Добавил:
Upload Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:

Kubanova_A_A__Kisina_V_I__Ratsionalnaya_farmakoterapia_zabolevaniy_kozhi_i_infektsiy_peredavaemykh_polovym_putem

.pdf
Скачиваний:
42
Добавлен:
11.03.2016
Размер:
5.08 Mб
Скачать

G-17-02_V.qxd 07.02.05 17:28 Page 251

Глава 17. Атопический дерматит

различия клинических проявлений за ключаются в локализации очагов пора жения и соотношении экссудативных и лихеноидных компонентов. Зуд служит постоянным симптомом независимо от возраста. Часто наблюдаются различные нарушения сна, изменения психоэмоци онального состояния больных.

Ввозрасте до 2 лет преобладает экссу дативная форма с гиперемией, отечно стью, мокнутием и образованием корок. Высыпания локализуются на лице, на сгибательных и разгибательных поверх ностях конечностей. К концу этого перио да очаги локализуются преимущественно

вскладках крупных суставов, в области запястий и шеи.

Во втором возрастном периоде острые воспалительные явления и экссудация менее выражены, процесс носит характер хронического воспаления. Кожные прояв ления представлены эритемой, папулами, шелушением, инфильтрацией, лихениза цией, множественными экскориациями и трещинами. После исчезновения высыпа ний остаются участки гипо или гипер пигментации. Формируется дополнитель ная складка нижнего века (симптом Ден ни—Моргана).

Вподростковом возрасте и у взрослых

преобладают явления инфильтрации с лихенизацией, эритема имеет синюшный оттенок. Папулы сливаются в очаги папу лезной инфильтрации, характерна изби рательность высыпаний в области верх ней половины туловища, лица, шеи, верх них конечностей.

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования

Диагноз АтД устанавливают на основа нии данных анамнеза и особенностей вы сыпаний.

Диагностические критерии:

кожный зуд;

характерная возрастная динамика вы сыпаний на коже;

хроническое рецидивирующее течение;

наличие аллергических заболеваний в личном или семейном анамнезе;

начало в раннем возрасте;

сезонность обострений (ухудшение в холодное время года и улучшение ле том);

обострение процесса под влиянием про воцирующих факторов (аллергены, ве щества раздражающего действия, пи щевые продукты, эмоциональный стресс);

сухость кожи;

белый дермографизм;

хейлит;

симптом Денни—Моргана;

гиперпигментация кожи периорбиталь ной области;

повышение концентрации IgE в сыво ротке крови;

эозинофилия.

Рекомендуемые лабораторные исследо вания:

клинический анализ крови;

определение концентрации IgE в сыво ротке крови;

кожные аллергические пробы.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз проводят с себорейным дерматитом, чесоткой, ихти озом обыкновенным, ограниченным ней родермитом, микробной экземой, розо вым лишаем, дерматофитией, лимфомой кожи в ранней стадии, болезнью Дюринга.

Для себорейного дерматита характерно наличие очагов округлой формы с четки ми границами, располагающихся в местах скопления сальных желез (волосистая часть головы, лоб, лицо, носогубные складки, нос, грудь, спина). Зуд и эритема выражены незначительно, чешуйки жел товатые. Отсутствует четкая сезонность заболевания, не выявляется увеличение концентрации IgE в крови.

При чесотке выявляются множествен ные зудящие папулы, чесоточные ходы, экскориации и корки. Очаги поражения локализуются на внутренних поверхно стях конечностей, животе, на сосках, в об ласти мошонки, на ягодицах, кистях. Вы раженность зуда максимальна в вечернее и ночное время. При микроскопическом

251

G-17-02_V.qxd 07.02.05 17:28 Page 252

РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

исследовании соскоба элементов сыпи об наруживается чесоточный клещ. Одно временно чесотка может наблюдаться у нескольких членов семьи или у лиц, нахо дящихся в тесном бытовом контакте.

Ихтиоз обыкновенный начинается в грудном возрасте, характеризуется диф фузным поражением кожного покрова в виде сухости, шелушения, фолликуляр ного кератоза. Шелушение на голенях — по типу рыбьей чешуи. Эритема, папулы, зуд обычно отсутствуют.

Ограниченный нейродермит чаще встречается в подростковом возрасте и у взрослых. Очаги поражения чаще распо лагаются на задней и боковых поверхно стях шеи, на разгибательных поверхно стях конечностей. Границы очагов четкие, центр представлен лихенизацией, далее располагается зона с множеством блестя щих мелких папул коричневатого цвета. Периферическая часть буроватого цвета, с усилением кожного рисунка. Очаги по ражения имеют фиксированный харак тер в течение многих лет.

Появлению симптомов микробной экзе мы предшествуют травма или воздейст вие возбудителя. Высыпания представле ны эритематозно отечными, везикулез ными, папуло везикулезными очагами округлой или овальной формы, на по верхности которых располагаются сероз ные или серозно гнойные корочки и че шуйки. Зуд выражен незначительно.

Розовый лишай характеризуется появ лением розового пятна диаметром 2 см и более с шелушением и желтоватым от тенком в центре. В дальнейшем образует ся множество мелких эритематозных пя тен с сухими складчатыми чешуйками по типу папиросной бумаги. Для заболева ния характерна локализация по линиям Лангера. Зуд слабо выражен. При адек ватном лечении клиническое выздоров ление наступает в течение 5—7 нед.

При дерматофитии очаги поражения представлены кольцевидными эритема тозными бляшками с шелушением, ино гда с образованием везикул. Границы четкие. Зуд незначительный или отсут ствует. Диагноз подтверждается обнару жением возбудителя при микроскопиче

ском исследовании соскобов с поражен ной кожи.

Лимфома возникает у взрослых боль ных. Отмечается склонность к формиро ванию инфильтративно бляшечных оча гов поражения с мучительным зудом. При гистологическом исследовании определя ется характерная патоморфологическая картина.

Для болезни Дюринга характерны пре имущественно везикулезные, папулез ные, уртикарные высыпания, располага ющиеся сгруппированно, чаще локализу ющиеся на разгибательных поверхностях конечностей. При постановке диагноза следует обращать внимание на неперено симость галогенов, глютенов, эозинофи лию, выявление эозинофилов в содержи мом пузырей, определение IgA при имму номорфологическом исследовании и ха рактерные морфологические особенности.

Общие принципы лечения

Лечение должно быть комплексным, с воз действием на все звенья патогенеза. Его следует проводить с учетом особенностей клинических проявлений и степени тяже сти заболевания. Прежде всего необходи мо исключить воздействие аллергенов, по служивших пусковым фактором. Систем ная терапия включает в себя применение антигистаминных, детоксикационных, ги посенсибилизирующих ЛС, ГКС. При по ражении других органов и систем исполь зуются дополнительные ЛС. Наряду с сис темной проводится местная терапия.

Способы устранения воздействия ал лергенов:

необходимо исключить контакт с до машними животными;

следует ежедневно проводить влажную уборку жилых помещений;

в квартире не должно быть большого количества мягкой мебели и ковров;

в качестве наполнителя подушек сле дует использовать синтетический мате риал;

необходимо устранить избыточную влажность и очаги плесени в жилых по мещениях;

252

G-17-02_V.qxd 07.02.05 17:28 Page 253

 

 

 

 

Глава 17. Атопический дерматит

следует исключить контакт кожных

 

Метилпреднизолона ацепонат, 0,1%

 

 

покровов с шерстяными, меховыми,

 

мазь, наносить на пораженные уча!

 

синтетическими тканями;

 

стки 2—3 р/сут, 10—14 сут или

необходимо воздерживаться от приме

 

Мометазона фуроат 0,1% (мазь, крем,

 

нения синтетических моющих средств;

 

лосьон) наносить на пораженные

следует соблюдать гипоаллергенную

 

участки 1 р/сут, 10—14 сут или

 

диету (с исключением облигатных пи

 

Бриллиантовый зеленый, р!р спирто!

 

щевых аллергенов, экстрактивных ве

 

вой, наносить на пораженные уча!

 

ществ, острых блюд, алкоголя, а также

 

стки 1—2 р/сут, 10—14 сут или

 

ограничением поваренной соли и угле

 

Метилтиониния хлорид, р!р спирто!

 

водов). Диету подбирают после опреде

 

вой, наносить на пораженные уча!

 

ления продуктов, употребление кото

 

стки 1—2 р/сут, 10—14 сут или

 

рых способствует возникновению ал

 

Фукорцин, р!р спиртовой, наносить

 

лергии. Рекомендуется исключить из

 

на пораженные участки 1—2 р/сут,

 

рациона цитрусовые, орехи, рыбу и

 

10—14 сут

 

рыбные продукты, птицу, шоколад, ко

±

 

 

фе, копченые изделия, уксус, горчицу,

 

Нафталанская нефть, 2—5% паста

 

 

майонез и прочие специи, хрен, редис

 

или крем, наносить на очаги пора!

 

ку, редьку, томаты, баклажаны, грибы,

 

жения 1—2 р/сут, 10—14 сут

 

яйца, молоко, клубнику, землянику,

±

 

 

дыню, ананас, сдобное тесто, мед.

 

Пиритион цинк активированный

 

Фармакотерапия легкого АтД

 

(спрей 0,2%, крем 0,2%) 2 р/день или

 

Пиритион цинк активированный

 

 

Пимекролимус, 1% крем, наносить

 

(шампунь 1%) 2—3 р/нед

 

 

 

 

 

на участки начинающегося обостре!

±

 

 

 

ния 1—2 р/день, 10—14 сут,

 

Селективная фототерапия на очаги

 

 

 

при нарастании обострения —

 

поражения, 0,01—0,02 Дж/см2 с по!

 

 

применение наружных стероидов

 

степенным (через каждые 1—3 сеан!

 

 

или

 

са) увеличением дозы на 0,01—

 

 

Алклометазона дипропионат, 0,05%

 

0,02 Дж/см2 до максимального зна!

 

 

мазь, наносить на пораженные уча!

 

чения 0,2—0,25 Дж/см2, 5 р/нед,

 

 

стки 2—3 р/сут, 10—14 сут или

 

20—25 сеансов

 

 

Гидрокортизона бутират наносить на

±

 

 

 

пораженные участки 2—3 р/сут,

 

Дезлоратадин внутрь по 0,005 г

 

 

 

10—14 сут или

 

1 р/сут, 7—10 сут или

Пимекролимус (крем Элидел) является клеточно селективным ингибитором и принадлежит к классу аскомициновых макролактамов, выполняя функцию ан тагониста кальциневрина. Особая структура молекулы придает веществу липо фильные свойства, что обусловливает его высокое сродство к коже и кожную се лективность противовоспалительного действия. Пимекролимус (крем Элидел) специфично связывается с цитозольным рецептором, макрофилином 12 и инги бирует кальцийзависимую фосфатазу кальциневрин, необходимую для транс локации нуклеарного фактора активированных Т лимфоцитов в ядро. В резуль тате, блокируя транскрипцию ранних цитокинов, он подавляет активацию Т лимфоцитов, в частности, ингибирует синтез в человеческих Т лимфоцитах IL 2, IL 3, IL 4, IL 8, IL 10, INF, TNF и пролиферацию Т лимфоцитов в ответ на стимуляцию Т клеточных рецепторов.

253

G-17-02_V.qxd 07.02.05 17:28 Page 254

РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

 

 

Лоратадин внутрь по 0,01 г 1 р/сут,

+

 

 

 

7—10 сут или

 

 

Магния сульфат, 25% р!р, в/м 5—10 мл

 

 

 

 

Клемастин внутрь по 0,001 г

 

 

1 р/сут, 10—15 введений или

 

 

2—3 р/сут, 7—10 сут или

 

 

Натрия тиосульфат, 30% р!р,

 

 

Фексофенадин внутрь по 180 мг

 

 

в/в 5—10 мл 1 р/сут, 10—15 введений

 

 

1 р/сут, 7—10 сут или

+

 

 

 

Хлоропирамин внутрь по 0,025 г

 

 

Дезлоратадин внутрь по 0,005 г

 

 

 

 

3 р/сут, 7—10 сут или

 

 

1 р/сут, до 1,5—2 мес или

 

 

Хлорфенамин внутрь по 8 мг 3 р/сут,

 

 

Лоратадин внутрь по 0,01 г 1 р/сут,

 

 

7—10 сут или

 

 

7—10 сут или

 

 

Эбастин внутрь по 10 мг 1 р/сут,

 

 

Клемастин внутрь по 0,001 г

 

 

7—10 сут

 

 

2—3 р/сут, 7—10 сут или

 

(антигистаминные ЛС 1 го поколения

 

 

Фексофенадин внутрь по 180 мг

необходимо назначать последовательно,

 

 

1 р/сут, 7—10 сут или

чередуя используемый препарат каждые

 

 

Хлоропирамин внутрь по 0,025 г

7—10 сут)

 

 

3 р/сут, 7—10 сут или

±

 

 

 

 

Хлорфенамин внутрь по 8 мг 3 р/сут,

 

 

Магния сульфат, 25% р!р, в/м 5—10 мл

 

 

7—10 сут или

 

 

 

 

 

 

1 р/сут или 1 р/2 сут, 10—15 введе!

 

 

Эбастин внутрь по 10 мг 1 р/сут,

 

 

ний или

 

 

7—10 сут

 

 

Натрия тиосульфат, 30% р!р, в/в

 

(в случае использования антигистамин

 

 

5—10 мл 1 р/сут или 1 р/2 сут,

ных ЛС 1 го поколения их необходимо на

 

 

10—15 введений.

значать последовательно, чередуя препа

 

При наличии единичных очагов пора

раты каждые 7—10 сут, на протяжении

жения с минимальными клиническими

1,5—2 мес)

проявлениями, слабым зудом можно ог

±

 

раничиться местным лечением. При не

 

 

Дифенгидрамин, 1% р!р, в/м 1—2 мл

 

 

эффективности терапии необходимо рас

 

 

1 р/сут на ночь, 10—15 введений

ширять спектр лечебных мероприятий.

 

 

или

Фармакотерапия АтД

 

 

Клемастин, 0,1% р!р, в/м 1—2 мл

 

 

1 р/сут на ночь, 10—15 введений или

средней тяжести

 

 

Хлоропирамин, 2% р!р, в/м 1—2 мл

 

 

Натрия хлорида р!р изотонический,

 

 

1 р/сут на ночь, 10—15 введений

 

 

 

 

 

 

в/в капельно по 200—400 мл

+

 

 

 

2—3 р/нед, 4—7 введений или

 

 

Кетотифен внутрь по 0,001 г 2 р/сут,

 

 

 

 

Поливидон, в/в капельно по 200—400 мл

 

 

2—3 мес

 

 

2—3 р/нед, 4—7 введений

+

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Эриус представляет собой фармакологически активный метаболит известного Н1 антагониста лоратадина — дезлоратадина и по этой причине, минуя в своем ме таболизме стадию «пролекарства», в очень малой степени зависит от системы цито хрома Р450, в силу чего в большой степени не обладает побочными эффектами пред шествующих ему антигистаминов. Эриус обладает тройным действием — противо аллергическим, противовоспалительным и антигистаминным. Эриус обнаруживает высокое сродство к Н1 рецепторам и ингибирует выработку IL 4, IL 6, IL 13 и других цитокинов. Его эффективность не зависит от приема пищи и стабильна при одно кратном приеме в день. Клинический опыт доказывает целесообразность примене ния Эриуса при АтД.

254

G-17-02_V.qxd 07.02.05 17:28 Page 255

Глава 17. Атопический дерматит

Пимекролимус наносить в начале обо! стрения для его абортирования 1—2 р/сут, при продолжающемся развитии обострения — применение наружных стероидов или

Алклометазона дипропионат, 0,05% мазь, наносить на пораженные уча! стки 2—3 р/сут, 15—30 сут или

Гидрокортизона бутират наносить на пораженные участки 2—3 р/сут, 15—30 сут или

Метилпреднизолона ацепонат, 0,1% мазь, наносить на пораженные уча! стки 2—3 р/сут, 15—30 сут или

Мометазона фуроат 0,1% (мазь, крем, лосьон) наносить на пораженные участки 1 р/сут, 15—30 сут

+

Бриллиантовый зеленый, р!р спирто! вой, наносить на пораженные участ! ки 1—2 р/сут, 15—30 сут или

Метилтиониния хлорид, р!р спирто! вой, наносить на пораженные уча! стки 1—2 р/сут, 15—30 сут или

Фукорцин, р!р спиртовой, наносить на пораженные участки 1—2 р/сут, 15—30 сут

+

Нафталанская нефть, 2—5% паста или крем, наносить на очаги поражения 1—2 р/сут, 10—14 сут

±

Пиритион цинк активированный (аэро! золь 0,2%, крем 0,2%) 2 р/день или

Пиритион цинк активированный (шампунь 1%) 2—3 р/нед

±

Глицирризиновая кислота внутрь по 0,05—0,1 г 2—4 р/сут, 2—4 мес

±

Селективная фототерапия на очаги поражения, 0,01—0,02 Дж/см2 с по! степенным (через каждые 1—3 сеан! са) увеличением дозы на 0,01— 0,02 Дж/см2 до максимального зна!

чения 0,2—0,25 Дж/см2, 5 р/нед, 20— 25 сеансов.

Крем Элидел (пимекролимус) хоро шо переносится взрослыми, детьми

имладенцами даже при аппликаци ях на чувствительные области лица

ишеи. Он не влияет на структуру кожи и, в отличие от кортикостерои дов, не вызывает ее атрофии и не приводит к другим побочным эф фектам, свойственным стероидам. Крем Элидел (пимекролимус) обла дает благоприятным профилем бе зопасности: во всех исследованиях не было зарегистрировано каких либо системных побочных эффектов у больных, леченных в течение года. Раннее применение крема Элидел (пимекролимус) при начинающемся обострении АтД позволяет купиро вать нарастание воспаления и в це лом ряде случаев избежать приме нения наружных глюкокортикоидов.

Фармакотерапия тяжелого АтД

Натрия хлорида р!р изотонический, в/в капельно по 200—400 мл 2—3 р/нед, 4—7 введений или

Поливидон, в/в капельно по 200—400 мл 2—3 р/нед, 4—7 введений

+

К новому поколению наружных стероидов относится Элоком. От других глюкокор тикоидов его выгодно отличает отсутствие молекул фтора в молекуле и внегеном ный механизм противовоспалительного действия, в результате чего при примене нии Элокома существенно меньше риск развития побочных эффектов. Различные формы Элокома — крем, мазь и лосьон позволяют наносить препарат практически на любые участки кожного покрова как у детей, взрослых, так и у пожилых пациен тов. Элоком показан прежде всего при АтД и применяется 1 раз в день при обостре ниях или с интервалом в 1—2 дня в качестве поддерживающей терапии.

255

G-17-02_V.qxd 07.02.05 17:28 Page 256

РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

 

Магния сульфат, 25% р!р, в/м

 

Гидрокортизона бутират наносить

 

5—10 мл 1 р/сут, 10—15 введений

 

на пораженные участки 2—3 р/сут,

 

или

 

30—45 сут или

 

Натрия тиосульфат, 30% р!р,

 

Метилпреднизолона ацепонат, 0,1%

 

в/в 5—10 мл 1 р/сут, 10—15 введе!

 

мазь, наносить на пораженные

 

ний

 

участки 2—3 р/сут, 30—45 сут

+

 

 

или

 

Дезлоратадин по 0,005 г 1 р/сут,

 

Мометазона фуроат 0,1% (мазь, крем,

 

 

 

до 1,5—2 мес или

 

лосьон) наносить на пораженные

 

Клемастин внутрь по 0,001 г

 

участки 1 р/сут, 15—30 сут

 

2—3 р/сут, 7—10 сут или

 

или

 

Хлоропирамин внутрь по 0,025 г

 

Пимекролимус, 1% крем, наносить

 

3 р/сут, 7—10 сут или

 

1—2 р/день на этапе угасания обо!

 

Хлорфенамин внутрь по 8 мг 3 р/сут,

 

стрения для предупреждения новых

 

7—10 сут

 

рецидивов

(в случае использования антигиста

+

 

минных ЛС 1 го поколения их необходи

 

Бриллиантовый зеленый, р!р спирто!

 

мо назначать на протяжении 1,5—2 мес,

 

вой, наносить на пораженные уча!

чередуя используемые препараты каж

 

стки 1—2 р/сут, 30—45 сут

дые 7—10 сут)

 

или

±

 

 

Метилтиониния хлорид, р!р спир!

 

Дифенгидрамин, 1% р!р, в/м 1—2 мл

 

товой, наносить на пораженные

 

 

 

1 р/сут на ночь, 10—15 введений

 

участки 1—2 р/сут, 30—45 сут

 

или

 

или

 

Клемастин, 0,1% р!р, в/м 1—2 мл

 

Фукорцин, р!р спиртовой, наносить на

 

1 р/сут на ночь, 10—15 введений

 

пораженные участки 1—2 р/сут,

 

или

 

30—45 сут

 

Хлоропирамин, 2% р!р, в/м 1—2 мл

±

 

 

1 р/сут на ночь, 10—15 введений

 

Пиритион цинк активированный

 

+

 

 

(аэрозоль 0,2%, крем 0,2%) 2 р/день

 

Кетотифен внутрь по 0,001 г 2 р/сут,

 

или

 

 

 

4—6 мес

 

Пиритион цинк активированный

+

 

 

(шампунь 1%) 2—3 р/нед

 

Алклометазона дипропионат,

±

 

 

 

 

0,05% мазь, наносить на поражен!

 

Нафталанская нефть, 2—5% паста или

 

 

ные участки 2—3 р/сут, 30—45 сут

 

крем, наносить на очаги поражения

 

или

 

1—2 р/сут, 35—45 сут

В результате первых клинических исследований в конце 90 х гг. уже было до казано, что 1% пимекролимус крем Элидел эффективно контролирует зуд, эритему и отек у младенцев и детей, больных АтД: значительное угасание симптомов наблюдалось уже в течение первой недели терапии, причем этот эф фект сохранялся на протяжении последующих 6 недель исследования, а сни жение зуда и улучшение сна наступало через 2—3 дня от начала терапии. У взрослых к 3 му дню терапии наблюдалось достоверное уменьшение зуда, значительное снижение потребности в кортикостероидах и количества эпизо дов. Отмечен также профилактический эффект крема Элидел, примененного в периодах частичных ремиссий АтД.

256

G-17-02_V.qxd 07.02.05 17:28 Page 257

Глава 17. Атопический дерматит

±

Этимизол, 1,5% р!р, в/м 60—75 мг/сут, 1 мес

±

ПУФА 4 р/нед, 15—25 сеансов.

Фармакотерапия при тяжелом торпидном распространенном процессе или резистентности к предыдущему лечению

Дексаметазон в/в 4—6 мг/сут, 5—7 сут с постепенным снижением

дозы вплоть до отмены в течение 7—14 сут или

Дексаметазон в/м 4—6 мг/сут, 5—7 сут с постепенным снижением дозы вплоть до отмены в течение 7—14 сут или

Преднизолон в/в 40—60 мг/сут, 5—7 сут с постепенным снижением дозы вплоть до отмены в течение 7—14 сут или

Преднизолон в/м 40—60 мг/сут, 5—7 сут с постепенным снижением дозы вплоть до отмены в течение 7—14 сут

±

Бетаметазона динатрия фосфат/бе! таметазона дипропионат в/м 1—2 мл, 1 или 2 введения с интерва! лом 7—10 сут

±

Циклоспорин внутрь 2,5—5 мг/кг/сут до достижения клинического эффек! та с последующим снижением дозы до 0,5—1,0 мг/кг/нед под контро!

лем состояния кожи вплоть до от! мены

(если в течение 6 нед отсутствует эф фект на фоне применения максимальной дозы, использование препарата следует прекратить)

+

Натрия хлорида р!р изотонический, в/в капельно по 200—400 мл 2—3 р/нед, 4—7 введений или

Поливидон, в/в капельно по 200—400 мл 2—3 р/нед, 4—7 введений

+

Магния сульфат, 25% р!р, в/м 5—10 мл 1 р/сут, 10—15 введений или

Натрия тиосульфат, 30% р!р, в/в 5—10 мл 1 р/сут, 10—15 введений

+

Дезлоратадин по 0,005 г 1 р/сут, до 1,5—2 мес или

Клемастин внутрь по 0,001 г 2—3 р/сут, 7—10 сут или

Хлоропирамин внутрь по 0,025 г 3 р/сут, 7—10 сут или

Хлорфенамин внутрь по 8 мг 3 р/сут, 7—10 сут

(в случае использования антигиста минных препаратов 1 го поколения их необходимо чередовать каждые 7— 10 сут, при необходимости назначая их до 1,5—2 мес)

±

Дифенгидрамин, 1% р!р, в/м 1—2 мл 1 р/сут на ночь, 10—15 введений или

Клемастин, 0,1% р!р, в/м 1—2 мл 1 р/сут на ночь, 10—15 введений или

Хлоропирамин, 2% р!р, в/м 1—2 мл 1 р/сут на ночь, 10—15 введений

+

Кетотифен внутрь по 0,001 г 2 р/сут, 4—6 мес

+

Алклометазона дипропионат, 0,05% мазь, наносить на пораженные участки 2—3 р/сут, 30—45 сут или

Гидрокортизона бутират наносить на пораженные участки 2—3 р/сут, 30—45 сут или

Метилпреднизолона ацепонат, 0,1% мазь, наносить на пораженные уча! стки 2—3 р/сут, 30—45 сут или

Мометазона фуроат 0,1% (крем, мазь, лосьон) наносить на пораженные участки 1 р/сут, 30—45 сут

+

Бриллиантовый зеленый, р!р спиртовой, наносить на поражен! ные участки 1—2 р/сут, 30—45 сут или

Метилтиониния хлорид, р!р спир! товой, наносить на пораженные участки 1—2 р/сут, 30—45 сут или

Фукорцин, р!р спиртовой, наносить на пораженные участки 1—2 р/сут, 30—45 сут

257

G-17-02_V.qxd 07.02.05 17:28 Page 258

РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

+

 

 

Гамма!амино!бета!фенилмасляной

 

Нафталанская нефть, 2—5% пас!

 

кислоты гидрохлорид внутрь

 

та или крем, наносить на очаги

 

по 0,25—0,5 г 3 р/сут, 1—4 нед или

 

поражения 1—2 р/сут,

 

Глицин внутрь по 100 мг 2—4 р/сут,

 

35—45 сут.

 

1—4 нед или

Особенности фармакотерапии

 

Нитразепам внутрь по 0,005 г 1 р/сут

 

на ночь, 1—4 нед или

в зависимости от преобладания

 

Оксазепам внутрь по 0,01 г 1—2 р/сут,

в клинической картине

 

1—4 нед или

того или иного компонента

 

Пиона настойка внутрь по 30—40 кап.

При наличии экссудативных проявле

 

2—4 р/сут, 1—4 нед или

ний к указанному лечению добавляют:

 

Фенобарбитал/эрготамина тарт!

 

Кальция глюконат, 10% р!р, в/в 5—

 

рат/алкалоиды красавки внутрь

 

 

 

10 мл 1 р/сут или 1 р/2 сут,

 

по 1 табл. 3 р/сут, 1—4 нед.

 

10—15 введений или

Применяют также комбинированные

 

Кальция глюконат, 10% р!р, в/м 5—

фитопрепараты.

 

10 мл 1 р/сут или 1 р/2 сут,

В случае присоединения вторичной

 

10—15 введений

инфекции:

+

 

 

Гентамицин/гетаметазон, 0,1% крем,

 

 

 

Гидрокортизона ацетат/окситетра!

 

мазь, наносить на очаги поражения

 

 

 

циклина гидрохлорид, аэрозоль,

 

2 р/сут, 5—7 сут или

 

на очаги поражения 2—4 р/сут,

 

Бетаметазон/клотримазол/гентами!

 

5—7 сут или

 

цин (крем, мазь) наносить на очаги

 

Мометазона фуроат 0,1% (лосьон,

 

поражения 2 р/сут, до 10—14 сут

 

крем) на очаги поражения

 

или

 

1—2 р/сут, 5—7 сут

 

Натамицин/неомицин/гидрокорти!

±

 

 

зон наносить на очаги поражения

 

Пиритион цинк активированный

 

2—3 р/сут, 5—7 сут или

 

 

 

(аэрозоль 0,2%) 2—3 р/день.

 

Клотримазол/беклометазон наносить

При поражении волосистой части го

 

на очаги поражения 2—3 р/сут,

ловы, области шеи:

 

5—7 сут или

 

Пиритион цинк активированный

 

Мупироцин, 2% мазь, наносить на оча!

 

 

 

(шампунь 1%) 2—3 р/нед.

 

ги поражения 1—3 р/сут, 5—7 сут

При нарушениях сна и присоединении

 

или

невротических расстройств:

 

Фузидовая кислота, крем, наносить

 

Бензодиазепин внутрь по 0,0005 г

 

на очаги поражения 2—3 р/сут,

 

 

 

1—2 р/сут, 1—4 нед или

 

5—7 сут или

 

Валерианы экстракт внутрь

 

Бетаметазона валерат/фузидовая

 

по 20—30 кап. через 30 мин после еды

 

кислота, крем, наносить на очаги

 

2—4 р/сут, 1—4 нед или

 

поражения 2—3 р/сут, 5—7 сут или

Удачным комбинированным стероидным средством является препарат Тридерм (крем или мазь), содержащий глюкокортикоид бетаметазон, антимикотик клотри мазол и антибиотик гентамицин. Противовоспалительный эффект стероида при водит к уменьшению эритемы, отечности, устранению зуда. Клотримазол подав ляет грибковую инфекцию, а гентамицин устраняет развитие пиодермии. Три дерм показан при АтД с риском вторичного инфицирования кокковой и микотиче ской флорой. Применяют Тридерм обычно 2 раза в день на пораженные участки кожи легким втиранием до устранения основных симптомов заболевания.

258

G-17-02_V.qxd 07.02.05 17:28 Page 259

Глава 17. Атопический дерматит

Гидрокортизона ацетат/фузидовая кислота, крем, наносить на очаги поражения 2—3 р/сут, 5—7 сут или

Пиритион цинк активированный (аэрозоль 0,2%) 2—3 р/день или Пиритион цинк активированный

(шампунь 1%) 2—3 р/нед.

При нарушении ферментативной функции поджелудочной железы:

Панкреатин внутрь по 1 капс. или 1 табл. 3 р/сут, 2—3 нед или

Панкреатин/компоненты желчи/ге! мицеллюлоза по 1 драже 3 р/сут во время еды, 2—3 нед.

При склонности к запорам рекомендует ся использовать препараты, содержащие компоненты желчи. При наличии неустой чивого стула следует применять препара ты, не содержащие компонентов желчи.

При нарушении микробиоценоза ки шечника:

ЛС, содержащие бифидобактерии, внутрь по 5 доз 3 р/сут за 30 мин до еды, 3—4 нед или

ЛС, содержащие лактобактерии, внутрь по 5 доз 3 р/сут за 30 мин до еды, 3—4 нед.

При наличии клинических и лабора торных признаков вторичного иммуно дефицитного состояния:

Пептиды из экстракта тимуса круп! ного рогатого скота, 0,01% р!р, 1 мл 1 р/сут на ночь, 5—14 сут или

Синтетический гексапептид, 0,005% р!р, в/м по 1,0 мл 2 р/нед, 7—10 вве! дений или

Синтетический мурамилдипептид внутрь 10 мг 1 р/сут, 10 сут или

Экстракт полипептидов из культуры костномозговых клеток млекопита! ющих в/м 3,0 мг в 1 мл натрия хло! рида р!ра изотонического 1 р/2 сут, 6 введений.

Осложнения и побочные эффекты лечения

Необоснованное длительное системное применение ГКС может привести к раз витию тяжелых форм заболевания, ре зистентных к проводимой терапии, а

также к возникновению системных по бочных эффектов.

Ошибки и необоснованные назначения

Системное применение ГКС при легком ДН. Длительная терапия ГКС для систем ного применения.

Оценка эффективности лечения

Устранение или уменьшение выраженно сти воспаления и кожного зуда. Предот вращение или устранение вторичной бак териальной инфекции.

Прогноз

Определение прогноза затруднительно. Почти у половины больных клинические признаки заболевания исчезают к 15 лет нему возрасту, у остальных (45—60%) они могут сохраняться на протяжении всей жизни.

Литература

1.Атопический дерматит: Рекомендации для практических врачей. Под общ. ред. Хаитова Р.М. и Кубановой А.А. М., 2002.

2.Балаболкин И.И., Гребенюк В.Н. Ато! пический дерматит у детей. М.: Ме! дицина, 1999.

3.Кожные и венерические болезни. Руко! водство в 2 т. Под ред. Ю.К. Скрипки! на, В.Н. Мордовцева. М.: Медицина, 1999; 2: 23—47.

4.Кочергин Н.Г., Потекаев Н.С. Цикло! спорин А при атопическом дерматите (механизмы иммуносупрессии и клини! ческая эффективность). М., 1999.

5.Пыцкий В.И., Адрианова Н.В., Артома! сова А.Р. Аллергические заболевания. М., 1999.

6.Суворова К.Н., Антоньев А.А., Довжан! ский С.И., Писаренко М.Ф. Атопиче! ский дерматит. Саратов: Изд!во Са! ратовского Университета, 1989.

259

G-17-02_V.qxd 07.02.05 17:28 Page 260

РЕФЕРАТИВНЫЙ ОБЗОР

Скин+кап в терапии АтД

Особенностью течения АтД в настоящее время можно считать инверсию клиниче ских проявлений, связанную с формиро ванием осложненных форм патологии в 25—34% случаев. Инфекционные ослож нения АтД, вызываемые пиококками, грибами, вирусами или их ассоциациями, в немалой степени связаны с дисфункци ей клеточного и гуморального звеньев иммунитета, нарушением синтеза интер ферона и функциональной активности естественных киллеров. При этом грибы и бактерии играют непосредственную роль в поддержании не только инфекци онного, но и аллергического воспаления.

Высокая частота контаминации кожи больных АтД микробной и грибковой флорой, субклинические и латентные формы инфекционных поражений в со четании с распространенностью вто ричных иммунодефицитных состояний, наличием «входных ворот» для инфек ции в виде экскориаций создают допол нительные трудности в выборе адек ватной наружной терапии. Очевидно, что расширение арсенала топических средств терапии АД является важной проблемой.

В настоящее время в терапии АД, в том числе его осложненных форм, хорошо за рекомендовал себя нестероидный препа рат Скин кап на основе активированного пиритиона цинка, который оказывает высокое антибактериальное, противо грибковое и выраженное противовоспа лительное действие. Сочетание указан ных свойств с отсутствием системного действия позволяет применять его в не зависимости от локализации и площади поражения кожи, длительности терапии.

Так, в исследовании д ра мед. наук, доцента Казанского государственного медицинского университет Маланиче вой Т.Г. и соавт. при обследовании 60 де тей с АтД в возрасте от 3 до 15 лет, име ющих хроническое рецидивирующее

течение и резистентность к противоал лергической терапии, выявлена грибко вая колонизация кожных покровов (преимущественно Candida, Rodotorula, мицелиальные дерматофиты), которая в 75% случаев ассоциировалась с бакте риальной флорой. В качестве наружно го средства лечения всем детям был на значен Скин кап. У детей с инвазивным кандидозом в состав лечения включали системный антимикотик. На фоне про водимой терапии отмечался положи тельный клинический эффект в 85,5% случаев, что проявилось в снижении индекса SCORAD в 3 раза, сокращении периода обострения и продлении ре миссии. По данным исследования кли нической эффективности Скин кап д ра мед. наук, профессора Кунгурова Н.В. — директора Уральского НИИ дер матовенерологии и иммунопатологии МЗ РФ, г. Екатеринбург, с соавт., была установлена высокая эффективность лечения с достижением клинической ремиссии у 94,3%, снижением индекса SCORAD в 2,7—3,0 раза. В работе ст. науч. сотр. НИИ им. И.И. Мечникова, РАМН, г. Москва, Мокроносовой М.А. было от мечено снижение колонизации кожи S. aureus на фоне монотерапии Скин капом у 67,92% больных при полной элиминации у 20,75%, которое сочета лось с высокой терапевтической эф фективностью — 90,5% и формировани ем стойкой ремиссии по окончании кур са лечения — до 8 месяцев [3].

Сочетание высокой терапевтической эффективности, формирование дли тельной ремиссии при применении пре парата Скин кап, обладающего, помимо противовоспалительного, противогриб ковым и антибактериальным действием, согласуется с мировыми данными о сни жении степени тяжести АтД при вклю чении в его терапию средств, направ ленных на снижение колонизации кожи

260