6. Структура содержания темы:

Ангина – воспаление одного из компонентов лимфо-глоточного кольца Пирогова-Вальдеера.

Тонзиллит – острое воспаление небных миндалин. Воспаление небных миндалин как самостоятельная нозоформа в медицине принято называть – Ангиной. Воспаление небных миндалин в структуре другой нозоформы носит название тонзиллит.

Тонзиллит является одним из наиболее распространенных заболеваний во всех возрастных группах, в т. ч. у детей начиная со 2-го полугодия жизни. Он чаще всего вызывается вирусами (адено-, Коксаки-, RS-вирусом, вирусом Эпштейна-Барр); бактериальную этиологию имеют всего 25-30 % случаев. Основным бактериальным агентом (90-95 %) является в-гемолитический стрептококк группы А (БГСА), реже - стрептококки групп С и G, еще реже - гонококки, анаэробы, дифтерийная палочка. Вирусы преобладают у детей до 3 лет (70-90 %), после 5 лет учащаются бактериальные формы (до 30-50 %).

Классификация тонзиллитов (Солдатов И.Б., 1975)

I. Острые:

1. Первичные:

• Катаральная

• Фолликулярная

• Лакунарная

• Язвенно-пленчатая

2. Вторичные

• при острых инфекционных заболеваниях (дифтерии, скарлатине, туляремии, брюшном тифе, инфекционном мононуклеозе)

• поражение миндалин при заболеваниях системы крови (агранулоцитозе, алиментарно-токсической алейкии, лейкозе).

II. Хронические

1. Неспецифические

• Компенсированная форма

• Декомпенсированная форма

2. Специфические: при инфекционных гранулемах – сифилисе, туберкулезе, склероме.

Первичная ангина - одно из наиболее распространённых заболеваний верхних дыхательных путей, по частоте уступает только ОРВИ. Заболеваемость имеет выраженный сезонный характер (весна, осень). Болеют преимущественно дети и лица молодого возраста (до 35 лет). Источник инфекции - больные ангиной, а также носители стрептококков, выделяющие во внешнюю среду большое количество возбудителей при разговоре и кашле. Основной путь инфицирования - воздушно-капельный, также возможно заражение контактно-бытовым и алиментарным путями. Восприимчивость к стрептококкам высокая, особенно у детей. Меньшее значение имеет эндогенное инфицирование (при наличии в полости рта и глотке очагов хронической инфекции, например, кариеса зубов, заболеваний дёсен и т.д.).

Классификация. В зависимости от характера и глубины поражения миндалин выделяют катаральную, фолликулярную, лакунарную и некротическую ангины. По степени тяжести выделяют лёгкую, среднетяжёлую и тяжёлую формы заболевания. Тяжесть ангины определяют с учётом выраженности общих и местных изменений, причём решающее значение имеют общие проявления.

Патогенез ангины. Входные ворота инфекции - лимфоидная ткань ротоглотки, где формируется первичный очаг воспаления. Предрасполагают к развитию ангины общее и местное переохлаждение, запылённая или загазованная атмосфера, повышенная сухость воздуха, нарушение носового дыхания, гиповитаминозы, снижение иммунитета и т.д. Чаще всего ангина развивается после перенесённого ОРВИ. Возбудители ОРВИ снижают защитные функции эпителиального покрова и способствуют инвазии стрептококков. Фиксация ß-гемолитического стрептококка на поверхности миндалин и других скоплений лимфоидной ткани обусловлена сродством ряда антигенных структур микроба, в частности липотейхоевой кислоты, к эпителию лимфоидного аппарата ротоглотки. М-протеин стрептококков снижает фагоцитарную активность лейкоцитов на месте входных ворот и тем самым способствует повышению восприимчивости ребёнка к этому заболеванию. Патогенное действие стрептококков не ограничивается лишь местным повреждением, приводящим к развитию ангины. Продукты жизнедеятельности стрептококков (в первую очередь токсины), попадая в кровь, вызывают нарушения терморегуляции, токсическое поражение нервной и сердечно-сосудистой систем, а также могут запускать иммунопатологические процессы, приводящие к развитию метатонзиллярных заболеваний (ревматизма, гломерулонефрита). Особенно велик риск развития метатонзиллярных заболеваний при часто рецидивирующей стрептококковой ангине.

Клиника первичной ангины:

• острое начало заболевания с повышения температуры до высоких цифр;

• болезненность в горле и в области регионарных лимфатических узлов;

• при осмотре у больных можно видеть лихорадочный румянец на щеках;

• при фарингоскопии отмечается гиперемия зева, как правило, яркая (реже отграниченная), умеренная отёчность дужек миндалин, иногда разрыхленность слизистой, в лакунах (при лакунарной ангине) или на поверхности миндалин (при ложнопленчатой ангине) наложения беловато-желтоватого или серовато - желтоватого цвета, легко снимающиеся и полностью растирающиеся между предметными стёклами. Иногда наложения при ангине могут сниматься с трудом и не полностью растираться между предметными стёклами. Так бывает в тех случаях, когда ангины вызываются стафилококком или диплострептококком, которые обладают способностью вырабатывать некротоксин. При осмотре зева обращается внимание на гнилостный запах изо рта.

При фолликулярной ангине может быть более высокая температурная реакция, более выраженный отёк миндалин и значительнее реакция со стороны регионарных лимфоузлов. Наложений на миндалинах нет, а из-под слизистого слоя просвечивают нагноившиеся фолликулы величиной с просяное зерно.

Диагностируя ангину, необходимо ориентировочно определиться с её этиологией, т.к. это определит тактику лечения. В первую очередь необходимо оценить соотношение выраженности интоксикации и местных явлений. Если у больного ангиной общая интоксикация незначительная, а местные изменения глубокие, то надо думать, либо о стафилококковой ангине (при гнойном характере наложений), либо о грибковом тонзиллите (в случае появления крошковатого или грубого бугристого налёта), либо об ангине Симановского-Венсана (когда имеется некротический тонзиллит, нередко односторонний). Для наиболее распространенной, стрептококковой ангины, типичны выраженная инток­сикация и лихорадка сочетающаяся и параллельная наличию налётов на миндалинах.

Слабо выраженная интоксикация при значительных изменениях мин­далин и их гипертрофия типична для хронического тонзиллита, для ди­агностики которого необходимо тщательно собрать анамнез, обратить внимание на диспропорцию между выраженностью гипертрофии и измене­ния структуры миндалин и слабой, либо отсутствующей гиперемией.

Ангина, в том числе стрептококковая, у детей в большинстве случаев возникает на фоне ОРВИ. Роль вирусов в этих случаях сво­диться к снижению защитных функций эпителия миндалин и, возможно, усилению патогенных свойств стрептококка, выступающего в качестве симбионта нормальной микрофлоры ротоглотки, при этом быстро формируется мощный микробный очаг. При этом обычно на 3 - 5 день болезни наряду с симптомами ОРЗ появляется клиника типичной острой фолликулярно-лакунарной ангины. В таких случаях надо диагностировать два заболевания, например - грипп, осложненный фолликулярной ангиной.

Вирусы, вызывающие ОРВИ (особенно аденовирусная инфекция) могут сами вызывать тонзиллит, однако они уже клинически дифференцируются с ангиной (паутинообразная плёнка при АВИ, герпангина при энтеровирусной инфекции).

Для того, что бы исключить гипердиагностику ангины, необходимо знать не только её типичную клинику, но и нехарактерные для неё симптомы. Ангине не свойственны - истинный конъюнктивит (отёчность конъюнктив, светобоязнь, слезотечение). При сочетании острых конъюнктивита и тонзиллита следует думать об аденовирусной инфекции, ОРВИ, кори, энтеровирусной инфекции.

Обострение хронического тонзиллита

• Температура тела 38,0-38,5 ºС, умеренная интоксикация;

• боли в горле умеренные;

• местно: миндалины увеличены, умеренно гиперемированны, наличие рубцовых изменений миндалин, спаянность их с дужками;

• налеты на миндалинах могут выходить из лакун и покрывать значительную часть миндалин;

• налет рыхлый, пористый, легко снимается и растирается, но налеты могут носить частично фибринозно-гнойный характер;

• после снятия налета кровоточивости не отмечается;

• рельеф миндалин умеренно сглажен;

• регионарные лимфатические узлы плотные, увеличен, умеренно болезненны.

Ангина Симановского-Плаута-Венсана (фузоспирохетоз)

• Незначительно выраженные общими проявлениями (кратковременная субфебрильная температура тела, отсутствие общей слабости, головной боли и др.);

• поражением лишь одной миндалины в виде язвы размером 5-10 мм, покрытой легко снимающимся желтовато-белым или беловато-серым налетом;

• наличием в препаратах из отделяемого язвы, окрашенных по Романовскому-Гимза, веретенообразных палочек и спирохет;

• регионарный лимфаденит не выражен.

Дифференциальную диагностику ангины следует осуществлять с заболеваниями, протекающими с синдромом тонзиллита:

Дифтерия, критерии диагностики:

• острое начало заболевания;

• повышение температуры тела в первые 2-3 дня болезни, в обратной зависимости с местными явлениями;

• симптомы интоксикации в прямой зависимости от местного процесса (вялость, бледность, адинамия);

• умеренные боли в горле при глотании, уменьшающиеся в динамике;

• отек в зеве;

• отек миндалин;

• отек шеи (параллельно местному процессу – при токсической дифтерии);

• умеренная реакция со стороны подчелюстных лимфатических узлов;

• наличие на миндалинах пленчатых белесоватых, белесовато-сероватых или грязно-серых налетов с четкими краями, возвышающихся над слизистой оболочкой (плюс-ткань), с трудом снимающихся, не растирающимися между предметными стеклами, поверхность миндалин после снятия налета кровоточит.