная ПУФА терапия). При выборе начальной дозы облучения учитывают

тип кожи (согласно классификации Фитцпатрика), степень загара и инди видуальную чувствительность больного к сочетанному применению ультрафио лета и фотосенсибилизаторов фуроку маринового ряда. Индивидуальную би одозу (минимальную фототоксическую дозу) определяют с помощью биодози метра БД 2 по методике Горбачева— Дальфельда.

Системная ПУФА терапия:

Изопимпинеллин/бергаптен/ксанто токсин внутрь 0,3—0,8 мг/кг, за 2 ч до УФ облучения

+

УФ облучение в диапазоне А, начальная доза 0,25—2,0 Дж/см2, через каждые 2—3 сеанса доза увеличивается на 0,5—1 Дж/см2 до максимального зна чения 8—12 Дж/см2.

Локальная ПУФА терапия:

Изопимпинеллин/бергаптен/ксанто токсин, 0,3% р р, на очаги депигмен тации за 20—30 мин до УФ облуче ния

+

УФ облучение в диапазоне А, начальная доза 0,1 Дж/см2, через каждые 2—4 сеанса доза увеличивается на 0,1—0,2 Дж/см2.

В качестве альтернативных методов лечения применяют также узкополосную средневолновую (длина волны 311— 312 нм) или селективную (длина волны 280—320 нм) фототерапию.

Рациональная фармакотерапия:

Преднизолон внутрь 0,1— 0,2 мг/кг/сут, до достижения кли нического эффекта

или

Даларгин, 0,025% р р, микроэлектрофо рез в репрезентативные точки аку пунктуры, до достижения клиниче ского эффекта или

Левамизол внутрь 2—2,5 мг/кг/сут, 3 сут, 2—4 курса с интервалом 5— 6 сут (под контролем количества лейкоцитов 1 р/3 нед и нейтрофиль ных гранулоцитов после первого кур са) или

Полиоксидоний в/м по 0,006 г 2 р/нед, 10 введений

+

Силибинин по 1 драже 3 р/сут, 1 мес или

Эссенциальные фосфолипиды внутрь по 2 капс. 2 р/сут во время еды, 1 мес

+

Панкреатин внутрь по 1,0 г 3 р/сут, 1 мес

+

Аскорбиновая кислота внутрь по 0,05 г 2 р/сут, 1 мес

+

Пиридоксин внутрь по 0,01 г 1 р/сут, 1 мес

+

Тиамин внутрь по 0,01 г 3 р/сут, 1 мес

+

Меди сульфат, 0,5—1% р р, внутрь по 5—15 кап. 2—3 р/сут, 2 мес или

Цинка оксид внутрь по 0,02—0,05 г 2 р/сут, 2 мес или

Цинка сульфат внутрь по 0,2 г 1 р/сут, 2 мес.

Терапию, проводящуюся по любой из вышеуказанных схем, можно сочетать с местным лечением:

Экстракт плаценты человека, 50% вод но спиртовой экстракт, втирать в очаги 1 р/сут, не менее 6 мес или

Триамцинолон, 0,1% мазь, на очаги пора жения 1—2 р/сут, 6 мес или

Флутиказон, 0,005% мазь, на очаги пора жения 1—2 р/сут, 6 мес или

Зверобой, настойка спиртовая, вти рать в очаги поражения 3 р/сут, 6 мес

+

Фотозащитные кремы с индексом за щиты 15—100, смазывать очаги пе ред выходом на улицу в солнечное время года.

Осложнения и побочные эффекты лечения

На фоне ПУФА терапии могут возни кать кратковременные местные побоч ные реакции в виде усиления контраста между нормально пигментированной ко жей и участками витилиго, а также фо

тотоксические реакции, зуд, ксероз и феномен Кебнера.

Ошибки и необоснованные назначения

Использование УФ облучения противопо казано при опухолевых заболеваниях, на личии хронических заболеваний различ ных органов и систем в стадии декомпен сации. ПУФА терапия противопоказана больным в возрасте до 18 лет; пациентам, страдающим катарактой, заболеваниями печени и ЖКТ.

Оценка эффективности лечения

Остановка прогрессирования витилиго и появление пигментации в очагах.

Прогноз

Прогноз для жизни благоприятный.

Литература

1.Poole Le С., Boissy R.E. Vitiligo. Sem. Cutan. Med. Surg. 1997; 16 (1): 3—14.

2.Njoo M.D., Westerhof W. Vitiligo. Patho genesis and treatment. Am. J. Clin. Dermatol. 2001; 2 (3): 167—181.

3.Husain I., Vijayan E., Ramaiah A., Pasricha J.S., Madan N.C. Demonstration of tyrosinase in the vitiligo skin of human

beings by a sensitive fluorimetric method as well as by 14C(U) L tyrosine incorpora tion into melanin. J. Invest. Dermatol. 1982; 78: 243—252.

4.Tobin D.J., Swanson N.N., Pittelkow M.R., Peters E.M., Schallreuter K.U. Melano cytes are not absent in lesional skin of long duration vitiligo. J. Pathol. 2000, Aug; 191 (4): 407—416.

5.Bartosik J., Wulf H.C., Kobayasi T. Melanin and melanosome complexes in long standing stable vitiligo — an ultra structural study. Eur. J. Dermatol. 1998; 8: 95—97.

6.Ortonne J.P., Bose S.K. Vitiligo: where do we stand? Pigment Cell Research 1993; 6 (2): 61—72.

7.Schallreuter K.U. Klinic und Patho genese der Vitiligo. Jahrbuch der Der matolgie. Biermann Verlag, FRG 1992; 121—140.

8.Ortonne J.P., Mosher D.B., Fitzpatrick T.B. Vitiligo in: Vitiligo and other hypome lanosis of hair and skin. New York:

Plenum Medical Book Company, 1983; 129—310.

9.Njoo M.D., Das P.K., Bos J.D., Westerhof W. Association of the Koebner phenomen with disease activity and theraputic responsiveness in vitiligo vulgaris. Arch. Dermatol. 1999; 135: 407—413.

10.Koga M., Tango T. Clinical features and course of type A and type B vitiligo. Br. J. Dermatol. 1988; 118: 223—228.

Указатель описаний ЛС

Антибактериальные ЛС

Дапсон Пара пара дифенилсульфон1

Антисептики

Борная

кислота/фенол/резорцинол/ ацетон/фуксин основной2 Метилтиониния хлорид3

Глюкокортикоиды

Дексаметазон . . . . . . . . . . . .652 Метилпреднизолон . . . . . . .709 Преднизолон . . . . . . . . . . . . .732 Триамцинолон . . . . . . . . . . .758

Герпетиформный дерматит Дюринга (ГДД) представ ляет собой хроническое рецидивирующее заболева ние, проявляющееся истинным полиморфизмом и характерной герпетиформной группировкой высып ных элементов.

Этиология и патогенез

Предполагается, что ГДД представляет собой поли этиологическое заболевание аутоиммунной природы, развивающееся у лиц, страдающих нарушением про цессов всасывания в тонком кишечнике.

У большинства больных обнаруживается глютен чувствительная энтеропатия. Аутоиммунный харак тер поражения подтверждается наличием антител против компонентов сосочков дермы и выявлением в крови у части больных циркулирующих иммунных комплексов глютен — антитела.

В патогенезе ГДД важную роль играют процессы усиления перекисного окисления липидов, снижение антиоксидантной активности сыворотки крови, повы шенная чувствительность к йоду, генетическая пред расположенность. Возможно сочетание ГДД и опухо левых заболеваний.

1ЛС, зарегистрированное в РФ: Диуцифон.

2 ЛС, зарегистрированное в РФ: Фукорцин.

3ЛС, зарегистрированное в РФ: Метиленовый синий.

Клинические признаки и симптомы

ГДД может возникать в любом возрасте.

Основным клиническим проявлением является на личие полиморфных высыпаний на коже в виде вези кулезной, папулезной, уртикоподобной и буллезной сыпи.

Течение хроническое, длительное, циклическое с возможным самопроизвольным излечением.

Ухудшение заболевания обычно связано с воздей ствием психоэмоциональных факторов, нарушением диеты, солнечным облучением. Пузыри могут быть различных размеров, обычно с плотной покрышкой, вначале с серозным содержимым. Они возникают на отечном гиперемированном основании, имеют герпети формное расположение, образуют очаги в виде гир лянд.

Симптом Никольского отрицательный. Слизис тые оболочки поражаются редко. Перед появлени

ем высыпаний больные испытывают различные ощущения в виде покалы вания, жжения и особенно часто зуда кожи.

Характерным признаком служит быс трое заживление эрозий, возникающих на месте вскрывшихся пузырей. На мес те эрозий появляются корки, после ис чезновения которых остаются участки гиперпигментации.

Кожный процесс может иметь распро страненный характер; у пожилых боль ных возможно присоединение интеркур рентных заболеваний и смерть.

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования

Диагноз ГДД устанавливается на основа нии характерных особенностей клиниче ской картины заболевания, отрицатель ного симптома Никольского и результа тов лабораторных исследований.

Гистологическое исследование позво ляет обнаружить субэпидермальное рас положение щелей и пузырей. Патогномо ничным гистологическим признаком ГДД служит развитие микроабсцессов, состо ящих из эозинофилов, нейтрофилов и фибрина. Дерма отечна, в ней имеется воспалительный инфильтрат, состоящий преимущественно из эозинофилов.

Метод прямой иммунофлюоресценции

выявляет наличие в области сосочков дермы отложений иммуноглобулина А, обычно в виде в виде гранул, значительно реже — линейных. У больных с грануляр ным типом отложения иммуноглобулина А по сравнению с линейным чаще отмеча ется глютеновая энтеропатия.

При анализе содержимого пузырей

обнаруживают эозинофилию, которая не всегда сочетается с эозинофилией крови. В мазке отпечатке со дна эрозий аканто литические клетки отсутствуют.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз проводят с буллезным пемфигоидом Левера, истин

ной пузырчаткой, хронической доброка чественной семейной пузырчаткой Гуже ро—Хейли—Хейли, токсидермией, суб корнеальным пустулезом.

Как и ГДД, буллезный пемфигоид Левера характеризуется наличием на пряженных пузырей с плотной по крышкой, довольно быстро эпителизи рующихся (в отсутствие вторичной ин фекции) эрозий, отрицательным симп томом Никольского, субэпидермальным расположением пузырей. Самым на дежным диагностическим методом слу жит реакция прямой иммунофлюо ресценции, при которой выявляется расположение иммуноглобулинов клас са G вдоль базальной мембраны эпи дермиса (в отличие от ГДД, при котором чаще наблюдается гранулярное отло жение иммуноглобулина А на уровне сосочков дермы).

При истинной пузырчатке наблюдает ся мономорфная сыпь, состоящая из ин траэпидермальных пузырей с тонкой вя лой покрышкой, при вскрытии которых образуются эрозии, имеющие тенденцию к периферическому росту. Кроме того, имеются клинические и лабораторные признаки акантолиза (обнаружение акан толитических клеток, положительный симптом Никольского), а также выявля ется интраэпидермальное отложение им муноглобулинов класса G.

Отличительным признаком хроничес

кой доброкачественной семейной пу зырчатки Гужеро—Хейли—Хейли слу жит семейный характер заболевания, локализация очагов поражения в излюб ленных местах (боковые поверхности шеи, подмышечные, паховые складки, область пупка), наличие мацерации с об разованием извилистых трещин по типу мозговых извилин, патогномоничных для этого заболевания. Симптом Николь ского при семейной пузырчатке в очагах положительный, обнаруживаются акан толитические клетки, отложение имму ноглобулинов не характерно.

Буллезная токсидермия возникает остро, характеризуется тяжелым об щим состоянием и обычно связано с приемом ЛС.

При субкорнеальном пустулезном дер матозе отмечаются поверхностные пус тулы фликтены с дряблой покрышкой, гистологически определяемые непосред ственно под роговым слоем.

Общие принципы лечения

Лечение проводят на фоне безглютеновой диеты (с исключением продуктов из пше ницы, ржи, овса, ячменя, проса и других злаков, морепродуктов, богатых йодом, а также ограничением употребления пова ренной соли).

Недопустим прием йодсодержащих ЛС, с осторожностью следует применять пре параты, содержащие другие галогены.

Рациональная фармакотерапия:

Дапсон внутрь по 50—100 мг 2 р/сут, 5 сут (4—5 курсов с интервалом 1— 2 сут с постепенным снижением до зы до 50—150 мг/нед с последующей отменой) или

Диуцифон внутрь по 50—100 мг 2 р/сут, 5 сут (4—5 курсов с интервалом 1— 2 сут с постепенным снижением до зы до 50—150 мг/нед с последующей отменой).

Длительность применения дапсона или диуцифона определяется индивидуально

изависит от тяжести течения заболевания. Количество курсов и поддержива

ющая доза зависят от тяжести кожного процесса.

Длительность терапии определяется не только клинической эффективностью, но и переносимостью ЛС.

В процессе лечения осуществляется контроль состава периферической крови (1 раз в 5—7 сут).

При недостаточной эффективности сульфаниламидных ЛС, а также при ли нейном отложении иммуноглобулина А в области дермоэпидермального соедине ния и отсутствии глютеновой энтеропа тии используются ГКС:

Дексаметазон внутрь 4,2—5,7 мг/сут в 2—3 приема, до достижения от четливого клинического эффекта (отсутствие новых пузырей, умень шение выраженности зуда) или

Метилпреднизолон внутрь 24— 32 мг/сут в 2—3 приема, до дости

жения отчетливого клинического эффекта (отсутствие новых пу зырей, уменьшение выраженности зуда) или

Преднизолон внутрь по 15—20 мг 2 р/сут, до достижения отчетли

вого клинического эффекта (отсут ствие новых пузырей, уменьшение выраженности зуда) или

Триамцинолон внутрь по 12—16 мг 2 р/сут, в 2—3 приема, до достиже

ния отчетливого клинического эф фекта (отсутствие новых пузырей, уменьшение выраженности зуда)

(длительность терапии зависит от тя жести течения заболевания. Обычно клинический эффект наступает через 2—3 нед, после чего дозу ЛС постепен но снижают и препарат полностью от меняют)

+

(после вскрытия пузырей)

Метиленовый синий, р р спиртовой, на очаги поражения 1—2 р/сут, до мо мента исчезновения пузырей и эро зий или

Фукорцин, р р спиртовой, на очаги по ражения 1—2 р/сут, до момента исчезновения пузырей и эрозий.

Оценка эффективности лечения

Адекватная терапия приводит к улучше нию самочувствия больных, прекраще нию появления новых высыпаний, исчез новению зуда или уменьшению его выра женности. При рецидивирующем течении ГДД необходимо проведение дополни тельных методов обследования для ис ключения опухолевых заболеваний внут ренних органов.

Осложнения и побочные эффекты лечения

На фоне использования пара пара ди фенилсульфона или дапсона могут воз никать общая слабость, понижение ап