5. Вопросы базовых дисциплин, необходимых для усвоения данной темы:

- Пропедевтики детских болезней- методика обследования больного, семиотика.

- Патофизиологии- патогенез поражения кожи.

- Патанатомическихи патогистологических особенностей заболеваний с сыпями.

6. Структура содержания темы:

Поражение кожи является частым клиническим признаком многих болезней человека. В последнее время разграничение болезней по характеру сыпи приобрело особую актуальность еще и в связи с увеличением аллергических, токсических и токсико-аллергических поражений кожи.

Морфология сыпи, несмотря на кажущееся разнообразие, может быть сведена к сравнительно небольшому количеству элементов.

Розеола или пятнышко - бледно-розового, красного, пурпурно-красного или пурпурного цвета, размером 1-5 мм, не выступает над уровнем кожи, округлой или неправильной формы, с четкими или размытыми краями. Розеола возникает вследствиерасширения сосудов сосочкового слоя кожи. Исчезает при растягивании кожи и вновь появляется после его прекращения. Розеолы размером около 1 мм обычно обозначаются как мелкоточечная сыпь.

Розеолезная сыпь развивается при сыпном и брюшном тифах, мелкоточечная - при скарлатине. Розеола особенно характерна для брюшного тифа. По М.П. Кончаловскому: «одна звезда, еще не звездное небо, но одна розеола побуждает подумать о брюшном тифе».

Пятно - элемент такого же цвета, как и пятнышко, но размером 5-20 мм, не выступает над уровнем кожи, чаще неправильной формы. Пятно, как и розеола, образуется в результатерасширения сосудов кожи, главным образомсосочкового слояи также исчезает при растягивании кожи или давлении на нее и вновь появляется после прекращения этих действий.

При размерах пятен 5-10 мм сыпь обозначается как мелкопятнистая (например, краснуха или реакция на коревую вакцину) и 10-20 мм. - каккрупнопятнистая (при кори). Пятна размером более 20 мм и имеющие тенденцию к слиянию обозначаются какэритема.

Геморрагии - кровоизлияния в кожу, может иметь вид точек или пятен различной величины и формы, не исчезающих при растягивании кожи. Цвет геморрагий в начале красный, пурпурный или фиолетовый, затем становится желто-зеленым, желтым, что связано с превращением образовавшегося при распаде эритроцитов гемосидерина. Геморрагии могут быть в виде точечных или петехиальных (размером от 2- пурпура до 5 мм, округлой формы) и экхимозов (более 5 мм неправильной формы).

Папула -элемент, возвышающийся над уровнем кожи, размером от 1 до 20 мм, различной окраски и формы. Папулы образуются в результате не только расширения сосудов, но и клеточной инфильтрации в клеточных слоях дермы или при разрастании эпидермиса. Нередко они могут оставлять после себя шелушение и пигментацию кожи. Папулезные элементы обычно сочетаются с розеолами и пятнами. Такая смешанного характера сыпь обозначается какрозеолезно-папулезная(при размерах элементов до 5 мм) илипятнисто-папулезная(5-20 мм). Примером розеолезно-папулезной сыпи является сыпьпри брюшном тифе. Пятнисто-папулезная сыпь характерна длякори. Разновидностью папулы являетсябугорок, характеризующийся плотным инфильтратом в глубоких слоях дермы с последующим образованием некроза и язвы.

Узел - ограниченное, уходящее в глубь кожи образование,размером 6-10 мм и более. Как правило, узел возвышается над уровнем кожи, болезненный при пальпации, темно- красного цвета, часто с синюшным оттенком. Сыпь подобного характера получила названиеузловатая эритема.

Волдырь - элемент, возвышающийся над уровнем кожи, округлой или овальной формы, размер от нескольких мм до 2 см и более, бледно-розового или белого цвета, часто сочетается с сыпью пятнистого и пятнисто-папулезного характера и типичендля аллергической реакции.

Пузырек (везикула)- элемент, заполненный прозрачным серозным или кровянистым экссудатом, размером до 5 мм. Содержимое пузырька ссыхается в прозрачную или бурого цвета корочку. В случае вскрытия его оболочки, возникает мокнущая поверхность-эрозия. Пузырек является типичным элементом сыпи при ветряной оспе, натуральной оспе, ящуре и др.

Пузырь -образование, аналогичное пузырьку, но имеющее размер более 5 мм.

Пустула - пузырек или пузырь, наполненный гнойным содержимым, характеризующийся также клеточной инфильтрацией кожи.

Герпес -группа пузырьков, располагающихся на каком-либо участке кожи.

Чешуйка - образование, возникающее на месте кожных высыпаний при отторжении роговых пластинок эпидермиса.Отрубевидное шелушение - очень мелкие чешуйки, кожа как бы припудрена мукой (может быть при кори).Пластинчатое - при более крупном размере чешуек (1-5 мм и более) наблюдается при скарлатине и псевдотуберкулезе.

Корка - образование, являющееся результатом высыхания содержимого пузырьков или пустул.

Язва - дефект кожи, развивающийся вследствие глубокого воспалительного поражения.

Рубец - следствие разрастания соединительной ткани на месте дефектов кожи.

Пигментация - изменение окраски кожи на месте бывшей сыпи вследствие повышенного образования кожного пигмента или в результате распадагемоглобина эритроцитов. Последний вариант пигментации наблюдается при кори.

Размеры сыписледует указывать в линейных единицах, отмечая величину элементов как преобладающих, так и самых крупных и самых мелких.

Цвет сыпиможет представлять большое разнообразие. Цвет кожных высыпаний обычно определяют визуально с использованием небольшого числа обозначений: красный, розовый, багровый с синюшным оттенком и др.

Количество сыпиобозначается как - единичные элементы, необильная сыпь, обильная.

Локализация сыпидолжна быть представлена довольно детальным перечислением тех частей тела, где имеется сыпь. При повсеместном высыпании необходимо указать места преимущественной локализации.

Порядок высыпанияможет быть определен как одномоментное распространение, когда сыпь появляется по всему телу уже в первые сутки или как этапная при ее распространении сверху вниз в течение нескольких дней. Этапное распространение типично для кори, при которой сыпь как бы спускается вниз в течение 3-4 дней. Одномоментное высыпание наблюдается при скарлатине, краснухе, псевдотуберкулезе, энтеровирусной инфекции и др. Иногда высыпание может быть толчкообразным, с беспорядочным появлением свежих элементов в течение нескольких дней как, например, при ветряной оспе. В некоторых случаях сыпь может характеризоваться выраженной изменчивостью - угасать, а затем появляться вновь на одних и тех же местах, менять первоначальное положение, размеры и яркость. Такая изменчивость сыпи наблюдается в основном при аллергических экзантемах, а также - при краснухе, ЭВИ. Иногда она неправильно трактуется как этапность высыпания и приводит к ошибочной постановке диагноза кори.

Исчезновение сыпиможет быть бесследным, без каких- либо остаточных изменений на коже или с переходом в пигментацию с образованием корочек и др. Бесследное исчезновение сыпи наблюдается при скарлатине, краснухе. Переход сыпи в пигментацию характерен для кори, при которой сыпь пигментируется также этапно, как и высыпает - в начале на лице, затем на туловище и конечностях. Иногда могут давать переход в пигментацию отдельные элементы сыпи при аллергических сыпях и энтеровирусных инфекциях. Однако при них, в отличие от кори, переход в пигментацию происходит нерегулярно и беспорядочно.

При наличии мелкопятнистой сыпиу больного следует провести дифференциальный диагноз между краснухой, митигированной корью и реакцией на коревую вакцину и фиксировать внимание на том, что при этих заболеваниях много общих симптомов (незначительные катаральные явления, отсутствие пятен Бельского - Филатова, этапность высыпания и пигментации). В таких случаях решающее значение для дифференциальной диагностики имеет тщательно собранный анамнез. При краснухе кроме эпидемиологического анамнеза помогает правильно поставить диагноз преимущественно увеличение заднешейных и затылочных лимфоузлов, а также обнаружение плазматических клеток в периферической крови. Сыпи при кори предшествует катаральный период, она имеет присущую ей этапность появления: первые элементы возникают за ушами, на спинке носа и в течение 1-х суток она распространяется на все лицо, шею и верхнюю часть груди и спины. На вторые сутки она покрывает все туловище, а на третьи - верхние и нижние конечности. Сыпи макуло-папулезного характера местами предшествует появ­ление сливающейся в сплошные поля эритемы; энантеме на небе предшествует за 2-3дня появление на слизистой рта пятен Бельского-Филатова-Коплика. На слизистой оболочке щек, у больших коренных зубов или губ появляются точки ве­личиной с маковое зерно, окруженные красным венчиком; сли­зистая на этих участках рыхлая, шероховатая, гиперемирована (Н. И. Нисевич). Сыпь при кори исчезает в той же последова­тельности, что и появляется, оставляя светло-коричневые пиг­ментные пятна с мелким отрубевидным шелушением кожи. При раннем применении противокоревого глобулина и у вакцинированных против кори сыпь может быть не столь выра­женной и характерной.

У больных краснухой сыпь мелкопятнистая, мелкопапулезная, может быть макулопапулезной, как при кори, и мелкоточечной, как при скарлатине. В от­личие от кори сыпь распространяется очень быстро (через не­сколько часов) по всему кожному покрову начиная с лица и шеи. Наиболее обильна она на разгибательных поверхностях конечностей, спине, ягодицах, иногда сопровождается кожным зудом. Характерным для краснухи является увеличение заты­лочных, заднешейных и других групп лимфатических узлов. Температура тела, катаральные явления и симптомы интокси­кации при ней менее выражены, чем при кори. Исчезает сыпь без пигментации и шелушения. Состояние больных обычно не­тяжелое, хотя у взрослых краснуха протекает тяжелее, чем у детей.

Сыпь может быть при инфекционном мононуклеозе, но появляется далеко не у всех больных. Она бывает весьма разнообразной по характеру (от мелкоточечной до пятнисто-папулезной) и локализации. Высыпания обычно сохраняются в течение нескольких дней. Иногда сыпь приобретает геморра­гический характер и сохраняется долго.

В некоторых случаях энтеровирусной инфекции сыпь также носит пятнисто-папулезный характер, появляется чаще вначале на нижних конечностях; гиперемированный фон в отличие от болезней, относящихся к группе инфекционных эритем, отсутствует, отдельные элементы сыпи также не сли­ваются. Иногда сыпь появляется на второй волне лихорадки. Если заболевание вызвано вирусами Коксаки, то возможно развитие герпангины. При ней слизистая ротоглотки гипере­мирована. На передних небных дужках, язычке, мягком небе, миндалинах появляются мелкие везикулы, превращающиеся вскоре в поверхностные эрозии. При этой же энтеровирусной инфекции Коксаки развивается иногда везикулезный стоматит с кожными высыпаниями чаще всего пятнисто-папулезного ха­рактера. Сыпь на коже при риккетсиозах появляется в разные сроки, имеет свои особенности при разных заболеваниях. При везикулезном гамазориккетсиозе она высыпает на 2-4-й день болезни, бывает чаще обильной, реже скудной, розеолы и папулы достигают 2-10 мм в диаметре. При сыпном тифе Северной Азии сыпь появляется с 3-4-го дня болезни, она обильная, не сливная, розеолезно-папулезная, наблюдается по всему телу, но реже на ладонях и подошвах. При лихорадке цуцугамуши сыпь обильная макулопапулезная появляется с 5-7-го дня болезни. В эти же сроки (с 5-7-го дня болезни) появляется обильная сыпь, покрывающая все тело, включая ладони подошвы, при крысином сыпном тифе характер ее макуло-папулезный, реже петехиальный. В отличие от других риккетсиозов при крысином сыпном тифе первичный аффект отсутствует. Большую редкость при Ку-лихорадке представляет розелезно-папулезная сыпь (не чаще 6% случаев).

Не менее важна оценка экзантемы при постановке диагноза эпидемического сыпного тифа. При нем сыпь появляется на 3-4-й день болезни, носит розеолезно-петехиальный характер, локализуется преимущественно на боковых поверхностях туловища, внутренних поверхностях верхних и нижних конечно­стей, отсутствует на лице; угасая, оставляет после себя пигментацию. Имеются энантема на мягком небе (энантема Розенберга), гиперемия лица, инъекция сосудов склер, возмож­но появление на конъюнктиве мелких кровоизлияний (пятна Киари-Авцына). При повторном сыпном тифе (болезнь Брилла) сыпь, менее обильная, чем при эпидемическом сыпном тифе.

У больных брюшным тифом сыпь розеолезная необильная, могут быть единичные розеолы, которые появляются на 8 - 10-й день болезни, т. е. позднее, чем при эндемических риккетсиозах и эпидемическом сыпном тифе. Сыпь локализуется на животе, боковых поверхностях груди, внутренних поверхно­стях плеч и гораздо реже на других участках кожи. При паратифах А и В она может быть обильной и появляется на 5-7-й день заболевания. Возможно появление новых розеол, что мо­жет быть предвестником рецидива болезни. Встречаются слу­чаи брюшного тифа и паратифов без сыпи. Постепенное нача­ло болезни, лихорадка, головная боль, тифозный статус, блед­ность сближают брюшной тиф с милиарным туберкулезом и туберкулезным менингитом, в случаях последнего возможно даже появление розеолезной сыпи (А. Ф. Билибин). Розеолезные и розеолезно-папулезные высыпания характерны для вто­ричного периода сифилиса (они появляются через 5-7 нед по­сле первичного). Сыпи могут появляться на любых участках кожного покрова и на видимых слизистых (А. И. Картамышев). Розеолы могут быть очень нежными, располагаться на груди в виде ожерелья. Они не зудятся и через некоторое время прохо­дят самостоятельно. Отдельные папулы могут превращаться в эрозии, причиняющие больному неудобства в случае локали­зации их в местах естественных отверстий; они, как правило, малоболезненны.

При наличии пятнисто-папулезной сыписледует провести дифференциальный диагноз с аллергическими сыпями. Диагноз в таких случаях основывается на анамнезе (появление сыпи после введения химиопрепаратов или каких-то пищевых продуктов), отсутствии изменений со стороны слизистой полости рта, этапности высыпаний, полиморфизме сыпи и ее уртикарном характере.

При наличии пятнистой сыписледует исключить энтеровирусную экзантему. Для энтеровирусной инфекции характерна одномоментность высыпания. Правильно поставить диагноз помогает одновременное появление других клинических проявлений ЭВИ (миалгии, герпангины и др.).

При наличии мелкоточечной сыпиу больного следует провести дифференциальный диагноз между скарлатиной, ветряной оспой, псевдотуберкулезом и стафилоскарлатиной. Подчеркнуть, что при ветряной оспе скарлатиноподобная сыпь-раш встречается или перед типичной ветряной сыпью, или в первые дни высыпаний. Правильно поставить диагноз в этих случаях помогает локализация сыпи при скарлатине на сгибательной поверхности, выраженная насыщенность складок, яркая отграниченная гиперемия зева, увеличение регионарных лимфоузлов, чего не бывает при ветряной оспе. Сыпь-раш при ветряной оспе держится обычно недолго, с первого дня заболевания можно видеть типичные ветряночные элементы.

Для исключения псевдотуберкулеза следует указать, что сыпь при этом заболевании появляется значительно позднее, чем при скарлатине, на 3-5 день болезни, чаще на неизмененном фоне кожи; сыпь больше локализуется вокруг суставов, носит, как правило, полиморфный характер, нет насыщенности складок и бледного носогубного треугольника. В то же время при псевдотуберкулезе часто встречается абдоминальный синдром, что не характерно для скарлатины и вообще при псевдотуберкулезе наблюдается более богатая, чем при скарлатине органная патология (поражение печени, ЖКТ, печени).

Особо следует остановиться на трудностях дифференциального диагноза между скарлатиной и скарлатиноподобной сыпью при стафилококковой инфекции. Такие симптомы, как температура, рвота, мелкоточечная сыпь, сосочковый язык встречаются при обоих заболеваниях, но при стафилоскарлатине сыпь чаще проявляется на 3-4 день, а в отдельных случаях на 6-8 день болезни и ей предшествует формирование гнойного очага. Не у всех больных наблюдается ангина или она появляется поздно (на 2-3 день сыпи), язык очищается и становится сосочковым еще до появления сыпи. В подобных случаях для установления диагноза необходимо провести бактериологическое и серологическое обследование.

Геморрагическая сыпьразной интенсивности от единичных элементов до обильной появляется пригеморраги­ческих лихорадках(крымская, геморрагическая лихорадка с почечным синдромом, омская). В начале болезни она локали­зуется на шее, в подмышечных впадинах и на боковых поверх­ностях груди, внутренних поверхностях бедер, веках. Сыпь мелкоточечная, а затем распространяется на другие участки и сливается в кровоподтеки. На мягком небе энантема. Склеры инъецированы, кровоизлияния под конъюнктиву. Лицо, шея, верхняя часть груди гиперемированы.

При менингококкцемии геморрагическая сыпь яв­ляется важнейшим клиническим диагностическим признаком: высыпания от мелкоточечных петехий до обширных кровоиз­лияний. Обильная звездчатая сыпь или в виде разбрызганных чернил с некрозами в центре наблюдается на ягодицах, бед­рах, руках и ногах, несколько реже на туловище, веках, лице. Имеются кровоизлияния в склеры, под конъюнктиву, слизи­стые оболочки ротоглотки. В тяжелых случаях им сопутствуют носовые, желудочные, почечные и маточные кровотечения. Возможно не только развитие менингококкового менингита, но и менингоэнцефалита.

У больных лептоспирозом также наблюдаются петехиальная сыпь, инъекция сосудов склер, кровоизлияния под конъюнктиву, носовые кровотечения, рвота "кофейной гущей". В более легких случаях и в раннем периоде болезни сыпь мо­жет носить розеолезно-папулезный и скарлатиноподобный ха­рактер. При москитной лихорадке (лихорадка паппатачи) иногда на 2—3-й день болезни появляется пятнисто-папулезная или кореподобная сыпь; на слизистой небных дужек и язычка точечные геморрагии. Выражена и типична инъекция сосудов склер у наружного угла глаза в виде треугольника, об­ращенного вершиной к роговице (симптом Пика). Лихорадке Денге, помимо типичного болевого синдрома, сопутствуют гиперемия лица, инъекция сосудов склер, общая эритема ("красная лихорадка"), волнообразный характер лихорадки. Ее стихание сопровождается повторными обильными кратковременными высыпаниями в виде макулопапулезной сыпи ("лету­чая корь"), уртикарной или скарлатиноподобной. Сыпь зудит и заканчивается отрубевидным шелушением.

Геморрагические проявления возможны при тяжелом тече­нии гриппа (кровоизлияния под конъюнктиву, носовые крово­течения). В период отдельных эпидемических вспышек гриппа геморрагические проявления имеют неодинаковую частоту и интенсивность. Каких-либо других сыпей при гриппе не на­блюдается. В период вспышки завезенной натуральной оспы в Москве в 1957 г. при первых ее случаях ставился ошибочный диагноз гриппа с сыпью, что дало повод доктору Еремяну вы­ступить вскоре с критической статьей "Еще раз о так называе­мом гриппе с сыпью", в которой была дана оценка рокового ошибочного диагноза "гриппа с сыпью".

Вирусные гепатиты, особенно типов В и Е, нередко со­провождаются геморрагическим синдромом. Наиболее выра­жены геморрагические проявления на пике развития желтухи при гепатите В, при токсической гепатодистрофии с энцефалопатией, в случаях высокой активности при хронических фор­мах гепатита, особенно при развитии вирусного цирроза пече­ни. При этом наблюдаются геморрагическая сыпь, кровотече­ния из носа, кровоточивость десен, кровоподтеки на местах инъекций, кровотечения из желудка, кишечника. У беременных женщин, больных гепатитом Е, развивается тяжелая нефропатия с гематурией и гемоглобинурией, часто приводящая их к смерти. В отдельных случаях гепатита В в продромальном пе­риоде появляются полиморфные кратковременные высыпания, сопровождающиеся обычно кожным зудом.

Относящаяся к конвенционным (карантинным) инфекциям и не встречавшаяся в России желтая лихорадка имеет волнообразное течение. В начале болезни лицо красное, одут­ловатое, веки отечны, склеры и конъюнктивы инъецированы, глаза "налиты кровью" (амарилльная маска). На фоне второй волны желтой лихорадки (длящейся 4 - 5 дней) после кратко­временной апирексии и желтухи появляются геморрагическая сыпь, кровоточивость слизистых оболочек, кровотечения — желудочные, легочные, гематурия. Заболевание может быть завезено из некоторых стран Южной Америки и Африки. Инку­бационный период 3 - 6 дней. При выезде в эти страны при­вивки против желтой лихорадки обязательны.

Везикулезная сыпь характерна для ветряной оспы, обезьяньей оспы, а в недавнем прошлом она была важнейшим клиническим признаком натуральной оспы. Пузырьковидные элементы сыпи появляются также при герпетических инфекци­ях, ящуре, везикулезном гамазориккетсиозе, вакциниформном пустулезе. Сыпь при ветряной оспе появляется обычно одновременно с повышением температуры или на несколько часов запаздывает. Отдельный элемент сыпи в виде макулопапулы быстро превращается в везикулу (пузырек). Содержимое пузырька прозрачное, он однокамерный, спадается при проко­ле иглой у его основания (в отличие от многокамерных пу­зырьков при натуральной оспе, которые не спадаются). Только отдельные ветряночные пузырьки имеют в центре пупковидное втяжение. Сыпь подсыхает через 1-2 дня и покрывается тем­но-коричневатыми корочками, которые отпадают через 2-3 нед. Высыпание идет волнообразно, благодаря чему на коже наблюдается в отличие от натуральной оспы с ее этапностью высыпания (лицо, туловище, конечности) ложный полимор­физм (Г. П. Руднев). Возможны геморрагические и буллезные высыпания у ослабленных больных. При натуральной оспе сыпь обильнее на лице, дистальных отделах конечностей, мало элементов сыпи на груди и практически нет внизу живота, чего не отмечается при ветряной оспе, когда высыпания носят бессистемный характер, появляясь на лице, конечно­стях; сыпь обильнее на спине и груди. При ветряной ос­пе, также как при натуральной, возможно появление сыпи на слизистой оболочке гортани, пищевода, но редко в отличие от нее появляется сыпь на губах и конъюнктивах.

При отдельных тяжелых формах стрептодермии пузырьковидные (пустулезные) элементы сыпи могут напоминать ветря­ночные, но они быстро наполняются гнойным содержимым, лопаются и покрываются желтой рыхлой корочкой. Импетигинозные пузырьки при стрептодермии не так напряжены, как ветряночные. В случаях стрептодермии в кожных складках пу­зырьки еще более крупные и грубые, что отличает их от ветряночых везикул. Иногда строфулус (детская почесуха) мож­но ошибочно принять за ветряную оспу. Но при почесухе папу­лы красного цвета и переходят в восковидные узелки. Они вы­сыпают группами, сопровождаются сильным зудом, преиму­щественно на конечностях, ягодицах, пояснице, и практически отсутствуют на лице и волосистой части головы, что так харак­терно для ветряной оспы. Слизистые оболочки при почесухе не поражаются. Температура остается нормальной. Обычно в анамнезе имеются указания на неоднократное появление по­добной сыпи раньше. Иногда удается проследить связь высы­паний с каким-либо пищевым фактором. От буллезной формы ветряной оспы иногда бывает трудно отличить пузырчатку (пемфигус), но последняя протекает длительно и рецидивирует. При ящуре пузырьковидные высыпания локализуются у основания ложа ногтей, на пальцах рук, в межпальцевых складках. В первые часы болезни пузырьковидные высыпания появляются на слизистой рта.

Герпетические инфекции - простой герпес и Н. zoster - характеризуются мелкими пузырьковидными групповыми вы­сыпаниями на коже и слизистых оболочках.

Простой герпес - хроническая рецидивирующая инфекция. Проявляется обычно в виде скученных пузырьков величиной от булавочной головки до просяного зерна. Пора­жает чаще всего окружности рта, особенно губы, реже крылья носа, ушные раковины; кожу половых органов и других частей тела. Перед высыпанием больные отмечают ощущение зуда или боли. Содержимое пузырьков вначале прозрачное, затем постепенно становится мутным. Пузырьки через 3-4 дня либо подсыхают с образованием желтоватых корочек, либо вскры­ваются и образуют сгруппированные болезненные эрозии, ко­торые подсыхают и через 5-7 дней эпителизируются. Чаще они появляются на фоне лихорадки или переохлаждения. Гер­петические пузырьки могут появляться не только на коже, но и на слизистой половых органов, рта, деснах, роговице. При слиянии пузырьков образуются обширные эрозии, которым сопутствует регионарный лимфаденит. Возможны генерализованные формы простого герпеса с поражением центральной нервной системы.

При опоясывающем лишае (Н. zoster) пузырьковидным высыпаниям предшествует болевой синдром. Харак­терна односторонность поражения с участками гиперестезии кожи и боли, соответствующими определенным сегментам (дерматомам) спинно- и черепномозговых нервов. После не­скольких дней болевых ощущений появляется группа пузырь­ков, которые быстро покрываются темной плотной корочкой; по ходу соответствующего сегмента отмечаются дополнитель­ные пузырьковые высыпания на гиперемированной основе. У ослабленных лиц и больных лимфолейкозами, онкологически­ми заболеваниями и др. может быть генерализация герпетической сыпи по всему кожному покрову.

Разнообразный характер сыпи наблюдается у больных с сепсисом. Чаще всего наблюдаются геморрагии от мелкото­чечных до больших размеров экхимозов и геморрагических поражений, обусловленных ДВС-синдромом. Возможно появле­ние пятнисто-папулезной сыпи с неровными очертаниями и некрозами в центре элемента. Кожный покров поражается без определенной последовательности и постоянства локализа­ции. В отдельных случаях стафилококкового сепсиса может быть точечная сыпь на гиперемированном фоне.

Эритемы инфекционные, протекающие часто с высокой лихорадкой, интоксикацией, а некоторые из них и с лимфаденопатией, сопровождаются высыпаниями на коже и слизистых оболочках. Особое место в этой группе экзантем занимает эритема Розенберга - острое инфекционное заболевание с неустановленным возбудителем. В отличие от других инфек­ционных болезней при инфекционной эритеме Розен­берга сыпь - в виде папулезных элементов, выступающих над поверхностью кожи, местами сливающихся в эритематозные поля, особенно над суставами, на ягодицах и боковых по­верхностях грудной клетки. Сыпь локализуется преимущест­венно на разгибательных поверхностях конечностей, распро­страняется на лицо, ладони. Она обычно появляется на 4-5-е сутки после озноба и повышения температуры. Помимо рас­пространенной сыпи на коже, обнаруживают афты на слизи­стой рта, пятнистую энантему на мягком небе. Слизистая обо­лочка ротоглотки гиперемирована, отечна, миндалины увели­чены. Больные испытывают боль при глотании. Лицо становит­ся одутловатым. Склеры инъецированы. Увеличены затылоч­ные, поднижнечелюстные, реже другие группы перифериче­ских лимфатических узлов. Сыпь на 2-3-и сутки бледнеет и через 5-6 суток исчезает, иногда с появлением отрубевидного шелушения. В крови лейкопения, лимфоцитоз, палочкоядерный сдвиг, повышена СОЭ.

При инфекционной эритеме Тшамера на фоне нор­мальной температуры, реже умеренной и еще реже высокой лихорадки, с первого дня болезни на коже лица наблюдается пятнисто-папулезная сыпь, концентрирующаяся на спинке но­са и щеках в сплошную эритему, иногда имеющую вид бабоч­ки. На 2-3-и сутки появляются высыпания на наружной по­верхности плеч и бедер, позднее предплечий и голеней, на ягодицах. Сыпь пятнисто-папулезная или пятнистая с нечетки­ми контурами имеет неодинаковую окраску — от ярко-красной до синевато-фиолетовой. Сыпь сохраняется от 2-3 дней до 3 недель. В крови лейкоцитоз, иногда с небольшой эозинофилией.

Многоформная экссудативная эритема отличается наибольшим разнообразием элементов сыпи, воз­никающих спустя несколько дней на фоне общетоксических явлений. Обычно первые элементы пятнистой сыпи, красной, с цианотичным оттенком, до 5-10 мм в диаметре появляются на тыльной поверхности кистей и стоп, распространяются на на­ружные поверхности предплечий, плеч и голеней. Редко сыпь покрывает туловище и лицо. Пятна сыпи увеличиваются в раз­мере, становятся цианотичными, а затем бледнеют в центре. Благодаря этому образуются кольцевидные элементы, кото­рые сливаются в кольца и другие фигуры и выступают над по­верхностью кожи. Некоторые папулы превращаются в мелкие и крупные пузыри, которые вскрываются и трансформируются в эрозии либо подсыхают и покрываются корочками. Болезненные эрозивные высыпания появляются и на слизистых рта, глотки, гортани, носа, мочеиспускательного канала. В случаях синдрома Стивенса-Джонсона эти высыпания появляются не только на слизистых рта, но и на наружных половых органах и в области заднего прохода. Возможно поражение глаз - развитие кератита, склерита, конъюнктивита с рубцовыми изменениями.

Встречается разновидность инфекционной эритемы - узловатая ее форма, развитие которой в последнее время все чаще связывают с иерсиниозами. На 2-5-й день после ли­хорадочного периода, болей в суставах в толще кожи образуются плотные и болезненные узлы, выступающие над ее по­верхностью. Узлы круглой формы, с нечеткими очертаниями, величиной до 3-5 см, с ярко-красным или коричневато-синеватым оттенком. Количество элементов сыпи от 3-4 до нескольких десятков. Обычно сыпь появляется на наружной по­верхности бедер, ягодицах, на передней и медиальной по­верхностях голеней и предплечьях. Обратное развитие узлов происходит медленно (через 1-3 недели). На местах сыпи сохра­няется пигментация. Умеренно выражена полиадения. В крови небольшой лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом, повышенная СОЭ.

Эритема при роже развивается на фоне высокой лихорадки после появления чувства жжения или распирающих бо­лей в месте ее будущего возникновения. Пораженные участки кожи имеют ярко-красный или багрово-малиновый цвет. Края эритемы неровные, в виде языков пламени. По ее периферии образуется валик, отграничивающий очаг воспаления от окружающих непораженных тканей. Вскоре на эритематозном фоне появляются геморрагии (эритематозно-геморрагическая форма рожи) или пузыри (буллезная форма) с элементами некроза (буллезно-некротическая форма). В тяжелых случаях воз­можна миграция эритемы от первичного очага воспаления по направлению от периферии к центру, развитие лимфангита. Как правило, увеличены и болезненны регионарные лимфати­ческие узлы (чаще паховый лимфаденит). Часты рецидивы за­болевания с возобновлением рожистого воспаления прежней локализации. В отличие от рожи эризипелоид характеризуется появлением возвышающихся папул свекольного цвета, по описанию Н. К. Розенберга, величиной 1-2 см на пальцах рук и кистях. Они зудят, покрываются пузырьками и шелушатся. Возникают через 2-6 нед после заражения, которое про­исходит при обработке инфицированного мяса или рыбы.

При сапе на месте внедрения возбудителя с первых дней заболевания образуется красная папула с явлениями лимфангита, особенно при поражении носа. Папула инфильтрируется, на ней появляется пузырек с кровянистым содержимым. На фоне окружающего воспалительного фона возникают новые папулы синеватого или темноватого цвета, из которых вновь образуются пузырьки, некротические язвы, узелки и пустулы. Спустя неделю появляется вторичная узелковая и папулезная сыпь, распространяющаяся на кожу туловища и конечностей. Высыпания такого же характера наблюдаются на слизистой оболочке носа, десен и ротоглотки при явлениях обильного гнойного слюноотделения. При хронической форме сапа обра­зуются множественные холодные абсцессы в подкожной клет­чатке, мышцах, особенно икроножных, флегмоны (Н. К. Розенберг).

Неповторимый характер имеет эритема при клещевом боррелиозе (болезнь Лайма). Обычно центр ее - место бывшего укуса клеща - бледен, по периферии очерчен­ная кайма, чаще неяркая гиперемия. Размеры эритемы дости­гают иногда ладони и более. Она локализуется на спине, жи­воте, груди, реже на конечностях.

При осмотре кожного покрова следует обращать внимание на следы укусов насекомых. Большое диагностическое значе­ние имеют укусы москитов, оставляющих след в виде единич­ных или многочисленных зудящих пятен, папул, пузырьков главным образом на открытых частях тела - на лице, руках. Развитие после этого необъяснимой лихорадки, гепато-лиенального синдрома дают серьезное основание для обследова­ния больного на лейшманиоз.

При всем многообразии экзантем при инфекционных болезнях в целях облегчения дифференциальной диагностики следует назвать заболевания, при которых кожных высыпаний (экзантем) не бывает. К их числу относятся пищевые токсикоинфекции, шигеллезы, сальмонеллезы (исключая группу паратифов), холера, ротавирусный гастроэнтерит, амебиаз, боту­лизм, дифтерия, бешенство, столбняк.

При ряде заболеваний могут быть локальные изменения кожи в виде первичного аффекта или патогномоничных симптомов. Наиболее патогномоничным признаком являются пятна Бельского-Филатова-Коплика при кори, которые в случае их появления имеют решающее значение для постановки диагно­за, так как не встречаются ни при каком другом заболевании. Довольно характерным для кожной формы сибирской язвы яв­ляется своеобразный карбункул, имеющий неповторимую трехцветную окраску: черный струп в центре, узкая желтовато-гнойная кайма вокруг него, далее широкий багровый вал; кар­бункул располагается, как правило, на открытых частях тела. Черный струп представляет собой зону некроза (антракс-углевик), вокруг него венчик пузырьков в форме ожерелья, далее диффузное воспаление кожи. Возможно развитие регионарного лимфаденита с лимфангоитом. При благоприятном течении болезни через 5-6 дней температура критически снижается, уменьшается отек, струп отторгается, рана заживает с образо­ванием втянутого рубца. Карбункул стафило- и стрептококко­вой этиологии отличается от сибиреязвенного резкой болез­ненностью, выраженной краснотой над ним, небольшой отеч­ностью, нагноением и меньшей интоксикацией.

При кожной форме чумы на месте внедрения возбудителя последовательно появляются пятно, пузырек, язвочка. Они резко болезненны, багрово-красного цвета, протекают с выра­женной интоксикацией с первых часов болезни. При чуме отсутствует трехцветная схема окраски очага воспаления кожи, которая наблюдается при кожной форме сибирской язвы. Вы­ражены лимфангит и лимфаденит, периаденит. Отмечается гнойное расплавление лимфатического узла, на месте которо­го образуется втянутый рубец. Туляремийная язва также резко болезненна, как при чуме, но она меньших размеров, при ней нет черного струпа и отечности, как при сибирской язве.

В случаях эндемических клещевых риккетсиозов (марсельская лихорадка, цуцугамуши, везикулезный гамазориккетсиоз, сыпной тиф Северной Азии) первичные аффекты на месте уку­са клеща и внедрения возбудителей только одним признаком напоминают кожную форму сибирской язвы - образованием черной корочки в центре кожного аффекта, который окружен небольшой красной каймой воспаления. Однако первичный аффект при риккетсиозах гораздо меньших размеров - всего 0,2-2 см в диаметре. Он без "ожерелья" и без явлений отека вокруг очага воспаления, как правило, безболезнен. В отличие от кожных форм сибирской язвы и чумы при риккетсиозе, вскоре появляется чаще всего пятнисто-папулезная обильная, реже розеолезная сыпь, занимающая в ряде случаев весь кожный покров. Первичному аффекту сопутствует небольшой регионарный лимфаденит, который не подвергается расплавлению. Увеличены печень и селезенка.

Следует обратить особое внимание на закономерности высыпания при различных экзантемах. Так, при псевдотуберкулезе сыпь появляется одномоментно, при краснухе и скарлатине в течение нескольких часов, в то время как при кори существует этапность высыпания (первый день - на лице, второй – на туловище, третий - на конечностях). Для ветряной оспы характерны повторные волны подсыпаний на протяжении нескольких дней.

Имеются различия и по длительности сохранения сыпи. При псевдотуберкулезе, в отдельных случаях и при скарлатине сыпь чаще сохраняется 3-5 дней. При краснухе сыпь сохраняется 2-3 дня, при кори 3-4 дня с постепенным угасанием в том же порядке, как появилась. При ветряной оспе держится более длительно 6-8 дней и после отпадения корочек, если не было инфицирования, на коже не остается вторичных изменений.

Для скарлатины, псевдотуберкулеза, стафилоскарлатины характер появления мелкого отрубевидного шелушения на туловище на туловище и крупнопластинчатого на ладонях и подошвах. После коревой и аллергической сыпи нередко остается пигментация.

Нужно подчеркнуть, что такие заболевания, как скарлатина, псевдотуберкулез, стафилоскарлатина требуют обязательной антибактериальной терапии. В то же время при краснухе, энтеровирусной экзантеме, ветряной оспе без осложнений нет необходимости в антибактериальной терапии.

При кори вопрос об антибактериальной терапии решается индивидуально в зависимости от возраста больного тяжести заболевания и наличия осложнений.

При аллергических сыпях требуется исключить фактор, который послужил причиной заболеваний и назначить десенсибилизирующую терапию.