Kubanova_A_A__Kisina_V_I__Ratsionalnaya_farmakoterapia_zabolevaniy_kozhi_i_infektsiy_peredavaemykh_polovym_putem
.pdf
G-39.qxd 04.02.05 15:41 Page 441
Глава 39. Опухоли кожи
Эрозивно язвенная форма характери" зуется наличием одиночных или мно" жественных эрозий различной величи" ны, возникающих обычно на фоне оро" говевших очагов плоской лейкоплакии.
сопровождающиеся гиперемией, оте" ком и появлением диффузных инфиль" тратов, состоящих из лимфоцитов с примесью плазматических клеток и тканевых базофилов.
Диагноз и рекомендуемые клинические исследования
Диагноз ставят на основании клиниче ских данных и результатов биопсии.
При плоской форме в очагах пораже" ния определяется акантоз эпидермиса с паракератозом, в строме — отек с нали" чием сливающихся периваскулярных полиморфноклеточных инфильтратов.
При веррукозной форме характерен резко выраженный компактный гипер" кератоз, акантоз с неравномерными, утолщенными эпидермальными вырос" тами. Гиперплазия зернистого слоя из 3—6 рядов клеток с хорошо выражен" ной зернистостью. В дерме — отек, рас" ширение сосудов и периваскулярные лимфоцитарные инфильтраты.
Эрозивно язвенная форма сопровож" дается дефектом эпителия, по краям которого обнаруживают акантоз с уд" линением эпителиальных выростов, па" ракератоз и экзоцитоз. В строме — вы" раженные воспалительные изменения,
Дифференциальный диагноз
Псориаз, красная волчанка, красный пло" ский лишай, СПИД.
Общие принципы лечения
Показаны хирургическое иссечение, криодеструкция, лазерное испарение.
Назначают также ГКС для местного применения:
Клобетазол, мазь, местно 3 р/сут в течение 1 го мес, 2 р/сут в тече ние 2 го мес, 1 р/сут в течение 3 го мес.
Описаны также методы комплексного местного воздействия ретиноидами в со" четании с введением интерферона.
Прогноз
Плоскоклеточный рак развивается в 2— 4% случаев.
441
G-39.qxd 04.02.05 15:41 Page 442
РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
Экстрамаммарная болезнь Педжета
Экстрамаммарная болезнь Педжета представляет со бой рак in citu, который локализуется, как правило, в
местах скопления апокриновых желез — на ареолах сосков, в ано генитальной зоне, подмышечных впа динах, паховых складках.
Эпидемиология
Наблюдается как у мужчин, так и у женщин в среднем и пожилом возрасте.
Классификация
ЭБП без подлежащего рака.
ЭБП с прилежащей карциномой потовых желез.
ЭБП в сочетании с карциномой желудочно"кишеч" ного или мочеполового тракта.
Этиология и патогенез
Нередко имеется гистогенетическая связь с прото" ком апокринных потовых желез. В ряде случаев воз" никает вторично в результате распространения ра" ка других органов, например аденокарциномы пря" мой кишки. Опухоль имеет мультицентрическое развитие, возникает как в эпидермисе, так и в при" датках кожи.
Клинические признаки и симптомы
Заболевание начинается с появления ограниченного эритематозного пятна, которое шелушится и напоми" нает нуммулярную экзему.
Очертания очага неправильные, полициклические. На протяжении месяцев и даже лет размеры очага увеличиваются, усиливается мацерация, уплотне" ние становится более отчетливым, особенно по кра" ям, образуется эрозия, покрывающаяся серозно" кровянистыми корками, после снятия которых видна влажная, зернистая, слегка кровоточащая поверх" ность. В центре может наблюдаться рубцевание, в результате чего в некоторых случаях втягивается сосок.
442
G-39.qxd 04.02.05 15:41 Page 443
Глава 39. Опухоли кожи
Диагноз и рекомендуемые клинические исследования
Для постановки диагноза необходимы ци тологическое (материал получают с по" мощью мазка) или морфологическое ис следование (материал получают при био" псии).
В свежих элементах определяется акантоз эпидермиса с удлинением и рас" ширением эпидермальных выростов, в старых элементах эпидермис истончен. Эпидермис инфильтрирован крупными клетками с обильной светлой, PAS"поло" жительной цитоплазмой и крупными плеоморфными ядрами. На ранних эта" пах эти клетки преобладают в базальном слое эпидермиса, по мере развития про" цесса они постепенно замещают керати" ноциты. Как правило, базальная мембра" на сохранна и в дерму опухолевые клет" ки не проникают. В цитоплазме клеток Педжета выявляется гликоген, нейт" ральные мукополисахариды и гликоза" миногликаны типа сиаломуцина. Некото" рые клетки могут содержать меланин, проникающий в них из соседних мелано" цитов, сами же клетки Педжета ДОФА"
отрицательные. Иммуногистохимически в клетках опухоли обнаруживается мар" керы панцитокератина и канцер"эмбрио" нального АГ.
Дифференциальный диагноз
Рак молочной железы, экзема соска, пе" рианальной области.
Общие принципы лечения
Хирургическое иссечение небольших по площади поражений с обязательным гис" тологическим контролем пограничной здоровой ткани. Лучевая терапия и мест" ная химиотерапия считаются неэффек" тивными.
Прогноз
Процесс протекает относительно благо" приятно в течение многих лет, но при по" ражении больших площадей радикальное лечение становится проблематичным.
443
G-39.qxd 04.02.05 15:41 Page 444
РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
Базально-клеточный рак
Указатель описаний ЛС
Интерфероны
Интерферон альфа 2а . . . . .665
Цитостатики
Фторурацил
Базально клеточный рак (базалиома) — часто встречающаяся опухоль кожи с выраженным мест ным деструктивным ростом, склонностью к реци дивированию, но, как правило, не метастазирую щая. Локализуется на открытых участках кожного покрова (кожа лица, шеи, волосистой части голо вы).
Эпидемиология
Заболевание чаще отмечается у лиц старше 50 лет, но может развиваться и в более молодом возрасте. У женщин и мужчин встречается одинаково часто.
Классификация
Клинические проявления базально"клеточного рака (БКР) позволяют выделить следующие его формы:
узловато"язвенную;
пигментированную;
поверхностную;
деструирующую (ulcus terebrans);
склеродермоподобную (тип «морфеа»);
фиброэпителиальную.
В международной классификации ВОЗ (1996) выделе" ны следующие морфологические варианты БКР:
поверхностный;
нодулярный (солидный, адено"кистозный);
инфильтрирующий;
несклерозирующий;
склерозирующий (десмопластический, морфеапо" добный);
фиброэпителиальный;
БКР с придатковой дифференцировкой.
Кроме того, БКР делят в зависимости от степени диф ференцировки на 2 группы:
дифференцированный:
—кератотический (с пилоидной дифференциров" кой);
—кистозный и аденоидный (с железистой диффе" ренцировкой);
—базалиома с сальной дифференцировкой;
недифференцированный:
—солидный;
—пигментный;
—морфеаподобный;
—поверхностный.
444
G-39.qxd 04.02.05 15:41 Page 445
Глава 39. Опухоли кожи
Этиология и патогенез
Гистогенез опухоли спорный. Большин" ство исследователей придерживаются дизонтогенетической теории происхож" дения, согласно которой базалиома раз" вивается из многопотентных эпители" альных клеток. Они могут дифференци" роваться, образуя различные структуры. В развитии БКР также придается зна" чение генетическим факторам, иммун" ным нарушениям, неблагоприятным внешним воздействиям (интенсивная инсоляция, контакт с канцерогенными веществами). Опухоль может разви" ваться на визуально неизмененной ко" же, а также на фоне разнообразных кожных заболеваний (АК, постлучевой дерматит, туберкулезная волчанка, не" вусы, псориаз и др.).
Клинические признаки и симптомы
При множественных очагах поражения клинические формы БКР могут наблю" даться в различных сочетаниях.
Поверхностная форма манифестирует единичными или множественными пят" нами розового и красновато"буроватого оттенка с мелкопластинчатым шелуше" нием на поверхности. Отличается мед" ленным периферическим ростом.
Склеродермоподобная форма проявля" ется в виде уплотненного склерозирован" ного очага, напоминающего рубцовую ткань бледно"розового с желтоватым от" тенком цвета. Иногда по периферии об" разования можно выявить зону активно" го роста, покрытую корочкой.
Фиброэпителиальная форма чаще про" является солитарным узлом, внешне напоминающим фибропапиллому.
Диагноз и рекомендуемые клинические исследования
Диагноз ставят на основании клиниче" ской картины, цитологического исследо" вания и биопсии.
При всех типах базалиом главным гис" тологическим критерием является нали" чие комплексов различных размеров и конфигурации, сформированных из эпи"
Узловато язвенная форма может телиальных клеток, напоминающих ба" иметь вид одиночного образования — зальные эпидермоциты, но в отличие от узелка или узла полушаровидной фор" последних не имеющих межклеточных мы, чаще округлых очертаний, незна" мостиков. По периферии комплексов
чительно возвышающегося над уров" нем кожи, розового или серовато"крас" ного цвета с перламутровым оттенком. Поверхность опухоли гладкая, в цент" ре ее обычно имеется небольшое запа" дение, покрытое тонкой, неплотно при" легающей чешуйко"коркой, под кото" рой, как правило, находится эрозия. Край валикообразно утолщен, состоит из мелких узелковоподобных элемен" тов. В таком состоянии опухоль может существовать годами, медленно увели" чиваясь, иногда подвергаясь изъязвле" нию.
При язвенной форме (ulcus rodens) цен" трально расположенное изъязвление окружено приподнятым валиком розо" вого цвета с мелкоузелковыми утолще" ниями светло"серого цвета — т.н. жем" чужинами.
клетки ориентированы радиально, фор" мируя своеобразные палисадообразные структуры. Ядра клеток, как правило, мо" номорфные и не подвержены анаплазии. Соединительно"тканная строма проли" ферирует вместе с клеточным компонен" том опухоли, располагаясь в виде пучков среди клеточных тяжей, разделяя их на дольки. Строма богата гликозаминоглика" нами, окрашиваясь метахроматично то" луидиновым синим. В ней содержится много тканевых базофилов.
Солидная базалиома среди недиффе" ренцированных форм встречается наи" более часто. Гистологически опухоль состоит из тяжей и ячеек различной формы и размера, компактно располо" женных базалиоидных клеток с нечет" кими границами, напоминающих син" цитий. Подобные комплексы базалио"
445
G-39.qxd 04.02.05 15:41 Page 446
РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
идных клеток окружены вытянутыми элементами и образуют характерный «частокол». Между клетками очагов располагается метахроматический ма" териал, содержащий как нейтральные мукополисахариды, так и гликозами" ногликаны, при увеличении количества которых могут возникать адамантино" идные клеточные конфигурации. Даль" нейшее прогрессирование деструктив" ных изменений приводит к образова" нию маленьких (криброзоформных) и более крупных кистозных полостей. Иногда деструктивные массы в виде клеточного детрита инкрустируются солями кальция.
Пигментированная базалиома гистоло" гически характеризуется диффузной пигментацией в связи с присутствием в ее клетках меланина. Между клетками опухоли имеется большое количество меланоцитов с высоким содержанием гранул меланина. Меланин обнаружи" вают и в меланофорах стромы опухоли. Большое количество пигмента выявля" ют обычно при кистозном варианте, ре" же при солидном или кератотическом. Обильно пигментированные базалиомы содержат много меланина и в клетках эпидермиса, покрывающего опухоль, во всей его толще вплоть до рогового слоя.
Поверхностная базалиома часто быва" ет множественной, состоит из мелких, множественных солидных комплексов, соединенных с эпидермисом и занима" ющих лишь верхнюю часть дермы до ретикулярного слоя. В строме часто об" наруживают лимфогистиоцитарные инфильтраты. Часто рецидивирует по" сле лечения по периферии рубца.
Склеродермоподобная базалиома, или тип «морфеа», отличается мощным раз" витием соединительной ткани склеро" дермоподобного вида, в которой как бы «замурованы» узкие тяжи базалиоид" ных клеток, распространяющиеся глу" боко в дерму вплоть до подкожно"жи" ровой ткани. Палисадообразные струк" туры можно видеть только в крупных тяжах и ячейках. Воспалительная ин" фильтрация стромы, как правило, от" сутствует.
БКР с железистой дифференцировкой, или аденоидная базалиома, характери" зуется наличием помимо солидных участков узких эпителиальных тяжей, состоящих из 1 или 2 рядов клеток, об" разующих тубулярные или альвео" лярные структуры. Периферические клетки последних имеют кубическую форму, в результате чего палисадооб" разный характер отсутствует или вы" ражен менее отчетливо. Внутренние клетки более крупные, иногда с выра" женной кутикулой, полости трубок или альвеолярных структур заполне" ны гомогенным эозинофильным или базофильным содержимым. В трубках иногда встречаются клетки с призна" ками секреции.
БКР с пилоидной дифференциров кой, или трихобазалиома, характери" зуется наличием в комплексах база" лиоидных клеток очагов ороговения, окруженных клетками, сходными с шиповатыми. Ороговение в этих слу" чаях происходит, минуя кератогиали" новую стадию, что напоминает керато" генную зону нормальных волосяных фолликулов. Иногда встречаются не" зрелые волосяные фолликулы с на" чальными признаками формирования волосяных стержней. При более высо" кой дифференцировке этой разновид" ности базалиомы иногда находят структуры, напоминающие эмбрио" нальные волосяные зачатки, а также клетки, содержащие гликоген, анало" гично клеткам наружного эпителиаль" ного слоя луковицы волоса.
БКР с сальной дифференцировкой
встречается редко, характеризуется появлением среди базалиоидных кле" ток очагов или отдельных клеток, напо" минающих по структуре клетки саль" ных желез. Некоторые из них крупные, перстневидные, со светлой цитоплаз" мой и эксцентрически расположенными ядрами. При окраске суданом III в них выявляется жир. Жиросодержащие клетки значительно менее дифферен" цированы, чем в нормальной сальной железе, между ними и окружающими базалиоидными клетками наблюдаются
446
G-39.qxd 04.02.05 15:41 Page 447
Глава 39. Опухоли кожи
переходные формы. Это свидетельству" ет о том, что данный тип базалиомы ги" стогенетически связан с сальными же" лезами.
Дифференциальный диагноз
Общие принципы лечения
Хирургическое иссечение, электроиссе" чение, криодеструкция, лазерное испаре" ние, близкофокусная рентгенотерапия, фотодинамическая терапия.
Применяют также местную химиотера" пию и терапию интерфероном:
Узелковая форма БКР: доброкачест" |
|
Фторурацил, 1—2—5% мазь, местно |
|
||
венные опухоли потовых желез и воло" |
|
2 р/сут, 1 нед, затем перерыв 1 нед |
сяных фолликулов. |
|
и повторные курсы (всего 4—6) |
Язвенная форма БКР: плоскоклеточ" |
± |
|
ный рак, злокачественные аналоги доб" |
|
Интерферон альфа 2а внутрикожно |
|
||
рокачественных придатковых опухо" |
|
(обкалывания опухоли) 1,5 млн МЕ |
лей, лейшманиоз. |
|
через день, всего на курс 13—15 млн |
Пигментированная форма БКР: добро" |
|
МЕ (при крупных очагах проводят |
качественное и злокачественное лен" |
|
3—4 курса с перерывом 2—2,5 мес |
тиго. |
|
между ними). |
Поверхностная форма БКР: ББ, хрони" ческие очаговые воспалительные дер"
матозы, АК, дискоидная красная вол" Прогноз чанка.
Склеродермоподобная форма БКР: В целом благоприятный, поскольку БКР
рубцовые поражения кожи.
Фиброэпителиальная форма БКР: фиб" ропапиллома, солидная трихоэпители" ома, дерматофиброма.
метастазирует очень редко в случае его трансформации в метатипическую фор" му. Процент рецидивов довольно высо" кий, по некоторым данным, до 17—20%.
447
G-39.qxd 04.02.05 15:41 Page 448
РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
Волосяная киста
Волосяная киста (ВК) — доброкачественный порок развития волосяного фолликула.
Эпидемиология
Обычно возникает у женщин среднего возраста.
Этиология и патогенез
ВК наследуются по аутосомно"доминантному типу. Гистогенетически ВК связана с эпителием перешейка волосяного фолликула.
Клинические признаки и симптомы
ВК могут быть как одиночными, так и множественны" ми, особенно у женщин старше 40 лет; встречаются преимущественно на волосистой части головы, реже на коже спины и других местах.
ВК могут существовать с рождения, но чаще появ" ляются в пожилом возрасте, иногда достигают значи" тельной величины.
Часто наблюдаются семейные формы, наследуе" мые, вероятно, по аутосомно"доминантному типу.
При любой форме представляют собой внутрикож" ный узелок или узел с четкими границами, обычно овальной формы, легко смещаемый при пальпации, плотно"эластической консистенции, безболезнен" ный.
При отложении солей кальция могут приобретать консистенцию петрификата. Травма ведет к выра" женному отеку, появлению болезненности, гипере" мии.
Диагноз и рекомендуемые клинические исследования
Диагноз ставят на основании клинической картины и данных биопсии.
Стенка ВК выстлана эпителием, аналогичным по строению эпителию в области перешейка волосяного фолликула, для которого характерно отсутствие зер" нистого слоя. Содержимое кисты составляет гомоген" ный кератин, иногда с отложениями холестерина и кристаллов жирных кислот. В 25% случаев происхо"
448
G-39.qxd 04.02.05 15:41 Page 449
Глава 39. Опухоли кожи
дит обызвествление. При разрыве стенки вокруг содержимого ее может наблю" даться гранулематозная гигантоклеточ" ная реакция.
Общие принципы лечения
Хирургическое иссечение, электроиссе" чение с обязательным удалением кап" сулы.
Дифференциальный диагноз
Липома, фибролипома (как солидные, так |
Прогноз |
|
|
и множественные). |
Благоприятный. |
449
G-39.qxd 04.02.05 15:41 Page 450
РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
Трихофолликулома
Трихофолликулома — доброкачественная опухоль придатков кожи.
Эпидемиология
Встречается довольно редко, клинически, как прави" ло, не распознается и чаще всего является гистологи" ческой находкой. Возраст больных колеблется от 11 до 77 лет (в среднем 47 лет). Опухоль чаще встречается у женщин.
Этиология и патогенез
Гистогенетически трихофолликулома связана с на" ружными слоями эпителиальной выстилки волосяного фолликула.
Клинические признаки и симптомы
Трихофолликулома чаще всего локализуется на ко" же носа или околоносовой области, представляет со" бой одиночную папулу или мелкий узелок телесного цвета, диаметром 0,4—0,6 см округлой формы с глад" кой, уплощенной поверхностью и хорошо различи" мой широкой порой, в центре которой иногда виден пучок тонких, бесцветных пушковых волосков.
Диагноз и рекомендуемые клинические исследования
Диагноз ставят на основании клинических признаков
ихарактерной патоморфологической картины. Трихофолликулома может быть разного размера
ирасполагается в дерме и в некоторых случаях в подкожно"жировой ткани. Верхушка образования представлена в виде одной или нескольких кистозно расширенных, иногда искривленных, открытых кнаружи воронок волосяного фолликула. Воронки обычно заполнены роговыми массами. Радиально от эпителиальной выстилки воронки отходят тяжи клеток, формирующие фолликулярные структуры 2"го порядка. Они также могут содержать кистозно расширенные полости, заполненные роговыми мас" сами. Помимо пушковых фолликулов, имеющих связь с эпителием основной воронки, отдельно могут
450