Kubanova_A_A__Kisina_V_I__Ratsionalnaya_farmakoterapia_zabolevaniy_kozhi_i_infektsiy_peredavaemykh_polovym_putem

грибковой и бактериальной флорой, ко торая в настоящее время рассматрива ется не только как причина осложнений АтД, но и как патогенетический фактор данного заболевания, определяющий продукцию специфических lgE, разви тие сенсибилизации и дополнительной активации дермальных лимфоцитов, а также влияние на апоптоз клеток воспа ления.

Литература

1.Кунгуров Н.В., Кохан М.М., Кенин! сфест Ю.В., Мирина Ю.Г., Ведернико! ва С.В. Об оптимизации терапии больных атопическим дерматитом

детей и взрослых. Вестник дермато! логии и венероглогии, 2004; 3: 24—29, 2003.

2.Маланичева Т.Г. Диагностика и лече! ние АД у детей, осложненного мико! тической инфекцией. Российский ал! лергологический журнал, 2004; 2: 90— 93.

3.Мокроносова М.А., Максимова А.Е., Ба! туро А.П., Кашаева О.В. Влияние раз! личных методов наружной терапии на колонизацию кожи St. aureus и те! чение АД. Российский аллергологиче! ский журнал, 2004; 1: 58—61.

4.Материалы научно!практической программы «Атопический дерматит и инфекции кожи у детей: диагности! ка, лечение и профилактика». М., 2004.

АтД — это один из самых частых дерма тозов, заболеваемость которым в мире, по разным данным, составляет до 5%. Раз личные клинические проявления АтД характеризуются мозаичностью и неред ко приводят к формированиию «атопиче ской личности» с выраженным психосо матическим компонентом. Все это лежит в основе известных и постоянных труд ностей в лечении больных АтД.

Начинаясь клинически по большей ча сти на первом году жизни, АтД в полови не случаев заканчивает свое развитие с угасанием всей клинической симптома тики в течение первых 3 лет жизни. В тех же случаях, где имеется выраженная на следственная предрасположенность к атопии, заболевание может развиваться долгие годы с формированием типичной кожной симптоматики. Однако и при та ком длительном течении клинические проявления АтД постепенно угасают и полностью исчезают в подавляющем большинстве случаев к 40—45 годам жизни.

Клиническая картина АтД достаточно полиморфна и в большинстве случаев ти пична. Еще в начале 80 х гг. были разра ботаны две группы диагностических кри териев АтД взрослых, признанные сего дня как критерии Rajka.

Современные терапевтические подхо ды к АтД разнообразны как по механиз мам действия препаратов и методов, так и по скорости наступления терапевтиче ского эффекта. Это предоставляет врачу возможность выбора конкретного метода лечения для конкретного больного в за висимости от индивидуальной выражен ности клинической симптоматики.

Среди всех существующих наружных методов терапии АтД первое место по эффективности принадлежит, по мнению как врачей, так и самих пациентов, кор тикостероидным средствам. Сегодня все

существующие наружные кортикостеро идные препараты принято делить по ак тивности на четыре класса. В числе пре паратов третьего класса находится моме тазон фуроат, действующее вещество препарата Элоком.

Говоря об Элокоме, необходимо иметь в виду, что он по праву относится к на ружным глюкокортикостероидам ново го поколения. Основное положительное отличие мометазона от других препара тов этого класса активности заключает ся в том, что он не является фториро ванным, а содержит группу хлора в 9 й и в 21 й позициях молекулы. Такое хи мическое строение позволяет совмес тить высокую активность галогена с практическим отсутствием побочных эффектов, характерных для фторсо держащих препаратов. Сначала это бы ло доказано в двойных слепых сравни тельных с плацебо исследованиях на больных АтД. Затем были проведены сравнительные исследования Элокома с другими кортикостероидами, которые продемонстрировали достоинства и преимущества мометазона.

Одно из главных преимуществ Элокома заключается еще и в том, что в силу про лонгированного действия он может при меняться 1 раз в день, что позволяет по лучить такой же клинический эффект, что и при многократном применении дру гих препаратов этого класса. Последнее обстоятельство создает огромное удобст во в лечении.

За последние годы накоплен большой опыт применения Элокома при АтД как в составе комплексного лечения, так и в виде монотерапии. В целом под нашим наблюдением находилось 432 больных АтД разных возрастных групп, клиниче ских форм, тяжести клинической карти ны и чувствительности к проводимому лечению.

В качестве основных критериев оценки эффективности использовался разрабо танный нами Дерматологический индекс шкалы симптомов (ДИШС), в основе ко торого лежит 4 балльная система оценки выраженности любого из наблюдаемых симптомов заболевания, а также между народно признанные стандарты SCO RAD и EASI.

Препарат наносили 1 раз в день, обыч но вечером легким втиранием в очаги по ражения. При тяжелых формах заболе вания в начале курса терапии Элоком применялся в комплексе с системными средствами по показаниям. В более лег ких случаях осуществлялась монотера пия Элокомом.

При общей оценке окончательных ре зультатов терапии на участках приме нения Элокома регресс оцениваемых

клинических параметров в среднем со ставлял от 78 до 85%. По результатам ДИШС, оцененного в динамике лечения (на 5 й и 10 й дни), выявилась явная тенденция к более быстрому регрессу воспалительных компонентов АтД на участках применения Элокома по срав нению с другими средствами. Если ис ходный среднегрупповой ДИШС при АтД составил 9,5±0,9, то к концу первой недели терапии он уже был на уровне 6,2±2,0. Переносимость и удобство при менения препарата, по оценке самих больных, были хорошими и очень хоро шими.

Эти данные позволяют рекомендовать Элоком при АтД, особенно там, где воспа лительные явления более выражены и где есть необходимость получить быст рый клинический эффект.

Эффективность: Локоид — негалогенизи рованный глюкокортикостероидный пре парат, относящийся, по международной классификации, к 3 й (сильной по дейст вию) группе топических глюкокортикосте роидов, к которой отнесено большинство широко применяемых галогенизирован ных средств, содержащих бетаметазона валерат 0,1%, мометазона фуроат 0,1%, флуоцинолона ацетонид 0,025%, триамци нолона ацетонид 0,1%. Показана сходная эффективность Локоида с этими средства ми при таких заболеваниях, как атопичес кий, себорейный и контактный дерматит, различные виды экземы, псориаз.

Локоид имеет выраженное местное противовоспалительное, противоаллер гическое, антипролиферативное, анти экссудативное действие. Уменьшает вы раженность клинических проявлений кожных заболеваний: высыпаний, эрите мы, сухости, лихенификации, гиперемии, отека, инфильтрации и субъективных ощущений. Улучшает качество жизни.

Безопасность: Локоид обладает высо кой безопасностью, обусловленной осо бой фармакокинетикой и отсутствием в его составе галогенов.

Гидрокортизона 17 бутират, абсорби руясь через кожу, быстро метаболизи руется до гидрокортизона. Таким обра зом, в системный кровоток попадает слабый глюкокортикостероид гидрокор тизон с минимальным системным воз действием и коротким периодом полу выведения, практически идентичным таковому у естественного, вырабатыва емого надпочечниками гидрокортизона.

В сравнении с препаратами бетаметазона валерата, триамцинолона и флуоцинолона ацетонида Локоид меньше подавляет гипо физарно надпочечниковую систему и сла бее действует на синтез коллагена. Он раз решен к применению у детей с 6 месяцев.

Достоверность: эффективность и безо пасность Локоида при глюкокортикоид чувствительных заболеваниях кожи под тверждена в целом ряде достоверных ис следований:

Фармакоэкономика: сравнение Локои да с другими глюкокортикостероидными топическими препаратами (алклометазо на дипропионатом, бетаметазона валера том, метилпреднизолона ацепонатом, мо метазона фуроатом, триамцинолона аце тонидом, флуоцинолона ацетонидом) по таким параметрам, как эффективность, кратность назначения, стоимость и коли чество расходуемого препарата, показа ло экономическую выгоду использования гидрокортизона бутирата.

Выводы: среди современных наружных глюкокортикостероидов Локоид имеет од но из лучших сочетаний эффективности, безопасности и фармакоэкономики.

Литература

1.Скрипкин Ю.К., Кубанова А.А., Федо! ров С.М. и др. Применение мази Локоид

при лечении некоторых дерматозов: В помощь практическому врачу. Ве! стник дерматологии и венерологии, 1993; 69: 3, 64—65.

2.Aschoff S., Leonhardi G. Comparative Cli! nical and Pharmacological Studies of Va! rious Topical Corticosteroids Carried out in Children Akt. Dermatol. 1980; 6: 197—202.

3.Finsi A.F. The clinical efficacy of hydro! cortisone 17!butyrate (Locoid) ointment and betametasone 17!valerate ointment

in patients with psoriasis Clinical Trials Journal 1981; 18: 128—137.

4.Polano M.K. Kanaar P. A clinical trial with hydrocortisone butyrate cream in eczema. British Journal of Dermatology 1973; 88: 83—84.

5.Visscher H.W. Ebels J.T. Roders G. A. a. o. Randomised crossover comparison of adre! nal supressive effects of dermal creams containing glucocorticosteroids.

6.Eur. J. Clin. Pharmacol. 1995; 48: 123—125.

Указатель описаний ЛС

Антисептики

Молочная кислота Мочевины пероксид

Салициловая кислота . . . . . .745

Витамины

Витамин Е . . . . . . . . . . . . . . .641 Никотиновая кислота Ретинол . . . . . . . . . . . . . . . . .738

Видестим . . . . . . . . . . . . . .640

Ретинола пальмитат . . . . .740 Рибофлавин

Ретиноиды

Ацитретин

Болезнь Дарье (вегетирующий фолликулярный ке ратоз) представляет собой наследственный дерматоз, характеризующийся нарушением процессов орогове ния по типу дискератоза.

Эпидемиология

Точные данные о распространенности болезни Дарье отсутствуют.

Классификация

Выделяют 4 клинические формы дерматоза:

классический фолликулярный дискератоз;

локализованный (линейный или зостериформный) дискератоз;

изолированную форму (бородавчатая дискератома);

везикулезно буллезную форму.

Фармакотерапия

Препараты витамина А (под контролем функции печени и почек)

Гепатопротекторы

Витамины

Кератолитические ЛС (местно)

Антибактериальные ЛС, антисептики (при присоединении инфекции)

Физиотерапия

Ванны: сульфидные, радоновые

Лазеротерапия

Диатермокоагуляция

Криотерапия

Клинические признаки и симптомы

Болезнь Дарье развивается, как правило,

вдетском или подростковом возрасте. Те чение заболевания хроническое, посте пенно прогрессирующее, с ухудшением под влиянием УФ лучей в летний период.

Клинические проявления дерматоза

характеризуются множественными ги перкератотическими плотными папула ми, обычно фолликулярными, диаметром от 0,2 до 0,5 см, имеющими шаровидную форму с плоской или папилломатозной поверхностью, покрытой чешуйкой. Цвет папул колеблется от серовато коричнево го до цвета нормальной кожи. При слия нии узелков образуются вегетирующие, веррукозные очаги с мокнутием в склад ках. Высыпания располагаются, как пра вило, симметрично, преимущественно на т.н. себорейных участках (лице, волосис той части головы, за ушными раковина ми, в области грудины, между лопатками,

вкрупных складках).

Локализованная форма болезни Дарье характеризуется зостериформным или линейным расположением очагов на огра ниченных участках.

При изолированной форме фоллику лярного дискератоза (бородавчатая дис кератома) наряду с типичными узелками на тыле кистей и стоп появляются поли гональные папулы, часто имеющие боро давчатую поверхность. При их слиянии образуются крупные веррукозные бляш ки, клинически напоминающие измене ния при акрокератозе Гопфа.

При везикулезно буллезной форме

одновременно с папулами имеются пу зырьки и мелкие пузыри, заполненные прозрачным содержимым и располагаю щиеся чаще всего в крупных складках, на боковых поверхностях шеи.

На ладонях и подошвах может развиться нерезко выраженная диффузная керато дермия или точечный кератоз. К ранним признакам болезни Дарье относят т.н. ям ки — расширенные поры потовых желез.

Дистрофические изменения ногтей ча ще всего представлены лейконихией (бе лые, красные продольные полосы). Поми

мо этого возможно продольное расщепле ние ногтевых пластин, неровное обламы вание свободного края, подногтевой ги перкератоз.

У некоторых больных поражаются сли зистые оболочки полости рта, гортани, глотки и пищевода, вульвы, влагалища, прямой кишки. Клиническая картина на поминает лейкоплакию.

Возможно наличие системной патоло гии: аномалии скелета, поражение глаз, умственная отсталость, эпилепсия и дру гие психические расстройства, дисфунк ция эндокринных органов.

Описаны нарушения клеточного звена иммунитета, которые, вероятно, способ ствуют присоединению бактериальной и вирусной инфекции.

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования

Диагноз основывается на особенностях клинической картины, данных анамнеза болезни и семейного анамнеза. Для под тверждения диагноза проводится гисто логическое исследование биоптата кожи, взятого из очага с наиболее характерны ми клиническими проявлениями.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз проводят с веруциформной эпидермодисплазией Ле вандовского—Лютца, акрокератозом Гоп фа, красным плоским лишаем, доброка чественной семейной пузырчаткой Хей ли—Хейли.

Общие принципы лечения

Основой системной терапии служит при менение препаратов витамина А, назна чаемых в умеренных дозах. Лечение кур совое, длительное. Следует контролиро вать функцию печени и почек до начала терапии препаратами витамина А и да лее каждые 2 нед на всем протяжении те рапии:

Ацитретин внутрь 10 мг/сут, 3—4 нед с последующим приемом в индивидуальной поддерживающей

дозе (при недостаточной эффектив ности дозу можно увеличить, но не более чем до 25 мг/сут; препарат следует принимать с осторожно стью при везикулезно буллезной фор ме) или

Ретинола пальмитат внутрь 100 000— 200 000 ME/сут, 2—3 мес, 2 курса

в год.

Гепатопротекторы применяются в сред них терапевтических дозах в течение 2— 3 мес (в период терапии препаратами ви тамина А с целью повышения ее эффек тивности и снижения риска развития по бочных эффектов). С этой же целью ис пользуются витамины:

Рибофлавин внутрь по 5 мг 3 р/сут, 1 мес

+

Никотиновая кислота внутрь по 0,05 г 3 р/сут после еды, 3—4 нед

+

Токоферола ацетат внутрь 100 мг/сут после еды, 2 мес.

Кератолитические ЛС применяются местно в период терапии препаратами витамина А:

Молочная кислота, 1—6% мазь, местно 1 р/сут, 2—3 мес (концент рация снижается по мере уменьше ния выраженности гиперкератоза) или

Мочевина, 1—10% мазь, местно 1 р/сут, 2—3 мес (концентрация снижается по мере уменьшения выраженности гиперкератоза) или

Салициловая кислота (или сочетание салициловой кислоты с серой), 2—5% мазь, местно 1 р/сут, 2—3 мес (концентрация снижается

по мере уменьшения выраженности гиперкератоза).

При присоединении бактериальной или вирусной инфекции используются ани линовые красители, фукорцин и другие антибактериальные ЛС.

Физиотерапия: применяют сульфид ные ванны при температуре 35—37o С, продолжительностью 6—10 мин, 1 р/2 сут,

на курс 12 сеансов или радоновые ванны при температуре 35—36o С, продолжи тельностью 10—20 мин, 1 р/2 сут, на курс 12—15 сеансов.

Кроме того, проводят лазеротерапию на очаги поражения, а также диатермо коагуляцию и криотерапию очагов по ражения.

Оценка эффективности лечения

При лечении с целью оценки динамики клинических проявлений заболевания необходимо проводить визуальный ос мотр кожных покровов. Визуальное об следование проводится до начала лече ния и в процессе терапии 1 раз в 2 нед. Критерием эффективности лечения слу жит исчезновение симптомов поражения кожи или значительное уменьшение их выраженности.

Осложнения и побочные эффекты лечения

К наиболее частым осложнениям, связан ным с использованием витамина А и его производных, у детей относятся развитие гипервитаминоза А, а также повышение давления спинномозговой жидкости и возникновение гидроцефалии.

Ошибки и необоснованные назначения

Препараты витамина А не назначаются в летний период. Превышение рекомендуе мой дозы витамина А и его производных (ацитретина) и/или применение керато литических препаратов в повышенных дозах при наличии пузырей.

Прогноз

Прогноз для жизни благоприятный. Под влиянием лечения возникают ремиссии, однако полного излечения добиться не удается.