Kubanova_A_A__Kisina_V_I__Ratsionalnaya_farmakoterapia_zabolevaniy_kozhi_i_infektsiy_peredavaemykh_polovym_putem

Мочевина, 5—30% мазь, местно 1 р/сут до достижения клинического улуч шения или

Салициловая кислота, 5—10% мазь, ме стно 1 р/сут до достижения клини ческого улучшения.

При достаточном терапевтическом эф фекте доза ацитретина может быть умень шена до 0,3 мг/кг/сут при невоспалитель ных кератодермиях и до 0,1 мг/кг/сут при воспалительных и эпидермолитической формах. У взрослых больных средняя доза ацитретина составляет 25—30 мг/сут, при недостаточном эффекте она может быть увеличена до 50 мг/сут. При мутилирую щей форме применение ретинола необхо димо сочетать с использованием препара тов, улучшающих периферическое кро вообращение (в течение 3—4 нед):

Ксантинола никотинат внутрь по 0,15 г 3 р/сут в течение 3—4 нед или

Никотиновая кислота внутрь по 0,05 г 3 р/сут после еды в течение 3—4 нед или

Пентоксифиллин внутрь по 0,2 г 2 р/сут в течение 3—4 нед или

Солкосерил в/м 85 мг по 2 мл 1 р/сут в течение 3—4 нед.

При кератодермии Папийона—Лефев ра лечение включает санацию полости рта.

Чтобы эффект от лечения сохранялся как можно дольше, больным следует из бегать длительной механической нагруз ки на кожу ладоней и подошв. Показано ношение ортопедической обуви.

Оценка эффективности лечения

Критерием эффективности лечения слу жит значительное уменьшение выражен ности клинических проявлений.

Осложнения и побочные эффекты лечения

К наиболее частым осложнениям, свя занным с использованием ретинола и его производных у детей, относятся развитие гипервитаминоза А, а также повышение давления спинномозговой жидкости и возникновение гидроце фалии.

Ошибки и необоснованные назначения

Превышение рекомендуемой дозы рети нола приводит к развитию гипервитами ноза А.

Применение кератолитических препа ратов в повышенных дозах при выра женном воспалении и наличии пузырей не показано.

Использование ацитретина в дозе, пре вышающей рекомендуемую, увеличивает риск образования пузырей.

Прогноз

Полного излечения добиться не удается.

Литература

1.Фармакотерапия в дерматовене рологии. Под ред. В.Н. Мордовцева, З.А. Кешилевой. Алматы: Казах стан, 1994.

2.Кожные и венерические болезни: Руко водство для врачей. Под ред. Ю.К. Скрип кина, В.Н. Мордовцева. М., 1999; 2: 696— 704.

Кератомикозы

Разноцветный лишай . . . . . . . . . . . . . . . . .315

Дерматомикозы

Эпидермофития паховая . . . . . . . . . . . . . . .318 Микоз стоп (кистей) . . . . . . . . . . . . . . .320

Микроспория . . . . . . . . .336 Трихофития . . . . . . . . . .339 Фавус . . . . . . . . . . . . . . . . .343

Микозы — заболевания человека и животных, вызы ваемые различными родами и видами патогенных и условно патогенных грибов.

Для кератомикозов характерно паразитирование грибов преимущественно в роговом слое эпидермиса, для дерматомикозов — в эпидермисе и придатках ко жи (волосах и ногтях).

Дерматомикозы до настоящего времени остаются распространенными заболеваниями. В последние 20 лет наиболее часто регистрируется микоз стоп. Второе место занимают зооантропонозные микозы: микроспория и трихофития.

Глубокие микозы наиболее распространены в стра нах с жарким климатом. Поражения при этих микозах и кандидозе, кроме слизистых и кожи, распространя ются и на внутренние органы, поэтому в данной главе не рассматриваются.

Высокая заболеваемость микозами, обусловленны ми не только дерматофитами, но нередко и смешанной флорой, развитие лекарственной устойчивости дела ют особенно актуальной проблему выбора антимико тических средств системного и наружного действия с учетом этиологии, клинической формы и распростра ненности микоза, чувствительности к нему возбудите ля и наличия сопутствующих заболеваний.

В отсутствие общепринятой классификации суще ствует множество ее вариантов, среди которых наи большее распространение получило разделение мико зов по клиническим признакам.

Общая классификация микозов

Кератомикозы:

разноцветный лишай;

узловатая трихоспория (пьедра белая и черная).

Дерматомикозы:

эпидермофития паховая (истинная);

микозы стоп;

микроспория;

трихофития;

фавус;

черепитчатый микоз (токело).

Кандидоз:

слизистых оболочек, кожи, ногтевых валиков, ногтей;

хронический генерализованный (гранулематозный);

висцеральный.

Глубокие микозы:

аспергиллез;

бластомикоз североамериканский;

бластомикоз южноамериканский;

Кератомикозы Разноцветный лишай

Противогрибковые ЛС местного и системного действия

Кератолитические ЛС

Антипаразитарные ЛС

Дезинфекция одежды, белья больного

Дерматомикозы Эпидермофития паховая

Наружные противогрибковые ЛС

Комбинированные мази (ГКС и противогриб ковые ЛС)

Микоз стоп (кистей)

Дезинфекция обуви (перчаток) раз в месяц

Микоз гладкой кожи стоп

ЛС для наружного применения

Антисептические ЛС

Десенсибилизирующие и антигистамин ные ЛС

Комбинированные ЛС, содержащие противо грибковые ЛС, ГКС и антибиотики (при присо единении бактериальной флоры)

Противогрибковые ЛС системного действия (в тяжелых случаях)

Онихомикозы

Поражение единичных ногтей

—Наружные противогрибковые ЛС и чистки с кератолическими ЛС

Тотальное поражение ногтей

—Противогрибковые ЛС системного дей ствия

Микроспория

Сбривание волос раз в 7—10 дней

Противогрибковые ЛС системного действия

ЛС для наружного применения

Инфильтративно0нагноительная форма

Антисептики и противоспалительные ЛС

Противогрибковые ЛС

Трихофития

Комплексное: противогрибковое ЛС систем ного действия, наружные противогрибковые ЛС, сбривание волос раз в 7—10 дней

Хроническая форма: отслойка рогового слоя эпидермиса

Инфильтративно0нагноительная форма: ан тисептики и противоспалительные ЛС (при мочки, мази); затем противогрибковые ЛС

Поражение пушковых волос на гладкой ко же: отслойка рогового слоя эпидермиса, руч ная эпиляция пушковых волос, затем противо грибковые ЛС

Фавус

Комплексное: противогрибковый препарат си стемного действия, наружные антимикотичес кие средства, сбривание волос раз в 7—10 дней

Распространенное поражение волосистой части головы: отслойки рогового слоя эпи дермиса, затем местные и системные проти вогрибковые ЛС

Поражение пушковых волос на гладкой ко же: отслойка рогового слоя эпидермиса, руч ная эпиляция пушковых волос, затем противо грибковые ЛС

Указатель описаний ЛС

Антипаразитарные ЛС

Бензилбензоат . . . . . . . . . . .633

Кератолитические ЛС

Натрия гипосульфит

Противогрибковые ЛС

Бифоназол . . . . . . . . . . . . . .638 Итраконазол . . . . . . . . . . . . .675 Орунит . . . . . . . . . . . . . . . . .724 Румикоз . . . . . . . . . . . . . . . .743 Кетоконазол . . . . . . . . . . . . .678 Клотримазол . . . . . . . . . . . . .685 Кандид . . . . . . . . . . . . . . . .677 Кандид В6 . . . . . . . . . . . . . .677

Оксиконазол Тербинафин . . . . . . . . . . . . .756

Ламизил . . . . . . . . . . . . . . .689 Медофлоран . . . . . . . . . . . .702 Тербизил . . . . . . . . . . . . . . .756 Флуконазол . . . . . . . . . . . . . .770 Медофлюкон . . . . . . . . . . .703

Циклопирокс Батрафен . . . . . . . . . . . . . .632

Разноцветный лишай (отрубевидный лишай) — поверхностное грибковое заболевание кожи.

Эпидемиология

Заболевание наиболее распространено в странах с жарким климатом и повышенной влажностью возду ха, но нередко встречается и в других климатических зонах. Болеют разноцветным лишаем преимуществен но в молодом возрасте, реже дети. Контагиозность его незначительна.

Классификация

См. «Общая классификация микозов».

Этиология и патогенез

Возбудитель — Malassezia furfur (Pityrosporum orbi culare), относится к дрожжевым грибам, в качестве са профита находится на коже человека и при благопри ятных условиях вызывает клинические проявления.

В возникновении заболевания играют роль повы шенная потливость, изменение химического состава пота, наличие себореи. Микоз чаще развивается у лю дей с сопутствующими заболеваниями: эндокринной патологией, хроническими болезнями легких и желу дочно кишечного тракта, вегетативно сосудистыми нарушениями, иммунной недостаточностью и др.

ло, остаются пятна белого цвета из за усиления шелушения. Для заболевания характерно длительное течение с часты ми обострениями.

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования

Диагноз ставится на основании клиниче ской картины — характерных высыпа нияй на коже, а при стертых формах —

данных осмотра под люминесцентной лампой (желтое или бурое свечение), об

наружения элементов гриба при микро скопическом исследовании.

При постановке диагноза может быть использована йодная проба: при смазы вании участков поражения настойкой йо да пятна лишая интенсивнее поглощают йод.

Дифференциальный диагноз

Дифференцировать заболевание в острой стадии необходимо с розовым лишаем Жибера, сифилитическими розеолами, при длительном течении — с пигментаци ей, наблюдающейся после разрешения различных кожных заболеваний, при на личии депигментированных пятен — с сифилитической лейкодермой, а также с сухой стрептодермией (pityriasis sim plex).

Общие принципы лечения

Лечение разноцветного лишая основано на применении противогрибковых ЛС ме стного и системного действия, а также ке ратолитических ЛС.

ЛС выбора

При ограниченных формах поражения терапия заключается в использовании следующих наружных противогрибко вых ЛС, применяемых до разрешения клинических проявлений:

В Бифоназол, крем или р р, местно 1 р/сут или

Кетоконазол, крем или мазь, местно 1 р/сут или

Кетоконазол, шампунь, местно 1 р/сут (нанести на 5 мин, затем

смыть под душем), ежедневно в те чение 5 дней или

Клотримазол, крем или р р, местно 2 р/сут или

Оксиконазол, крем, местно 1 р/сут или

Тербинафин, крем или спрей, местно 2 р/сут или

Циклопирокс, крем или р р, местно 2 р/сут.

При распространенных, атипичных формах разноцветного лишая и неэф фективности местной терапии при ог раниченном поражении назначают про

тивогрибковые ЛС системного дейст вия:

В Итраконазол внутрь по 100 мг/сут после еды в течение 15 дней (при со хранении единичных высыпаний по сле 2 недельного перерыва рекомен дуется проведение повторного курса лечения в той же дозе) или

Флуконазол внутрь 150 мг 1 р/нед в течение 4—8 нед.

Альтернативные ЛС

C Натрия гипосульфит, водный р р 60%, втирать в очаги поражения в тече ние 3 мин, затем эти же участки обработать 6% р ром соляной кис лоты, обработка проводится 1 р/сут в течение 5—6 дней (ме тод Демьяновича)

или

C Бензилбензоат, р р 20% (для взрослых) или р р 10% (для детей), втирать 1 р/сут ежедневно или с перерывом

взависимости от переносимости

втечение 3—5 дней.

Во время лечения необходимо прово дить дезинфекцию одежды больного, головных уборов, нательного и постель ного белья кипячением в 2% мыльно со довом растворе и проглаживанием го рячим утюгом во влажном виде. Следу ет также рекомендовать лечение чле нам семьи, если у них выявлено заболе вание.

Оценка эффективности лечения

Клиническое и микологическое излече ние оценивается по разрешению высыпа ний на коже и отрицательным результа там микроскопического исследования на грибы.

Флуконазол следует с осторожностью применять у больных с выраженными на рушениями функции печени. Препарат угнетает функцию ферментов системы цитохрома Р450 и тем самым задержива ет метаболизм одновременно принятых с ним других ЛС, повышая их концентра цию в крови

Осложнения и побочные эффекты лечения

Итраконазол для приема внутрь у жен щин в периоде беременности и лактации назначают только в случаях системного микоза, когда ожидаемый эффект тера пии превышает риск побочных явлений для плода или вскармливаемого грудью ребенка. Будучи ингибитором ферментов системы цитохрома Р450, итраконазол может вызвать значительное повышение концентрации принимаемых одновремен но с ним ЛС.

Ошибки и необоснованные назначения

См. «Осложнения и побочные эффек ты лечения».

Прогноз

Благоприятный. При правильно прове денном лечении и проведении мер по дез инфекции наступает клиническое изле чение.

Указатель описаний ЛС

Антисептики

Йод

Комбинированные ЛС для наружного применения

Мазипредон/миконазол Салициловая кислота/сера

Противогрибковые ЛС

Кетоконазол . . . . . . . . . . . . .678 Клотримазол . . . . . . . . . . . . .685 Кандид . . . . . . . . . . . . . . . .677 Кандид В6 . . . . . . . . . . . . . .677

Оксиконазол Тербинафин . . . . . . . . . . . . .756

Ламизил . . . . . . . . . . . . . . .689 Медофлоран . . . . . . . . . . . .702 Тербизил . . . . . . . . . . . . . . .756

Циклопирокс Батрафен . . . . . . . . . . . . . .632

Эконазол

Эпидермофития паховая — грибковое заболевание, при котором поражаются крупные складки (паховые, подмышечные) и прилегающие к ним области, реже гладкая кожа конечностей, межпальцевые складки и ногти стоп.

Эпидемиология

Заражение паховой эпидермофитией происходит при контакте с больным, но чаще через предметы, инфи цированные грибом (одежда, обувь); в больницах — это недостаточно продезинфицированные подкладные судна, термометры, белье; в спортзалах — маты и дру гой инвентарь. Возможно инфицирование в душевых и банях.

Классификация

См. «Общая классификация микозов».

тем пластина начинает утолщаться за счет подногтевого гиперкератоза и раз рушаться.

Диагноз и рекомендуемые исследования

Диагноз паховой эпидермофитии ста вится на основании характерной клини ческой картины, обнаружения гриба

при микроскопическом исследовании па тологического материала и выделения культуры Epidermophyton floccosum

при посеве.

±

Йод, 2% спиртовая настойка, местно 2 р/сут в течение 3—5 нед.

При наличии острых воспалительных явлений применяют комбинированные мази, содержащие ГКС и противогрибко вые ЛС:

Изоконазол/дифлукортолон местно 2 р/сут в течение 7—10 дней или

Мазипредон/миконазол местно 2 р/сут в течение 7—10 дней.

Затем переходят на ЛС, содержащие только противогрибковые препараты (см. выше).

Дифференциальный диагноз

Дифференцировать необходимо с по верхностной формой кандидоза, эритраз мой, руброфитией, псориазом, экземой.

Оценка эффективности лечения

Клиническое и микологическое излечение оценивается по разрешению очагов на ко же и отрицательным результатам микро скопического исследования на грибы.

Общие принципы лечения

Лечение паховой эпидермофитии осно вано на применении наружных противо грибковых ЛС:

Кетоконазол, крем, местно 2 р/сут

втечение 3—5 нед или Клотримазол, крем, местно 2 р/сут

втечение 3—5 нед или Оксиконазол, крем, местно 1 р/сут

втечение 3—5 нед или Тербинафин, крем, местно 2 р/сут

втечение 3—5 нед или Циклопирокс, крем, местно 2 р/сут

втечение 3—5 нед или

Эконазол, крем, местно 2 р/сут в течение 3—5 нед или

Салициловая кислота 3%/сера 10%, мазь, местно вечером

Осложнения и побочные эффекты лечения

Нет данных.

Ошибки и необоснованные назначения

При неправильно поставленном диагнозе нередко назначаются мази, содержащие только ГКС, что приводит к распростра нению процесса.

Прогноз

При правильном лечении прогноз благо приятный.

Указатель описаний ЛС

Антигистаминные ЛС

Мебгидролин

Хлоропирамин

Антисептики

Борная кислота Борная кислота/нафталанская нефть

Бриллиантовый зеленый Йод Калия перманганат

Карболовая кислота/борная кислота/резорцин

Продукт сухой перегонки мясокост ной муки (препарат АСД 3)

Десенсибилизирующие ЛС

Кальция глюконат Кальция пантотенат

Натрия тиосульфат . . . . . . . . . . .723

Кератолитические ЛС

Салициловая кислота/молочная кислота (или бензойная кислота)/ коллодий эластический/резорцин

Комбинированные ЛС (противо0 грибковые ЛС/ГКС/антибиотики)

Бетаметазон/клотримазол/

гентамицин

Акридерм ГК . . . . . . . . . . . . . . .725 Тридерм . . . . . . . . . . . . . . . . . . .766

Натамицин/неомицин/

гидрокортизон

Пимафукорт . . . . . . . . . . . . . . . .729

Комбинированные ЛС для наружного применения

Салициловая кислота/сера

Противогрибковые ЛС

Аморолфин . . . . . . . . . . . . . . . . . .627

Бифоназол . . . . . . . . . . . . . . . . . .638

Гризеофульвин . . . . . . . . . . . . . . .649

Изоконазол . . . . . . . . . . . . . . . . . .662

Итраконазол . . . . . . . . . . . . . . . . .675

Орунит . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .724 Румикоз . . . . . . . . . . . . . . . . . . .743

Кетоконазол . . . . . . . . . . . . . . . . .678

Клотримазол . . . . . . . . . . . . . . . . .685

Кандид . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .677 Кандид В6 . . . . . . . . . . . . . . . . .677

Миконазол

Нафтифин . . . . . . . . . . . . . . . . . . .722

Экзодерил . . . . . . . . . . . . . . . . .792

Оксиконазол

Тербинафин . . . . . . . . . . . . . . . . .756

Ламизил . . . . . . . . . . . . . . . . . . .689 Медофлоран . . . . . . . . . . . . . . .702 Тербизил . . . . . . . . . . . . . . . . . .756

Флуконазол . . . . . . . . . . . . . . . . . .770

Медофлюкон . . . . . . . . . . . . . . .703

Циклопирокс

Батрафен . . . . . . . . . . . . . . . . . .632

Эконазол

Микоз стоп (кистей) — грибковое заболевание меж пальцевых складок, кожи стоп или кистей с частым поражением ногтевых пластин.

Эпидемиология

Заражение микозом стоп (кистей) может произойти в семье при непосредственном контакте с больным, а также через обувь, одежду, предметы обихода (ков рики в ванной, мочалки, маникюрные принадлежнос ти и др.), при посещении спортзала, бани, сауны, бас сейна.

Классификация

См. «Общая классификация микозов».

Этиология и патогенез

Термин «микоз стоп (кистей)» объединяет в основном два этиологически различных заболевания со своеоб разием клиники, патогенеза и подхода к их терапии. Это микоз, обусловленный Trichophyton rubrum (ру брофития, рубромикоз), и микоз, вызываемый Tri chophyton mentagrophytes var. interdigitale (T. inter digitale). Заболевание может быть обусловлено

Epidermophyton floccosum, а также дрожжевыми и плесневыми грибами.

Попадая на кожу, грибы не всегда вызывают кли нические проявления. Иногда наблюдаются незначи тельные изменения или миконосительство. В патоге незе заболевания имеют значение местные и общие факторы. Проникновению грибов в кожу способству ют ссадины, трещины в межпальцевых складках, обусловленные потертостью, потливостью или сухо стью кожи, плохим высушиванием после водных про цедур, узостью межпальцевых складок, плоскосто пием, расстройством кровообращения при сосудис тых заболеваниях конечностей и др.

Микоз стоп приобретает распространенный и генерализованный характер при наличии сопут ствующих заболеваний — эндокринных (чаще са харного диабета), иммунных нарушений, генодер матозов, заболеваний крови, а также при исполь зовании антибактериальных препаратов, ГКС, ци тостатиков.