Kubanova_A_A__Kisina_V_I__Ratsionalnaya_farmakoterapia_zabolevaniy_kozhi_i_infektsiy_peredavaemykh_polovym_putem

Ошибки и необоснованные назначения

Применение ЛС, неактивных в отноше нии H. ducreyi.

Прогноз

При своевременном выявлении и адек ватной терапии прогноз благоприятный.

Литература

1.Диагностика, лечение и профилактика заболеваний, передаваемых половым путем: Метод. материалы. М., 1988.

2.Guidelines for treatment of sexually transmitted diseases. CDS, MMUR 1998; 47 (RR 1).

3.European Std Guidelines. Internat. Journal of Std and Aids 2001; 12 (3): 1—101.

4.Lewis DA. Diagnostic tests for chancroid. Sex. Transm. Inf. 2000; 76: 137—141.

5.Mayaud P. National guideline for the man agement of chancroid. In: Radcliffe K. et al. UK national guidelines of sexually transmitted infections and closely related conditions. Sex. Transm. Inf. 1999; 75 (1): 43—45.

6.Joseph A.K., Rosen T. Laboratory tech niques used in the diagnosis of chancroid, granuloma inguinale and limphogranu loma venereum. Dermatol. Clin. 1994; 12: 1—8.

7.Van Dyck E., Piot P. Laboratory tech niques in the investigation of chan croid, limphogranuloma venereum and donovanosis. Genitourin Med. 1992; 68: 130—133.

Указатель описаний ЛС

Доксициклин Медомицин . . . . . . . . . . . . .701

Эритромицин

Хламидийная лимфогранулема (климатический или тропический бубон, болезнь Дюрана—Никола—Фав ре, паховая лимфогранулема, эстиомен) характеризу ется поражением паховых, бедренных, подвздошных и глубоких тазовых лимфатических узлов.

Несмотря на локализацию патологиче ского процесса в лимфатических узлах, для возбудителя заболевания установлен и гематогенный путь диссеминации, бла годаря чему он может проникать в раз личные органы и системы, включая цент ральную нервную систему. Специфиче ские иммунные механизмы не обеспечи вают элиминацию C. trachomatis из орга низма.

Клинические признаки и симптомы

Продромальный период характеризует ся симптомами интоксикации (субфеб рильная температура тела, мышечные и/или суставные боли, головная боль и др.). Затем появляются единичные или множественные сгруппированные пер вичные элементы (папулы, пузырьки, по верхностные пустулы) на коже и/или слизистой оболочке в месте инвазии воз будителя. Наиболее часто первичные эле менты располагаются в области половых органов (у мужчин — на головке и/или теле полового члена, наружном и/или внутреннем листке крайней плоти, в об ласти венечной борозды, в области мо шонки, у женщин — в области наружного отверстия уретры, малых и/или больших половых губ, стенки влагалища, в шейке матки). Возможна экстрагенитальная ло кализация первичного поражения (аналь ная область и др.). Первичные элементы исчезают через несколько дней и часто (особенно у женщин) остаются незаме ченными.

Через 2—6 нед (или позже) появляются

симптомы поражения лимфатической системы (вначале односторонние, с по следующим распространением на проти воположную сторону). Обнаруживаются увеличенные до размеров куриного яйца, болезненные, спаянные паховые лимфо узлы, гиперемия и гипертрофия кожи в области поражения. Паховый синдром со провождается резко выраженными симп томами интоксикации (уменьшение мас сы тела, снижение аппетита, повышение температуры тела, артралгии, симптомы

поражения мозговых оболочек, крапив ница и др.).

В дальнейшем происходит гнойное рас плавление лимфоузлов с образованием свищей, стриктур, спаек, деформации, сло новости половых органов, непроходимости прямой кишки и развитием других ослож нений.

К редким клиническим проявлениям относятся фолликулярный конъюнкти вит и поражение ротоглотки с вовлече нием соответствующих лимфатических узлов.

При позднем (через 1—3 года после на чала заболевания) появлении симптомов хламидийной лимфогранулемы говорят о

генитоаноректальном синдроме; он ха рактеризуется развитием проктоколита, гиперплазией лимфоидной ткани кишеч ника и перианальной области. Имеются сообщения о малигнизации.

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования

Диагноз устанавливают на основании данных анамнеза (пребывание больного в эндемических регионах), особенностей клинической картины и результатов ла бораторных исследований.

Лабораторные методы исследования:

реакция связывания комплемента. Становится положительной через 2— 4 нед после инфицирования (диагнос тический титр — 1:64 и выше). Диагно стическим служит увеличение титра в 4 раза на протяжении 2 нед. Следует учитывать возможность перекрестных реакций с антигенами других видов хламидий;

бактериологическое исследование. Ма териалом для исследования служит би оптат лимфатического узла или инфи цированной ткани (чувствительность метода не превышает 50%);

реакция радиоизотопной преципитации с моноклональными антителами;

полимеразная цепная реакция;

анализ крови. Обнаруживаются лейко цитоз, моноцитоз, эозинофилия, повы шение СОЭ, увеличение концентрации

иммуноглобулинов А, М, G в сыворотке крови.

Вспомогательное значение может иметь реакция Фрея (внутрикожная проба с 0,1 мл стандартизированного антигена). Появление через 48—72 ч папулы или па пуловезикулы размером 6—15 мм расце нивается как положительный результат (следует учитывать возможность ложно положительного результата теста).

Больные хламидийной лимфогрануле мой должны быть обследованы на другие ИППП.

явления исчезают медленнее, в связи с чем может возникнуть необходимость в более длительном лечении.

Оценка эффективности лечения

Критериями излечения служат исчезно вение клинических симптомов и отрица тельные результаты лабораторных ис следований.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз проводят с мягким шанкром, туберкулезом паховых лимфатических узлов, сифилисом, пахо вой гранулемой, глубоким микозом, зло качественными опухолями, туляремией.

Клинические рекомендации

Половые партнеры, с которыми больной хламидийной лимфогранулемой с симп томами имел половые контакты в течение последних 30 сут, подлежат обследова нию и лечению.

Целью лечения являются эрадикация C. trachomatis, профилактика некроти ческих и рубцовых изменений:

Доксициклин внутрь по 0,1 г 2 р/сут, не менее 21 сут или

Эритромицин внутрь по 500 мг 4 р/сут, не менее 21 сут.

У беременных и женщин в период кормления грудью:

Эритромицин внутрь по 500 мг 4 р/сут, не менее 21 сут.

При наличии бубонов может потребо ваться аспирация или разрез узлов с по следующим дренированием. Для оконча тельного разрешения симптомов заболе вания, сохраняющихся после антибакте риальной терапии (свищи, фистулы и др.), необходимо проведение хирургиче ского вмешательства.

При сочетании хламидийной грануле мы с ВИЧ инфекцией клинические про

Осложнения и побочные эффекты лечения

Возможно развитие аллергических реак ций.

Ошибки и необоснованные назначения

Активность азитромицина в отношении C. trachomatis предполагает его эффек тивность в отношении хламидийной лим фогранулемы, однако данный вопрос не достаточно изучен в ходе клинических испытаний.

Прогноз

При раннем выявлении и назначении адек ватного лечения прогноз благоприятный, при поздних проявлениях заболевания прогноз определяется характером, глуби ной и степенью распространения патологи ческого процесса. Повторные случаи забо левания после излечения хламидийной лимфогранулемы не описаны. Качество жизни после перенесенного заболевания определяется характером, глубиной и сте пенью поражения внутренних органов. В ряде случаев требуется проведение ре конструктивных пластических операций.

Литература

1.Диагностика, лечение и профилакти ка заболеваний, передаваемых поло

вым путем: Метод. материалы. М., 1988.

2.Guidelines for treatment of sexually transmitted diseases. CDS, MMUR 1998; 47 (RR 1).

3.European Std Guidelines. Internat. Journal of Std and Aids 2001; 12 (3): 1— 101.

4.Van Dyck E., Piot P. Laboratory techniques in the investigation of chancroid, lim phogranuloma venereum and donovanosis. Genitourin Med. 1992; 68: 130—133.

5.Joseph A.K., Rosen T. Laboratory techniques used in the diagnosis of chancroid, granulo ma inguinale and limphogranuloma venereum. Dermatol. Clin. 1994; 12: 1—8.

Указатель описаний ЛС

Амоксициллин

Амоксициллин/клавуланат Медоклав . . . . . . . . . . . . . .701

Клотримазол . . . . . . . . . . . . .685 Кандид . . . . . . . . . . . . . . . .677 Кандид В6 . . . . . . . . . . . . . .677 Метронидазол . . . . . . . . . . .717

Орнидазол

Тинидазол

Эпидемиология

Урогенитальный трихомониаз относится к числу наи более распространенных ИППП.

Классификация

По МКБ 10:

урогенитальный трихомониаз;

трихомониаз других локализаций.

Этиология

Возбудителем урогенитального трихомониаза слу жит Trichomonas vaginalis, относящийся к простей шим. Кроме T. vaginalis у человека могут выявлять ся T. tenax (в полости рта) и T. hominis (в органах ЖКТ, в основном в слепой кишке), однако они не па тогенны.

Патогенез

Заражение происходит при половых контактах с боль ным. Возможно инфицирование новорожденного при прохождении через родовые пути больной матери. Водный путь распространения инфекции исключен.

Инкубационный период составляет от 3 сут до 3— 4 нед (в среднем 5—6 сут).

Колонизация органов мочеполовой системы T. vagi nalis приводит к развитию воспалительной реакции слизистой оболочки, кожи и субэпителиальной ткани пораженных органов.

Морфологические изменения эпителия характери зуются дегенерацией, десквамацией, пролиферацией, метаплазией и образованием воспалительного ин фильтрата, состоящего из лимфоидных элементов, ги стиоцитов и плазматических клеток с примесью лей коцитов.

Клинические признаки и симптомы

Клинические проявления трихомонадной инфекции зависят от локализации и тяжести течения воспали тельного процесса.

Основные симптомы у женщин:

выделения серо желтого цвета с непри ятным запахом из влагалища;

зуд, жжение в области наружных поло вых органов;

отечность и диффузная гиперемия сли зистой оболочки вульвы, влагалища, шейки матки;

диспареуния;

дизурия;

эрозивно язвенные поражения слизи стой оболочки наружных половых орга нов и/или кожи внутренней поверхно сти бедер;

боли в нижней части живота (у 15—70% больных).

Основные симптомы у мужчин:

дизурия;

скудные выделения серовато белого цвета из уретры;

зуд в области уретры;

боли в промежности с иррадиацией в прямую кишку;

гематоспермия (редко);

эрозивно язвенные очаги поражения на

головке полового члена.

У 10—50% больных урогенитальный три хомониаз протекает бессимптомно. В по следние годы получены доказательства возможной связи трихомонадной инфек ции с неблагоприятным исходом беремен ности (ранний разрыв плодного пузыря, преждевременные роды).

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования

Диагноз устанавливают на основании дан ных анамнеза и клинического осмотра с обязательным подтверждением при помо щи одного из лабораторных исследований.

Лабораторные методы исследования:

микроскопическое исследование натив ного (в темном поле) или окрашенного (1% спиртовым р ром метиленового си него и по Граму) препарата (чувстви тельность 40—60%);

бактериологический метод (чувстви тельность достигает 95%).

Молекулярно диагностические методы

(ДНК зонды, ПЦР, ЛЦР) в настоящее

время не включены в действующие оте чественные и зарубежные рекомендации. Учитывая возможность одновременного наличия других ИППП, необходимо реко мендовать больному проведение соответ ствующих серологических и микробиоло гических исследований.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз проводят с другими урогенитальными заболевания ми, обусловленными патогенными (N. go norrhoeae, C. trachomatis) и условно пато генными микроорганизмами. Для уточне ния диагноза проводят лабораторные ис следования (обнаружение типичных форм T. vaginalis).

При наличии эрозивно язвенных оча гов поражения необходимо проводить дифференциальную диагностику с гени тальным герпесом, сифилисом, другими заболеваниями, характеризующимися наличием эрозивно язвенных очагов в об ласти половых органов.

Общие принципы лечения

Половые партнеры больных подлежат об следованию и лечению. Больных следует информировать о необходимости исклю чения половых контактов до получения результатов контрольного клинико мик робиологического обследования.

ЛС выбора служат препараты из груп пы нитроимидазолов.

Лечение проводят как при наличии клинических проявлений, так и в случае бессимптомного течения.

Увзрослых:

Метронидазол внутрь 2,0 г одно кратно или по 500 мг 2 р/сут, 7 сут или

Тинидазол внутрь 2,0 г однократно или

Орнидазол внутрь по 500 мг 2 р/сут, 5 сут.

Убеременных:

Клотримазол интравагинально 100 мг 1 р/сут на ночь, 7 сут (в I триместре

беременности при клинически выра женных формах)

+

Метронидазол внутрь 2,0 г однократно (со II триместра беременности).

Удетей:

Метронидазол внутрь по 1/3 табл. (80 мг) 2—3 р/сут (в возрасте

1—5 лет), по 125 мг 2 р/сут (в возра сте 6—10 лет), по 250 мг 2 р/сут (в возрасте 11—15 лет), 7 сут.

При рецидивирующей трихомонадной инфекции:

Метронидазол внутрь 2,0 г 1 р/сут, 3—5 сут или по 500 мг 3 р/сут, 7 сут.

При назначении метронидазола следу ет предупредить больных о необходимо сти исключения употребления алкоголя.

Оценка эффективности лечения

Клинико микробиологическая оценка эф фективности лечения проводится через 10—14 сут после окончания терапии.

Критериями излечения служат исчез новение клинических проявлений заболе вания и отрицательные результаты мик роскопического или бактериологического исследований.

Осложнения и побочные эффекты лечения

Возможно развитие аллергических реак ций.

Ошибки и необоснованные назначения

При проведении только местной терапии не создается бактерицидная концентра ция в парауретральных и больших вести булярных железах, поэтому лечение не будет достаточно эффективным.

Данных об эффективности назначения вакцины Солко триховак без антибакте риальных ЛС недостаточно.

Прогноз

При условии адекватной этиотропной те рапии прогноз благоприятный.

Литература

1.Диагностика, лечение и профилактика заболеваний, передаваемых половым путем: Метод. материалы. М., 1988.

2.Guidelines for treatment of sexually transmitted diseases. CDS, MMUR 1998; 47 (RR 1).

3.European Std Guidelines. Internat. Journal of Std and Aids 2001;12 (3): 1—101.

4.Sobel. J.D. Vaginitis. N. Engl. Med. 1997; 337: 1896—1903.

5.Sherrard J. National guideline for the management of Trichomonas vaginalis. Sex. Trans. Inf. 1999; 75 (1): 21—23.

6.Czeizel A., Rockenbaner M. A population based case contor teratologic study of oral metronidazole treatment during pregnan cy. Br. J. Obstet. Gynecol. 1998; 105: 327 с.

Указатель описаний ЛС

Дерматотропные ЛС

Имиквимод*

Подофиллотоксин Кондилин . . . . . . . . . . . . . .686

Трихлоруксусная кислота**

Противовирусные ЛС для системного и/или местного применения

Глицирризиновая кислота Эпиген интим . . . . . . . . . . .796

Аногенитальные бородавки (кондиломы, Condylo mata acuminata) представляют собой доброкачест

венные бородавки с локализацией на половых орга нах и в перианальной области.

Эпидемиология

Достоверная оценка уровня заболеваемости затрудни тельна, поскольку заболевание характеризуется дли тельным латентным течением и возможностью появ ления клинически выраженных поражений спустя продолжительный период времени после инфициро вания.

одного из половых партнеров при моно гамной связи не может служить доказа тельством половых контактов больного с другими лицами.

Как правило, аногенитальные бородав ки возникают в местах, подвергающихся травмированию при половых контактах, и могут быть как одиночными, так и мно жественными. Слияние элементов в бляшки чаще наблюдается у лиц с имму нодефицитом или сахарным диабетом.

На ранних сроках беременности неред ко отмечается увеличение размеров и ко личества бородавок, наличие которых в момент родов повышает риск развития папилломатоза гортани новорожденных.

Инфицирование у детей может проис ходить при прохождении новорожденно го через родовые пути больной матери, при аутоинокуляции вируса при наличии бородавок на руках; кроме того, возможен контактный путь передачи от лиц, осуще ствляющих уход за детьми.

Во всех случаях выявления аногени тальных бородавок у детей необходимо исключать сексуальное насилие. Именно оно, по данным многочисленных исследо ваний, служит причиной возникновения заболевания более чем у 40% детей с ано генитальными бородавками.

Клинические признаки и симптомы

У мужчин очаги поражения чаще всего локализуются в препуциальной области (головка полового члена, венечная бороз да, уздечка, внутренний листок крайней плоти; при обрезанной крайней плоти также и на теле полового члена). Возмож но поражение мошонки, паховой и пери анальной области, промежности. У 20— 25% мужчин аногенитальные бородавки локализуются в наружном отверстии уретры.

У женщин в процесс вовлекаются ма лые и большие половые губы, клитор, преддверие и стенки влагалища, девст венная плева, шейка матки, перианаль ная область. У 4—8% женщин поражается наружное отверстие уретры.

Кондиломы анального отверстия чаще возникают у лиц, практикующих аналь ные половые контакты.

Клинические проявления могут вклю чать в себя гиперемию в области пораже ния, наличие трещин, зуд, жжение, кро вянистые выделения и боль при половых контактах.

Для остроконечных кондилом харак терно наличие на слизистой оболочке ге нитальной, анальной, иногда паховой об ласти и промежности единичных или множественных (5—15 и более) выступа ющих над непораженной поверхностью безболезненных пальцеобразных элемен тов диаметром 1—10 мм. Типична локали зация в препуциальной области, в облас ти наружного отверстия уретры, малых половых губ, входа во влагалище, стенки влагалища, шейки матки, анального от верстия.

Бородавки в виде папул появляются преимущественно на коже аногениталь ной области, могут быть единичными или множественными, размером 1—10 мм, с выраженной пигментацией и гиперкера тозом и отсутствием пальцеобразных вы пячиваний. Типична локализация на на ружном листке крайней плоти, коже по лового члена, мошонки, в области боль ших половых губ, лобковой и перианаль ной области, промежности.

Бородавки в виде пятен располагаются на слизистой оболочке генитальной обла сти, могут быть единичными или множе ственными; цвет пятен различный — се ровато белый, розовато красный, крас но коричневый.

Гигантская кондилома Бушке—Ловен штейна встречается крайне редко. Ее раз витие обусловлено вирусами 6 и 11 типов. Характеризуется агрессивным ростом вглубь с инвазией в подлежащие струк турные образования дермы. Чаще заболе вают мужчины. Клинически проявляется наличием узелков или папиллом, которые быстро сливаются, образуют очаг пораже ния с широким основанием и поверхно стью в виде вегетаций, которые ороговева ют и мацерируются, нередко отмечается вторичное инфицирование очагов. Типич ная локализация: в области венечной бо