Kubanova_A_A__Kisina_V_I__Ratsionalnaya_farmakoterapia_zabolevaniy_kozhi_i_infektsiy_peredavaemykh_polovym_putem
.pdf
G-39.qxd 04.02.05 15:41 Page 431
Глава 39. Опухоли кожи
Клинические признаки и симптомы
Образование имеет вид округлого или овального экзофитного узла на широком основании красноватого, иногда с синюш" ным оттенком цвета или цвета нормаль" ной кожи, диаметром 2—3 см и более. Центральная часть опухоли заполнена роговыми массами, краевая зона припод" нята в виде высокого валика.
После фазы активного роста может наступить фаза стабилизации, в тече" ние которой опухоль не изменяется в размерах. Затем через 6—9 мес может наступить спонтанная регрессия с ис" чезновением опухолевого узла и обра" зованием атрофического рубца. В неко" торых случаях фаза стабилизации не наступает, и опухоль может достичь ги" гантских размеров — до 10—20 см в ди" аметре.
Множественная кератоакантома может проявляться либо в виде последовательно возникающих узелков, либо в виде не" скольких очагов, возникающих одновре" менно. При первом варианте элементы появляются постепенно на различных участках кожного покрова, но особенно часто на лице и конечностях. Они пред" ставлены папулами и узлами с западени" ем в центре, заполненным роговыми мас" сами, разрешающимися в течение не" скольких месяцев с образованием атро" фического рубца. При втором варианте одновременно появляется множество крупных фолликулярных папул диамет" ром 2—3 мм.
Диагноз и рекомендуемые клинические исследования
Диагноз ставится на основании клиниче ских проявлений; при солитарных или множественных поражениях выполняют
эксцизионную биопсию, при крупных элементах — диагностическую биопсию
зоны валика.
На основании результатов патоморфо" логического исследования различают
3 стадии кератоакантомы:
в I стадии (стадия А) наблюдается уг" лубление в эпидермисе, заполненное роговыми массами. В боковых отделах роговые массы окружены дупликату" рой эпидермиса в виде «воротничка». От основания кератотической пробки отходят эпидермальные тяжи в подле" жащую дерму, содержащие клетки с гиперхромными ядрами. Зона базаль" ной мембраны сохранна;
во II стадии (стадия В) в основании кра" тера выявляется резко выраженная эпителиальная гиперплазия c проник" новением плоскоэпителиальных тяжей глубоко в дерму. Клетки росткового слоя, как правило, бледно окрашены, крупнее, чем в норме, иногда видны ми" тозы и явления дискератоза. В эпидер" мальных выростах обнаруживают при" знаки атипии клеток, полиморфизм, нижняя граница их не везде четкая. В дерме определяются отек, воспали" тельная реакция полиморфного типа с лимфоцитами, нейтрофильными, эози" нофильными гранулоцитами с приме" сью плазмоцитов. Клетки инфильтрата иногда проникают в эпидермальные выросты. Подобную картину можно рассматривать как предрак;
в III стадии (стадия С) наблюдается на" рушение целостности базальной мемб" раны с разрастанием эпидермальных выростов вглубь дермы и отшнуровкой комплексов плоскоэпителиальных кле" ток. Полиморфизм и гиперхроматоз ядер нарастают, дискератоз сменяется патологическим ороговением с образо" ванием «роговых жемчужин», т.е. появ" ляются все признаки плоскоклеточного рака с ороговением. В основании очага
выявляется густой воспалительный ин" фильтрат.
В случаях регрессии кератоакантомы, возможной в I—II ст., роговая пробка уменьшается, структура базального слоя нормализуется, пролиферация эпидер" миса прекращается. В инфильтрате появ" ляется большое количество фиброблас" тов с последующей фиброплазией и фор" мированием рубца.
Гистологические изменения при мно" жественной кератоакантоме такие же,
431
G-39.qxd 04.02.05 15:41 Page 432
РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
как при солитарной, однако пролифера" ция и атипия менее выражены и более четко прослеживается связь с эпителием устьев волосяных фолликулов.
Дифференциальный диагноз
Высокодифференцированный плоско" клеточный рак кожи, обычные бородавки, гигантский контагиозный моллюск, АК, кожный рог, базалиома. Множественную форму следует дифференцировать с бо" лезнью Кирле.
Общие принципы лечения
При солитарных мелких элементах про" изводят их электроиссечение, хирургиче"
ское иссечение, лазерное испарение, криодеструкцию.
При солитарных крупных элементах показано хирургическое иссечение.
При множественных очагах и для про" филактики озлокачествления образова" ний проводят терапию синтетическими ретиноидами:
Ацитретин внутрь 50—75 мг 1 р/сут, 4—11 нед.
Прогноз
Кератоакантома — новообразование, ха" рактеризуется быстрым развитием и за" частую спонтанным регрессированием (обычно через 2—6 мес). В отдельных слу" чаях возможна трансформация в плоско" клеточный рак.
432
G-39.qxd 04.02.05 15:41 Page 433
Глава 39. Опухоли кожи
Актинический (старческий) кератоз
Указатель описаний ЛС
Фторурацил
Актинический кератоз (АК) — доброкачественное ново образование, локализующееся преимущественно на от крытых участках кожного покрова у пожилых людей.
Эпидемиология
АК встречается обычно у лиц старше 50 лет.
Классификация
Выделяют следующие варианты АК (на основании па" томорфологического исследования):
гипертрофический;
атрофический;
боуэноидный.
Этиология и патогенез
АК появляется в результате длительного кумулятив" ного действия УФ"лучей на участках кожи, подверга" ющихся инсоляции. Очаги поражения в большинстве случаев располагаются на лице и тыле кистей, реже в нижней трети предплечий.
Клинические признаки и симптомы
Элементы АК представляют собой резко очерченные, сухие, эритематозные, слегка инфильтрированные пятна небольших размеров, покрытые плотно приле" гающими желтовато"коричневыми чешуйками, после удаления которых появляются точечные кровотече" ния. Прилежащие участки кожи под влиянием дли" тельного воздействия солнечного света часто атро" фичные с телеангиэктазиями и диспигментацией.
Диагноз и рекомендуемые клинические исследования
Диагноз ставят на основании клинических проявлений и результатов биопсии. Для патоморфологической кар" тины характерна очаговая дезорганизации эпителио" цитов с атипией ядер мальпигиева слоя эпидермиса.
При гипертрофическом варианте преобладает ги" перкератоз с очагами паракератоза, небольшой па"
433
G-39.qxd 04.02.05 15:41 Page 434
РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
пилломатоз. Эпителиальные клетки те" ряют полярность, наблюдаются поли" морфизм и атипия некоторых из них. Иногда обнаруживают утолщение зер" нистого слоя, перинуклеарный отек и гипергранулез. В подлежащей дерме — явления актинического эластоза.
Атрофический тип характеризуется ат" рофией эпидермиса, атипией клеток ба" зального слоя, которые могут пролифери" ровать в дерму в виде трубчатых струк" тур. Нередко под базальным слоем обна" руживаются щели и лакуны, что напоми" нает болезнь Дарье и красную волчанку.
Боуэноидный тип не отличается гисто" логически от ББ. При всех вариантах АК в дерме наблюдаются базофильная деструкция коллагена и густой воспа" лительный инфильтрат, состоящий преимущественно из лимфоцитов.
ную диагностику проводят с хондродер" матитом, базалиомой, СК, дискоидной красной волчанкой.
Общие принципы лечения
Показаны криотерапия (двукратная апп" ликация криозондом по 5 с, лазерная дес" трукция, в упорных случаях близкофо" кусная рентгенотерапия. Применяют так" же цитостатики:
Фторурацил, 1—2% мазь, мест но 2 р/сут, 1 нед, затем перерыв 1 нед и повторные курсы (всего 4—6).
Для профилактики появления АК не" обходимо использовать фотозащитные кремы.
Дифференциальный диагноз
Плоскоклеточный рак; при локализации АК на ушной раковине дифференциаль"
Прогноз
АК изредка может трансформировать" ся в плоскоклеточный рак, реже в база" лиому.
434
G-39.qxd 04.02.05 15:41 Page 435
Глава 39. Опухоли кожи
Кожный рог
Кожный рог — доброкачественное солитарное ново образование кожи, характеризующееся массивным гиперкератозом.
Эпидемиология
Возникает, как правило, у пожилых людей на откры" тых участках тела, часто на фоне АК или при началь" ных стадиях плоскоклеточного рака.
Этиология и патогенез
Первичный кожный рог формируется из участка ог" раниченного гиперкератоза, растет очень медленно в длину, диаметр основания почти не меняется.
Клинические признаки и симптомы
Выступающий над поверхностью кожи узел нередко цилиндрической формы, состоящий из плотных рого" вых масс и достигающий в длину 1—2 см и более.
Диагноз и рекомендуемые клинические исследования
Диагноз ставят на основании характерных клиничес ких признаков и данных эксцизионной биопсии. Для патоморфологической картины характерен резко вы" раженный гиперкератоз с образованием слоистых масс, в области основания — акантоз с гипертрофией зернистого слоя. При озлокачествлении в акантоти" ческих разрастаниях можно видеть полиморфизм клеток, сходный с таковым при АК, множество мито" зов, в т.ч. патологических.
Дифференциальный диагноз
Плоскоклеточный рак, АК.
Общие принципы лечения, прогноз
Хирургическое или глубокое электроиссечение обра" зования с обязательным гистологическим контролем.
Прогноз относительно благоприятный.
435
G-39.qxd 04.02.05 15:41 Page 436
РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
Болезнь Боуэна
Указатель описаний ЛС
Фторурацил
Болезнь Боуэна (ББ) — внутриэпидермальное ново образование, которое в большинстве случаев остает ся раком in situ.
Эпидемиология
Обычно возникает в пожилом возрасте одинаково час" то у мужчин и женщин.
Классификация
Выделены следующие клинические разновидности:
анулярная;
веррукозная;
пигментная;
ББ ногтевого ложа.
Этиология и патогенез
ББ появляется чаще на участках кожи, подвергаю" щихся солнечному облучению. Кроме актинического фактора в качестве канцерогенов рассматриваются со" единения мышьяка и углеводородов, горчичного газа.
Клинические признаки и симптомы
Характеризуется наличием обычно одного резко огра" ниченного бляшковидного очага поражения, медленно растущего по периферии за счет более активного, чуть приподнятого края, шелушащегося или покрытого корками, округлых или овальных очертаний, реже — неправильной формы. Поверхность неровная, зернис" тая, может быть слегка бородавчатой. Наблюдаются поверхностное эрозирование, изъязвление с образова" нием частично рубцующихся и в то же время увеличи" вающихся по поверхности язв.
Наиболее частая локализация — туловище, верхние конечности, область промежности.
Диагноз и рекомендуемые клинические исследования
Для подтверждения диагноза необходима биопсия. Для патоморфологической картины характерны
акантоз с удлинением и утолщением эпидермальных
436
G-39.qxd 04.02.05 15:41 Page 437
Глава 39. Опухоли кожи
выростов, гиперкератоз, очаговый пара" кератоз. Шиповатые клетки располага" ются беспорядочно, многие из них с вы" раженной атипией, с крупными гипер" хромными ядрами. Часто встречаются фигуры митозов. Очаговый дискератоз
ввиде концентрических напластова" ний ороговевающих клеток, напомина" ющих «роговые жемчужины». Некото" рые клетки сильно вакуолизированы, имеют сходство с клетками Педжета, однако у последних нет межклеточных мостиков. При переходе ББ в плоскокле" точный рак происходит погружной рост
вдерму акантотических тяжей с нару" шением базальной мембраны и резко выраженным полиморфизмом клеток в этих тяжах.
Пигментная форма ББ может быть схо" жа с пигментной базалиомой или педже" тоидной меланомой in situ.
ББ ногтя необходимо дифференциро" вать с грибковым поражением, парани" хией, пиогенной гранулемой, веррукоз" ным туберкулезом, гломусной опухо" лью, кератоакантомой, плоскоклеточ" ным раком.
Общие принципы лечения
Применяют хирургическое иссечение, лазерное испарение, криодеструкцию, цитостатики:
Фторурацил, 1—2—5% мазь, мест но 2 р/сут, 1 нед, затем пере рыв 1 нед и повторные курсы (всего 4—6).
Дифференциальный диагноз
Веррукозная форма ББ может имитиро" вать вульгарную бородавку, СК с явлени" ями воспаления.
При локализации на коже молочной железы ББ необходимо дифференциро" вать с болезнью Педжета.
Прогноз
Частота трансформации ББ в инвазив" ный плоскоклеточный рак, по данным различных авторов, варьирует от 11 до 80%.
437
G-39.qxd 04.02.05 15:41 Page 438
РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
Эритроплазия Кейра
Указатель описаний ЛС
Фторурацил
Эритроплазия Кейра — карцинома in situ кожи поло
вого члена, реже — слизистых оболочек; некоторыми авторами рассматривается как вариант ББ слизис тых оболочек, который чаще метастазирует.
Эпидемиология
Наиболее часто болеют мужчины, не подвергшиеся об" резанию.
Этиология и патогенез
К предрасполагающим факторам относятся длинная крайняя плоть, обильная смегма при недостаточном гигиеническом уходе, заражение вирусами простого генитального герпеса и папилломавирусами (в 70% случаев 16 или 33 типа), механическое трение, трав" мы.
Клинические признаки и симптомы
Эритроплазия Кейра может локализоваться на голо" вке полового члена, вульве, конъюнктиве, слизистой оболочке полости рта, мочеиспускательного канала, языка. Очаг обычно одиночный, резко очерченный, овальной или округлой формы, нередко с фестончаты" ми краями. Поверхность его насыщенно красного цве" та, с коричневым оттенком, влажная, блестящая, бар" хатистая.
По мере развития процесса инфильтрация стано" вится более выраженной, поверхность может покры" ваться корочками, иногда становится эрозированной, легко кровоточит и покрывается вегетациями, что мо" жет служить признаками развития карциномы.
Диагноз и рекомендуемые клинические исследования
В случае предполагаемой эритроплазии Кейра необ" ходима биопсия. Патоморфологические изменения аналогичны таковым при ББ — нарушение рядности и ориентации кератиноцитов, клеточная атипия во всех слоях эпидермиса. Ядра клеток гиперхромные, визуа" лизируются фигуры митозов. Базальная мембрана ин" тактна.
438
G-39.qxd 04.02.05 15:41 Page 439
Глава 39. Опухоли кожи
Дифференциальный диагноз
Псориаз, красный плоский лишай, скле" роатрофический лишай, бактериальный и посттравматический баланит, паховая гранулема, кандидоз, вульгарная пузыр" чатка, семейная пузырчатка, саркома Ка" поши, лейкоплакия, плоскоклеточный рак, плазмоклеточный баланит Зуна, кон" тактный дерматит.
ческого иссечения, лазерного испарения, криодеструкции.
Проводят близкофокусную рентгено" терапию 50—80 кV, разовая доза — 2,5— 2,7 Гр, суммарная доза — 45—50 Гр.
Наружно назначают цитостатики:
Фторурацил, 1—2—5% мазь, местно 2 р/сут, 1 нед, затем перерыв 1 нед и повторные курсы (всего 4—6).
Общие принципы лечения
При наличии длинной крайней плоти по" казано обрезание с последующим удале" нием очага поражения методом хирурги"
Прогноз
В целом благоприятный, но при транс" формации эритроплазии в плоскокле" точный рак возможно появление мета" стазов.
439
G-39.qxd 04.02.05 15:41 Page 440
РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
Лейкоплакия
Указатель описаний ЛС
Клобетазол . . . . . . . . . . . . . .684
Лейкоплакия — дистрофическое изменение слизис той оболочки, сопровождающееся в той или иной сте пени ороговением эпителия; относится к предраку.
Эпидемиология
Лейкоплакия наиболее часто развивается в возрасте 40—70 лет. Мужчины болеют в 2 раза чаще женщин.
Классификация
Выделяют 3 клинические разновидности лейкопла" кии:
плоскую;
веррукозную;
эрозивно"язвенную.
Этиология и патогенез
Возникновению и развитию лейкоплакии способству" ют хронические воспалительные или атрофические процессы, в частности красный плоский лишай, крас" ная волчанка, псориаз, склератрофический лишай, многоформная эритема, сифилис. В ряде случаев при" чиной лейкоплакии может быть ЭН слизистой рта са" мостоятельно либо как составная часть синдрома врожденной пахионихии. Лейкоплакия может быть результатом рентгенотерапии, механических повреж" дений, курения.
Клинические признаки и симптомы
Плоская форма характеризуется появлением на слизистых оболочках молочно"белых пятен различ" ной величины и формы с четкой границей, которые не возвышаются над их поверхностью (т.е. над по" верхностью слизистых оболочек) и покрыты много" слойным плоским эпителием с наличием трудно удаляемых участков ороговения.
Веррукозная форма представлена бляшковидными очагами с бородавчатой поверхностью и выражен" ным ороговением, серо"белого цвета, слегка плотно" ватыми, выступающими над окружающей слизис" той оболочкой, иногда выявляющимися на фоне оча" гов плоской лейкоплакии.
440