Билет № 8.

1. БА – хр. восп. заб-е дыхат-х путей, сопровожд-ся гиперреакт-ю бронхов, кашлем, одышкой и приступами удушья, вызванными нар-ем бронх. проход-ти разл. степени и длит-ти.

Классификация. 1. По этиологии: А) преимущ-но аллергич. астма: аллер.бронхит, аллерг. ринит с астмой, атопическая астма, экзогенная аллерг-я астма, сенная лихор. с астмой. Б) Неаллерг-я: идиосинкразическая, эндогенная неаллерг-я. В) Смешанная. Г) Неуточненная: астмат. бронхит, поздно возник-я астма. Д) астмат. статус. 2. По степ. тяжести: Ступени: 1. Легкая интермит. (эпизодич.) БА (симпт.< 1 р/нед. Ночн. прист.<2 р/мес. ОФВ₁ и ПСВ > 80%, колеб. ПСВ< 20%). 2. Легкая персистир-я БА(симпт.- не ежедневно. Ночн. прист. >2 р/мес. ПСВ и ОФВ₁ вне прист.>80%, ПСВ 20-30%). 3. Персистир-я БА сред степ. тяж.(симпт.- ежедн., ! кач. жизни. Ночн. прист.>1 р/нед. Ежедн. прием В₂-АМ кор. д-я, ПСВ и ОФВ₁ 60-80%, колеб. ПСВ> 30%). 4. Тяж персистир-я БА (пост. симпт. в теч. дня и ночи. Огранич. Физ. акт-ти, ПСВ и ОФВ₁ <60%, колеб.>30%) 3.По ф-ме бронхиальн. обструкции: 1) острая бронхконстрикция- спазм гладких мм. 2) подостр. бронх. обстр.- отек СО дых. путей. 3) Склерот. бр. обструк.- склероз ст. бронхов. 4).Обтурац. бр. обстр.- обр-е слизистых пробок.

Этиология: Наследств-ть – повыш. Ig E, контакт с аллергенами (1-е 6 мес. жизни), триггеры: ОРВИ, прием В-АБ, возд-е поллютанты, хол. возд., физич. нагр., НПВС, психологич. экологич. профессион-е ф-ры, резкие запахи, курение, сопутств. заб-я.

Патогенез: хр. восп-е в основе->гиперреактивность бронхов(эозиноф., тучн. кл-ки, лимфоциты)-^{триггеры}спазм гл. мм, гиперсекреция слизи, отёк, воспалит-я клет. инфильтрация приступ одышки или удушья.

Клинико-ds-кие критерии: - Жалобы: эпизод. прист. экспират. одышки и/или кашля, появл. дистанц-х свистящ. хрипов, ощущ. тяжести в ГК. Купиров. прист. самост-но или ЛС. - Об-но: во время приступа – раздувание крыльев носа, прерывист. речь, возбуждение, уч-е вспомогат. м-ры в акте дыхания, сухие хрипы на выдохе (дистанционные). Перкуссия – коробочный звук при развитии эмфиземы. Аускультация – сухие хрипы, удлинение фазы выдоха. – Оценка аллергол-го статуса (скарификационные, в/кожн. и уколочные тесты) Лабор. данные: - ОАК: эозинофилия, при обострении повыш. лейкоц. и СОЭ. – Мокрота: эозинофилы, спирали Куршмана (слепки бронхиол), кристаллы Шарко-Лейдена (Е эозинофиллов). – Пикфлоуметрия 2 р/день. – Исследование ФВД: ds критерий – повыш. ОФВ₁ >12%, повыш. ПСВ>15% после ингаляции В₂-АМ. – R-ОГК: повыш. воздушность лёгких, быстро проходящ. инфильтраты. Искл. пневмоторакса, пневмонии. – Бронхоскопия. – ЭКГ: перегрузка и гипертрофия прав. отд. сердца.

2. Митральный стеноз – патол. Состояние, хар-ся уменьш. площади лев. предс-жел.

отв-я, приводящее к повыш. grad давл. м/у ЛП и ЛЖ.

DS-ка: - Осмотр – facies mitralis (синюшность губ, яркий румянец щек); пульсация в 3-4 м/р слева от грудины и в эпигастрии; хр. п/жел. недост. – Пальпация – нерегул. пульс, диастолич. «кошачье мурлыконье». Симпт. «2-х молоточков»- усиление 1 тона на верхушке, усил. 2 тона во 2 м/р слева от грудины. – Аускультация – ритм «перепела» - усил. 1 и 2 тонов + диаст. шум (верх. сердца, на лев. боку, иррад. в подмыш. обл.). - R - митр. конфиг. сердца. – ЭхоКГ (разм, скорость кровотока). – ЭКГ – двугорб. P – mitrale, Эл. ось – вправо. S в v₅-v₆, R в v₁-v_2.

Хир. лечение: (катет. чрезкожн. вальвулопластика, комиссуротомия, протезирование) – выр. клиника, повыш. лег. гипертенз, серд. астма, отёк лёгких, тромбоэмболия, критич. стеноз <1 см² .

3. Гиперлактацидемическая кома

Патогенез: 1) прием бигуанидов, выр. декомпенс. СД, диабетич. кетоацидоз, ацидоз др. генеза  усил. образ. лактата. 2) Поражение паренх. печени, алког.  пониж. клиренса лактата. 3) Наруш. ф-ции почек  пониж. клиренса лакт. и бигуанид. 4) Тканев. гипоксия (ХСН, ИБС, заб-я орг. дых, анемии).

Клиника: развивается быстро, боли в мм, некупирующ. анальг.; боли в сердце, не купир-ся приёмом антиангин. средств; боли в животе; слабость, адинамия; гол. боль, тошнота, рвота; пониж. АД; сонливость  оглушенность  ступор  кома; одышка  дыхание Куссмауля.

DS-ка: гиперлактатемия, декомпенсиров. метаб. ацидоз, «анионный разрыв».

Лечение: 1) уменьш. продукции лактата: инс. кор. д-я 2-5 ЕД/час в/в в «резинку». 2) удаление избытка лактата и бигуанидов (если применялись): гемодиализ. 3) Восстановление КЩС: ИВЛ д/устранения изб-ка СО₂; введение щелочей – осторожно в малых дозах; борьба с шоком и гиповолемией: коллоидные плазмозаменители + вазопрессоры. 4) АБ – терапия. 5) хлорид калия. 6) кокарбоксилаза.

4. Лечение острого и хр. гломерулонефрита. Диета стол №7 (ограничение кол-ва белка и соли)

Патогенетическая терапия:

1. ГК (лучше фторированные - дексометазон). Поб. эф-ты: гастропатия, остеопороз, синдр. И-К, повыш. АД.

2. Цитостатики (циклофосфан, метатриксат, азотиаприл) д-ют на быстро делящ. клетки (Кл крови, эпит. киш., полов. кл.) =>поб. эф.:язвы, полов. дисf

3. Антикоагулянты – д-ют на плазмен. ф-ры свертывания: гемодилюция, улучш. почечн. кровотока. Прямые: - низкомолек.: фраксипарин, клексан. – Нефракциониров.: сульфат гепарина (п/к в живот). Контроль – АЧТВ (повыш. в 2 р)

4. Антиагреганты – пониж. агрегации Тц и эр. Курантил 25 и 75 мг 3 р/день (до 300 – 400 мг/сутки). Пентоксифиллин (ретард) миним. 400 мг/сутки.

3) и 4) не примен. при выраж гематурии.

5. НПВС: диклофенак (вольтарен, ортофен), нимесил, ибупрофен, найз (ингибиров. ЦОГ - 2).

Симптоматическая терапия.

6. Антигипертензивн.(нифедипин)

7. Гиполипидемич. (пониж. белка крови  нар-е тр-та ХС и Л  гиперХСемия) статины, фибраты, секвестранты ЖК, никотиновая к-та.

8. Метаболич. преп.: предуктал, милдронат, мексикол, поляриз. смесь (глю+инс+КСl)

9. Гемостатики (при выр. гематурии не использ. аминокапр. к-ту – нар-е уродинамики.): децинон, этанзилат, вит. С, РР, викасол.

10. АнБ (при наличии инфекции): цефалоспорины 3 пок. (цефатоксим), макролиды (кларитромицин, сумомед), фторхинолоны (ципрофлоксацин)

11. Лечение ХПН: гемодиализ, перитонеальный гемодиализ (показания: СКФ <15 мл/мин, креатинин сыв. крови >600 мкмоль/л)

12. Трансплантация почек

Санитарно – курортное лечение : Леч. ф-р – сухой и тёплый климат.

Показания: латентная ф-ма, гематурич. Ф-ма без макрогематурии, гипертонич. Ф-ма с АД <180/105, нефропатич. ф-ма в стадии ремиссии.

Противопоказ-я: обострение ГН, выраж. нар-е f почек, АД>180/110, выр. нефротич. синдр, макрогематурия.

БИЛЕТ №9