Kubanova_A_A__Kisina_V_I__Ratsionalnaya_farmakoterapia_zabolevaniy_kozhi_i_infektsiy_peredavaemykh_polovym_putem

различия клинических проявлений за ключаются в локализации очагов пора жения и соотношении экссудативных и лихеноидных компонентов. Зуд служит постоянным симптомом независимо от возраста. Часто наблюдаются различные нарушения сна, изменения психоэмоци онального состояния больных.

Ввозрасте до 2 лет преобладает экссу дативная форма с гиперемией, отечно стью, мокнутием и образованием корок. Высыпания локализуются на лице, на сгибательных и разгибательных поверх ностях конечностей. К концу этого перио да очаги локализуются преимущественно

вскладках крупных суставов, в области запястий и шеи.

Во втором возрастном периоде острые воспалительные явления и экссудация менее выражены, процесс носит характер хронического воспаления. Кожные прояв ления представлены эритемой, папулами, шелушением, инфильтрацией, лихениза цией, множественными экскориациями и трещинами. После исчезновения высыпа ний остаются участки гипо или гипер пигментации. Формируется дополнитель ная складка нижнего века (симптом Ден ни—Моргана).

Вподростковом возрасте и у взрослых

преобладают явления инфильтрации с лихенизацией, эритема имеет синюшный оттенок. Папулы сливаются в очаги папу лезной инфильтрации, характерна изби рательность высыпаний в области верх ней половины туловища, лица, шеи, верх них конечностей.

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования

Диагноз АтД устанавливают на основа нии данных анамнеза и особенностей вы сыпаний.

Диагностические критерии:

кожный зуд;

характерная возрастная динамика вы сыпаний на коже;

хроническое рецидивирующее течение;

наличие аллергических заболеваний в личном или семейном анамнезе;

начало в раннем возрасте;

сезонность обострений (ухудшение в холодное время года и улучшение ле том);

обострение процесса под влиянием про воцирующих факторов (аллергены, ве щества раздражающего действия, пи щевые продукты, эмоциональный стресс);

сухость кожи;

белый дермографизм;

хейлит;

симптом Денни—Моргана;

гиперпигментация кожи периорбиталь ной области;

повышение концентрации IgE в сыво ротке крови;

эозинофилия.

Рекомендуемые лабораторные исследо вания:

клинический анализ крови;

определение концентрации IgE в сыво ротке крови;

кожные аллергические пробы.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз проводят с себорейным дерматитом, чесоткой, ихти озом обыкновенным, ограниченным ней родермитом, микробной экземой, розо вым лишаем, дерматофитией, лимфомой кожи в ранней стадии, болезнью Дюринга.

Для себорейного дерматита характерно наличие очагов округлой формы с четки ми границами, располагающихся в местах скопления сальных желез (волосистая часть головы, лоб, лицо, носогубные складки, нос, грудь, спина). Зуд и эритема выражены незначительно, чешуйки жел товатые. Отсутствует четкая сезонность заболевания, не выявляется увеличение концентрации IgE в крови.

При чесотке выявляются множествен ные зудящие папулы, чесоточные ходы, экскориации и корки. Очаги поражения локализуются на внутренних поверхно стях конечностей, животе, на сосках, в об ласти мошонки, на ягодицах, кистях. Вы раженность зуда максимальна в вечернее и ночное время. При микроскопическом

исследовании соскоба элементов сыпи об наруживается чесоточный клещ. Одно временно чесотка может наблюдаться у нескольких членов семьи или у лиц, нахо дящихся в тесном бытовом контакте.

Ихтиоз обыкновенный начинается в грудном возрасте, характеризуется диф фузным поражением кожного покрова в виде сухости, шелушения, фолликуляр ного кератоза. Шелушение на голенях — по типу рыбьей чешуи. Эритема, папулы, зуд обычно отсутствуют.

Ограниченный нейродермит чаще встречается в подростковом возрасте и у взрослых. Очаги поражения чаще распо лагаются на задней и боковых поверхно стях шеи, на разгибательных поверхно стях конечностей. Границы очагов четкие, центр представлен лихенизацией, далее располагается зона с множеством блестя щих мелких папул коричневатого цвета. Периферическая часть буроватого цвета, с усилением кожного рисунка. Очаги по ражения имеют фиксированный харак тер в течение многих лет.

Появлению симптомов микробной экзе мы предшествуют травма или воздейст вие возбудителя. Высыпания представле ны эритематозно отечными, везикулез ными, папуло везикулезными очагами округлой или овальной формы, на по верхности которых располагаются сероз ные или серозно гнойные корочки и че шуйки. Зуд выражен незначительно.

Розовый лишай характеризуется появ лением розового пятна диаметром 2 см и более с шелушением и желтоватым от тенком в центре. В дальнейшем образует ся множество мелких эритематозных пя тен с сухими складчатыми чешуйками по типу папиросной бумаги. Для заболева ния характерна локализация по линиям Лангера. Зуд слабо выражен. При адек ватном лечении клиническое выздоров ление наступает в течение 5—7 нед.

При дерматофитии очаги поражения представлены кольцевидными эритема тозными бляшками с шелушением, ино гда с образованием везикул. Границы четкие. Зуд незначительный или отсут ствует. Диагноз подтверждается обнару жением возбудителя при микроскопиче

ском исследовании соскобов с поражен ной кожи.

Лимфома возникает у взрослых боль ных. Отмечается склонность к формиро ванию инфильтративно бляшечных оча гов поражения с мучительным зудом. При гистологическом исследовании определя ется характерная патоморфологическая картина.

Для болезни Дюринга характерны пре имущественно везикулезные, папулез ные, уртикарные высыпания, располага ющиеся сгруппированно, чаще локализу ющиеся на разгибательных поверхностях конечностей. При постановке диагноза следует обращать внимание на неперено симость галогенов, глютенов, эозинофи лию, выявление эозинофилов в содержи мом пузырей, определение IgA при имму номорфологическом исследовании и ха рактерные морфологические особенности.

Общие принципы лечения

Лечение должно быть комплексным, с воз действием на все звенья патогенеза. Его следует проводить с учетом особенностей клинических проявлений и степени тяже сти заболевания. Прежде всего необходи мо исключить воздействие аллергенов, по служивших пусковым фактором. Систем ная терапия включает в себя применение антигистаминных, детоксикационных, ги посенсибилизирующих ЛС, ГКС. При по ражении других органов и систем исполь зуются дополнительные ЛС. Наряду с сис темной проводится местная терапия.

Способы устранения воздействия ал лергенов:

необходимо исключить контакт с до машними животными;

следует ежедневно проводить влажную уборку жилых помещений;

в квартире не должно быть большого количества мягкой мебели и ковров;

в качестве наполнителя подушек сле дует использовать синтетический мате риал;

необходимо устранить избыточную влажность и очаги плесени в жилых по мещениях;

Пимекролимус наносить в начале обо! стрения для его абортирования 1—2 р/сут, при продолжающемся развитии обострения — применение наружных стероидов или

Алклометазона дипропионат, 0,05% мазь, наносить на пораженные уча! стки 2—3 р/сут, 15—30 сут или

Гидрокортизона бутират наносить на пораженные участки 2—3 р/сут, 15—30 сут или

Метилпреднизолона ацепонат, 0,1% мазь, наносить на пораженные уча! стки 2—3 р/сут, 15—30 сут или

Мометазона фуроат 0,1% (мазь, крем, лосьон) наносить на пораженные участки 1 р/сут, 15—30 сут

+

Бриллиантовый зеленый, р!р спирто! вой, наносить на пораженные участ! ки 1—2 р/сут, 15—30 сут или

Метилтиониния хлорид, р!р спирто! вой, наносить на пораженные уча! стки 1—2 р/сут, 15—30 сут или

Фукорцин, р!р спиртовой, наносить на пораженные участки 1—2 р/сут, 15—30 сут

+

Нафталанская нефть, 2—5% паста или крем, наносить на очаги поражения 1—2 р/сут, 10—14 сут

±

Пиритион цинк активированный (аэро! золь 0,2%, крем 0,2%) 2 р/день или

Пиритион цинк активированный (шампунь 1%) 2—3 р/нед

±

Глицирризиновая кислота внутрь по 0,05—0,1 г 2—4 р/сут, 2—4 мес

±

Селективная фототерапия на очаги поражения, 0,01—0,02 Дж/см2 с по! степенным (через каждые 1—3 сеан! са) увеличением дозы на 0,01— 0,02 Дж/см2 до максимального зна!

чения 0,2—0,25 Дж/см2, 5 р/нед, 20— 25 сеансов.

Крем Элидел (пимекролимус) хоро шо переносится взрослыми, детьми

имладенцами даже при аппликаци ях на чувствительные области лица

ишеи. Он не влияет на структуру кожи и, в отличие от кортикостерои дов, не вызывает ее атрофии и не приводит к другим побочным эф фектам, свойственным стероидам. Крем Элидел (пимекролимус) обла дает благоприятным профилем бе зопасности: во всех исследованиях не было зарегистрировано каких либо системных побочных эффектов у больных, леченных в течение года. Раннее применение крема Элидел (пимекролимус) при начинающемся обострении АтД позволяет купиро вать нарастание воспаления и в це лом ряде случаев избежать приме нения наружных глюкокортикоидов.

Фармакотерапия тяжелого АтД

Натрия хлорида р!р изотонический, в/в капельно по 200—400 мл 2—3 р/нед, 4—7 введений или

Поливидон, в/в капельно по 200—400 мл 2—3 р/нед, 4—7 введений

+

±

Этимизол, 1,5% р!р, в/м 60—75 мг/сут, 1 мес

±

ПУФА 4 р/нед, 15—25 сеансов.

Фармакотерапия при тяжелом торпидном распространенном процессе или резистентности к предыдущему лечению

Дексаметазон в/в 4—6 мг/сут, 5—7 сут с постепенным снижением

дозы вплоть до отмены в течение 7—14 сут или

Дексаметазон в/м 4—6 мг/сут, 5—7 сут с постепенным снижением дозы вплоть до отмены в течение 7—14 сут или

Преднизолон в/в 40—60 мг/сут, 5—7 сут с постепенным снижением дозы вплоть до отмены в течение 7—14 сут или

Преднизолон в/м 40—60 мг/сут, 5—7 сут с постепенным снижением дозы вплоть до отмены в течение 7—14 сут

±

Бетаметазона динатрия фосфат/бе! таметазона дипропионат в/м 1—2 мл, 1 или 2 введения с интерва! лом 7—10 сут

±

Циклоспорин внутрь 2,5—5 мг/кг/сут до достижения клинического эффек! та с последующим снижением дозы до 0,5—1,0 мг/кг/нед под контро!

лем состояния кожи вплоть до от! мены

(если в течение 6 нед отсутствует эф фект на фоне применения максимальной дозы, использование препарата следует прекратить)

+

Натрия хлорида р!р изотонический, в/в капельно по 200—400 мл 2—3 р/нед, 4—7 введений или

Поливидон, в/в капельно по 200—400 мл 2—3 р/нед, 4—7 введений

+

Магния сульфат, 25% р!р, в/м 5—10 мл 1 р/сут, 10—15 введений или

Натрия тиосульфат, 30% р!р, в/в 5—10 мл 1 р/сут, 10—15 введений

+

Дезлоратадин по 0,005 г 1 р/сут, до 1,5—2 мес или

Клемастин внутрь по 0,001 г 2—3 р/сут, 7—10 сут или

Хлоропирамин внутрь по 0,025 г 3 р/сут, 7—10 сут или

Хлорфенамин внутрь по 8 мг 3 р/сут, 7—10 сут

(в случае использования антигиста минных препаратов 1 го поколения их необходимо чередовать каждые 7— 10 сут, при необходимости назначая их до 1,5—2 мес)

±

Дифенгидрамин, 1% р!р, в/м 1—2 мл 1 р/сут на ночь, 10—15 введений или

Клемастин, 0,1% р!р, в/м 1—2 мл 1 р/сут на ночь, 10—15 введений или

Хлоропирамин, 2% р!р, в/м 1—2 мл 1 р/сут на ночь, 10—15 введений

+

Кетотифен внутрь по 0,001 г 2 р/сут, 4—6 мес

+

Алклометазона дипропионат, 0,05% мазь, наносить на пораженные участки 2—3 р/сут, 30—45 сут или

Гидрокортизона бутират наносить на пораженные участки 2—3 р/сут, 30—45 сут или

Метилпреднизолона ацепонат, 0,1% мазь, наносить на пораженные уча! стки 2—3 р/сут, 30—45 сут или

Мометазона фуроат 0,1% (крем, мазь, лосьон) наносить на пораженные участки 1 р/сут, 30—45 сут

+

Бриллиантовый зеленый, р!р спиртовой, наносить на поражен! ные участки 1—2 р/сут, 30—45 сут или

Метилтиониния хлорид, р!р спир! товой, наносить на пораженные участки 1—2 р/сут, 30—45 сут или

Фукорцин, р!р спиртовой, наносить на пораженные участки 1—2 р/сут, 30—45 сут

Гидрокортизона ацетат/фузидовая кислота, крем, наносить на очаги поражения 2—3 р/сут, 5—7 сут или

Пиритион цинк активированный (аэрозоль 0,2%) 2—3 р/день или Пиритион цинк активированный

(шампунь 1%) 2—3 р/нед.

При нарушении ферментативной функции поджелудочной железы:

Панкреатин внутрь по 1 капс. или 1 табл. 3 р/сут, 2—3 нед или

Панкреатин/компоненты желчи/ге! мицеллюлоза по 1 драже 3 р/сут во время еды, 2—3 нед.

При склонности к запорам рекомендует ся использовать препараты, содержащие компоненты желчи. При наличии неустой чивого стула следует применять препара ты, не содержащие компонентов желчи.

При нарушении микробиоценоза ки шечника:

ЛС, содержащие бифидобактерии, внутрь по 5 доз 3 р/сут за 30 мин до еды, 3—4 нед или

ЛС, содержащие лактобактерии, внутрь по 5 доз 3 р/сут за 30 мин до еды, 3—4 нед.

При наличии клинических и лабора торных признаков вторичного иммуно дефицитного состояния:

Пептиды из экстракта тимуса круп! ного рогатого скота, 0,01% р!р, 1 мл 1 р/сут на ночь, 5—14 сут или

Синтетический гексапептид, 0,005% р!р, в/м по 1,0 мл 2 р/нед, 7—10 вве! дений или

Синтетический мурамилдипептид внутрь 10 мг 1 р/сут, 10 сут или

Экстракт полипептидов из культуры костномозговых клеток млекопита! ющих в/м 3,0 мг в 1 мл натрия хло! рида р!ра изотонического 1 р/2 сут, 6 введений.

Осложнения и побочные эффекты лечения

Необоснованное длительное системное применение ГКС может привести к раз витию тяжелых форм заболевания, ре зистентных к проводимой терапии, а

также к возникновению системных по бочных эффектов.

Ошибки и необоснованные назначения

Системное применение ГКС при легком ДН. Длительная терапия ГКС для систем ного применения.

Оценка эффективности лечения

Устранение или уменьшение выраженно сти воспаления и кожного зуда. Предот вращение или устранение вторичной бак териальной инфекции.

Прогноз

Определение прогноза затруднительно. Почти у половины больных клинические признаки заболевания исчезают к 15 лет нему возрасту, у остальных (45—60%) они могут сохраняться на протяжении всей жизни.

Литература

1.Атопический дерматит: Рекомендации для практических врачей. Под общ. ред. Хаитова Р.М. и Кубановой А.А. М., 2002.

2.Балаболкин И.И., Гребенюк В.Н. Ато! пический дерматит у детей. М.: Ме! дицина, 1999.

3.Кожные и венерические болезни. Руко! водство в 2 т. Под ред. Ю.К. Скрипки! на, В.Н. Мордовцева. М.: Медицина, 1999; 2: 23—47.

4.Кочергин Н.Г., Потекаев Н.С. Цикло! спорин А при атопическом дерматите (механизмы иммуносупрессии и клини! ческая эффективность). М., 1999.

5.Пыцкий В.И., Адрианова Н.В., Артома! сова А.Р. Аллергические заболевания. М., 1999.

6.Суворова К.Н., Антоньев А.А., Довжан! ский С.И., Писаренко М.Ф. Атопиче! ский дерматит. Саратов: Изд!во Са! ратовского Университета, 1989.

Особенностью течения АтД в настоящее время можно считать инверсию клиниче ских проявлений, связанную с формиро ванием осложненных форм патологии в 25—34% случаев. Инфекционные ослож нения АтД, вызываемые пиококками, грибами, вирусами или их ассоциациями, в немалой степени связаны с дисфункци ей клеточного и гуморального звеньев иммунитета, нарушением синтеза интер ферона и функциональной активности естественных киллеров. При этом грибы и бактерии играют непосредственную роль в поддержании не только инфекци онного, но и аллергического воспаления.

Высокая частота контаминации кожи больных АтД микробной и грибковой флорой, субклинические и латентные формы инфекционных поражений в со четании с распространенностью вто ричных иммунодефицитных состояний, наличием «входных ворот» для инфек ции в виде экскориаций создают допол нительные трудности в выборе адек ватной наружной терапии. Очевидно, что расширение арсенала топических средств терапии АД является важной проблемой.

В настоящее время в терапии АД, в том числе его осложненных форм, хорошо за рекомендовал себя нестероидный препа рат Скин кап на основе активированного пиритиона цинка, который оказывает высокое антибактериальное, противо грибковое и выраженное противовоспа лительное действие. Сочетание указан ных свойств с отсутствием системного действия позволяет применять его в не зависимости от локализации и площади поражения кожи, длительности терапии.

Так, в исследовании д ра мед. наук, доцента Казанского государственного медицинского университет Маланиче вой Т.Г. и соавт. при обследовании 60 де тей с АтД в возрасте от 3 до 15 лет, име ющих хроническое рецидивирующее

течение и резистентность к противоал лергической терапии, выявлена грибко вая колонизация кожных покровов (преимущественно Candida, Rodotorula, мицелиальные дерматофиты), которая в 75% случаев ассоциировалась с бакте риальной флорой. В качестве наружно го средства лечения всем детям был на значен Скин кап. У детей с инвазивным кандидозом в состав лечения включали системный антимикотик. На фоне про водимой терапии отмечался положи тельный клинический эффект в 85,5% случаев, что проявилось в снижении индекса SCORAD в 3 раза, сокращении периода обострения и продлении ре миссии. По данным исследования кли нической эффективности Скин кап д ра мед. наук, профессора Кунгурова Н.В. — директора Уральского НИИ дер матовенерологии и иммунопатологии МЗ РФ, г. Екатеринбург, с соавт., была установлена высокая эффективность лечения с достижением клинической ремиссии у 94,3%, снижением индекса SCORAD в 2,7—3,0 раза. В работе ст. науч. сотр. НИИ им. И.И. Мечникова, РАМН, г. Москва, Мокроносовой М.А. было от мечено снижение колонизации кожи S. aureus на фоне монотерапии Скин капом у 67,92% больных при полной элиминации у 20,75%, которое сочета лось с высокой терапевтической эф фективностью — 90,5% и формировани ем стойкой ремиссии по окончании кур са лечения — до 8 месяцев [3].

Сочетание высокой терапевтической эффективности, формирование дли тельной ремиссии при применении пре парата Скин кап, обладающего, помимо противовоспалительного, противогриб ковым и антибактериальным действием, согласуется с мировыми данными о сни жении степени тяжести АтД при вклю чении в его терапию средств, направ ленных на снижение колонизации кожи