Kubanova_A_A__Kisina_V_I__Ratsionalnaya_farmakoterapia_zabolevaniy_kozhi_i_infektsiy_peredavaemykh_polovym_putem

начале заметки списку идеальных показа телей для терапии хламидиоза, то окажет ся, что Сумамед вобрал в себя большинст во, если не все из них. Очевидно то преиму щество Сумамеда, что он может излечи вать хламидийную инфекцию при одномо ментном применении, что очень удобно для больного и исключает вероятность пропуска очередного приема. Никакие другие антибиотики, кроме азитромицина, на это не способны.

Что же представляет из себя азитро мицин (Сумамед)?

Этот антибиотик представляет собой производное макролида эритромицина, но из за своих особенностей структуры (дополнительный атом азота) был выде лен в отдельную группу азалидов.

До сих пор азитромицин остается един ственным известным на сегодня предста вителем этой новой группы антибиоти ков. Самые серьезные научные разработ ки, проведенные в Российской Федера ции, по применению азитромицина были проведены именно с Сумамедом. И на ос новании этих исследований были состав лены все рекомендации по применению азитромицина. Антихламидийная актив ность азитромицина оказалась во много раз большей, чем у макролидов (Ridg way G.L., 1997). Для азитромицина харак терен очень продолжительный период полувыведения из тканей (60 ч после применения его в дозе 500 мг). Это дает возможность поддерживать концентра цию, в 3—10 раз превышающую терапев тическую, в течение 5 дней. В клиничес кой практике он используется в дозе 1,0 г (Clarke J., 2001). Кроме того, азитромицин демонстрирует высокий уровень абсорб ции и устойчивость в кислой среде, а так же способность транспортироваться лей коцитами к месту воспаления. Побочные эффекты после применения азитромици на встречаются лишь в 10% случаев (Clarke J., 2001). В настоящее время азит ромицин является препаратом выбора для лечения урогенитального хламидио за (СDC Guidelines 2001; WHO Guidelines, 2003).

Благодаря тому, что высокая терапев тическая концентрация азитромицина в тканях достигается после однократного приема стандартной дозы антибиотика и сохраняется в местах воспаления не менее 5 сут, впервые возникла возмож ность эффективного лечения хламидий ной инфекции однократным приемом антибиотика внутрь (Ridgway G.L., 1997; Clarke, 2001). Было продемонстри ровано, что однократный прием 1,0 г азитромицина не уступает по эффек тивности 7 дневному курсу доксицик лина (200 мг/сут) (Hillis S.D., 1998). При лечении осложненных форм хламидио за используется 3,0 г курс Сумамеда (Машкиллейсон А.Л. и др., 1995). В связи с тем что терапевтическая концентра ция этого антибиотика сохранятся в те чение недели после приме 1,0 г, была предложена новая схема назначения курсовой дозы Сумамеда в 3,0 г по 1,0 г 1 р/нед при лечении осложненных форм хламидийной инфекции.

Эта новая схема была утверждена ре шением Фармакологического комитета Министерства здравоохранения Россий ской Федерации решением от 29.05.2003. Эта схема вошла в новую инструкцию по применению Сумамеда, утвержденную 27.07.2003.

Литература

1.Машкиллейсон А.Л., Гомберг М.А., Со ловьев А.М. К проблеме урогенитально го хламидиоза. ЗППП. 1995; 5: 28—33.

2.Adar C.D., Gunter M., Stoval T.G., McElroy G. et al. Chlamydia in preg nancy: a randomized trial of azithro mycin and еrythromycin. Obstet. Gy necol. 1998, Feb; 91 (2): 165—168.

3.Centers for Disease Control and Prevention. Guidelines for treatment of Sexually Transmitted Diseases. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2002; 51 (RR 6): 32—36.

4.Clarke J. Therapeutic management. International handbook of Chlamydia.

Ed. T.R. Moss. Polestar Wheatons Ltd. 2001; 49—63.

5.Hillis S.D., Coles F.B., Lithcfield B. et al. Doxycyclin and azithromycin for the prevention of chlamydial persistence or recurrence one month after treatment in women. Sex. Trans. Dis. 1998; 25: 5—11.

6.Ridgway G.L. Antibiotic Management of Chlamydial Genital Infections. Proc. Wor kshop Human Chlamydial Infections. Izmir, Turkey, 1997; 38—44.

7.WHO Guidelines for the management of Sexually Transmitted Infections. WHO 2003; 36 с.

Известно, что урогенитальный хлами диоз — наиболее распространенная в европейских странах бактериальная ин фекция, передающаяся половым путем. Довольно часто, особенно у женщин, она является нераспознанной, приводя к за ражению половых партнеров и к отда ленным осложнениям, включающим не только хронические воспалительные процессы, но и бесплодие, и нарушение фертильности.

C. trachomatis преимущественно пора жает клетки цилиндрического эпителия. Даже при смешанной инфекции не все гда имеются заметные клинические симптомы. Выраженность хламидийной инфекции определяется вирулентностью возбудителя, длительностью заболева ния, состоянием иммунной системы. Пер вичным и наиболее частым проявлением инфицирования у женщин являются цервициты. Выделения из цервикального канала мацерируют многослойный плос кий эпителий, вызывая его десквамацию. Первичные кольпиты хламидийной эти ологии встречаются реже, что обуслов лено неспособностью хламидий разви ваться в многослойном плоском эпите лии. Среди поражений нижнего отдела урогенитального тракта встречаются хламидийные уретриты. Они редко име ют специфические проявления и не со провождаются, как правило, дизуриче скими явлениями. Согласно современным европейским стандартам, азитромицин входит наряду с доксициклином как один из двух препаратов первичного выбора в рекомендуемую схему лечения взрос лых, подростков и детей весом более 45 кг при урогенитальной инфекции, вызыва емой Chlamidia trachomatis.

В настоящее время для клинического применения после государственной экспертизы разрешен новый отечест венный препарат Зитролид® ОАО «Отечественные лекарства» (Щелков ский витаминный завод), выпускаемый в желатиновых капсулах, содержащих 0,25 г азитромицина. Азитромицин об ладает бактерицидным действием, а в дозе 1,0 г его концентрация в тканях в 10—100 раз выше, чем в сыворотке, и существенно превышает терапевтичес кий уровень МПК (0,125 мкг/мл) для

Сhlamidia trachomatis.

Тест на биоэквивалентность Зитроли да® оригинальному препарату Сумамед проведен в лаборатории фармакокине тики НТЦ «Лекбиотех». Полученные значения относительной биодоступно сти двух тестируемых препаратов поз воляют сделать вывод о биоэквивалент ности капсул Зитролида® оригинально му препарату.

Специалистами Государственного ин ститута усовершенствования врачей Министерства обороны РФ (В.В. Гладько, С.А. Масюкова, О.Н. Померанцев) прове дено клиническое изучение препарата Зитролид® в терапии урогенитального хламидиоза

Цель исследования — установить эф фективность и безопасность Зитролида® при различных режимах дозирования. В исследование были включены 30 паци ентов (12 женщин и 18 мужчин) в возрас те от 18 до 30 лет с клинически и лабора торно подтвержденным диагнозом. По длительности заболевания пациенты распределились следующим образом: до 1 мес — 8, до 6 мес — 18 и более 1 года — 6 пациентов.

Распределение пациентов по топиче скому диагнозу было следующим. Жен щины: у 3 обнаружен цервицит, у 6 — эн доцервицит, у 3 — сальпингоофорит; мужчины: у 9 — передний уретрит и у 9 — хронический простатит.

Больные были разделены на 3 подгруп пы по 10 пациентов в каждой, сопостави мые по возрастному составу и топическо му диагнозу. Зитролид® назначался в сле дующем порядке: в 1 й группе — по 1,0 г на 1 й, 7 й и 14 й день (курсовая доза — 3,0 г); во 2 й группе — по 1,0 г в 1 й день, а затем по 0,5 г в последующие 4 дня (кур совая доза — 3,0 г); в 3 й группе — по 1,5 г в 1 й день, а затем по 0,5 г в последующие 7 дней (курсовая доза — 5,0 г).

При использовании культурального метода «золотого стандарта» у наблюдае мых пациентов этиологическое излече ние было подтверждено у 29 (96,6%). Оно отсутствовало только в одном случае ос ложненного хламидиоза (эндоцервицит, сальпингоофорит).

Клиническое излечение наступило у 27 (90%) пациентов. Его отсутствие (по данным ретроспективного анализа) у 3 пациентов было связано с хроническим простатитом.

Таким образом, можно сделать следу ющие выводы:

Зитролид® высокоэффективен в лече нии урогенитального хламидиоза при всех режимах дозирования. При этом следует отметить: увеличение курсо вой дозы препарата до 5,0 г может при вести к ухудшению его переносимости пациентами в процессе лечения, а эф фективность сопоставима с эффектив ностью курсовой дозы 3,0 г;

Зитролид® может быть рекомендован

как препарат выбора для лечения уро генитального хламидиоза.

Специалистами кафедры акушерства и гинекологии и кафедры микробиологии, вирусологии и иммунологии Государст венного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова под руководством профессора Б.Н. Новикова и В.В. Тец бы ло проведено сравнительное исследова

ние эффективности и переносимости Зитролида® (азитромицин) и доксицик лина (Юнидокс Солютаб) в лечении уро генитального хламидиоза и микоплаз моза.

Пациенты были распределены на 2 группы по 30 человек в каждой.

Пациентам одной группы назначался Зитролид® (азитромицин) по следующей схеме: 1,0 г в 1 й день лечения однократ но, затем по 0,5 г однократно в течение 4 дней. Курсовая доза — 3,0 г.

Пациентам второй группы был назна чен доксициклин (Юнидокс Солютаб) по схеме: 100 мг 2 р/день в течение 10 дней. Курсовая доза — 2 г.

Лечение Зитролидом®, как правило, хорошо переносилось больными. Боль шинство побочных эффектов было связа но с реакцией ЖКТ и проявлялось тош нотой, изжогой, отрыжкой и чувством дискомфорта в области желудка. Эти эф фекты имели легкий характер и не по требовали специального лечения, пре кращения или приостановки антибакте риальной терапии.

Анализируемые побочные эффекты в 2,8 раза чаще встречались при использо вании доксициклина.

Оценки переносимости, данные боль ными и врачами Зитролиду®, значимо выше, чем оценки, данные доксициклину.

У больных, получавших Зитролид®, до стоверно быстрее, чем у пациентов, полу чавших доксициклин, уменьшались субъ ективные ощущения заболевания.

С клинических позиций важным при знаком ликвидации воспалительного процесса является уменьшение количе ства выделений, в первую очередь из цервикального канала и из влагалища. И по этому признаку Зитролид® был до стоверно более эффективен.

Частота влагалищных выделений на II этапе наблюдения (сразу после оконча ния терапии) в группе больных, прини мавших Зитролид®, уменьшилась в 2,4 раза, в группе больных, принимавших доксициклин, — в 1,5 раза. Разница меж ду группами составила 1,58 раза в пользу

Введение

Урогенитальный хламидиоз относится к наиболее распространенным заболева ниям, передаваемым половым путем, поражая как взрослых, так и детей. В последние годы в мире регистрирует ся в среднем около 90 миллионов чело век, инфицированных хламидиями. В России в 1998—1999 годах частота ге нитального хламидиоза варьировала от 113 до 259 на 100 000 населения преиму щественно у лиц репродуктивного воз раста, чем и определяется высокий про цент инфицированных (до 40) среди бе ременных.

Для лечения урогенитального хлами диоза широко используются тетрацик линовые препараты, фторхинолоны и макролиды. Однако в последнее время предпочтение отдается азитромицину, обладающему более высокой антихла мидийной активностью, способностью накапливаться в тканях и медленно по кидать их. Это позволяет с успехом на значать однократную дозу препарата при неосложненных формах хламидий ного уретрита у взрослых, по показани ям у беременных и новорожденных.

Из группы азалидов в России зарегист рирован препарат Хемомицин, явля ющийся аналогом азитромицина, разра ботанный фирмой Hemofarm koncern (Югославия).

Фармакокинетические исследования показали, что Хемомицин (азитромицин)

1Авторы: Ю.С. Бутов, В.Ю. Васенова, Ф.К. Новик, В.Г. Аверкиев. Кафедра кожных и

венерических болезней с курсом дерматокос метологии ФУВ РГМУ, 18 й кожно венероло гический диспансер.

обладает способностью поддерживать вы сокую терапевтическую концентрацию в сыворотке крови — 0,2—0,4 мг/мл, в тка нях — 40—80 мг/мл (МПК 0,125 мг/мл для хламидиоза) в течение 5—7 сут после однократного приема 1,0 г (36).

Цель работы

Изучить эффективность и безопасность Хемомицина в терапии острой неослож ненной формы хламидийной инфекции мочеполового тракта у мужчин.

Материалы и методы клинических исследований

Проводили комплексное обследование больных передним уретритом клиниче скими и лабораторными методами. В процессе клинического обследования выясняли отсутствие аллергических реакций к препаратам группы макро лидов. Не включали в исследование больных с хронической патологией по чек, печени, желудочно кишечного тракта, с иммунодефицитом, лиц, при нимавших антибиотики эритромицино вого класса (в течение предшеству ющих 30 дней), цитостатики и иммуно супрессоры в связи с онкологическим заболеванием, ВИЧ, а также пациентов с сифилисом, гонореей, трихомониазом, микоплазмозом, уреаплазмозом и кан дидозом.

В процессе обследования и установле ния диагноза изучали анамнез заболе вания, оценивали клинические проявле ния уретрита, проводили лабораторное подтверждение.

Осуществляли забор материала из уретры для приготовления мазков и по становки ПИФ и ПЦР до и после лече

ния, проводили исследование активно сти печеночных ферментов, АСТ, АЛТ, ЩФ, а также определяли уровень холе стерина, билирубина, глюкозы, до и на 10 й день наблюдения после лечения, анализировали показатели крови и мочи в динамике.

Для исключения сифилиса ставили ре акцию Вассермана (микрометод), гонореи и трихомониаза, исследовали мазки.

Результаты собственных исследований

Мы провели обследование и лечение Хе момицином 30 больных свежим неослож ненным хламидийным уретритом муж ского пола в возрасте от 18 до 48 лет и изучили его влияние на клинику и неко торые лабораторные показатели.

Все больные получали 1,0 г Хемомицина (азитромицина) однократно за 1 ч до еды.

По продолжительности течения пато логического процесса больные были раз делены на 3 группы.

В первую группу с продолжительно стью болезни до 1 мес вошли 12 больных, во вторую — до 1,5 мес — 6, в третью — до 2 мес — 12 больных.

Из субъективных клинических при знаков зуд, жжение и дискомфорт в уретре был выявлен у 11 больных, только зуд — у 5, жжение — у 3 и дис комфорт — у 3 больных. Гиперемия, отечность области наружного отвер стия уретры и субъективные жалобы были обнаружены у 3 больных. У 5 па циентов субъективные ощущения от сутствовали. Учащенное мочеиспуска ние и слизисто гнойные выделения различной интенсивности были выяв лены у 30 пациентов, резь при мочеис пускании — у 16.

Анализ клинических проявлений пока зал, что субъективные ощущения в виде зуда, жжения и дискомфорта были выяв лены в 83,3%, слизисто гнойные выделе ния и резь при мочеиспускании обнару жены в 100% случаев, гиперемия и отеч ность наружного отверстия уретры уста новлены в 10% случаев.

При лабораторном обследовании диа гноз о наличии хламидий был под твержден прямой реакцией иммуно флюоресценции и полимеразной цеп ной реакцией.

Степень выраженности воспалитель ных изменений в уретре оценивалась количеством полиморфноядерных лей коцитов в мазках из уретры — марке ров воспаления. Так, при микроскопии мазка у 3 больных количество поли морфноядерных лейкоцитов варьирова ло от 5 до 10, у 15 пациентов — от 15 до 20, у 12 — более 20 лейкоцитов в поле зрения. Это дало основание поставить диагноз свежего неосложненного хла мидийного уретрита острой и подострой формы у 3 больных — со слизистым ха рактером выделений, у 27 — слизисто гнойным.

Ни в одном случае отклонений в био химических анализах крови мы не отме тили. Повторное исследование активно сти печеночных ферментов, уровней хо лестерина и билирубина через 10 дней после приема препарата не привело к патологическим отклонениям, что сви детельствует о хорошей переносимости препарата.

При анализе параметров перифери ческой крови и мочи до и после лечения мы также не выявили отклонений от нормы.

Переносимость препарата была хоро шей, развитие аллергических реакций и других соматических жалоб (тошнота, отрыжка, горечь во рту) не наблюда лось.

Под влиянием проводимой терапии клинические симптомы у 18 больных разрешились в сроки от 2 до 4 дней, у 9 — на 5—6 й день, у 2 пациентов — на 8—10 й день. У одного больного в течение 3 недель после терапии наблюдались скудные слизистые выделения и ощуще ние дискомфорта.

Контроль за эрадикацией возбудителя осуществляли через 30 дней. Все анали зы (ПИФ и ПЦР) в указанные сроки ока зались отрицательными.

В настоящее время во многих странах мира, в т.ч. в России, отмечен рост ин фекций, передаваемых половым путем. К наиболее частым относится хламиди оз. У мужчин при негонококковых урет ритах хламидии выделяются в 40, а у женщин при цервицитах в 36% случаев. Хламидии (Chlamydia trachomatis) —

мелкие грамотрицательные бактерии, абсолютно патогенные для человека об лигатные внутриклеточные паразиты с тропизмом к клеткам цилиндрического эпителия урогенитального тракта.

Согласно современным европейским стандартам, в рекомендуемую схему ле чения взрослых, подростков и детей ве сом более 45 кг при урогенитальной ин фекции, вызываемой Chlamidia tra chomatis, входят два препарата: азитро мицин и досициклин.

Однако при большой распространен ности заболевания повышается вероят ность их непереносимости у конкретного больного. Кроме того, их многолетнее применение способствует увеличению числа случаев рецидивов и резистент ности.

Именно поэтому в альтернативные (эквивалентные) схемы лечения входит существенно большее количество пре паратов и в первую очередь макролиды, имеющие при этой патологии хорошее соотношение эффективности и безопас ности. Необходимо напомнить: в евро пейских стандартах указывается, что и основные, и альтернативные препараты для лечения данной нозологии являются равнозначными и у конкретного больно го можно начинать терапию с любого препарата.

Так, кларитромицин в сравнении с азитромицином дает более высокие концентрации в крови и менее длитель

ные субингибирующие концентрации, что уменьшает вероятность появления резистентных штаммов (Guggenbich ler JP). Кларитромицин имеет активный метаболит, также оказывающий анти микробное действие, что позволяет предположить, что его активность in vivo будет выше, чем in vitro. Кларитро мицин дает наименьшее число рециди вов при сравнении с эритромицином, доксициклином и офлоксацином и реже вызывает побочные эффекты. (Сводные данные по Tan H.H. et al., 1999; Kamo H. et al., 1999; Lan C.Y., 2002, цит. по Карпов О.И.) Stein G.E. выполнил рандомизиро ванное контролируемое сравнение до ксициклина и кларитромицина, где вы явлена их равная эффективность, но тенденция к большей частоте обостре ния при применении доксициклина. Диспепсические побочные эффекты кларитромицина встречаются реже, чем у большинства антимикробных препаратов, применяемых при хлами диозе. Важное преимущество кларит ромицина — кислотоустойчивость, поз воляющая принимать его независимо от еды, что существенно повышает ком плаентность.

Есть данные, что in vitro количество чувствительных штаммов к кларитроми цину превышает 70%, в то время как для азитромицина и рокситромицина эта ве личина менее 60% (Исаков В.А.).

Интересно сравнение активности препаратов в отношение Chlamidia trachomatis (in vitro, по величине МПК 90) (I) и соотношение их концент раций в тканях половых путей и плаз ме крови (II). Произведение I и II наи большее для кларитромицина (III*), косвенно отражает активность препа ратов in vivo.

* Суммарная прогнозируемая активность.

** Числа отражают относительные единицы.

Известная в России фармацевтиче ская компания КРКА, Словения, созда ла и зарегистрировала препарат Фро милид, содержащий кларитромицин. Эффективность и безопасность Фро милида подтверждена в ряде исследо ваний, в частности при осложненном хламидиозе и смешанной хламидийно уреаплазменной инфекции при режи ме дозирования 500 мг 2 р/день в тече ние 7 сут (Масюкова С.А.). В 2000— 2001 гг. эффективность Фромилида была подтверждена при лечении хла мидиоза, осложненного хроническим простатитом. Препарат назначали по 500 мг 2 р/день в течение 14 дней. Уро вень микробиологического излечения составил около 80%, что с учетом ос ложненной патологии можно оценить как хороший (Škerk V).

Показана высокая эффективность Фромилида при назначении по 500 мг 2 р/день в течение 14 дней при ком плексном лечении женщин с хрониче скими заболеваниями гениталий хлами дийно герпетической этиологии. Авто ры считают Фромилид препаратом первого ряда для лечения больных этой группы. В отличие от большинства ан тибиотиков он не только не подавляет иммунную систему человека, но, наобо рот, отмечена активация фагоцитарно макрофагальной системы (Запруднов А.М.). Стойкий микробиологический эффект через 6 недель при коррекции на тщательность выполнения назначе ний был достигнут у 93% больных. Пе реносимость препарата была хорошей.

Лишь у 3,3% отмечалась легкая тошно та, не требовавшая его отмены.

Опыт применения Фромилида по 500 мг от 2 до 3 р/сут в зависимости от массы тела в течение 14 дней в комбина ции с ципрофлоксацином при лечении больных хламидийной инфекцией под твердил высокую эффективность сана ции супружеских пар перед проведени ем репродуктивных технологий. Несмо тря на хронический осложненный про цесс, положительный микробиологиче ский эффект был достигнут более чем у 95% больных, а положительный клини ческий эффект — у более чем 92% боль ных.

Таким образом, кларитромицин обла дает следующими преимуществами для лечения урогенитального хламидиоза по сравнению с другими препаратами:

высокая активность в отношении Chla midia trachomatis;

высокая эффективность, в т.ч. при сме шанных и хронических формах заболе вания, а также высокая устойчивость эффекта;

удобное дозирование, без связи с при емом пищи при приеме 2 р/день.

Литература

1.Данилюк О.И. Репродуктивное здоро вье женщины. 2003; 3, 15, 1—3.

2.Европейские стандарты диагностики и лечения заболеваний, передаваемых половым путем. Пер. с англ. М.: Меди цинская литература, 2004.

3.Запруднов А.М., Мазанкова Л.Н. Рос. вест. перинаталогии и педиатрии, 1997; 6, 31—36, 42.

4.Исаков В.А., Ермоленко Д.К., Сафроно ва М.М., Карпович Е.Ю. 1998.

5.Карпов О.И., д.м.н., профессор, зав. ла бораторией фармакоэпидемиологии и фармакоэкономики Института фар макологии Санкт Петербургского го сударственного медицинского универ ситета им. И.П. Павлова, личное сооб щение. М., 2003.