4. Принципы современной терапии гб. Классификация антигипертензивных препаратов.

Принципы.

1.снижение общего риска СС заболеваемости и смертности.2.коррекция обратимых факторов лечения сопутствующих клинических состояний.3.снижение АД <140/90 мм рт.ст. у всех больных при условии хорошей переносимости.

Классификация.

1.Антогонисты Са- а) нифедипин(коринфар, норваск).б) верапамил. в) дилтиазем.

2. Ингибиторы АПФ. а) лек-ва в активной форме (каптоприл, лизиноприл).б) пролек-ва, метаболизирующиеся в печени (эналаприл, энам, ренитек.).в) гидрофильные(диротон).

3. Блокаторы рецепторов ангиотензина 2: (буфенилтетразол, лозартан, эпрозартан, вальсартан) 4.Диуретики: а)Тиазиды и тиазидоподобные(средней силы действия) гидрохлортиазид, хлорталидон, Индапамид.б) Петлевые (быстрое действие при парентеральном введение) Фуросемид, буметанид, Пиретанид.в) Калийсберегающие (слабые диуретики) Спиронолактон, триамтерен, амилорид.

5. Β-Адреноблокаторы: Атенолол, бетаксолол Целипролол, Оксипреналол, пиндолол Пропранолол, надолол.

6. Α-адреноблокаторы: празозин, доксазозин

Рациональные комбинации

Диуретик и В-адреноблокатор. Диуретик и ингибитор АПФ

Диуретик и блокатор рецепторов ангиотензина 2. Диуретик и блокатор медленных кальциевых каналов. Ингибитор АПФ и блокатор медленных кальциевых каналов. В-адреноблокатор и блокатор медленных кальциевых каналов. В-адреноблокатор и Α-адреноблокатор. Блокатор рецепторов ангиотензина 2 и блокатор медленных кальциевых каналов.

Билет № 6.

1. Стеноз устья аорты-сужение выносящего тракта ЛЖ в обл. аорт. клапана. М. б. клапанным, подклапан., надклапан. Часто сочетается с недост-ю аорт. клапана.

Этиология: ревматич. Поражение (утолщение и/или сращение створок);-атеросклероз,кальциноз,-инфекц. эндокардит,-СКВ,-ревмат.артрит.

Гемодинамика: диаметр аорт. отв. N: 2,6-3,5 см², N давл. в А, повыш. давл. в ЛЖ –> гипертрофия ЛЖ по концентрич. типу (утолщ. стенки, уменьш. полости), увелич. t^| сист. желудочков, нарушение диаст. ф-ции ЛЖ -> повыш. конечн. диаст. давл. в ЛЖ ->застой крови в малом круге – клиника диастолич. СН (ортопноэ, серд.астма, отёк лёгких).

Гипертрофия ЛЖ ->недост. коронарн. кровоснабж.

Клиника: головокружение, загрудин. боли при физ. нагрузке, периоды обморочного состояния(синкопс), одышка, серд.астма, отек легких, ортопноэ.

DS-ка: осмотр: бледность, в детстве серд. горб. Пальпация: пульс малый, низкий, редкий, понижение пульсов давл., систолич. дрож-е во 2 м/р спрва от грудины, симптом кошачьего мурлыканья. Аускультация: на верхушке ослабление 1 тона, 2 тон на аорте ослаблен, систолический шум. Наилучш.выслуш. в (^.) Боткина-Эрба стоя в слегка наклон. вперед полож., иррадиирует на сонную а. ЭКГ: гипертрофия ЛЖ (инд. Соловьева-Ластона R_v5 + S_v2>35 мм, откл. эл. оси влево), зубец Т отриц., блокада лев. ветвей пучка Г. R-графия ОГК: «сидячая утка». ЭхоКГ- утолщение створок, уменьш. их расхождения менее 1,5 см, измен. клап, скорости трансаорт. кровотока.

Хир. лечение: (протезир-е, баллон.дилатация). Показ-я: выраж. симптоматика, S отв.< 0,75 см², средний grad. давл.> 50 мм.рт.ст. S аорт. отв.<0,5 см² на 1 м² пов-ти тела.

2. ЯБ ДПК- хр. рецидивир. воспалит. заболев. хар-я склонностью к прогрессированию, вовлечением в процесс смежных органов и осложнениями.

Этиопатогенез: наследств-ть (по мужской лин.); 0 (1) гр. крови; стресс: 1 тон. ПсНс(n. vagus) ->увел. HCl и Е жел. сока -> спастич. сокр-я; алиментарный ф-р (грубая жирная пища); лекарств. препараты (НПВС: уменьш. ЦОГ-1 – умен. гастропротект.; кортикостер: увел. HCl,уменьш. слизи и ПГ); H. pylori:-> уреаза мочевина -> CO₂ + NH₃ - локальн. защелачивание; муциназа -> растворение слизи –> адгезия на эпителии –> травматизация, воспаление. Усиление жел. перистальтики – >очаги желудочковой метаплазии – колонизация H. Pylori.

Клиника: боли «голодные»(ночные), возник. ч/з 2,5-4 ч п/еды, исчезают после очередного приёма пищи;.- поздние ч/з 1,5-2 ч п/еды, усиливаясь по мере эвакуации пищи из желудка. Купируются приёмом антисекреторных преп. Лок-ция болей: эпигастрий справа от средней линии.

DS-ка: ОАК (искл. ЖКК), кал на скрытую кровь, железо сыв. крови, УЗИ ОБП; R-обзор ОБП(симпт. ниши, указывающего перста, искл. ОКН, искл. прободение); ЭФГДС с прицельной биопсией; определение Н.р; исследование жел. секреции.

Осложнения: перфорация, пенетрация, ЖКК, малигнизация, пилоростеноз.

3. Диабетич. ангиопатия нижних кон-тей- хр. окклюзионные заб-я аа ниж. кон-ти.

Стадии, клиника: 1- бессимпт. (болей нет), 2- боли при нагр.(перемеж. хромота, степень определяется дист-цией в м без боли); 3- боли в покое, 4- трофич. изменения(некроз, генгрена).

Диф. DS: 1) отсутствие пульсации (при стенозе > 90% просвета сосуда): - тазовый тип окклюзии (отсутствие пульсации от паховой обл., боль в бедре); - бедренный тип окклюзии (от подколенной а, боль в икре); - периферический тип (отсутствие пульсации аа стопы, боль в подошве).

2) систолический шум в проекции сосуда (при стенозе > 75%).

3) доплерография сосудов нижней конечности (лодыжечно-плечевой индекс: соотношение САД в а стопы к САД в плечевой а <,= 0,8)

4) ангиография сосудов н конечности (в условиях хир стационара)

5) дуплексное и триплексное УЗ-сканирование а ан кончностей

Лечение: консервативное (при некритич. стенозе). 1) ходьба 1-2 ч/день д/развития коллатер.(противопоказано при болях в покое). 2) Аспирин (100-300 мг/сутки). 3) Вазопростан (в/в или в/а). 4) Фибринолитики (тромболизис локальный по катетеру) в сроки: бедро – до2 мес, голень – до 1 мес, стопа – неск. дней после тромбоза. Хирургическое лечение(при критическом стенозе): 1) реваскуляризация. 2) ампутация

3. Медикаментозное и немедик-е леч-е БА, купирование приступа удушья.

Тактика: образовательные программы, самоконтроль, изоляция от возд-я триггеров, фармакотерапия.

Базисная терапия: п/восп. п/астм. препараты

• ГК: увел. кол-ва В₂ – адренорецепторов, пониж. аллерг. реакции немедл. типа, пониж. местное воспаление. А) ингаляц.(беклометазон,будесонид). Б) системн.(преднизолон, дексаметазон).

• Стаб-ры м-н тучных кл-к (кромглициевая кислота)- недокромил, +В₂ – АМ кор.д-я = дитэк, интал+. Не прим-ся д/леч. приступа.

• Антаг. лейкотриен. рец-в (зафирлукаст, монотелукаст). пониж. потр. в В₂ – АМ, проф-ка приступов. Внутрь.

Симптом. тер. (бронхорасшир.преп): 1) В₂-АМ: а) короткого д-я(сальбутамол,фенотерол)- ингал. д/купир. приступа. б) длит. д-я (инг- фальмотерол, сальметерол, внутрь-сальтос), расшир. просвет бронхов, повыш. мукоцилиарн. клиренса + ПВПАС. 2) М-ХБ (ипратоприя бромид)-ингал. 3) комбиниров.: В₂-АМ + м-ХБ (беродуал, камбивент, дуовент). 4) Преп. теофиллина: корот. д-я (теофиллин, аминофиллин) - < эф, чем В₂-АМ; пролонгир. д-я (теопэк, ретафил, теостат, теотард)- внутрь

Купирование приступа удушья: 1) самост. купирование б-м ранних приэнаков обострения. 2) Ингаляц. путь введения ЛС с исп-ем небулайзеров. 3) Преп. выбора - В₂-АМ короткого д-я. 4) При неэф-ти и при тяжелом обострении- системные ГК внутрь или в/в. 5) Оксигенотерапия (д/ пониж. гипоксемии). 6) Эф-ть терапии- ОФВ₁ , ПСВ

Билет № 7.

1. Недостаточность клапанов аорты. Этиол. Патофизиол. Гемодин. Наруш. Клиника Диагностика Показания и хир. лечению.

НАК- несмыкание створок аорты клап. => направление крови из аорты в ЛЖ.

Этиология- ревматиты поражения створок,- инфекцион. Эндокардит. Реже : аневризма аорты, травмы, сифилис, анкилозирующий спонделит, АГ, аортит, синдр. Морфана (делотат. Фибр кольца аорт клапана), СКВ, ревмат. Артрит.

Гемодинамика: неполное смыкание створок во t” диаст. -> регургитация крови в диаст.из аорты в ЛЖ.-> делатация ЛЖ., увеличение конечн. Диаст обьёма -> наруш. Сист. Фун-ий ЛЖ., гипертрофия ЛЖ -> снижение сократимости ЛЖ, -> ретроградное увеличение давления в малом круге (легочное гипертензия)

Клиника: Жалобы при выраж. Недостаточн.: бысрая утомляемоть, сердцебиение, одышка при физ. Нагрузки, боли в седце.

Осмотр: “Пляска каротит Д”, симптом Демюсси покачивание головы в сист. И диаст., симптом Квинке (капилярный пульс) изменение цвета губ или ногтей, кожа соответственно пульсация артериол, симптом Дюрозье (набедр.а. при прижатии её: проксимальные сист. Шум, дистальные диаст.шум); двойной тон траубе- над бедрен. Арт., симптом Гандольфе (увел. И сниж. Зрачков), симптом Мюллера пульсации мягкого нёба.

АД: увел.САД, сниж ДАД, симптом Хилла- САД на ногах, на 100 мм. Ртут ст. >, чем на руках.

Пальпация: сист. Дрожания во 2-ой м/р справа над рукояткой грудины (основ. Сердцебиения) усиление и смещение влево вверх толчка.

Перкуссия: расширение границ сердцебиения влево.

Аускультация: I и II том ослаблены. Протодиастолический шум (убывающий)- лучше слышен при наклонении вперёд и глуб. Выдохе.

Диагностика: R-ОГК- “сидячая утка” ЭКГ: гипертрофия ЛЖ: Rv5+Sv2 больше или равно 35, отклонение ЭЛ. Оси влево.

ЭхоКГ :регургитация.

Катетеризация полостей. Коронарная ангеография.

Показания д/хир. Лёг.(протецирование)

- наличие симпт. Недостаточности независимо от фун-ии ЛЖ.

- бессимтомн. Теч. N фун-ия ЛЖ при выраж. ИБС.

- бессимтомн. Течение с дисфункцией ЛЖ..

2. Хр. Лимфолейкоз. Клиника. Гемотологич. Картина. Осложнение. Лечение.

ХЛЛ- опухоль исходящая из клетки предшеств. Лимфопоэза, субстрат- зрелые лимфоциты.

Заболевания характеризуются гиперлейкоцитозом (150-350 X 10(9)/л) лимфотич. Типа (75-95 %+ клетки Гумприхта-Боткина), лимфойдной пролифирацией костного мозга(>20-30%).

Клиника: системное увеличение лимф. Узлов, lien, печени, анемичские и геморогич. Синдр. (поражение костн. Мозга, появл. АнТк эр. И Тц.). Синдр микробной беззащитности изменения в имм. Статусе. Аллергены реакции немедл. Типа на привики, укусы каморов.

Стадии: 1. нет клиники, есть изменения ОАК. 2. клиника + изменение ОАК (лимфоденопатия). 3. Увеличение симптомов, анемия, Тц-пения, резистемность к проводимой тер.

Осложнения ХЛЛ:

Лечение: показания к лечению- появление B- симпт. (лихорадка, похудания, потливость) увеличение вверх J> 50X10(9)/Л, увеличение л/у, увелич. Lien, увелич. Hepar…

Специф. Химиотерап. :

-ГК- монотерапия при тяж. Аутоим. Осл. ( увелич. Иммунодифиц.).

-Алкилирующие химиотер.-кие средства. Хлорамбуцил 5-10 мг.1-3 раза в неделю.

-циклофосфомид 200-400 мг. Ежедневно до 8-12 ч. Перерыв меж-у курсами 2-4 недели.

-Полиохимиотер. Курсы: Циклофосфамид + винорестин + преднецолон- внутр. 5 дней.

-Лучевая терапия.

-спленэктамия

3.Пневмония. Классиф. Кланико-лаб. Критер. И рентгенологич. Критерии.

Пневм.- о. инф. Заб. Преимущ. Бактер. этиологии харктериз-ся очагом поражения респират. Отд легких, налчием внутриальв. Экссудации, выявляемой при физикальном и или инструмент. Ислед., выраж. В различ. Степен. Лихорад. Реакциями и интоксикацией.

Классификация (1996г.)

-внебольничные 1. у лиц < 60 лет; 2. у лиц > 60 лет. На фоне сопутствующей патологии (хр. Забол. Бронхо. легочн. Системы ИБС, СД и д.р.)

- внутребольнич. (госпит-е).

-аспирационные

-Пневм. У лиц с ИДС (врожд. Или преобрет;)

-По этиологии (пневм;стаф;стрепт.heamoph, legionella, mycopl, chlomid,klebs)

-Клиника-морф. Признакам паринхима (долевая), очагов. (дольковая), интерстициальная.

-по локализации (право-лево, двустор.)

-по степ. Тяж. (лёгк. Среднетяж. тяж.)

Клинико-лаб. Критерии диагностики.

-Клиника ( лих. > 38% С, интоксикация, кашель + боль в ГК, кровохарканье, одышка)

Физикальные данные (крепитация, в мелко-пузырч. Влажн. Хрипы, усиление голосового дрожания)

ОАК: I – цитоз, п/л- сдвиг, увел. СОЭ.

-Микробиол. Ислед. Макроты (КОЕ+чувствительность)

-КТ, МРТ,R-томограффия

-микробыол. Ислед. Макроты, плевр. Жидкости, мочи, крови.

-серологич. Ислед. (микроплазм, пневм.)

-Б/Х крови

Ренгенологич. Критерии.

R-ОГК в 2-х проекциях: очаги воспалит. Инфилтрации в виде нечетко очерченного затемнения.

4. Гиперосмол. Кома: патогинез. Клиника диагностика.Диф. диагн. И лечение.

Потогинез:

выраж. Относит. Инс. Недост. + резкая дегидротация.

Клиника: выраж. Сух. Кожи и слизи.полиурия -> олиг. -> ан. Увеличение жажды. слабость, адиномия. Снижение тургора кожи. Мягкость гл. яблок при пальп. Сонливость. Неврологич. Сиптоматика (речев. Наруш.; нистагм, парезы, параличи, судороги)

Диф. Диагн. С отеком мозга !

Диагностика ОАК:- увел. Гипергликемия > 30ммоль/литр, - нет кетонемии, - N пок-ли КЩС, - увел. Na.

ОАН: массивн. Глюкозурия.

1. Na > 165моль/литр =>2 % глюк.

2.Na 145-165 => 0.45 % NaCl;

3. Na < 145 => физ. Раствор.

V 1(4) ч. : 1,0-1,5л.; 2-3ч. : 0,5-1,0л.; -> по 250-300 мл.

Инсулинотерапия : 1-вый час- 2 ЕД кор. Д-я/ч в “рез”

Билет № 7.

4. Недостаточность клапанов аорты. Этиол. Патофизиол. Гемодин. Наруш. Клиника Диагностика Показания и хир. лечению.

НАК- несмыкание створок аорты клап. => направление крови из аорты в ЛЖ.

Этиология- ревматиты поражения створок,- инфекцион. Эндокардит. Реже : аневризма аорты, травмы, сифилис, анкилозирующий спонделит, АГ, аортит, синдр. Морфана (делотат. Фибр кольца аорт клапана), СКВ, ревмат. Артрит.

Гемодинамика: неполное смыкание створок во t” диаст. -> регургитация крови в диаст.из аорты в ЛЖ.-> делатация ЛЖ., увеличение конечн. Диаст обьёма -> наруш. Сист. Фун-ий ЛЖ., гипертрофия ЛЖ -> снижение сократимости ЛЖ, -> ретроградное увеличение давления в малом круге (легочное гипертензия)

Клиника: Жалобы при выраж. Недостаточн.: бысрая утомляемоть, сердцебиение, одышка при физ. Нагрузки, боли в седце.

Осмотр: “Пляска каротит Д”, симптом Демюсси покачивание головы в сист. И диаст., симптом Квинке (капилярный пульс) изменение цвета губ или ногтей, кожа соответственно пульсация артериол, симптом Дюрозье (набедр.а. при прижатии её: проксимальные сист. Шум, дистальные диаст.шум); двойной тон траубе- над бедрен. Арт., симптом Гандольфе (увел. И сниж. Зрачков), симптом Мюллера пульсации мягкого нёба.

АД: увел.САД, сниж ДАД, симптом Хилла- САД на ногах, на 100 мм. Ртут ст. >, чем на руках.

Пальпация: сист. Дрожания во 2-ой м/р справа над рукояткой грудины (основ. Сердцебиения) усиление и смещение влево вверх толчка.

Перкуссия: расширение границ сердцебиения влево.

Аускультация: I и II том ослаблены. Протодиастолический шум (убывающий)- лучше слышен при наклонении вперёд и глуб. Выдохе.

Диагностика: R-ОГК- “сидячая утка” ЭКГ: гипертрофия ЛЖ: Rv5+Sv2 больше или равно 35, отклонение ЭЛ. Оси влево.

ЭхоКГ :регургитация.

Катетеризация полостей. Коронарная ангеография.

Показания д/хир. Лёг.(протецирование)

- наличие симпт. Недостаточности независимо от фун-ии ЛЖ.

- бессимтомн. Теч. N фун-ия ЛЖ при выраж. ИБС.

- бессимтомн. Течение с дисфункцией ЛЖ..

5. Хр. Лимфолейкоз. Клиника. Гемотологич. Картина. Осложнение. Лечение.

ХЛЛ- опухоль исходящая из клетки предшеств. Лимфопоэза, субстрат- зрелые лимфоциты.

Заболевания характеризуются гиперлейкоцитозом (150-350 X 10(9)/л) лимфотич. Типа (75-95 %+ клетки Гумприхта-Боткина), лимфойдной пролифирацией костного мозга(>20-30%).

Клиника: системное увеличение лимф. Узлов, lien, печени, анемичские и геморогич. Синдр. (поражение костн. Мозга, появл. АнТк эр. И Тц.). Синдр микробной беззащитности изменения в имм. Статусе. Аллергены реакции немедл. Типа на привики, укусы каморов.

Стадии: 1. нет клиники, есть изменения ОАК. 2. клиника + изменение ОАК (лимфоденопатия). 3. Увеличение симптомов, анемия, Тц-пения, резистемность к проводимой тер.

Осложнения ХЛЛ:

Лечение: показания к лечению- появление B- симпт. (лихорадка, похудания, потливость) увеличение вверх J> 50X10(9)/Л, увеличение л/у, увелич. Lien, увелич. Hepar…

Специф. Химиотерап. :

-ГК- монотерапия при тяж. Аутоим. Осл. ( увелич. Иммунодифиц.).

-Алкилирующие химиотер.-кие средства. Хлорамбуцил 5-10 мг.1-3 раза в неделю.

-циклофосфомид 200-400 мг. Ежедневно до 8-12 ч. Перерыв меж-у курсами 2-4 недели.

-Полиохимиотер. Курсы: Циклофосфамид + винорестин + преднецолон- внутр. 5 дней.

-Лучевая терапия.

-спленэктамия

3.Пневмония. Классиф. Кланико-лаб. Критер. И рентгенологич. Критерии.

Пневм.- о. инф. Заб. Преимущ. Бактер. этиологии харктериз-ся очагом поражения респират. Отд легких, налчием внутриальв. Экссудации, выявляемой при физикальном и или инструмент. Ислед., выраж. В различ. Степен. Лихорад. Реакциями и интоксикацией.

Классификация (1996г.)

-внебольничные 1. у лиц < 60 лет; 2. у лиц > 60 лет. На фоне сопутствующей патологии (хр. Забол. Бронхо. легочн. Системы ИБС, СД и д.р.)

- внутребольнич. (госпит-е).

-аспирационные

-Пневм. У лиц с ИДС (врожд. Или преобрет;)

-По этиологии (пневм;стаф;стрепт.heamoph, legionella, mycopl, chlomid,klebs)

-Клиника-морф. Признакам паринхима (долевая), очагов. (дольковая), интерстициальная.

-по локализации (право-лево, двустор.)

-по степ. Тяж. (лёгк. Среднетяж. тяж.)

Клинико-лаб. Критерии диагностики.

-Клиника ( лих. > 38% С, интоксикация, кашель + боль в ГК, кровохарканье, одышка)

Физикальные данные (крепитация, в мелко-пузырч. Влажн. Хрипы, усиление голосового дрожания)

ОАК: I – цитоз, п/л- сдвиг, увел. СОЭ.

-Микробиол. Ислед. Макроты (КОЕ+чувствительность)

-КТ, МРТ,R-томограффия

-микробыол. Ислед. Макроты, плевр. Жидкости, мочи, крови.

-серологич. Ислед. (микроплазм, пневм.)

-Б/Х крови

Ренгенологич. Критерии.

R-ОГК в 2-х проекциях: очаги воспалит. Инфилтрации в виде нечетко очерченного затемнения.

4. Гиперосмол. Кома: патогинез. Клиника диагностика.Диф. диагн. И лечение.

Потогинез:

выраж. Относит. Инс. Недост. + резкая дегидротация.

Клиника: выраж. Сух. Кожи и слизи.полиурия -> олиг. -> ан. Увеличение жажды. слабость, адиномия. Снижение тургора кожи. Мягкость гл. яблок при пальп. Сонливость. Неврологич. Сиптоматика (речев. Наруш.; нистагм, парезы, параличи, судороги)

Диф. Диагн. С отеком мозга !

Диагностика ОАК:- увел. Гипергликемия > 30ммоль/литр, - нет кетонемии, - N пок-ли КЩС, - увел. Na.

ОАН: массивн. Глюкозурия.

1. Na > 165моль/литр =>2 % глюк.

2.Na 145-165 => 0.45 % NaCl;

6. Na < 145 => физ. Раствор.

V 1(4) ч. : 1,0-1,5л.; 2-3ч. : 0,5-1,0л.; -> по 250-300 мл.

Инсулинотерапия : 1-вый час- 2 ЕД кор. Д-я/ч в “рез”