Kubanova_A_A__Kisina_V_I__Ratsionalnaya_farmakoterapia_zabolevaniy_kozhi_i_infektsiy_peredavaemykh_polovym_putem

Воспалительные заболевания органов урогенитальной системы у женщин яв ляются серьезной проблемой в связи с высокой частотой заболеваемости в по пуляции и возможностью осложнений репродуктивной системы.

Достоверно установлено, что в со став микроценоза влагалища здоровых женщин репродуктивного возраста вхо дят грамположительные и грамотрица тельные аэробные, факультативно анаэробные и облигатно анаэробные микроорганизмы. Общее количество бактерий микроценоза влагалища со ставляет 106—108 КОЕ/мл отделяемо го, при этом 95—98% всех микроорга низмов представлено лактобацилляр ной микрофлорой, имеющей основное значение в поддержании оптимального состояния вагинальной микрофлоры. Оставшиеся 2—5% микроценоза влага лища приходятся более чем на 20 ви дов бактерий, одними из представите лей которых являются грибы рода

Candida.

Исследователями установлено, что в течение жизни около 75% женщин имеют хотя бы единичный эпизод заболевания кандидозным вульвовагинитом, при этом у 5% женщин патологический процесс приобретает рецидивирующий характер течения. Бессимптомное носительство Candida отмечается у 15—20% женщин в репродуктивном и пременопаузальном периодах.

Одним из наиболее значимых факто ров риска в развитии и последующем ре цидивировании кандидаинфекции явля ется инфицирование возбудителями ин

1Авторы: А.В. Афонин, В.И. Кисина.

фекций, передаваемых половых путем (ИППП). Грибы рода Candida нередко уча ствуют в различных микробных ассоциа циях и могут являться маркерами воспа лительных заболеваний мочеполовых ор ганов, вызванных возбудителями ИППП.

В настоящее время наиболее распрост раненным возбудителем бактериальных ИППП является C. trachomatis. Урогени тальный хламидиоз приобрел в последние годы эпидемиологическую значимость вследствие высоких показателей заболе ваемости, отсутствия специфических кли нических проявлений и недостаточно раз работанной клинико лабораторной базы.

Отличительной особенностью C. tra chomatis является способность возбудите ля к персистенции, характеризующаяся появлением и длительным сохранением в макроорганизме жизнеспособных атипич ных форм возбудителя, способных к ре версии в обычные формы с последующим рецидивом заболевания. Цитотоксическое действие C. trachomatis не только способ ствует развитию воспалительного процес са, но и приводит к нарушению колониза ционной резистентности вагинальной мик рофлоры с последующей активацией ус ловно патогенных микроорганизмов, в ча стности грибов Candida. В то же время ус тановлено, что наличие дисбиоза ваги нального биотопа в форме канидаинфек ции способствует более легкой адгезии и колонизации на слизистой оболочке вуль вы и влагалища патогенных микроорга низмов, в т.ч. и C. trachomatis.

Несмотря на большой ассортимент со временных ЛС, сохраняется потребность в антибактериальных препаратах, не только показывающих высокую эффек тивность, но и обладающих низкой ток

сичностью, удобством лекарственных форм и медленным развитием резис тентности к ним возбудителей инфекции.

В настоящее время в клинической прак тике для терапии кандидозного вульвова гинита применяют различные группы ан тимикотических препаратов: производ ные полиенового ряда, производные ими дазола, триазольные производные и пр. Препараты группы имидазола применя ются специалистами в форме местнодей ствующих препаратов. Следует отметить, что значительная часть пациенток пред почитает использовать пероральные пре параты с пролонгированным действием. Согласно проведенным исследованиям, при режиме дозирования препарата 1 р/сут рекомендации врача выполняются 74—99% больных, 2 р/сут — 57—70%, 3 р/сут — 50—52%, 4 раза — 40—42%.

Одним из наиболее известных предста вителей системных антимикотических средств является флуконазол, входящий в класс триазольных соединений.

По мнению большинства исследовате лей, флуконазол является препаратом первого выбора при лечении кандидаин фекции. Неоспоримым преимуществом флуконазола перед другими препарата ми, применяемыми в терапии кандидаин фекции, является отсутствие его действия на гормональное звено макроорганизма. Наиболее применяемой схемой терапии первичного эпизода кандидозного вульво вагинита является однократное перораль ное назначение препарата в дозе 150 мг, при рецидивирующих формах — исполь зование 2 доз препарата 150 мг 1 р/сут с интервалом 2 дня.

Многими исследователями подчерки вается, что важным фактором, способст вующим активации адгезивных свойств и повышению вирулентности грибов Candi da, является антибактериальная терапия урогенитальных инфекционных заболе ваний, в т.ч. хламидийной инфекции. Ряд антибактериальных препаратов обладает способностью подавлять представителей нормальной микрофлоры влагалища (Lactobacillus spp.). В ряде работ отмечено,

что антимикробные средства группы тет рациклина и стрептомицин оказывают стимулирующее действие на рост и раз множение грибов рода Candida, при этом грибы используют их в качестве источни ков питания. Таким образом, после прове денной антимикробной терапии урогени тального хламидиоза и других ИППП грибы рода Candida обнаруживают в 5,3—14,4% случаев.

Внастоящее время в клинической прак тике для лечения хламидийной инфекции используют антибактериальные препара ты 3 групп: тетрациклины, фторхинолоны

имакролиды. Последние широко применя ются в терапии урогенитального хламидио за в связи с высокой антибактериальной эффективностью, хорошей переносимо стью, а также способностью к иммуномоду лирующему и противовоспалительному действию на макроорганизм.

Одним из основных препаратов этой группы является кларитромицин, кото рый превосходит другие 14 членные мак ролиды (эритромицин, рокситромицин), а также азитромицин по антимикробно му действию на C. trachomatis.

Целью настоящего исследования яви лось изучение эффективности препарата Медофлюкон (флуконазол, Medochemie)

иКлеримед (кларитромицин, Medoche mie) при урогенитальных заболеваниях.

Висследование было включено 60 паци енток в возрасте 25—40 лет, которые были условно разделены на 2 группы: I груп па — пациентки с кандидозным вульвова гинитом (30 женщин), II группа — паци ентки с урогенитальной хламидийной ин фекцией (30 женщин). В свою очередь, I группу составили женщины с первич ным эпизодом кандидозного вульвоваги нита (Ia подгруппа, n = 15) и с рецидивиру ющей кандидаинфекцией (Ib подгруппа, n =15). II группу составили пациентки с урогенитальным хламидиозом, представ ленным моноинфекцией (IIa подгруппа, n = 15 женщин), и в ассоциации с канди дозным вульвовагинитом (IIb подгруппа, n = 15). Всем пациенткам было проведено комплексное клинико микробиологиче

ское обследование (микроскопическое ис следование клинического материала, бак териологическое исследование патоген ных и условно патогенных микроорганиз мов, в т.ч. грибов Candida, с их количест венным определением).

У всех пациенток с кандидозным вуль вовагинитом диагноз был верифицирован бактериологически: выявлено наличие грибов Candida с преобладанием вегети рующих форм — мицелия и почкующих ся дрожжевых клеток при микроскопиче ском исследовании и получен рост коло ний грибов в количестве более 103 КОЕ/мл в культуре.

Диагноз урогенитального хламидиоза устанавливался на основании проведе ния культурального и/или ПЦР метода диагностики.

С целью оценки безопасности терапии исследуемыми препаратами проводи лось биохимическое исследование крови до и после проводимой терапии.

Всем пациенткам была проведена тера пия по следующим схемам:

Ia подгруппа — Медофлюкон (флуко назол) 150 мг однократно перорально;

Ib подгруппа — Медофлюкон (флуко назол) 150 мг перорально 1 р/сут 2 дозы с интервалом 2 дня;

IIa подгруппа — Клеримед (кларит ромицин) по 250 мг 2 р/сут в течение 7 дней;

IIb подгруппа — Клеримед (кларитро мицин) по 250 мг 2 р/сут в течение 7 дней в сочетании с приемом Медофлюкон (флуконазол) 150 мг перорально 1 р/сут

2 дозы с интервалом 2 дня. Контрольное клинико лабораторное об следование пациенток Ia, Ib и IIb под групп проводили через 1 и 4 недели по сле окончания терапии, IIa подгруппы — через 4 нед после окончания терапии.

В результате проведенной терапии клиническое излечение достигнуто в

86,7% наблюдений у пациенток Ia под группы, в 73,3% — Ib подгруппы, в 86,7% — IIa и в 80,0% — IIb подгрупп.

В 93,3 и 86,7% наблюдений у пациенток Ia и Ib подгрупп соответственно показа тели вагинального микроценоза после проведенной терапии Медофлюкон соот ветствовали норме.

Упациенток подгрупп IIa и IIb эради кация C. trachomatis достигнута в 93,3 и 86,7% соответственно.

При оценке безопасности препаратов Медофлюкон и Клеримед отмечено по вышение показателей печеночных фер ментов (АЛТ, АСТ) в 1 наблюдении (6,7%) при применении Медофлюкона не более 100% от нормального исходного значения.

Востальных случаях клинически значи мых изменений показателей биохимиче ского анализа крови не выявлено.

У1 пациентки после лечения Медо флюконом диагностирован бактериаль ный вагиноз, у 1 пациентки в результате монотерапии урогенитального хламидио за наблюдалось развитие урогенитально го кандидоза.

У1 (6,7%) пациентки Ia подгруппы и

2 (13,3%) пациенток IIb подгруппы отме чены побочные явления со стороны ЖКТ (боль в эпигастрии, диарея), которые ис чезли через 1 день после приема препара та. Остальные пациенты переносили пре парат хорошо, побочных явлений не от мечено.

Таким образом, в настоящем исследова нии получены данные о высокой клиниче ской и микробиологической эффективно сти препаратов Медофлюкон (93,3% при первичном эпизоде кандидозного вульво вагинита и 86,7% при его рецидивиру ющей форме) и Клеримед (86,7%), что в со вокупности с хорошей переносимостью и низкой частотой побочных эффектов дает возможность рекомендовать их в терапии урогенитальных заболеваний.

Указатель описаний ЛС

Азитромицин Зитролид . . . . . . . . . . . . . .660

Сумамед . . . . . . . . . . . . . . .750 Хемомицин . . . . . . . . . . . . .774

Гентамицин

Доксициклин Медомицин . . . . . . . . . . . . .701

Ко%тримоксазол

Ципрофлоксацин Медоциприн . . . . . . . . . . . .703

Цифран ОД . . . . . . . . . . . . .790 Эритромицин

Паховая гранулема (донованоз, гранулема венериче ская, язвенная гранулема половых органов, пахово половая гранулема) впервые описана в Индии в 1882 г. под названием «серпигиноидное изъязвление генита лий». Заболевание относится к ИППП.

Эпидемиология

Заболевание является эндемичным в некоторых тро пических и реже субтропических странах, включая Индию, Новую Гвинею, Южную Африку, Централь ную Австралию, Вьетнам, Таиланд и др. Описаны слу чаи заболевания на юге США и в некоторых странах Европы.

вызывая воспалительную реакцию в ви де небольшой возвышающейся папулы. Возможно аутоинфицирование из пер вичного очага поражения на любой учас ток тела, описаны также гематогенный и лимфогенный пути распространения ин фекции.

Клинические признаки и симптомы

Первым клиническим симптомом служит появление в месте инвазии (как правило, в области наружных половых органов) единичных или множественных подкож ных безболезненных узелков или папул размером 3—4 см. В дальнейшем проис ходит увеличение элементов и форми руются безболезненные язвы с чистым, рыхлым дном и подрытыми краями. Вследствие аутоинфицирования повреж дения образуются на соприкасающихся кожных покровах, образуя «целующиеся язвы».

К наиболее распространенным клини ческим формам относятся язвенно веге тирующая и язвенно гранулематозная. Они характеризуются наличием мягких красных узелков или бляшек, которые некротизируются, формируя обширные язвы, покрытые ярко красными, рыхлы ми, легко кровоточащими грануляциями. К более редким формам относятся:

гипертрофическая (бородавчатая) —

характеризуется большим количеством сухой вегетирующей массы, напомина ющей слившиеся кондиломы;

некротическая — обширный и быстрый некроз ткани с образованием серого экссудата с неприятным запахом;

склеротическая — встречается наибо лее редко, характеризуется появлени

ем сухих некровоточащих язв, сливаю щихся в бляшки.

Осложнения:

у женщин: псевдослоновость половых органов; стриктуры уретры, влагалища и ануса;

у мужчин: фимоз; слоновость; некроз полового члена; стриктуры уретры и ануса.

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования

Клинико морфологическая диагностика заболевания затруднительна в связи с по лиморфизмом морфологической картины.

Лабораторная диагностика основана на обнаружении C. granulomatis (телец До нована).

Лабораторные методы:

микроскопическое исследование биопта та, полученного из краев язв (обнаруже ние биполярно окрашенных внутрицито плазматических включений; использу ется окраска по Гимзе или Райту);

бактериологическое исследование (в большинстве случаев выделение C. granulomatis затруднительно).

В настоящее время проводятся научные исследования для установления диагнос тической значимости полимеразной цеп ной реакции.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз проводят с сифилисом, мягким шанкром, хламидий ной лимфогранулемой, а также туберку лезом половых органов, амебиазом поло вых органов. От сифилиса паховую гра нулему отличают отрицательные резуль таты серологических исследований и от сутствие Treponema pallidum. Мягкий шанкр характеризуется коротким инку бационным периодом, наличием множе ственных, болезненных, легко кровоточа щих язв с подрытыми неровными краями и дном, покрытым гнойным налетом, об наружением стрептобацил Hemophilus ducreui. При хламидийной лимфограну леме отмечается первичное поражение лимфатических узлов, нарушение общего состояния, выявляются положительные результаты лабораторных методов (бак териологического, серологических).

Общие принципы лечения

Азитромицин внутрь 1,0 г 1 р/нед, 4 нед или

Азитромицин внутрь 500 мг 1 р/сут, 7 сут или

Доксициклин внутрь по 100 мг 2 р/сут, 3 нед или

Ко тримоксазол внутрь по 960 мг 2 р/сут, 2—3 нед или

Ципрофлоксацин внутрь по 750 мг 2 р/сут, 2—3 нед или

Эритромицин внутрь по 500 мг 4 р/сут, 2—4 нед

+

(в отсутствие эффекта в течение пер вых нескольких суток)

Гентамицин в/м по 1,0 мг/кг 3 р/сут, 10 сут.

Необходимость дополнительного лече ния должна быть аргументирована, одна ко при ВИЧ инфекции гентамицин на значается обязательно.

Лица, имевшие половые контакты с больными за 60 сут до появления у по следних симптомов заболевания, подле жат обследованию и лечению.

Оценка эффективности лечения

Разрешение клинических проявлений, отрицательные результаты микробиоло гических исследований.

Осложнения и побочные эффекты лечения

Использование антибиотиков может приводить к возникновению фотосен сибилизации (фторхинолоны), разви тию аллергических реакций, обостре нию рецидивирующего кандидозного вульвовагинита.

Ошибки и необоснованные назначения

Применение антибиотиков, неактивных в отношении C. granulomatis.

Использование эритромицина у беремен ных и женщин в период кормления грудью.

Прогноз

На фоне терапии прекращается некроти зация пораженных тканей. Процесс гра нуляции и эпителизации занимает дли тельное время и требует проведения симптоматического лечения. Иногда, да же при условии эффективности лечения, через 6—18 мес возникает рецидив.

Литература

1.Диагностика, лечение и профилактика заболеваний, передаваемых половым путем: Метод. материалы. М., 1988.

2.Guidelines for treatment of sexually transmitted diseases. CDS, MMUR 1998; 47 (RR 1).

3.European Std Guidelines. Internat. Journal of Std and Aids 2001; 12 (3): 1—101.

4.Hart G. Donovanosis. Clin. Infect. Dis. 1997; 25: 24—30.

5.Richens J. National guideline for the mana gement of donovanosis. In: Radcliffe К. et al. UK national guidelines of sexually trans mitted infections and closely rеlated condi tions. Sex. Transm. Inf. 1999; 75 (1): 38—39.

6.Carter J.S., Kemp D.J. A colorimetric detection system for Calymmatobac terium granulomatis. Sex. Transm. Inf. 2000; 76: 134—136.

7.Van Dyck E., Piot P. Laboratory techniques in the investigation of chancroid, limpho granuloma venereum and donovanosis. Genitourin Med. 1992; 68: 130—133.

Шанкроид

Указатель описаний ЛС

Азитромицин Зитролид . . . . . . . . . . . . . .660

Сумамед . . . . . . . . . . . . . . .750 Хемомицин . . . . . . . . . . . . .774

Цефтриаксон Медаксон . . . . . . . . . . . . . .700

Офрамакс . . . . . . . . . . . . . .725 Цефтриабол . . . . . . . . . . . .781

Ципрофлоксацин Медоциприн . . . . . . . . . . . .703

Цифран ОД . . . . . . . . . . . . .790 Эритромицин

Шанкроид (мягкий шанкр, венерическая язва, третья венерическая болезнь) представляет собой эпидеми ческое инфекционное заболевание, передаваемое по ловым путем.

Эпидемиология

С 1950 х гг. отмечаются единичные «завозные» случаи шанкроида, основным источником распространения которого служат страны Африки, Юго Восточной Азии, Центральной и Южной Америки. В странах Ев ропы шанкроид наблюдается редко, как правило, у лиц, занимающихся коммерческим сексом. Около 10% больных с шанкроидом могут быть одновременно ин фицированы сифилисом и генитальным герпесом. Ус тановлено, что шанкроид служит кофактором переда чи ВИЧ.

кубационный период составляет в сред нем 2—5 сут (от 24 ч до 3 нед).

В первые сутки после инфицирования отмечается появление ярко красного пятна, в центре которого формируется пустула, в дальнейшем вскрывающаяся с образованием резко болезненной язвы, быстро увеличивающейся в диаметре. Через 2—3 нед развитие патологического процесса, как правило, прекращается и в отсутствие осложнений завершается рубцеванием через 1—2 мес после инфи цирования. Стойкий иммунитет после пе ренесенного заболевания не развивается.

Клинические признаки и симптомы

В месте инокуляции появляется воспали тельная папула или пустула небольших размеров, после разрушения которых фор мируется болезненная язва неправильной округлой формы с возвышающимися под рытыми краями и воспалительным вен чиком по периферии без инфильтрации в основании (в 75% случаев образуются мно жественные язвы со склонностью к слия нию). У мужчин очаги поражения локали зуются на внутреннем листке крайней плоти, венечной борозде, головке полового члена, у женщин — в области малых и больших половых губ, клитора, на внут ренней поверхности бедер, в промежности, шейке матки. При орогенитальных и ана льных половых контактах язвы могут воз никать в анальной области, на слизистой оболочке полости рта, красной кайме губ. У 30—60% больных в течение 2—3 нед развивается болезненный паховый лим фаденит, чаще односторонний. В 30—60% случаев через 2—3 нед после начала забо левания происходит абсцедирование лим фатических узлов с образованием просто го, вирулентного или струмозного бубона.

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования

Диагноз устанавливают на основании данных анамнеза, клинического осмот

ра и результатов лабораторных иссле дований.

Патогномоничным признаком служит наличие болезненной язвы и болезненных паховых лимфатических узлов (при от рицательных результатах исследования на T. pallidum и серологических тестов на сифилис, проведенных не менее чем че рез 7 сут после образования язв).

Лабораторные исследования:

бактериоскопический метод (чувстви тельность 50—80%): обнаружение грам отрицательных стрептобацилл в виде цепочек из 20—30 коротких палочек;

выделение чистой культуры H. ducreyi на специальной среде (чувствитель

ность не превышает 80%).

В качестве дополнительных методов ди агностики шанкроида может использо ваться морфологическое исследование биоптата ткани края язвы.

При диагностике шанкроида следует од новременно проводить обследование на ВИЧ инфекцию, сифилис и другие ИППП.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз мягкого шанкра проводят с генитальным герпе сом, гонореей, острой язвой вульвы Лип шютца—Чапина, туберкулезом, опухоле выми заболеваниями, первичным сифи лисом, синдромом Бехчета, многоформ ной экссудативной эритемой, фиксиро ванной буллезной лекарственной эрите мой, инфицированной чесоткой.

Генитальный герпес отличается более поверхностным, эрозивным характером высыпаний, отсутствием регионарного лимфаденита, быстрым регрессом клини ческих проявлений, рецидивирующим характером течения.

Распознаванию гонорейных язв помо гает наличие других поражений мочепо ловой системы, типичных для гонореи, а также обнаружение N. gonorrhoeae.

Острая язва вульвы Липшютца—Ча пина встречается чаще у девственниц, обычно сопровождается нарушением об щего состояния, повышением температу ры тела и проявляется в 3 формах: ми