Инфаркт миокарда

Некоторые формы инфаркта миокарда могут обусловить довольно сильные боли в эпигастральной области и рвоту, в связи, с чем в начальный период болезни иногда ставят ошибочный диагноз сальмонеллезного гастроэнтерита («пищевой токсикоинфекции»)

• температура тела при инфаркте миокарда повышается на следующий день не выше 38С, при сальмонеллезе лихорадка высокая и опережает рвоту;

• диареи нет, а при сальмонеллезе нет выраженных изменений функций сердечно-сосудистой системы

7. Задания на усвоение темы:

1. Контрольные вопросы и задания:

1. Современное состояние проблемы ОКИ у детей.

2. Эпидемиология ОКИ у детей.

3. Патогенез ОКИ у детей.

4. Патогенез инвазивных, секреторных и осмотических диарей.

5. Клинические проявления ОКИ у детей.

6. Классификация ОКИ у детей.

7. Определение дизентерии.

8. Эпидемиология дизентерии у детей.

9. Патогенез дизентерии у детей.

10. Клинические проявления дизентерии у детей.

11. Классификация дизентерии у детей.

12. Определение сальмонеллеза.

13. Эпидемиология сальмонеллеза у детей.

14. Патогенез сальмонеллеза у детей.

15. Клинические проявления сальмонеллеза у детей.

16. Классификация сальмонеллеза у детей.

17. Назовите клинические особенности течения 4-х подгрупп эшерихиозов.

18. На основании каких данных можно поставить клинический диагноз колиинфекция?

19. Особенности эпидемиологии кишечных инфекций, вызванных УПФ, у детей.

20. Особенности патогенеза кишечных инфекций, вызванных УПФ, у детей.

21. Возрастная структура кишечных инфекций, вызванных УПФ.

22. Клиника кишечных инфекций, вызванных отдельными представителями УПФ, у детей (стафилококкозы, протеозы, клебсиеллезы, кампилобактериозы, криптоспоридиозы).

23. Особенности эпидемиологии вирусных диарей у детей.

24. Роль ротавирусов в структуре кишечных инфекций у детей.

25. Особенности течения вирусных диарей у детей.

26. Определение понятия дисбактриоз кишечника.

27. Клинические проявления дисбиозов у детей.

2. Ситуационные задачи:

Задача №1

1. Ребенок Н., 2 лет, 13кг., поступил в кишечное отделение инфекционной больницы с направительным диагнозом: острый гастроэнтероколит. При поступлении отмечается вялость, снижение аппетита, тургор тканей снижен, кожные покровы сухие, слизистые сухие, запах ацетона изо рта, температура 39,5 гр, рвота повторная, диурез сниженный. Со слов матери, в течение 3-х дней температура на фебрильных цифрах, стул водянистый, до 10 раз за сутки, без патологических примесей, ребенок потерял в массе около 3%. Дома ребенку мать самостоятельно давала регидрон, фуразолидон, парацетамол, но без эффекта.

Задание:

1. Ваш диагноз при поступлении?

2. Какие синдромы можно выделить при данном заболевании?

3. Какой степени эксикоза соответствует данная клиническая симптоматика?

4. Обоснованно ли использование фуразолидона на догоспитальном этапе?

5.Какие специфические исследования необходимо провести данному ребенку для подтверждения диагноза?

6. Показано ли в данном случае проведение инфузионной терапии?

7. Какие препараты следует назначить данному ребенку?

Эталон ответа задача №1:

1. Острая кишечная инфекция, гастроэнтерит, токсикоз с эксикозом II степени.

2. Общеинфекционный, кишечный, синдром осложнения (токсикоз с эксикозом)

3. II степени.

4. Не обосновано, так как диарея водянистого характера.

5. Бакпосев кала на дизентерию, сальмонеллез. Кал на вирусы (ИФА, ПЦР).

6. Учитывая эксикоз 1 степени, начать с оральной регидратации – объем жидкости на первичную регидратацию 50мл/кг, поддерживающую 80-100 мл/кг. При неэффективности парентеральная регидратация.

7. КИП, сорбенты, ферменты, пробиотики, антипиретики, прокинетики.

Задача №2.

Ира К. 2 лет поступила в областную клиническую больницу из района на обследование, с жалобами на периодически жидкий стул до 3-4 раз в сутки, беспокойство, похудание. Из анамнеза выяснено, что жидкий стул у девочки с 3 месячного возраста, когда ей стали давать молоко и кефир. Неоднократно лечилась в районной больнице с диагнозом дизентерия, инфекционный энтероколит, однако многократные бактериологические исследования на кишечную группу были отрицательными. Мать отмечает, что жидкий стул у девочки, как правило, появляется после приема коровьего молока, кефира, манной каши. Эпидемиологический анамнез не ясен. При поступлении: девочка бледноватая, подкожно-жировой слой развит слабо. Кожа и зев чистые. Со стороны сердца, легких без патологии. Живот слегка вздут, мягкий, безболезненный при пальпации. Печень – край, селезенка не определяется. Анус сомкнут. Стул на приеме полужидкий, пенистый, желтого цвета без патологических примесей. Копроскопия – без особенностей. Бактериологическое обследование на кишечную группу отрицательное.

Задание:

1. О каком заболевании можно думать?

2. Какие данные против кишечной инфекции?

3. Принципы лечения?

Эталон ответа задачи №2.

1. О врожденной энтеропатии – непереносимости коровьего молока

2. Эпидемиологический анамнез, длительность заболевания, нормальная копроскопия, отрицательное бактериологическое исследование, связь дисфункции кишечника с приемом коровьего молока

3. Диетотерапия – ограничение молока и молочных продуктов, общеукрепляющая терапия, ферментотерапия.

Задача№3.

В детском саду одновременно в разных группах заболело 20 детей. У всех детей отмечалось повышение температуры, рвота 1-2 раза, жидкий стул со слизью, зеленью и кровью, сигма спазмирована, болезненна. При бактериологическом обследовании у половины детей обнаружены дизентерийные микробы Зонне.

Задание:

1.Где следует искать источник инфекции?

2. Каков путь заражения?

3. Каковы доказательства в пользу данного пути заражения? (а..., б...).

Эталон ответа задачи№3.

1. На пищеблоке.

2. Пищевые факторы заражения.

3.а) Одномоментно заболели дети в разных группах;

б) у детей разных групп обнаружен один и тот же возбудитель.

Задача №4.

Саша М., 6 лет, поступил в стационар из детского сада, где в течение недели отмечено 10 случаев заболевания детей дизентерией Зонне. Заболел остро: температура 39С, рвота 2 раза, боли в животе, жидкий скудный стул со слизью, зеленью и кровью, тенезмы. Госпитализирован в первые сутки от начала болезни.при поступлении состояние тяжелое, температура 40С, судороги в течение 3 мин, бледный, дыхание жестковатое, хрипов нет, тахикардия, тоны приглушены. Живот мягкий, болезненный в области спазмированной сигмы. Стул скудный, без каловых масс, со слизью и прожилками крови. Частота стула более 15 раз в сутки.

Задание:

1. Поставьте диагноз.

2. Назначьте лечение.

Эталон ответа задачи№4.

1. Дизентерия типичная, тяжелая форма. Нейротоксикоз.

2.а) Диета: дробное питание, кефир по 30 мл, через 2 часа с последующим увеличением объема, при отсутствии рвоты расширением диеты.

б) Оральная регидратация.

в) Инфузионная терапия с целью дезинтоксикации и борьбы с отеком мозга.

г) Антибактериальная терапия (2 антибиотика – 1 перорально).

д) ГКС.

е) Лечебные клизмы.

Задача №5.

Митя Н., 10 мес., заболел остро, температура 37,0 С, рвота 1 раз, стул жидкий, непереваренный, с белыми комочками, без слизи, зелени до 5 раз в сутки. Со 2 дня болезни температура нормальная, рвоты нет. Стул жидкий без примесей. В момент дефекации ребенок беспокоен, сучит ножками. На 3-й день болезни госпитализирован в удовлетворительном состоянии, температура- 36,8С. Отмечается бледность кожных покровов, живот несколько вздут, стул жидкий, водянистый, скудный, с примесью слизи. На 5-й день заболевания стул стал реже (2-3 раза в сутки), но оставался диспепсическим до 11 дня болезни. В посевах кала обнаружены дизентерийные микробы Зонне. копрограмма: лейкоциты до 80 в п/зр., много слизи. На 15 день болезни ребенок выписан в удовлетворительном состоянии с нормальным стулом и прибавкой в весе 100 гр.

Задание:

1. Поставьте диагноз.

2. Назначьте лечение.

Эталон ответа задачи №5.

1. Дизентерия Зонне, атипичная, стертая форма. Осложнение: дисбиоз кишечника.

2. а) диета.

б) антибактериальная терапия (эрцефурил) или фаготерапия.

в) пробиотики и эубиотики.

г) ферменты.

д) иммунотерапия.

Задача №6.

Коля Ш., 5 мес., доношен, находится на грудном вскармливании. После выписки из роддома в течение 3-х недель было сукровичное отделяемое из пупка, на коже единичные гнойнички. Лечился в больнице в течение 12 дней, получил 2 дозы антистафилококкового гаммаглобулина. В дальнейшем развивался удовлетворительно, к 4 мес. удвоил вес. Заболел остро- температура повысилась до 38,9 С, рвота 2 раза, жидкий стул со слизью и зеленью до 6 раз. В последующие дни температура, рвоты не было, жидкий стул до 12-15 раз со слизью, зеленью; в отдельных порциях примесь крови в виде прожилок. Поступил в больницу на 3 день болезни в удовлетворительном состоянии, бледный, температура 36,3С. Аппетит плохой. Стул жидкий, ребенок плачет, отмечается покраснение лица, анус вялый.

Задание:

1. Поставьте диагноз.

2. Назначьте лечение.

3. Какие дополнительные обследования следует провести?

Эталон ответа задачи №6

1. Дизентерия типичная, средней тяжести.

2. а) иета: кормить кефиром по 100,0 через 3 часа.

б) оральная регидратация до 600,0 глюкозо-солевыми р-рами, дробно.

в) антибактериальная терапия (эрцефурил, гентамицин) или фаготерапия.

г) лечебные клизмы.

д) иммунокоррекция: метилурацил, КИП, пентоксил.

е) ферментотерапия.

3. а) бак.исследование кала на кишечную группу.

б) РНГА с дизентерийнымдиагностикумом на 2-й неделе болезни.

в) развернутая копрограмма.

Задача №7.

Ваня Б., 3 лет, заболел остро, температура 39С, рвота 3 раза, жидкий стул со слизью, зеленью, кровью более 10 раз. Поступил в стационар на 2-й день болезни в состоянии средней тяжести: температура 37,6С, вял, бледен, синева под глазами, рвота 1 раз, боль в животе. Сигма уплотнена, чувствительна при пальпации.

Эпид. анамнез: в группе детского сада, которую посещает больной, в течение 1 нед. зарегистрировано несколько случаев ОКИ, вызванной энтеропатогенными эшерихиями О151.

Задание:

1. Поставьте предварительный диагноз.

2. Назначьте обследование.

3. С какими инфекциями следует проводить дифференциальный диагноз?

Эталон ответа задачи№7.

1. Острый гастроэнтероколит.

2. а) бак.обследование кала на кишечную группу.

б) РНГА с дизентерийным, сальмонеллезным диагностикумом на 2-й неделе болезни.

3. а) Дизентерия.

б) Кишечная коли-инфекция О151.

в) Сальмонеллез, гастроэнтероколитическая форма.

Задача №8.

Яша В., 1 г., находился в соматическом отделении с Дз.: двухсторонняя очаговая пневмония. В палате был случай сальмонеллеза. На 8-й день пребывания в стационаре состояние ребенка резко ухудшилось: повысилась температура до 39С, рвота 10 раз, стул жидкий, водянистый, со слизью, зеленью, иногда с прожилками крови, 12 раз за сутки. Больной стал вялым, адинамичным. Объективно отмечаются: сухость кожных покровов и слизистых, запавшие глаза. Язык густо обложен, сухой. Живот вздут, урчание по ходу толстого кишечника, больше в области слепой кишки. Сигма уплотнена, болезненна. Тахикардия, тоны сердца приглушены. Цианоз носогубного треугольника, мраморный рисунок кожи.

Задание:

1. О каком заболевании можно подумать в данном случае?

2. Какие лабораторные исследования необходимо провести для подтверждения этиологии заболевания?

3. Где источник инфекции?

4. Каков путь передачи инфекции?

5. Как следует поступить с заболевшим?

6. Какие противоэпидемические мероприятия следует провести в очаге?

7. Для какого серотипа сальмонелл характерны вспышки в стационарах?

Эталон ответа задачи №8.

1. О сальмонеллезе.

2. а) посев кала на кишечную группу,

б) серологические исследования: РИГА с сальмонеллезным диагностикумом методом парных сывороток.

3. В стационаре.

4. Контактный.

5. Больного перевести в кишечное отделение.

6. а) обследование на кишечную группу всех детей в отделении, где был больной, всего обслуживающего персонала;

б) наблюдение за контактными детьми с контролем стула.

7. Для сальмонеллы тифимуриум.

Задача №9.

Толя Р., 14 лет, заболел остро спустя 2 часа после употребления пирожков с мясом, купленных на улице. Появились боли в эпигастральной области, обильная рвота до 8 раз, головная боль, температура до 38,8С, стул 3 раза, один раз жидкий. ССП доставлен в стационар, где выявлены следующие симптомы: вялость, бледность, тахикардия, приглушенность тонов сердца, язык густо обложен, живот вздут, урчащая сигма.

Задание:

1. Каков предположительный диагноз?

2. Какова тактика в отношении больного при поступлении?

3. Как дальше лечить больного?

4. Какие дополниельные исследования следует провести?

Эталон ответа задачи №9.

1. Пищевая токсикоинфекция.

2.

а) промыть желудок,

б) оральная регидратация, при повторной рвоте инфузионная терапия глюкозосолевыми и коллоидными растворами.

3.

а) дозированное кормление с переводом на стол 1а.

б) ферменты

в) решить вопрос об антибактериальной терапии.

4.

а) посев рвотных масс или промывных вод желудка;

б) посев кала на кишечную группу и стафилококк;

в) РНГА с дизентерийным и сальмонеллезнымдиагностикумом.

Задача №10.

Мальчик 4 мес., находился на искусственном вскармливании. Поступил в стационар на 4-й день болезни в тяжелом состоянии. Заболевание началось с учащения стула до 5 раз в сутки (жидкий, водянистый, желтовато - оранжевого цвета с примесью небольшого количества слизи и зелени), срыгивания, ухудшения аппетита. На 2-й день повысилась температура тела до 37,5С, была 2 раза рвота, стул жидкий, не переваренный до 6 раз в сутки. В последующие дни ребенок продолжал лихорадить, рвота и срыгивания (до 3 - 4 раз в сутки) оставались, появились сухость слизистых оболочек, резкое вздутие живота. Стул участился до 15 раз в сутки (жидкий, не переваренный, водянистый, пенистый с небольшим количеством слизи и зелени). Ребенок стал беспокойным, сучил ножками, отказывался от еды, плохо пил воду. Отмечается бледность кожи и «мраморный рисунок», тургор снижен, черты лица заострены. Дыхание пуэрильное до 40 в мин. Тоны сердца приглушены. Живот резко вздут газами, урчащий во всех отделах. Диурез снижен. Менингеальных симптомов нет.

Анализ кала на кишечную группу: Е. Со1i 0125

Копрограмма: консистенция – жидкая, реакция – слабощелочная, мышечные волокна (-), нейтральный жир (++), жирные кислоты (+++), мыла (++), крахмал (+++), йодофильная флора (+), лейкоциты – 10 – 12 в п/з, эритроциты (-), дрожжеподобные грибы (++).

Клинический анализ крови: НЬ - 134 г/л, Эр – 4,0 х l0¹²/л, Лейк - 9,0 х l0⁹/л; п/я - 2%, с/я - 50%, э – 2%, л - 40%, м - 6%; СОЭ - 12 мм/час

РНГА: С комплексным шигеллезным Зонне и Флекснера и сальмонеллезным диагностикумами – отрицательная.

Задание:

1. Поставьте клинический диагноз с указанием синдрома, определяющего тяжесть заболевания.

2. Какие результаты лабораторных исследований подтверждают этиологию заболевания?

3. Назовите возможный источник инфекции и путь заражения.

4. Какие лекарственные препараты целесообразнее использовать в данном случае для проведения этиотропной и патогенетической терапии?

5. Показания для выписки больного из стационара.

6. Противоэпидемические мероприятия в очаге.

Эталон к задаче №10:

1. Энтеропатогенный эшерихиоз (О125), гатроэнтерит, тяжелой степени тяжести. Токсикоз с эксикозом 2 степени,

2. Бакпосев кала - кишечная палочка О 125.

3. Возможный источник инфекции – лица, ухаживающие за ребенком, путь заражения пищевой, контактный.

4. Антибактериальная терапия (учитывая тяжесть цефалоспорины 3 поколения в/м + коли-протейный фаг перорально), патогенетическая: регидратация – инфузионная терапия, сорбенты, фермены, пробиотики.

5. Клиническое выздоровление.

6. Карантин 7 дней, у декретированных контактных кал на б/посев, пробиотики, продукты с пробиотиками.

Задача №11.

Нина Н. 10 мес, поступила в инфекционную больницу в тяжелом состоянии. В возрасте 3 месяцев перенесла кишечную инфекцию не установленной этиологии, периодически наблюдались рвота и неустойчивый стул. Последнее заболевание началось остро. Повысилась температура до 38 градусов, ухудшилось самочувствие, появилась многократная рвота (до 4 раз в сутки) и нечастый (5-6 раз) жидкий стул. В стационаре вначале состояние улучшилось, но через 5 дней наступило резкое ухудшение: снова повысилась температура до 39,5 градусов, девочка стала беспокойная, капризная. Состояние тяжелое. Частая рвота, стул обильный, водянистый, до 10 раз в сутки, кожа и язык сухие. Большой родничок втянут. Заострившиеся черты лица. Потеря веса прогрессировала, достигла 15%. Тоны сердца глухие, пульс 160 ударов в минуту. Живот резко вздут. Несмотря на проводимую терапию, состояние ухудшалось. Ежедневно потеря веса 200-150 г. Всего за период стационарного лечения похудела на 2300 г. Отказывалась от еды. Плохо стала пить. Перестала сидеть, держать голову. На 15 день болезни присоединилось ОРВИ, на 19 день отит, на 23 день пневмония, на 30 день общие отеки, признаки сердечно-сосудистой слабости. На 32 день заболевания наступил летальный исход. Бактериологическое обследование – посмертно выделены ЭПКП О 111.

Задание:

1. Диагноз основного заболевания?

2. Вид, степень и фаза эксикоза, осложнения?

3. Принципы регидратационной терапии при данном типе эксикоза

4. Причины, которые привели к летальному исходу?

5. Вероятная причина ухудшения состояния на 5 день пребывания в больнице?

Эталон ответа к задаче №11.

1. Колиинфекция (О 111), тяжелая форма, затяжное течение.

2. Токсикоз с эксикозом 3 степени, по соледефицитному типу, токсикодистрофическая фаза. Отит, пневмония, гипотрофия.

3. Соотношение 5% глюкозы и раствора Рингера 1:2. Общее количество жидкости из расчета 150-180 мл/кг в сутки, коррекция гипокалиемии, коррекция ацидоза.

4. ОРВИ, ареактивность организма, присоединение осложнений

5. Супер- или реинфекция

Задача №12.

Ребенок Д., 1г.1 мес., поступил в кишечное отделение инфекционной больницы с диагнозом: кишечная инфекция неясной этиологии. Объективно: на осмотре ребенок вялый, капризный, аппетит сниженный, температура 38,5 гр., рвота двухкратная в течение дня, стул жидкий, со слизью, зловонный, до 5 раз за сутки. С оральной регидратацией ребенок справился, было назначено адекватное лечение и в течение нескольких дней состояние улучшилось. Общий анализ крови при поступлении – лейкопения, нейтрофилез. В копрограмме – слизь – значительное количество, Лц. 15-20 в поле зрения. В 2 бак.анализах кала выделяется Proteus mirabilis, методом ИФА определяется антиген ротавируса (ОП 2,010/0,204).

Задание:

1. Поставьте предварительный диагноз

2. Поставьте диагноз с учетом лабораторных исследований

3. Выделите основные синдромы

4. Назначьте лечение

5. Обосновано ли в данном случае использование антибиотиков?

Эталон ответа к задаче №12.

1. Острая кишечная инфекция.

2. Смешанная кишечная инфекция (Proteus mirabilis, ротавирус), гастроэнтероколит, средней степени тяжести.

3. Общеинфекционный, кишечный синдром по типу гатроэнтероколита.

4. Диета, оральная регидратация, этиотропная терапия (интестибактериофаг или энтерофурил), смекта, мезим-форте, аципол, парацетамол при температуре выше 38,5, при повторной рвоте мотилиум.

Задача №13.

Ребенок Д., 11 мес., находился в стационаре в течение 3 дней с диагнозом: острый гастрит. На 4 день на фоне хорошего самочувствия отмечается повышение температуры тела до фебрильных цифр, повторная рвота, стул разжиженный, с небольшим количеством слизи, до 5-6 раз за сутки. В течение нескольких дней состояние прогрессивно ухудшилось, температура фебрильная, стул водянистый, до 10 раз за сутки, ребенок вялый, аппетит сниженный, запах ацетона изо рта, симптомы эксикоза 2 степени (большой родничок западает, черты лица заострены, тургор тканей снижен, потеря массы 5%). На фоне проводимой интенсивной терапии (инфузионная терапия, энтеросорбция) состояние улучшилось, через 4 дня ребенок выписан из стационара с отрицательными бактериологическими анализами кала. Ребенок находился в отдельном боксе со здоровой матерью, у которой бак.анализы кала также отрицательные.

Задание:

1. Возможная этиология заболевания?

2. Возможные пути передачи возбудителя?

3. Что такое нозокомиальная инфекция?

4. Какое осложнение определяло тяжесть состояния данного ребенка?

5. Что необходимо для составления программы инфузионной терапии?

6. Если ребенок находится на искусственном вскармливании, какой вид детских смесей в питании ребенка предпочтителен?

Эталон ответа к задаче №13.

1. Вирусы, вероятно ротавирус.

2. Воздушно-капельный, контактный, пищевой, водный.

3. Внутрибольничная инфекция.

4. Развитие осложнения – токсикоз с эксикозом 2 степени.

5. Для составления программы инфузионной терапии необходимо: 1) Определение суточного количества жидкости (на кормление, питье, инфузию). 2) Определение количества в/венно вводимой жидкости. 3)Определение качественного состава регидратационных растворов, стартовый раствор. 4)Коррекция основных электролитов. 5)Коррекция КЩР. 6)Определение этапов регидратации.

6. На острый период безлактозные, низколактозные.

Задача №14.

Ребенок К., 4 лет, массой 20 кг., поступил в кишечное отделение инфекционной больницы с диагнозом: ротавирусная инфекция, гастроэнтерит. Диагноз выставлен участковым педиатром на основании наличия у ребенка рвоты, жидкого водянистого стула, лихорадки. На приеме состояние ребенка средней степени тяжести, температура субфебрильная, стул разжиженный со слизью, не переваренными комочками, рвота однократно. Назначена оральная регидратация, смекта. В общем анализе крови – лимфоцитоз, СОЭ 12 мм\час. В копрограмме – слизь – небольшое количество, лейкоциты 5-7 в поле зрения.

Задание:

1. Диагноз при поступлении?

2. Можно ли поставить диагноз ротавирусной инфекции, основываясь только на клинических данных?

3. Какие исследования следует назначать данному ребенку с приема?

4. Назначьте лечение данному больному.

5. Какие особенности диеты у данного ребенка?

Эталон ответа к задаче№14.

1. Острый гастроэнтерит.

2. Диагноз ротавирусной инфекции клинически не ставится.

3. Бак.посев кала на дизентерию, сальмонеллез. Кал на ротавирусы (ИФА или ПЦР).

4. Оральная регидратация, сорбенты, ферменты, пробиотики.

5. Механически, термически, химически щадящая с ограничениями и исключениями. Уменьшение объема, увеличение кратности кормлений.

Задача №15.

Ребенок 3 года перенес ротавирусную инфекцию, гастроэнтерит. Через 3 дня после клинического выздоровления появился учащенный стул до 6 раз в сутки, кашицеобразный, без патологических примесей. Аппетит не нарушен. При осмотре: состояние удовлетворительное, кожные покровы обычной окраски, чистые. Слизистые влажные, чистые. Язык обложен белым налетом, «географический», в углах губ заеды. Дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются. ЧД-22 в мин. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС- 104 в мин. Живот мягкий, доступен глубокой пальпации, урчание по ходу толстого кишечника. Печень по краю реберной дуги, край ровный, эластичный. Стула на приеме не было.

Задание:

1. Поставить предварительный диагноз.

2. Назначить алгоритм обследования.

3. Рекомендации по лечебному питанию.

Эталон ответа к задаче №15:

1. Предварительный диагноз: ротавирусная инфекция, реконвалесцент. Постинфекционный дисбиоз кишечника, субкомпенсация.

2. Алгоритм обследования: общий анализ крови, кал на копрограмму, кал на дисбактериоз, УЗИ органов брюшной полости с определением функции желчного пузыря.

Диета - с ограничением жирной пищи, свежих фруктов, овощей, молочных продуктов. Добавить в питании - печеные яблоки, тыквенную кашу, кисломолочные продукты.

Задача№16.

Больной К., 61 года, госпитализирован с диагнозом «острая дизентерия». При поступлении жаловался на боли в нижней части живота, иррадиирующие в крестец, стул до 5 раз в сутки со слизью и кровью, повышение температуры до 38,2ºС. Болен 4-й день. Болезнь началась с повышения температуры, болей в животе, недомогания, диареи (частота стула за дни болезни увеличилась до 2-5 раз в сутки). С первого дня заметил примесь крови к испражнениям. Температура в пределах от 37,1 до 37,6ºС. Анамнез жизни без особенностей, однако в течение 3-4 месяцев отмечал задержку стула в течение 2-3 дней, прожилки крови в оформленном кале, общую слабость, утомляемость.

Данные осмотра: больной бледен. Лимфоузлы не увеличены. Со стороны сердечно-сосудистой системы и органов дыхания патологии нет. Язык обложен белым налетом. Живот мягкий, сигма инфильтрирована, плотная, чувствительная при пальпации, малоподвижна. Печень увеличена на 3см, плотная. Стул (осмотрен) каловый, кашицеобразный с примесью слизи, крови и гноя.

Задание:

1.Согласны ли Вы с диагнозом?

2.Если нет, то почему?

3.Между какими болезнями необходимо проводить дифференциальный диагноз.

4.План обследования.

Эталон к задаче №16.

1. Нет.

2. Клиническая картина не полностью соответствует диагнозу. Для дизентерии не характерны иррадиация болей, сохранение калового характера стула, уплотнение, неподвижность сигмы, наличие в испражнениях примеси гноя. Кроме того, отсутствуют тенезмы и ложные позывы.

3. Указанная симптоматика вызывает подозрение на наличие опухоли дистального отдела толстой кишки, нельзя исключить дивертикулит.

4. Анализ крови (гемоглобин, лейкоциты, СОЭ - в первую очередь), пальцевое исследование прямой кишки, ректороманоскопия, колоноскопия, биопсия слизистой толстой кишки, УЗИ органов брюшной полости.

Задача № 17.

Больная А., 32 лет, поступила 7.06. с диагнозом «дизентерия» с жалобами на сильную слабость, головную боль, боли в животе, частый жидкий стул со слизью и кровью. Заболела 4.06., когда появился озноб, жар, температура повысилась до 37,8ºС, однократно был жидкий стул. 5.06. состояние ухудшилось - температура поднялась до 38,3ºС, стул 3 раза жидкий, обильный, появились боли в животе без четкой локализации. 6.07. частота стула увеличилась до 8 раз, появились примесь слизи и крови, боли в животе стали более интенсивными.

Состояние при поступлении средней тяжести, температура 38,8ºС, обращает на себя внимание бледность кожи. Тоны сердца приглушены. Пульс 108 уд/мин, АД 100/50 мм.рт.ст. Язык влажный, густо обложен белым налетом. Живот мягкий, болезненный по ходу толстого кишечника. Печень увеличена на 2см, отчетливо пальпируется селезенка. Стул жидкий, каловый с большим количеством слизи и крови. Анализ крови: Hb-98г/л, лейкоц.-12,4*10⁹/л, СОЭ-24мм/ч.

Ректороманоскопия: Тубус свободно введен на 22см, дальнейший осмотр затруднен из-за большого количества кровянисто-слизистого содержимого. На осмотренном отрезке слизистая оболочка резко отечна, гиперемирована, выступает в просвет кишки, выражена контактная кровоточивость, местами имеются наложения фибрина, эрозии. Взяты биоптаты слизистой оболочки.

Задание:

1.Установите и обоснуйте предварительный диагноз.

2.Проведите дифференциальный диагноз с дизентерией.

3.Составьте план ведения больного.

Эталоны к задаче №17.

1. Наиболее вероятный диагноз - неспецифический язвенный колит, острая форма, среднетяжелое течение. В пользу этого диагноза свидетельствуют выраженный лихорадочно-интоксикационный синдром, отсутствие тенезмов и спазма сигмы, характерные для начала болезни изменения слизистой оболочки толстой кишки по данным ректороманоскопии.

2. В отличие от неспецифического язвенного колита, при дизентерии стул быстро теряет каловый характер, характерны тенезмы, ложные позывы, спазм сигмы, при ректороманоскопии выявляется сфинктерит, очаговые воспалительные изменения различной степени выраженности от катаральных до язвенных. Не характерен диффузный отек слизистой оболочки и контактная кровоточивость, изменения наиболее выражены в прямой кишке и дистальном отделе сигмы.

3. Бактериологическое и копрологическое исследование кала, получение результатов всех исследований, включая данные биопсии, консультация проктолога, перевод в проктологическое отделение. До перевода - диета, дезинтоксикация, сульфасалазин, микроклизмы с гидрокортизоном.

Задача №18.

Больной Д., 65 лет, пенсионер, поступил в приемное отделение городской больницы 29.10. на второй день болезни с диагнозом «острый гастроэнтерит». Жалобы на резкие боли в животе без четкой локализации, усиливающиеся при движении, сухость во рту, жидкий стул со слизью и кровью. Заболел остро 28.10. вечером, через несколько часов после ужина. Появились резкие боли постоянного характера внизу живота. Несколько раз был жидкий стул с кровью, сильная слабость. Принимал папаверин. 29.10. в течение дня жалобы те же. Из-за продолжающихся болей в животе вызвал «скорую помощь» и был госпитализирован. Эпиданамнез: живет один в отдельной квартире, питается дома. Контакт с больными, у которых отмечались желудочно-кишечные расстройства, отрицает. Свое заболевание связывает с употреблением несвежей сметаны за ужином. При объективном обследовании выявлено: общее состояние тяжелое. В сознании, но беспокоен. Кожные покровы бледно-землистой окраски. Выражен акроцианоз и похолодание конечностей. Пониженного питания. Лимфатические узлы не увеличены. Перкуторно над легкими звук с коробочным оттенком. При аускультации - дыхание жесткое, рассеянные сухие хрипы. ЧД - 24 в мин. Границы сердца расширены влево. Тоны сердца приглушены, имеются единичные экстрасистолы. Пульс 86 уд/мин., АД 160/100 мм.рт.ст. Язык сухой, обложен коричневым налетом. Живот мягкий, при пальпации болезненный в среднем и нижнем отделах, в акте дыхания участвует. Сигмовидная и слепая кишки мягкие, эластичные. Печень и селезенка не пальпируются. Перистальтика не выслушивается. Стул в приемном покое каловый с небольшим количеством крови со сгустками.

Задание:

1.Укажите наиболее вероятный диагноз.

2.Какие анамнестические данные Вы хотели бы получить дополнительно?

3.Проведите дифференциальный диагноз с дизентерией.

4.Какова тактика введения больного?

Эталон к задаче №18.

1. Подозрение на тромбоз мезентериальных сосудов, о чем свидетельствуют начало болезни с появления болевого синдрома при отсутствии интоксикации, наличие в испражнениях с первых часов болезни крови, парез кишечника.

2. Необходимо выяснить наличие в анамнезе ИБС, гипертонической болезни.

3. Для дизентерии, в отличие от мезентериального тромбоза, характерно наличие лихорадки, интоксикации, тенезмов, спазма сигмы. Для дизентерии не характерно появление крови в кале в первые часы болезни при отсутствии резко выраженного колитического синдрома.

4. Больному необходимо ввести в/в нитроглицерин, гепарин, фибринолитики. Показан перевод в хирургическое отделение.

Задача №19.

Больная У., 21 года, воспитатель детского сада, 24.05 обратилась к врачу амбулатории с жалобами на сильную слабость, озноб, схваткообразные боли внизу живота, больше слева, жидкий стул. Считает себя больной с 16 час. 23.05, когда внезапно появились сильные схваткообразные боли внизу живота, слабость, озноб. Через час появился кашицеобразный стул (6 раз за вечер). Около 20.00 был кратковременный обморок. В последующие часы отмечала головокружение, ощущение дурноты при каждой попытке встать с постели. В детском саду, где работает больная, 20.05. и 21.05. несколько детей госпитализировано с подозрением на острую дизентерию. При осмотре врачом выявлено: температура тела 36,0ºС. Правильного телосложения, удовлетворительного питания. Кожные покровы и видимые слизистые бледные. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Сигмовидная кишка мягкая, безболезненная, не спазмирована. Печень и селезенка не увеличены. Дизурических явлений нет. Поколачивание по области почек безболезненное. Менингеальных явлений нет. Замужем. Отмечает задержку менструации на 7 недель.

Задание:

1.Согласны ли Вы с направительным диагнозом?

2.Обоснуйте наиболее вероятный диагноз.

3.Укажите тактику ведения больной.

Эталон к задаче №19.

1. Нет, т.к. у больной отсутствуют признаки общей интоксикации, тяжесть состояния не соответствует выраженности диарейного синдрома, отсутствуют спазм и болезненность сигмы.

2. В первую очередь следует думать о внематочной беременности, о чем свидетельствует внезапное появление болей внизу живота у женщины 21 года после длительной задержки менструации, при клинических признаках внутреннего кровотечения.

3. Срочная консультация гинеколога. УЗИ органов брюшной полости. Экстренный перевод в гинекологическое отделение.