3. Тестовый контроль:

1. Постоянный тип температурной кривой наиболее характерен для:

а) малярии

б) бруцеллеза

в) чумы

г) брюшного тифа

д) дизентерии

2. Изнуряющий тип лихорадки (гектической) характерен для:

а) сепсиса

б) геморрагических лихорадок

в) лептоспироза

г) инфекционного мононуклеоза

д) столбняка

3. Возвратная лихорадка характерна для:

а) брюшного тифа

б) лептоспироза

в) сыпного тифа

г) паратифа В

д) паратифа А

4. Лихорадка свыше 5 дней характерна для:

а) ботулизма

б) сальмонеллеза

в) брюшного тифа

г) вирусного гепатита А

д) полиомиелита

5. Лихорадка характерна для, укажите неправильное утверждение:

а) трихинеллеза

б) рожи

в) геморрагических лихорадок

г) холеры

д) опоясывающего герпеса

Эталоны ответов:

1-г; 2-а; 3-б; 4-в; 5-г.

6. 1. Тема занятия: Дифференциальная диагностика лимфаденопатий

2. Значение изучения темы: Увеличение лимфатических узлов в большинстве случаев является одним из ранних и ведущих признаков болезни. Большой круг заболеваний, в клинической картине которых выражена лимфаденопатия, требует грамотной дифференциальной диагностики, поскольку среди них есть нозологические формы со злокачественным течением процесса, где исход заболевания зависит от своевременных адекватных диагностических решений. Специализация врачей повысила точность диагностики и эффективность лечения большинства болезней; тем не менее, больные по-прежнему обращаются сначала к педиатру или терапевту, который ставит предварительный диагноз и направляет их для детального, нередко длительного обследования к инфекционисту, ревматологу, онкологу и другим узким специалистам.

3. Цель занятия: Научиться диагностировать лимфаденопатию, проводить дифференциальную диагностику лимфаденопатий инфекционного/неинфекционного генеза.

4. Перечень обязательных знаний:

А) Обучающийся должен знать: Лимфатические узлы вместе с селезёнкой, миндалинами и лимфоидной тканью относят к вторичным (периферическим) органам иммунной системы. Лимфатические узлы содержат лимфоциты и макрофаги; синус коркового узла заполнен фагоцитами, обеспечивающими первый этап иммунного ответа. Антигенное раздражение сопровождается пролиферацией Т- и В-лимфоцитов в лимфатическом узле, трансформацией лимфоцитов в плазматические клетки, секретирующие иммуноглобулины (антитела). Кроме того, лимфатические узлы – биологический фильтр, препятствующий поступлению в лимфу и кровь различных инородных агентов, включая микроорганизмы, продукты их метаболизма и токсины. Вот почему при многих инфекционных болезнях закономерно возникает в той или иной мере выраженная лимфаденопатия, которая обычно сочетается с другими характерными для инфекций симптомами: лихорадкой, интоксикацией, гепатоспленомегалией, сыпью и т.д.

Лимфопролиферативный синдром имеет в своей основе увеличение размеров лимфатических узлов различной природы.

Причины увеличения лимфоузлов:

1. Увеличение числа доброкачественных лимфоцитов и макрофагов в процессе иммунного ответа на антиген;

2. Инфильтрация воспалительными клетками при инфекциях, когда в процесс вовлекаются лимфоузлы;

3. Пролиферация в лимфоузлах злокачественных лимфоцитов и макрофагов;

4. Инфильтрация лимфоузлов метастатическими злокачественными клетками.

Увеличение лимфатических узлов одной группы называют локальной (региональной) лимфаденопатией, увеличение лимфатических узлов двух и более групп – полиаденопатией или генерализованной лимфаденопатией.

Различают острую (до 3 месяцев), затяжную (до 6 месяцев) и хроническую (персистирующую) лимфаденопатию (свыше 6 месяцев).

При инфекционных болезнях чаще развивается лимфаденит – воспаление лимфатических узлов, обычно ближайших к месту проникновения возбудителя; при этом характер воспалительного процесса в лимфатическом узле может быть различным (серозное, серозно-геморрагическое, гнойное воспаление). Лимфаденит может сочетаться с первичным аффектом или полиаденопатией (при туляремии, чуме, листериозе, сифилисе, доброкачественном лимфоретикулёзе, кори, краснухе, токсоплазмозе). Лимфадениты характерны для туляремии, чумы, иерсиниозов, сибирской язвы, рожи,скарлатины, ангины, дифтерии,листериоза, содоку, стафилококковой и стрептококковой инфекции, иксодового клещевого боррелиоза, клещевого сыпного североазиатского тифа, герпетической инфекции, ящура, коровьей оспы. Острые и (реже) хронические лифадениты могут сопровождаться нагноением и некрозом поражённых лимфатических узлов (гнойная стрептококковая и стафилококковая инфекция, скарлатина, ангина, доброкачественный лимфоретикулёз, чума, туляремия). Исходом может быть полное рассасывание лимфатического узла или его склерозирование. Нередко воспалительный процесс в лимфатическом узле носит специфический характер. При этом гистологическое исследование биоптата или постмортальное исследование позволяют обнаружить специфические гранулёмы (бруцеллёз, доброкачественный лимфоретикулёз, псевдотуберкулёз, листериоз, туляремия, туберкулёз, сифилис и др.).

Б) Обучающийся должен уметь оценить состояние одного или группы лимфатических узлов. Для оценки состояния лимфатических узлов при клиническом исследовании учитывают жалобы пациента на их болезненность и припухлость, при выявлении у пациента увеличенного лимфатического узла пальпаторно определяются следующие его характеристики: размеры (описываются в метрических единицах); консистенция (мягкая, эластичная, плотная, флюктуирующая); изменение окраски кожи над лимфатическими узлами; подвижность; реакция на пальпацию (болезненная, безболезненная); наличие или отсутствие сопутствующего лимфангоита. Эти признаки позволяют детализировать характер поражения, что наиболее важно в плане проведения дифференциальной диагностики. Осмотр и пальпацию лимфатических узлов проводят в следующем порядке: затылочные, пред- и заушные, передне- и заднешейные, поднижнечелюстные, над- и подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные.

В) Обучающийся должен иметь представление: В детском возрасте доминируют лимфаденопатии инфекционного происхождения. В пожилом и старческом возрасте увеличение лимфатических узлов нередко оказывается одним из проявлений злокачественной опухоли.

5. Вопросы базовых дисциплин, необходимых для усвоения данной темы:

- Микробиология – свойства возбудителей инфекционных лимфаденопатий

- Патофизиология – воспаление

- Пропедевтика инфекционных болезней – методика объективного обследования органов и систем, семиотика

- Фармакология – характеристика, механизмы и дозы препаратов, используемых для лечения

6. Структура содержания темы:

Лимфаденопатия – это реакция лимфоидной ткани, выражающаяся в изменении лимфоузлов (по размеру, количеству, консистенции) в ответ на воздействие экзогенного (инфекция) или эндогенного характера (обменно-пролиферативные нарушения, онкогема-тологические, аутоиммунные процессы). Увеличение глубоких лимфатических узлов обозначают специальными терминами (бронхоаденит, мезаденит и др.). Нормой можно считать состояние, когда удаётся пропальпировать не более трёх групп лимфоузлов (подчелюстные, подмышечные, паховые). Они подвижны, мягкоэластичны и безболезненны. Допустимый параметр нормальных размеров лимфоузлов – до 1,0 см. Увеличение лимфоузлов может быть множественное – число пальпируемых групп лимфоузлов более 3-х и (или) увеличение лимфоузлов в группе (более 3-х). Окончательное формирование лимфатического узла, как органа происходит только к 8-12-летнему возрасту и этим объясняется лабильность лимфатической системы ребёнка, особенно раннего и дошкольного возраста.

Учитывая многообразие форм и проявлений лимфаденопатий, для удобства диагностического поиска предлагается следующий вариант их группировки:

По объёму поражения:

- локальные (регионарные) лимфаденопатии – увеличение лимфоузлов, анатомически близко расположенных к инфекционному очагу и дренирующих зону воспаления (патология носоглотки, полости рта, очаги инфекционных поражений кожи, подкожной клетчатки, лимфаденит затылочной области головы, шеи, аксиллярной зоны, паховый лимфаденит и пр).

- генерализованные лимфаденопатии – увеличение лимфоузлов анатомически несопряжённых регионов.

По этиологии:

• инфекционные лимфаденопатии:

- вирусные (ЦМВ, вирус Эпштейна-Барр, герпеса, аденовирус);

- бактериальные (стафилококки, стрептококки, микобактерия туберкулёза, бледная спирохета,боррелиии др.);

- паразитарные (хламидии, токсоплазма, токсокары).

• Неинфекционные лимфаденопатии:

неопухолевые

- лимфатизм

- коллагенозы

- иммунодефицитные заболевания

опухолевые и системные лимфопролиферативные заболевания (злокачественные), протекающие с поражением лимфоузлов:

- болезнь Ходжкина (лимфогранулематоз)

- неходжкинские лимфомы

- гистиоцитозы

- лейкозы

- метастазы опухолей в лимфоузлы

Инфекционные заболевания с местным лимфаденитом:

Затылочный лимфаденит - может быть связан с большим количеством причин:

- банальные инфекции волосистой части головы (в том числе, педикулёз, дерматофития);

- краснуха (помимо, затылочных, в процесс вовлекаются и заднешейные лимфоузлы, в редких случаях развивается генерализованная лимфаденопатия, которая предшествует мелкопятнистым и мелкопапулёзнымвысыпаниям на коже). Лимфоузлы при краснухе увеличены незначительно, они мягко-эластичной консистенции, безболезненные, подвижные при пальпации.

- ветряная оспа (затылочный лимфаденит сопровождается умеренной лихорадкой, катаральными симптомами, полиморфной сыпью).

- сифилис и туберкулёз (как правило, имеются поражения лимфатических узлов других групп).

Шейный лимфаденит. К лимфаденитам этой локализации относится поражение подчелюстных и переднешейных групп лимфатических узлов. Они чаще всего сопровождают инфекционные поражения полости рта, окологлоточного лимфатического кольца и самой глотки.

- ангина трептококковой этиологии (лимфоузлы увеличены умеренно, плотные и болезненные при пальпации);

- ангина стафилококковой этиологии (лимфоузлы увеличены меньше, чем при стрептококковой этиологии, практически безболезненные, плотно-эластичные);

- ангина Симановского-Венсана (как правило, имеет одностороннюю локализацию; подчелюстные лимфоузлы на стороне поражения умеренно увеличены; из язвенного дефекта выделяется фузоспириллёзная флора);

- дифтерия (имеет двусторонний характер, лимфаденит умеренного размера, плотной консистенции, но малоболезненный; при субтоксической и токсической формах отмечается отёк подкожной клетчатки, затрудняющий пальпацию лимфоузлов и изменяющий конфигурацию шеи);

- инфекционный мононуклеоз – в процесс вовлекаются шейные, подчелюстные, переднешейные лимфатические узлы, расположены, как правило, пакетами. Лимфоузлы увеличиваются умеренно, плотно-эластичной консистенции, подвижны при пальпации умеренно болезненны. Помимо ангины и лимфаденита, при инфекционном мононуклеозе отмечается гепатолиенальный синдром (с 4-5-го дня заболевания), в ряде случаев имеет место пятнисто-папулёзная экзантема и волнообразная лихорадка, которая при затяжном течении может наблюдаться в течение 3-4 недель.

- У ослабленных больных и лиц с нарушениями иммунной защиты заболевание, клинически не отличимое от инфекционного мононуклеоза, могут вызывать цитомегаловирусная инфекция, инфекция ВГЧ 6 типа или токсоплазмоз.

- аденовирусная инфекция (шейный лимфаденит с гнойным конъюнктивитом, ринитом и гнойными наложениями на миндалинах);

- герпетическая инфекция;

- шейный лимфаденит туберкулёзной этиологии характеризуется спаянностью всей группы лимфоузлов между собой, но не с подлежащими и окружающими тканями. Пакет лимфоузлов может быть различного размера, поражение чаще всего несимметричное, пальпация обычно безболезненна. Процесс преимущественно хронический и вторичный (первичный очаг локализован в ином месте, причём только у 50% пациентов его выявляют в лёгких).

- первичная сифилома в области головы (чаще в области рта – губы, язык). Выраженный регионарный лимфаденит развивается спустя 5-8 дней после появления твёрдого шанкра и сохраняется значительно дольше последнего, как при лечении, так и без него. Пальпаторно лимфоузлы имеют плотно-эластическую консистенцию, подвижны, не спаяны между собой и окружающими тканями, изменения на коже отсутствуют, размеры значительно варьируют. При этом пальпация полностью безболезненна.

- болезнь Кавасаки – поражает преимущественно детей в возрасте до 5 лет. Это системный васкулит, характеризующийся поражением шейных лимфатических узлов, лихорадкой длительностью свыше 5 дней, плотной эритемой ладоней и подошв, а также скарлатиноподобной сыпью. Лечению антибиотиками не поддаётся. Этиология его неизвестна. Заболевание опасно развитием коронарита, смертность достигает 1%.

Регионарный лимфаденит прочей локализации: Помимо поражения лимфатических узлов головы и шеи, наиболее частой локализацией лимфаденита являются подмышечные и паховые области. При этом место первичного внедрения инфекционного агента может быть расположено на всей поверхности кожи верхних или нижних конечностей.

Проще всего при дифференциальной диагностике исключить поражение гноеродной флорой, поскольку первичный очаг бывает хорошо заметен (фурункул, панариций, абсцесс, глубокая пиодермия и пр.).

Однако при вялотекущих формах требуется детальный сбор анамнеза с выяснением всех возможных травм, даже незначительных, укусов насекомыми и т.п., так как иногда таких малозаметных повреждений бывает достаточно для вовлечения в процесс, например, паховых лимфоузлов.

Среди чисто инфекционной патологии в первую очередь следует исключать бубонную форму чумы, которая может развиться в эндемичных районах у лиц, находившихся в контакте с заражёнными животными (охотники), или при укусах блох.

Бубонная форма начинается с появления резко болезненных конгломератов лимфатических узлов, чаще паховых, причём с одной стороны. Характерно возникновение резкой болезненности одновременно с появлением первичных бубонов, однако у части больных боль на месте будущего бубона возникает на 1 или даже 2 дня раньше самого лимфаденита. Первичные бубоны появляются чаще на 2-й день болезни, в течение 1-2 суток достигают максимального размера, в среднем 2-3 см в диаметре. Их размер в течение нескольких дней нарастает, наблюдается плотность, гиперемия покрывающей их кожи, резкая болезненность, отмечается периаденит, что делает невозможным пальпацию отдельных лимфоузлов в конгломерате и лишает бубон подвижности.Период «расцвета», т.е. максимального размера первичного бубона, длится в среднем 4 дня, и на 7-8й день болезни среднестатистический бубон начинает уменьшаться. Он сохраняется в среднем 12 дней, боль в бубоне исчезает раньше – на 9-10й день болезни. Локализуются первичные бубоны чаще в пахово-бедренной области и реже в шейной и подмышечной областях. Редко отмечаются локтевые бубоны. Чем легче протекает чума, тем чаще развиваются первичные бубоны в паховой области, чем тяжелее, тем чаще появляются шейные бубоны. Чем тяжелее протекает чума, тем позднее и дольше происходит увеличение первичного бубона и тем больших размеров он достигает. Конгломерат лимфатических узлов в первичном очаге подвергается размягчению, при его пальпации отмечается флюктуация, при пункции содержимое может иметь гнойный или геморрагический характер. Без антибактериальной терапии отмечается самопроизвольное вскрытие бубонов с образованием свищей и излитием гнойного отделяемого наружу. У каждого десятого больного появляются, вторичные бубоны соответственно волнам инфекционного процесса в среднем на 4-й, 8-й и 14-й дни болезни, а у отдельных больных и позднее, вплоть до 44-го дня болезни. Количество бубонов нарастает с тяжестью чумы. Размеры вторичных бубонов бывают меньшими, в среднем 2 см в диаметре, их размер соответствует тяжести болезни. Вторичные бубоны умеренно болезненны, плотные, значительно в меньшей степени выражены периаденит, т.е. неподвижность, гиперемия и гипертермия кожи над бубоном, невозможность пальпировать отдельные лимфоузлы в бубоне. Вторичные бубоны чаще локализуются в области шеи и реже – в паховой или бедренной и подмышечной областях. Вторичные бубоны исчезают быстрее первичных, за исключением тяжёлого течения. Таким образом, от 12 до 35% бубонов у чумных больных не имеют типичных для чумы черт, за исключением боли, которая возникает всегда. Следует думать о чуме, если больной приехал из природного очага этой болезни – Забайкалья, Закавказья, районов Каспийского и Аральского морей. Самочувствие заболевших в первое время может сохраняться удовлетворительным либо сопровождаться субфебрильной температурой; в связи с этим следует с особой осторожностью относиться к лицам, возвратившимся из природных эндемических очагов чумы. Они могут перелететь из одной страны в другую, считая себя полностью здоровыми. Состояние утяжеляется только к 4-5-му дню заболевания, причём возможна и генерализация инфекции, хотя в условиях повсеместного применения антибиотиков её развитие не является обязательным. В диагностике, помимо эпидемиологического анамнеза и клинической симптоматики, необходимо использовать микроскопию пунктата поражённого лимфоузла, при которой выявляется большое количество грамотрицательных биполярно окрашенных палочек. Точный диагноз устанавливается после бактериологического исследования посевов отделяемого бубона и выделения возбудителя из пунктата бубона.

Более распространённой причиной поражения лимфатических узлов с образованием бубонов в нашей стране является туляремия, природные очаги которой находятся во многих районах. При этом, несмотря на многообразие входных ворот инфекции, бубонная и кожно-бубонная формы туляремии развиваются при контактах с инфицированными грызунами или укусах кровососущих насекомых. Чаще всего в настоящее время первичный аффект, на месте которого развивается язва, локализован на руках, однако возможно и иное месторасположение. Соответственно первичному аффекту развивается и регионарное поражение лимфатических узлов (также чаще кубитальных или аксиллярных). Регионарный лимфаденит характеризуется более поздним развитием, чем при чуме (на 3-5й день заболевания), тогда как симптомы интоксикации выражены сразу же, отмечаются высокая гипертермия, головная и мышечные боли, бессонница, возможна рвота. Увеличение лимфатических узлов при туляремии значительное, при пальпации выражена болезненность, однако они подвижны и нет явлений периаденита. Нагноение бубонов с образованием свища встречается достаточно редко, а если оно происходит, то гораздо в более поздние сроки, чем при чуме (чаще в конце третьей недели заболевания). Если место внедрения возбудителя располагается в полости рта или миндалинах, в процесс будут вовлечены подчелюстные и шейные лимфоузлы, при глазобубонной форме (крайне редкой), первичный аффект локализован на конъюнктиве. Диагностика туляремии проводится с учётом клинических данных и лабораторных исследований, среди которых применяют серологические реакции агглютинации и РНГА, а также кожные пробы с тулярином.

Регионарный лимфаденит развивается и при кожной форме сибирской язвы, типичные проявления которой возникают в месте ворот инфекции. Первично на коже появляется красное зудящее пятнышко, которое переходит в папулу, а затем в везикулу с прозрачным или геморрагическим содержимым. Зуд при этом не стихает, и дальнейшее расчёсывание приводит к возникновению язвы с тёмным дном и обилием серозного экссудата. В этот период и возникают явления регионарного лимфаденита, которые сопровождаются формированием воспалительного валика вокруг язвы и образованием «дочерних» везикул, а также обширным отёком всей поражённой зоны. Характерной особенностью является отсутствие чувствительности в месте локализации язвенного дефекта, а также полное отсутствие болезненности при пальпации поражённых лимфоузлов.

Болезнь «кошачьей царапины» также проявляется локальным увеличением регионарных лимфатических узлов, чаще кубитальных и аксиллярных, хотя и в этом случае отмечается связь с месторасположением первичного аффекта. Причиной этого острого заболевания является контакт с инфицированными кошками (которые при этом сами остаются здоровыми). Возбудитель заболевания – Bartonella henselae– проникает в организм при укусах, ослюнении, царапинах, полученных от заражённого животного. Длительность инкубационного периода обычно не превышает 2-3 недель, хотя может продолжаться и до 1-2 месяцев. Чаще всего первичный аффект, который имеет вид язвочки или болезненной папулы (пустулы), выявляется без затруднений. Самочувствие больных при этом не страдает. Регионарный лимфаденит – наиболее характерный признак заболевания – возникает через 2-4 недели после инфицирования. Если первичный аффект располагается в области лица или шеи, поражаются околоушные, подчелюстные или переднешейные лимфоузлы. Регионарные лимфоузлы достигают значительных размеров (до 3-5 см в диаметре), болезненны при пальпации, не спаяны с окружающими тканями, кожа над ними может быть гиперемирована. В половине случаев спустя некоторое время развиваются явления флюктуации (лимфоузлы нагнаиваются), при пункции получают густое гнойное отделяемое желто-зелёного цвета. При этом развиваются симптомы общей интоксикации, гипертермия, гепато- и спленомегалия. Лимфаденопатия может сохраняться несколько месяцев. В диагностике болезни «кошачьей царапины» после доказательства её бактериальной природы наибольшее распространение получил метод окрашивания мазков из биоптата лимфоузла солями серебра, при котором визуализируются типичные микроорганизмы. В специализированных лабораториях применяется бактериологический метод.

Болезнь укуса крысы (содоку) встречается значительно реже. Она характеризуется повреждением в месте укуса (как, правило, на нижних конечностях), развитием регионарного лимфаденита и гипертермии. Возбудителем заболевания является S.minus, обычно страдают дети. Инкубационный период продолжается в течение 1-4 недель. Затем на месте первичного аффекта развивается повторная гиперемия, которая свидетельствует о начале системного поражения, характеризующегося лихорадкой, регионарным лимфаденитом, артритом и полиморфной экзантемой. Пораженные лимфатические узлы при пальпации болезненные, плотные, не спаяны с окружающими тканями, кожа над ними не изменена. Если возбудителем заболевания является S.moniliformis, регионарный лимфаденит не выражен.

Лимфаденит кубитальных и аксиллярных лимфоузлов может развиться при таком заболевании, как споротрихоз. Его возбудитель -Sporotrichumschenkii – проникает в организм через кожные дефекты в области кистей и предплечий у людей, которые работают в области растениеводства, цветоводства или просто связаны с растениями. Ранний специфический симптом заболевания – лимфангит с возникновением безболезненных подкожных уплотнений по ходу лимфатических сосудов, покрытых гиперемированной кожей. С присоединением регионарного лимфаденита эти подкожные узелки могут подвергаться изъязвлению. При этом основные симптомы, свойственные бактериальным лимфангитам (боли, лихорадка, уплотнение и гиперемия в области самого лимфатического сосуда), определяются редко. В дифференциальной диагностике ведущая роль принадлежит посевам материала, полученного при пункционной биопсии пораженного лимфатического узла, поскольку изредка споротрихоз может имитировать течение первичных кожных бластомикозов или кокцидиомикозов.

Причиной аксиллярного лимфаденита может явиться и опоясывающий лишай. Он характеризуется везикулярными высыпаниями, чаще по ходу межрёберного нерва с одной стороны, которые сопровождаются выраженной болезненностью, симптомами общей интоксикации и умеренной гипертермией. Регионарный лимфаденит подмышечной области с соответствующей стороны характеризуется небольшими размерами, подвижностью и безболезненностью лимфоузла при пальпации.

Паховый лимфаденит при заболеваниях, передающихся половым путём: С целью раннего выявления и профилактики распространения заболеваний, передаваемых половым путём (ЗППП), инфекционисту, как и любому другому врачу, необходимо знать основные отличия лимфаденитов при ЗППП от таковых при инфекционной патологии.

Учитывая неблагоприятную эпидемическую обстановку по сифилису, в первую очередь следует рассмотреть паховый лимфаденит при этом заболевании. Активная роль лимфатической системы в формировании инфекционной патологии при сифилисе известна хорошо и давно. Два из трёх компонентов клинической картины при первичном сифилисе относятся именно к регионарным проявлениям с её стороны: это лимфаденит и лимфангит, связывающий первичную сифилому и регионарный лимфоузел. Выраженный регионарный лимфаденит развивается спустя 5-8 дней после появления твёрдого шанкра и сохраняется значительно дольше последнего, как при соответствующем лечении, так и без него. Паховые лимфоузлы реагируют при аногенитальной локализации первичной сифиломы, причём в процесс вовлекаются несколько лимфоузлов с обеих сторон, но один узел обычно увеличен больше остальных. Пальпаторно лимфоузлы имеют плотно-эластичную консистенцию, подвижны, не спаяны между собой и окружающими тканями, изменения на коже отсутствуют, размеры варьируют и могут достигать значительной величины. При этом пальпация остаётся полностью безболезненной.Специфический лимфангит встречается в настоящее время только у 7-8% больных, поэтому его отсутствие не должно вызывать затруднений в диагностике. У ряда больных, самостоятельно принимавших небольшие дозы антибиотиков, трихопола либо лечившихся по поводу интеркуррентных заболеваний, склераденит может предшествовать появлению первичной сифиломы или возникать одновременно с ней. Это связано с удлинением инкубационного периода вследствие антибактериальной терапии. Мягкий шанкр, или шанкроид (третья венерическая болезнь), характеризуется первичным аффектом в виде язвы на половых органах и регионарным паховым лимфаденитом, однако, в отличие от сифилиса, и язва, и лимфоузлы характеризуются выраженной болезненностью. В условиях отсутствия адекватной антибиотикотерапии лимфоузлы могут нагнаиваться и при спонтанном прорыве образовывать общую язвенную поверхность.В диагностике помимо типичной клинической картины, следует использовать аспираты из пораженных лимфоузлов с последующим бактериологическим посевом материала либо бактериоскопию язвенного отделяемого или пункционного биоптата лимфоузла.

Венерический лимфогранулематоз в нашей стране встречается крайне редко, как правило, у лиц, возвратившихся из тропических и субтропических стран, где до сих пор сохраняются эпидемические очаги заболевания. Паховый лимфаденит при венерической лимфогранулеме достигает значительных размеров. Поражённые лимфоузлы при пальпации плотные, спаяны между собой, так что внешне имеют вид объемистой бугристой опухоли. Постепенно в процесс вовлекаются подлежащие и окружающие ткани с развитием периаденита, кожа над ними становится гиперемированной. Первоначально пакеты лимфоузлов болезненны, затем они становятся чувствительными только при надавливании. В ряде случаев отмечается так называемый симптом «борозды»: паховая связка разделяет спаянный пакет лимфоузлов на верхнюю и нижнюю части. В дальнейшем заболевание протекает хронически, с развитием нагноения в различных местах вплоть до полифокального поражения всей группы. В одном из участков пакета при пальпации отмечаются явления флюктуации, кожа над ним постепенно истончается и наконец, прорывается наружу свищевым ходом, не имеющим тенденции к заживлению. Периодически из него выделяется сливкообразный гной. Затем подобный процесс захватывает следующий участок конгломерата лимфоузлов, последовательно в него вовлекаются и другие группы с формированием многокамерных, сообщающихся между собой абсцессов. Обратное развитие протекает крайне медленно, в течение месяцев и даже лет, и лишь при рано начатом лечении, а также у женщин (которым свойственно абортивное течение заболевания) свищевые ходы могут не образовываться. Зажившие свищи оставляют после себя характерные мелкие рубчики. Иногда в процесс вовлекаются лимфатические сосуды с образованием по их ходу очаговых размягчений. При отсутствии лечения хроническое воспаление паховых и тазовых лимфоузлов приводит к развитию лимфостаза, слоновости и варикоза наружных половых органов.

Донованоз (паховая гранулёма, пятая венерическая болезнь) на территории нашей страны встречается редко. Эта хроническая инфекционная патология с преимущественно половым путем передачи, распространена в тропическом и субтропическом регионах. На месте внедрения возбудителя в области половых органов (реже лица) развивается макула или папула (реже подкожный узел), которые впоследствии подвергаются изъязвлению. Для язв характерен периферический рост, который может быть достаточно медленным, но затрагивает обширные участки кожной поверхности. Распространение инфекции на паховую область приводит к развитию выраженного отека и набухания подкожного жирового слоя. Этот процесс создает эффект пахового лимфаденита, хотя в действительности лимфоузлы реагируют незначительно, а иногда и не увеличиваются.

Паховый лимфаденит развивается при обострении хронического или возникновении острого генитального герпеса. При этом нарушается общее состояние пациента, на наружных половых органах отмечаются множественные эрозии с эритематозным основанием, которые отличаются выраженной болезненностью. Реакция лимфатических узлов может быть как односторонней, так и двусторонней.

Неинфекционные заболевания с местным лимфаденитом:

Острый гнойный неспецифический лимфаденит:

Встречается часто. Опорные диагностические признаки:

- наличие входных ворот в виде гнойно-воспалительных изменений – фурункул, карбункул и пр.;

- малая интоксикация;

- наличие лимфаденита;

- лимфатические узлы не спаяны, кожа над узлами чаще гиперемирована;

- отсутствие эпиданамнеза;

- в крови умеренный лейкоцитоз.

Абсцессы часто приходится дифференцировать с рожей.

Опорные диагностические признаки:

- развитие абсцесса обычно связано с подкожными или внутримышечными инфекциями в анамнезе;

- заболевание начинается постепенно, с субфебрильной температуры;

- интоксикация незначительная;

- гиперемия кожи, без пузырей и геморрагий;

- форма абсцесса обычно круглая;

- регионарный лимфаденит;

- в крови лейкоцитоз.

Генерализованное поражение лимфатических узлов при инфекционной патологии:

Полилимфаденит в клинике инфекционных болезней обычно является следствием системного инфекционного процесса, хотя при нарушенном иммунном статусе или недостаточности барьерных механизмов их прорыв при локальной инфекции приводит к вовлечению в процесс отдалённых лимфоузлов или развитию бактериемии. Иногда при сепсисе генерализованный лимфаденит является вторичным состоянием.

Острый инфекционный процесс чаще всего приводит к увеличению лимфоузлов вследствие воспалительного отека и клеточной инфильтрации, болезненность возникает либо вследствие периаденита, либо в результате растяжения соединительнотканой капсулы.

Хроническое воспаление вызывает полилимфаденит с лимфоцитарной инфильтрацией и сохранением морфоанатомической структуры лимфоузла. При исследовании биоптатов выявляемые изменения носят, как правило, неспецифический характер.

В дифференциальной диагностике заболеваний, приводящих к развитию генерализованной лимфаденопатии, следует использовать все возможные методы, включая детальный сбор анамнеза, но основная роль принадлежит бактериологическому и иммунологическому методам исследования.

Точный эпидемиологический анамнез играет важную роль в раннем выявлении инфекционной патологии, особенно для врачей первого контакта. Для острых инфекционных заболеваний, приводящих к возникновению генерализованного лимфаденита, характерно сочетание последнего с лихорадкой и другими симптомами интоксикации.

Из вирусных заболеваний на первом месте по частоте возникновения полилимфаденита находятся такие инфекции, как инфекционный мононуклеоз и краснуха (см. выше). Реже причиной развития генерализованного лимфаденита являются аденовирусы. Цитомегаловирусы- могут вызывать заболевание, клинически сходное с инфекционным мононуклеозом, как у здоровых людей, так и у ослабленных больных, перенесших хирургическое вмешательство или гемотрансфузию. У них на фоне длительной лихорадки развивается полилимфаденит, увеличение печени и селезёнки, сходная с мононуклеозом картина периферической крови. Поставить правильный диагноз позволяют серологические тесты, а также выделение вируса из крови или мочи.

В ряде случаев первичное инфицирование вирусом иммунодефицита человека также может сопровождаться развитием генерализованной лимфаденопатии. При этом отмечается обычно распространённая экзантема, затрагивающая в числе прочего ладони и подошвы. Впоследствии при дальнейшем развитии заболевания полилимфаденопатия возникает вторично. Чаще всего процесс начинается с затылочных, шейных и подмышечных лимфоузлов. Диагностическим критерием считается увеличение не менее двух групп лимфоузлов за период не менее чем 3 месяца. С течением времени размеры лимфоузлов могут достигать 5 см в диаметре, при этом отмечается тенденция к их слиянию и отсутствие болезненности при пальпации. ВИЧ-инфекцию необходимо заподозрить, если лимфаденопатия сочетается с 2-3 наиболее постоянно встречающимися симптомами: снижением массы тела на 10% и более, хронической диареей продолжительностью более 1 месяца, перемежающейся или постоянной лихорадкой более 1 месяца. Выявление у больного пневмоцистной пневмонии, кандидозного эзофагита, саркомы Капоши или криптококкового менингита делает диагноз ВИЧ-инфекции почти несомненным. Для лабораторного подтверждения диагноза проводится серодиагностика – выявление анти-ВИЧ-антител в ИФА и иммунномблотинге.

Хронический токсоплазмоз следует подозревать у больных с длительным немотивированным субфебрилитетом и полилимфаденитом, если в анамнезе имеются указания на тесный контакт с кошками или необычные пищевые пристрастия (употребление в пищу сырого мяса). У большинства инфицированных (99%) токсоплазмоз протекает в первично-хронической или латентной форме. Хроническая форма заболевания может длиться многие годы с чередованием периодов обострений и ремиссий. Кроме субфебрильной лихорадки и полилимфаденита, симптомами заболевания являются миозит, мезаденит, функциональные изменения со стороны ЦНС, реже отмечаются нарушения со стороны органа зрения, может быть увеличение печени и (реже) селезёнки. Лимфатические узлы при токсоплазмозе небольших размеров, плотные, не спаяны между собой и окружающими тканями, подвижные, в ряде случаев реагируют на пальпацию. Врождённая форма токсоплазмоза характеризуется тяжёлым энцефалитом и поражением глаз. Она может развиться только в том случае, если заражение матери произошло во время беременности. Если женщина была инфицирована до наступления беременности, врождённый токсоплазмоз не возникает. Ведущую роль при диагностике токсоплазмоза играют данные клинического обследования. Исключить или подтвердить инфицирование токсоплазмой позволяет внутрикожная проба с токсоплазмином. Кроме того, среди методов лабораторной диагностики используется РСК, ИФА с определением специфических IgM, IgG и их авидности, ПЦР.

Микрополиаденит характерен для такого заболевания, как остросептическая форма бруцеллёза. На фоне высокой (до 40°) гиперпирексии при сохранении хорошего самочувствия у больных отмечается незначительное увеличение всех групп лимфатических узлов. Обычно имеет место умеренно выраженные симптомы интоксикации, а также гепатоспленомегалия. При хронических формах бруцеллёза отмечается длительный субфебрилитет, микрополиаденит и умеренная гепато- и спленомегалия. На этом фоне развиваются разнообразные органные поражения. В процесс вовлекаются мышцы, суставы, периферическая нервная и репродуктивная системы. При диагностике необходимо учитывать данные анамнеза (контакты с животными, особенно с козами, овцами, коровами и свиньями, у жителей сельской местности и собаками у горожан, употребление сырого молока или молочных продуктов). Среди методов лабораторной диагностики используют реакции Райта, внутрикожную аллергическую пробу Бюрне (с бруцеллином).

Генерализованная лимфаденопатия нередко является проявлением реакции организма на возбудителей глубоких микозов, в том числе и при гистоплазмозе.

Вторичный период сифилиса характеризуется развитием генерализованной лимфаденопатии, она возникает одновременно с высыпаниями вторичных сифилидов. Лимфатические узлы при пальпации совершенно безболезненны, умеренных размеров, чаще всего выявляются увеличенные затылочные, околоушные, шейные, аксиллярные группы лимфоузлов. Полиаденит без лечения сохраняется значительно дольше высыпаний, иногда на протяжении нескольких месяцев. Классическая серологическая реакция во вторичном периоде сифилиса практически всегда положительна, что облегчает диагностику.

Неинфекционные заболевания с генерализованной лимфаденопатией:

При проведении дифференциальной диагностики всегда следует помнить о ряде неинфекционных заболеваний, в клинической картине которых присутствует полиаденопатия. Среди них в первую очередь необходимо выделить две большие группы тяжёлой системной патологии – опухоли и заболевания соединительной ткани.

Среди злокачественных форм поражений лимфоидной ткани выделяют: лимфогранулематоз или болезнь Ходжкина. Клиническая картина лимфогранулематоза отличается большим разнообразием. Иногда он начинается с локального увеличения одной группы лимфоузлов, в ряде случаев полиаденопатия развивается на фоне лихорадки и симптомов интоксикации. Лимфоузлы имеют плотно-эластическую консистенцию, могут быть спаянными между собой. Иногда отмечается прорыв содержимого лимфоузла наружу, при этом посев его нередко стерилен.

Опорные диагностические признаки:

- прогрессирующее увеличение лимфатических узлов в той или иной области тела;

- узлы сначала мягкие, без воспаления кожи и нагноения;

- кожный зуд;

- лихорадочное волнообразное повышение температуры тела;

- анемия, нейтрофильный лейкоцитоз, большое количество эозинофилов в крови;

- в поздний период лейкопения и лимфопения.

-обязательной отличительной чертой заболевания является обнаружение в биоптате лимфоузла специфических клеток Березовского-Штернберга.

Неходжкинские лимфомы (лимфосаркомы)

При лимфосаркоме имеется гиперплазия элементов лимфоидной ткани. Заболевание протекает чрезвычайно злокачественно, симптоматика разнообразна и зависит от локализации процесса.

Опорные диагностические признаки:

- быстро и злокачественно растущее опухолевидное образование, исходящее из лимфатических узлов;

- существенную помощь в диагностике оказывает биопсия узла с гистологическим исследованием биоптата, а также рентгенологическое исследование узлов средостения и т.п. При лимфосаркоматозе печень и селезёнка не увеличиваются. Очень трудна диагностика лимфосаркомы желудочно-кишечного тракта.

Злокачественная форма лимфаденопатии – лимфомы– опухоли, исходящие из лимфоидной ткани, по частоте встречаемости среди онкологических заболеваний детей занимает третье место. Заболевание начинается с увеличения лимфатических узлов, чаще шейных, иногда надключичных, подмышечных или паховых, без каких-либо признаков местного воспалительного процесса, который мог бы это объяснить. При пальпации лимфатические узлы твёрдые или плотноэластичные, на поздних стадиях болезни спаиваются с окружающими тканями. Симптомы болезни зависят от места локализации процесса. Если поражаются лимфатические узлы грудной полости и сдавливаются воздухоносные пути, возникает сухой кашель. Лимфома в брюшной полости приводит к непроходимости. В связи с пандемией ВИЧ-инфекции лимфома стала встречаться значительно чаще и среди взрослых. Лимфома – вторая по частоте опухоль у больных ВИЧ-инфекцией, встречается в 3-4%. Этот вид опухолей более позднее проявление болезни, и примерно 12-16% больных стадии СПИДа умирают от лимфомы. В отличие от саркомы Капоши, лимфома не связана с какой-либо группой риска. Она формируется в результате длительной стимуляции и пролиферации В-клеток. Наиболее вероятной первопричиной иммунобластной лимфомы Беркитта является вирус Эпштейна-Барр, ДНК которого постоянно обнаруживается в клетках опухоли. Клинически при лимфоме Беркитта у половины больных выявляется первичное поражение периферических, внутригрудных, забрюшинных лимфатических узлов, процесс развивается вне их, чаще в миндалинах, желудочно-кишечном тракте, коже, костях или других органах. Заболевание протекает с явлениями интоксикации, проявляющимися лихорадкой, исхуданием, ночными потами, локальным зудом, а также для клиники характерны аутоиммунная гемолитическая анемия, тромбоцитопения, экзантема. При поражении лимфатических узлов средостения развивается синдром верхней полой вены (расширение вен передней грудной стенки). При поражении миндалин появляется ощущение инородного тела в горле, миндалина быстро увеличивается в размерах. При локализации лимфомы в желудке, чаще в его теле или антральной области, клиника напоминает рак или язвенную болезнь. Поражение толстой кишки напоминает также клинику рака. Возможны поражения и паренхиматозных органов.

Среди других опухолей генерализованная лимфаденопатия является характерным признаком хронического лимфолейкоза. Нередко наряду с лимфоузлами увеличивается и селезёнка (печень гораздо реже). В периферической крови наблюдается нарастающий лимфоцитоз, а также характерные тени Гумпрехта (лимфоциты с разрушенными ядрами).

Для хронического лимфаденоза, характерно то, что

- заболевшие очень долго остаются работоспособными и обращаются к врачу по поводу увеличения лимфатических узлов (шейных, подмышечных, часто огромных размеров, не спаяны, плотные, кожа над узлами не изменена);

- прогрессирующая общая слабость;

- экзема, зуд кожи;

- синдром Микулича (увеличение слюнных желёз);

- спленомегалия;

- боль в животе, удушье (за счёт мезаденита, узлов средостения);

- анемия;

- характерное изменение «белой» крови – выраженный лимфоцитарный (90%) лейкоцитоз (200000 и более клеток в 1 мм³).

- в пунктате красного костного мозга преобладают (до 90%) лимфоциты.

Для хронического лимфоретикулёза опорными диагностическими признаками являются медленное начало и течение заболевания, малокровие, нередко лимфаденопатия, спленомегалия,реже увеличена печень, выражены анемия, тромбопения (геморрагический диатез), при исследовании красного костного мозга выявляется преобладание малодифференцированных, так называемых ретикулярных клеток.

Макроглобулинемия Вальденстрема – гематологическое заболевание.

Опорные диагностические признаки:

- выраженные общая слабость, потливость, кожный зуд, субфебрильная температура тела;

- увеличение лимфатических узлов;

- увеличение печени и селезёнки;

- нередко геморрагический синдром;

- в крови лейкопения, нейтропения, лимфоцитоз, тромбоцитопения, высокая СОЭ;

- в крови повышено содержание иммуноглобулинов класса М.

Помимо опухолей системы крови, не следует забывать о том, что опухоли любой другой локализации могут приводить к полиаденопатии вследствие метастазирования.

Диффузные болезни соединительной ткани представляют собой другую большую группу патологических состояний, связанных с возникновением у больного полиаденопатий. Последние нередко присутствуют в клинической картине ревматоидного артрита и системной красной волчанки.

Полиаденопатия характерна для острого начала ревматоидного артрита на фоне высокой лихорадки и выраженных внесуставных проявлений (гепатоспленомегалии, кардита, серозитов различной локализации). При хронизации процесса полиаденопатия свидетельствует о неблагоприятном течении чаще всего серопозитивной (по ревматоидному фактору) формы заболевания.

На фоне развёрнутой картины деформирующего деструктивного артрита возникают полилимфаденопатия, серозиты (чаще плеврит и перикардит), подкожные ревматические узелки, периферическая невропатия.В диагностике следует особое внимание уделять клинической картине и данным анамнеза, поскольку данные лабораторных исследований малоспецифичны.

Саркоидоз относится к заболеваниям, характеризующимся образованием эпителиоидно-клеточных гранулём без казеозного некроза в различных органах и тканях. Практически у всех больных наблюдается поражение внутригрудных лимфатических узлов и лёгких. На основании рентгенологической картины выделяют три стадии саркоидоза: 1 – увеличение внутригрудных лимфатических узлов, 2 – внутригрудная лимфаденопатия в сочетании с диссеминацией в лёгких, 3 - поражение лёгких без увеличения внутригрудных лимфатических узлов. Примерно у 10-15% больных наблюдается генерализованное течение саркоидоза с различными внегрудными проявлениями (поражение кожи, зрения, сердца, увеличение печени и селезёнки и т.д.), наличие которых имеет неблагоприятное прогностическое значение. Особенностью саркоидоза является несоответствие между выраженностью морфологических изменений и клинических симптомов; даже при наличии достаточно значительных рентгенологических признаков поражения лёгких - дыхательная недостаточность нередко отсутствует или выражена незначительно (диагностически значимый признак). Для диагностики саркоидоза проводят биопсию внутригрудных лимфатических узлов или лёгких; информативной может быть также биопсия кожи, печени, конъюнктивы.

Диагностическая программа при лимфаденопатиях (Г.А. Ратманова с соавт, 2010г.):

1. Сбор подробного анамнеза: перенесённые в течение 2-3 недель инфекционные заболевания, контакты с домашними животными (кошки, собаки), контакты с сусликами, хомячками, бурундуками и пр., приём лекарственных препаратов употребление салатов из свежих овощей, особенно хранящихся в погребах (зимнее и весеннее время года).

2. Оценка развития симптомов заболевания.

3. Физикальное обследование с определением состояния всех периферических групп лимфоузлов. При их оценке необходимо обратить внимание на следующие параметры:

- локализация

- распространённость (единичные, множественные)

- размеры: длина, ширина (в миллиметрах или сантиметрах)

- консистенция: мягкие, плотные;

- болезненность при пальпации

- подвижность: спаянность между собой и окружающими тканями

- окраска кожи над поражёнными лимфоузлами

- наличие флуктуации

- наличие перинодулярного отёка, лимфангиита, лимфастаза

4. Выявление признаков геморрагического синдрома, гепатоспленомегалии.

5. Клинический анализ крови – оценка всех показателей гемограммы.

6. Исследование костного мозга при наличии изменений в клиническом анамнезе крови, позволяющих предположить системное заболевание крови (лейкозы).

7. Биохимический анализ крови: оценка основных параметров белкового, липидного и углеводного обмена, а также определение уровня лактатдегидрогеназы.

8. Специфические тесты (серологические реакции, иммуноферментный анализ) для исключения инфекционных заболеваний, протекающих с лимфаденопатией: цитомегалия, токсоплазмоз, листериоз, иерсиниоз, хламидийная и ВИЧ-инфекция, поражение вирусом Эпштейна-Барр. В случаях укуса клещей в ближайшие 3-11 месяца исключают боррелиоз.

9. Бактериологическое исследование материала из места локальной инфекции (полости рта, зева, глаза).

10. Исследование уровня иммуноглобулинов крови у часто и длительно болеющих детей.

11. Рентгенография органов грудной клетки для исключения патологии внутригрудных узлов.

12. УЗИ органов брюшной полости для диагностики увеличения лимфоузлов брюшной полости.

13. Компьютерная томография органов грудной и брюшной полости, которая позволяет уточнить структуру лимфоузлов, их топографическое соотношение и обнаружить другие группы лимфоузлов, которые не были зафиксированы при рентгенологическом исследовании.

14. Консультация хирурга при наличии воспаления и флуктуации лимфоузлов с целью проведения диагностической биопсии и определения показаний к оперативному лечению. Открытая биопсия лимфоузла показана в следующих случаях: если проведённое обследование даёт основание предполагать у пациента злокачественное заболевание; если нет эффекта от проводимой антибактериальной терапии и санации предполагаемого очага инфекции; если размеры лимфоузла более 2,5 см. нет признаков воспаления лимфоузла, а проведённое обследование не позволило определить диагноз. При заборе биопсийного материала необходимо соблюдать следующие правила: выбор лимфоузла решается совместно хирургом и онкогематологом, для биопсии берётся наиболее изменённый лимфоузел. Лимфоузел должен удаляться целиком, в капсуле. При доставке материала в лабораторию (для предотвращения высыхания) - удалённый лимфоузел помещают в физиологический раствор. Показано гистологическое и цитологическое исследование удалённого лимфоузла.

15. Консультация окулиста для уточнения диагноза листериоза, токсоплазмоза, токсокароза.

16. Оценка результатов реакции Манту по данным амбулаторной карты пациента и консультация фтизиатра по показаниям: наличие контакта с больным туберкулёзом, выраженные симптомы хронической интоксикации, патологические изменения показателей реакции Манту в динамике, необходимость проведения повторной пробы Манту.

Применение данного комплекса позволяет своевременно определить этиологию процесса и диагностировать в ранние сроки злокачественные лимфопролиферативные заболевания, установить клинический диагноз и осуществить выбор адекватной тактики лечения каждого пациента.

Принципы лечения больных с лимфаденопатией:

- Необходимо как можно раньше установить причину лимфаденопатии и только после этого назначать соответствующую терапию.

- Антибактериальные препараты следует применять только при бактериальных инфекциях, в том числе риккетсиозах.

- При лимфаденопатии неустановленной этиологии рекомендуют избегать назначения глюкокортикоидов.

- При нагноении лимфатических узлов (туляремия, доброкачественный лимфоретикулёз, стафилококковый, стрептококковый лимфаденит) показано хирургическое вмешательство.

7. Задания на усвоение темы занятия: