42. Гиполипидемические средства.

Противоатеросклеротическиe средства, понижающие содержа­ние в крови преимущественно холестерина (ЛПНП). Высокой гиполипидемической эффективностью обладают средства, изби­рательно угнетающие синтез холестерина в печени, получившие общее назва­ние статины. К ним относятся ловастатин, полученный из культур Monascus ruber и Aspergillus terreus, и мевастатин, являющийся метаболитом Penicillium citricum и Penicillium brevicompactum. Созданы полусинтетические и синтетические вещества с таким типом действия (правастатин, флувастатин, симвастатин).

Ловастатин является пролекарством. Его активный метаболит образуется в печени. Назна­чают ловастатин внутрь, один раз в сутки перед сном. Переносится препарат хорошо. Побочные эффекты возникают относи­тельно редко (диспепсические расстройства, головная боль, кожные сыпи, миопатия). У 2% больных наблюдается повышение печеночной трансаминазы, которое однако не сопровождается какими-либо патологическими явлениями. Повышается уровень мышечной креатинфосфокиназы (у 10 - 11% пациентов), что может сопровождаться мышечными болями, редко — миопатией и повреж­дением мышечной ткани (если не прекратить прием препарата). Противопока­зан при беременности, активно текущих заболеваниях печени, холестазе, миопатии, при повышенной чувствительности. Не рекомендуется давать препарат детям.

Применяют статины при первичной гиперхолестеринемии, при гиперлипопротеинемии типа На и НЬ с повышенным содержанием ЛППП и общего хо­лестерина, при сочетанием повышении уровня холестерина и триглицеридов, а также при вторичной гиперлипопротеинемии, связанной с сахарным диабе­том и нефротическим синдромом.

Иной принцип гиполипидемического действия характерен для холестирамина. Это хлорид основной анионообменной смолы, содержащей четвер­тичные аммониевые группировки. Из желудочно-кишечного тракта не всасы­вается, пищеварительными ферментами не разрушается. Связывает в кишечнике желчные кислоты (за счет четвертичных аммониевых группиро­вок). Образовавшийся комплекс выводится с экскрементами. Поэтому вещества такого типа часто обозначают секвестрантами желчных кислот. При этом всасывание из кишечника холестерина уменьшается. Они способствуют еще более интенсивному удалению ЛПНП из плазмы. Содержание ЛПНП в плазме снижается. Отмечено также увеличение катаболизма ЛПНП и холестерина в печени. Концентрация ЛПОНП и триглицеридов сначала повышается, а затем, в процессе лечения, приходит к исходным цифрам. Содержание в плазме крови ЛПВП не изменяет­ся или несколько повышается. Наиболее эффективен препарат при П-а типе гиперлипопротеинемии. Применяется также при 11-6 типе в сочетании с фибратами или ки­слотой никотиновой. Принимают препарат внутрь.

Противоатеросклеротические средства, понижающие содержа­ние в крови триглицеридов (фибраты, никотиновая кислота) и эндотелнотропные средства.

В комплексе противоатеросклеротических средств используют также так называемые эндотелиотропные препараты (ангиопротекторы), снижающие проницаемость эндотелия для атерогенных липопротеинов. К таким препара­там относится пармидин (пиридинолкарбамат, ангинин, продектин). Обла­дая антибрадикининовым действием, он тормозит отек и уменьшает проницае­мость сосудистой стенки. Кроме того, пармидин улучшает микроциркуляцию в сосудистой стенке, уменьшает агрегацию тромбоцитов. Способствует регене­рации эластических и мышечных волокон в местах отложения холестерина. Снижает свертываемость крови. Вводят его внутрь в течение нескольких меся­цев. Переносится препарат хорошо. Иногда вызывает тошноту, аллергические реакции.

Данные, полученные для простациклина, свидетельствуют также о воз­можности применения в комплексной терапии атеросклероза других антиагрегантов (например, кислоты ацетилсалициловой).

Еще раз следует подчеркнуть, что во многих случаях при лечении гиперлипопротеинемий наиболее выраженный эффект дает комбинированное приме­нение препаратов с разным механизмом действия (статины + холестирамин; гемфиброзил + холестирамин; кислота никотиновая + колестипол; кислота ни­котиновая + статины + секвестранты желчных кислот).

Холестирамин, никотиновая кислота, аторвастатин, гемфиброзил, пробукол, липостабил.

ХОЛЕСТИРАМИН (Cholestyraminum)*.

Хлорид полимера стирола с дивинилбензолом и алифатически связанными четвертичными аммониевыми группами.

Синонимы: Colestyramin, Divistyraminе, Ноlestan, Ipocol, Questran и др.

Является анионообменной смолой, образующей при поступлении в кишечник невсасываемые комплексы c желчными кислотами, что приводит к усилению выведения желчных кислот из организма и уменьшению всасывания холестерина в кишечнике.

Препарат уменьшает содержание в крови b -липопротеинов и триглицеридов.

Применяют для профилактики и лечения заболеваний, связанных с гиперхолестеринемией, а также при хронических заболеваниях печени и зуде, обусловленном внутри- и внепеченочным холестазом.

Назначают взрослым внутрь, начиная. Постепенно, по мере наступления терапевтического эффекта, дозу уменьшают. Для улучшения вкуса, можно смешивать препарат с фруктовым соком.

Учитывая большую абсорбционную способность холестирамина, не следует принимать одновременно с ним (и в первые 4 ч после приема) другие лекарственные средства.

КИСЛОТА НИКОТИНОВАЯ (Аcidum nicotinicum). ВИТАМИН РР.

Пиридинкарбоновая-3 кислота.

Синонимы: Витамин Вз, Ареlagrin, Induracin, Liplyt, Niacin, Nicodan, Nicodon, Niconacid, Nicotene, Nicovit, Реllagramin, Реlоnin, Реviton, Vitaplex N.

По строению никотиновая кислота близка к никотинамиду.

Никотиновая кислота и никотинамид содержатся в органах животных (печени, почках, мышцах и др.), в молоке, рыбе, дрожжах, овощах, фруктах, гречневой крупе и других продуктах.

Никотиновая кислота и ее амид играют существенную роль в жизнедеятельности организма; они являются простетическими группами ферментов - кодегидразы I (дифосфопиридиннуклеотида - НАД) и кодегидразы II (трифосфопиридиннуклеотида - НАДФ), являющихся переносчиками водорода и осуществляющих окислительно-восстановительные процессы. Кодегидраза II участвует также в переносе фосфата.

Суточная потребность в никотиновой кислоте (и в никотинамиде) составляет для взрослого около 20 мг, при тяжелом физическом труде - около 25 мг.

Недостаточность витамина РР у человека приводит к развитию пеллагры.

Никотиновая кислота и ее амид являются специфическими противопеллагрическими средствами, в связи с чем они и обозначаются как витамин РР (От "Реllаgra-Рreventive" - предупреждающий пеллагру.). Их применение, особенно на ранних стадиях заболевания, приводит к исчезновению явлений пеллагры.

Никотиновая кислота обладает не только противопеллагрическими свойствами; она улучшает углеводный обмен, действует положительно при легких формах диабета, заболеваниях печени, сердца, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки и энтероколитах, вяло заживающих ранах и язвах. Она оказывает также сосудорасширяющее действие.

Никотиновая кислота обладает липопротеидемической активностью. (См. Гиполипопротеидемические (антиатеросклеротические) средства. В больших дозах (3 - 4 г в день) понижает содержание триглицеридов и b -липопротеидов в крови. У больных с гиперхолестеринемией под ее влиянием уменьшается соотношение холестерин/фосфолипиды в липопротеидах низкой плотности.

Назначают как специфическое средство для предупреждения и лечения пеллагры. Кроме того, применяют при желудочно-кишечных заболеваниях (особенно при гастрите с пониженной кислотностью), заболеваниях печени (острых и хронических гепатитах, циррозах), спазмах сосудов конечностей, почек, головного мозга (см. Никоверин, Никошпан, Ксантинола никотинат), при невритах лицевого нерва, атеросклерозе, длительно не заживающих ранах и язвах, инфекционных и других заболеваниях.

Применяют никотиновую кислоту внутрь (после еды) и парентерально.

При пеллагре дают взрослым внутрь в течение 15 - 20 дней; парентерально вводят 1 % раствор по 1 мл 1 - 2 раза в день в течение 10 - 15 дней.

Как сосудорасширяющее средство при ишемическом инсульте вводят внутривенно 1 мл 1 % раствора.

Внутривенно вводят медленно. Подкожное и внутримышечное введения никотиновой кислоты болезненны. Во избежание раздражения можно пользоваться никотинатом натрия (натриевой солью никотиновой кислоты) или никотинамидом.

Никотиновая кислота (особенно при приеме внутрь натощак и у лиц с повышенной чувствительностью) может вызвать покраснение лица и верхней половины туловища, головокружение, чувство прилива крови к голове, крапивную сыпь, парестезии. Эти явления проходят самостоятельно. При быстром внутривенном введении растворов никотиновой кислоты может произойти сильное снижение артериального давления.

Внутривенные инъекции противопоказаны при тяжелых формах гипертонической болезни и атеросклероза.

Лицам с повышенной чувствительностью к никотиновой кислоте следует назначать никотинамид, за исключением тех случаев, когда никотиновая кислота применяется как сосудорасширяющее средство.

Следует учитывать, что длительное применение больших доз никотиновой кислоты может привести к развитию жировой дистрофии печени. Для предупреждения этого осложнения рекомендуется включать в диету продукты, богатые метионином (см.), или назначать метионин и другие липотропные средства.

ГЕМФИБРОЗИЛ (Gemfibrozil). 5- (2, 5-Диметилфенокси) -2, 2-диметилпентаноевая кислота.

Синонимы: Гевилон, Dopur, Gevilon, Нipolixan, Lipigem, Lipozid, Lopid, Normolip и др.

Получен в результате поиска производных клофибрата, обладающих меньшей токсичностью. Гемфиброзил оказался малотоксичным и вместе с тем высокоэффективным гиполипидемическим средством, снижающим содержание ЛПОНП в крови больных с гипертриглицеридемией, не реагируюших на лечение диетой и другими гиполипидемическими средствами. Кроме того, он повышает концентрацию ЛПВП.

Гемфиброзил бысто и почти полностью всасывается при приеме внутрь. Пик концентрации в крови наблюдается через 1 - 2 ч после приема. Выделяется в основном почками в виде глюкуронидов.

Полный лечебный эффект развивается через 3 - 4 нед. Назначают больным с гипертриглицеридемией при устойчивости к лечебной диете и другим гиполипидемическим средствам. При гиперхиломикронемии, обусловленной семейным дефицитом липопротеинлипазы, препарат малоэффективен.

Гемфиброзил обычно хорошо переносится. Возможны желудочнокишечные расстройства (боли в животе, тошнота, диарея.). В редких случаях небольшая анемия, лейкопения. Подобно клофибрату (но реже) может способствовать образованию желчных камней.

Противопоказан больным с заболеваниями желчного пузыря. Препарат не назначают беременным и детям.

Потенцирует действие антикоагулянтов.

ПРОБУКОЛ (Рrobucol). 4, 4'-(Изопропилидендитио)-бис(2, 6-ди-трет-бутилфенол).

Синонимы: Липомал, Вifenabid, Fenbutol, Lesterol, Lipomal, Lorelcol, Luisosterol, Lurselе, Sinlestal, Superlipid.

Пробукол тормозит биосинтез холестерина, кроме того, уменьшает всасывание холестерина, поступающего с пищей. Мало влияет на концентрацию в крови триглицеридов и ЛПОНП.

Препарат медленно всасывается при приеме внутрь. Выделяется в основном с желчью и калом, в малой степени с мочой.

Применяют при гиперхолестеринемии, заболеваниях коронарных сосудов, сопровождающихся гиперлипопротеинемией.

Лечебный эффект развивается обычно в течение первых 2 мес.

Препарат обычно хорошо переносится, однако возможны диспепсические явления. 0бразования желчных камней пробукол не вызывает; он усиливает выделение желчных кислот с калом.

Пробукол противопоказан при беременности и кормлении грудью.

ЛИПОСТАБИЛ (Lipostabil).

Комплексный препарат, выпускаемый в капсулах (форте), содержащих ненасыщенные жирные кислоты (линолевую, линоленовую, олеиновую) и 7-(b -гидрооксиэтил)-теофиллин (50 мг в капсуле), а также в ампулах для внутривенных инъекций с содержанием тех же кислот в количестве 500 мг, пиридоксина гидрохлорид 4 мг, кислоту никотиновую 2 мг; аденозин-5-монофосфат (АМФ) 2 мг.

Гиполипидемический эффект препарата обусловлен действием ненасыщенных жирных кислот (см. Линетол) и остальных компонентов. Наличие в капсулах производного теофиллина может способствовать антиагрегационному эффекту, а содержание в амлулах кислоты никотиновой и других компонентов гиполипидемическому действию, хотя доза кислоты никотиновой в препарате (2 мг в ампуле) невелика.

Рекомендован для применения при гиперхолестеринемии и гипертриглицеридемии, атеросклерозе, нарушениях коронарного, церебрального и периферического кровообращения, нефротическом синдроме и других заболеваниях, связанных с гиперлипопротеинемией.

Назначают внутрь взрослым по 2 капсулы (не разжевывать) 3 раза в день перед едой (с небольшим количеством воды). Курс лечения 1 - 6 мес и более.

В вену вводят (медленно) в течение 2 - 4 нед, затем переходят на поддерживающую терапию (внутрь по 1 - 2 капсулы 3 раза в день).

Препарат обычно хорошо переносится. Внутривенно вводят без дополнительного разведения. Не допускается разведение растворами натрия хлорида. Внутримышечные инъекции болезненны.