40. Основные принципы лекарственной терапии инфаркта миокарда.

основные средства, используемые при терапии инфаркта миокарда:

а) для восстановления коронарного кровотока

• сердечные гликозиды (строфантин)

• органические нитраты (нитроглицерин)

• антикоагулянты (гепарин)

• антиагреганты (аспирин)

• фибринолитики (стрептокиназа, урокиназа)

б) для ограничения размеров очага поражения

• нитроглицерин

в) для купирования болевого синдрома:

• наркотические анальгетики (морфин, фентанил, промедол)

• нейролептики (дроперидол)

г) для лечения осложнений

• при аритмиях: лидокаин, бретилий, новокаинамид

• при брадикардии: атропин, допамин, изопротеренол, адреналин

• при асистолии: адреналин, атропин

• при кардиогенном шоке: допамин, норэпинефрин, фенилэфрин

• при острой сердечной недостаточности: допамид, добутамин, нитроглицерин, натрия нитропруссид, фуросемид

41. Антигипертензивные симпатоплегические и вазорелаксирующие средства.

основные цели антигипертензивной терапии.

1) длительная моно- или комбинированная терапия артериальной гипертензии эффективными ЛС, способная при длительном применении эффективно снижать АД:

• улучшая (не ухудшая) перфузию органов

• не изменяя гуморальные реакции

• не изменяя электролитный обмен в организме

• оказывая положительный субъективный эффект и улучшая качество жизни конкретного пациента.

2) лечение сопутствующих заболеваний (диабета, ИБС и т.д.)

3) изменение образа жизни и питания так, чтобы уменьшить тяжесть протекание АГ:

• снизить избыточную массу тела

• ограничить потребления алкоголя (не более 30 мл этанола в сутки) и поваренной соли (не более 6 г NaCl)

• увеличить физическую активность (30–45 мин ежедневно)

• прекратить или ограничить курение

• снизить потребление продуктов, содержащих жиры и холестерин

основные группы антигипертензивных средств.

а) диуретики

б) ингибиторы РААС

в) -адреноблокаторы

г) блокаторы Са⁺⁺ -каналов

д) вазодилататоры

е) комбинированные препараты: ингибитор АПФ + диуретик (капозид, коренитол), -блокатор + диуретик (вискальдикс), и др. комбинации (адельфан-эзидрекс,трирезид, кристепин)

симпатоплегические средства.

а) центрального действия - клонидин, метилдопа (агонисты ₂-адрено- и I₁- имидазолиновых рецепторов), моксонидин (селективный агонист I₁- имидазолиновых рецепторов).

б) -Адреноблокаторы – пропранолол, бетаксолол, метопролол, ацебуталол, бисопролол, небиволол.

в) -Адреноблокаторы (доксазозин, празозин, ницерголин, фентоламин).

г) смешанные адреноблокаторы (лабеталол, карведилол, проксодолол).

д) блокаторы адренергических нейронов (симпатолитики - резерпин, гуанетидин).

е) ганглиоблокаторы (триметафан (арфонад), гексаметоний, азаметоний).

критерии выбора средств для индивидуальной терапии артериальных гипертензий.

• выраженность гипотензивного эффекта

• механизм действия

• взаимодействие с другими препаратами

• продолжительность действия

• снижение частоты осложнений артериальной гипертензии

• приемлемая цена

Особенности гемодинамического действия лабеталола.

Понижает АД и ОПСС, существенно не влияя на ЧСС и сердечный выброс

наиболее частые побочные эффекты лабеталола.

• головокружение (как явление постуральной гипотензии), головная боль, чувство усталость

• диспепсические явления (тошнота, запор или понос)

• кожный зуд

Фармакологическое действие и побочные эффекты доксазозина.

Фармакологическое действие:

1) блокада α₁-адренорецепторов сосудов → снижение ОПСС → снижение АД

2) вызывает обратное развитие гипертрофии левого желудочка

3) улучшает липидный состав крови (снижает уровень общего холестерина в крови за счет ЛПНП и повышает уровень ЛПВП)

4) повышает чувствительность тканей к инсулину, вызывает небольшое снижение уровня глюкозы в крови

5) улучшает мочеиспускание у больных с аденомой предстательной железы

6) снижает повышенный риск развития сердечно-сосудистых осложнений у больных АГ

Побочные эффекты:

• головокружение

• слабость

• сонливость

• гипотензия

Нежелательные эффекты гуанетидина.

• постуральная гипотензия

• резкая брадикардия

• задержка в организме натрия и воды

• головокружение, слабость

• набухание слизистой оболочки носа

• диарея

Фармакологические эффекты клонидина (α₂-адреностимулятор и I₁-имидазолиновый агонист).

1) понижение АД за счет снижения сердечного выброса и ЧСС

2) расслабление емкостных сосудов

3) уменьшение ОПСС

4) угнетение нейронов сосудодвигательного центра

5) кратковременное седативное действие

6) анальгезирующее действие

7) понижение внутриглазного давления (связанно с уменьшением секреции и улучшением оттока водянистой влаги)

Основное применение и побочные эффекты клонидина.

Показания к применению:

• артериальная гипертензия

• гипертонический криз

• для консервативного лечения больных первичной открытоугольной глаукомой

Побочные эффекты:

а) сердечно-сосудистая система: отеки, брадикардия, ортостатическая гипотензия (при внутривенном введении) б) пищеварительная система: снижение желудочной секреции, сухость во рту, редко запор. в) ЦНС и периферическая нервная система: чувство усталости, сонливость, замедление скорости психических и двигательных реакций, редко нервозность, беспокойство, депрессия, головокружение, парестезии. г) половая система: редко снижение либидо, импотенция. д) аллергические реакции: кожная сыпь, зуд. е) заложенность носа.

Механизмы антигипертензивного действия клонидина.

Стимуляция α₂ – и I₁-имидазолиновых рецепторов → стимуляция ядер солитарного тракта продолговатого мозга → угнетение нейронов сосудодвигательного центра и снижение симпатической иннервации → уменьшение ОПСС, снижение сердечного выброса, урежение ЧСС → снижение АД.

Клонидин, моксонидин, пропранолол, бетаксолол, гуанетидин, доксазозин, лабеталол, азаметония бромид, гидралазин, миноксидил, натрия нитропруссид.

КЛОФЕЛИН (Сlophelinum). 2- (2, 6-Дихлорфениламино) -имидазолина гидрохлорид.

Синонимы: Гемитон, Катапресан, Хлофазолин, Atensina, Bapresan, Capresin, Catapres, Catapresan, Chlophazolin, Chlornidinum, Clonidini hydrochloridum, Clonidin hydrochlorid, Clonilon, Clonisin, Clonidine, Haemiton, Hemiton, Hyposyn, Ipotensinum, Namestin, Normopresan, Prescatan и др.

Клофелин является антигипертензивным средством, действие которого связано с характерным влиянием на нейрогенную регуляцию сосудистого тонуса.

По химической структуре он имеет элементы сходства с нафтизином (см.) и фентоламином (см.), являющимися соответственно адреномиметическим и a -адреноблокирующими средствами. Подобно нафтизину клофелин стимулирует периферические a 1 , -адренорецепторы и оказывает кратковременное прессорное воздействие. Но, проникая через гематоэнцефалический барьер, он стимулирует a 2 -адренорецепторы сосудодвигательных центров, уменьшает поток симпатических импульсов из ЦНС и снижает высвобождение норадреналина из нервных окончаний, оказывая таким образом в определенной мере симпатолитическое действие.

В связи с этим, основным проявлением действия клофелина является гипотензивный эффект. Стойкому гипотензивному действию может предшествовать кратковременное гипертензивное действие (вследствие возбуждения периферических a -адренорецепторов). Гипертензивная фаза (продолжающаяся несколько минут) обычно наблюдается лишь при быстром внутривенном введении и отсутствует при других путях введения или при медленном введении в вену. Гипотензивное влияние развивается обычно через 1 - 2 ч после приема препарата внутрь и продолжается после однократного приема 6 - 8 ч.

Гипотензивное воздействие клофелина сопровождается снижением сердечного выброса и уменьшением периферического сопротивления сосудов, в том числе сосудов почек.

Клофелин вызывает также понижение внутриглазного давления, связанное с уменьшением секреции и улучшением оттока водянистой влаги.

Препарат оказывает выраженный седативный, а также аналгезирующий эффект.

Важной особенностью клофелина является также его способность уменьшать (и снимать) соматовегетативные проявления опиатной и алкогольной абстиненции. Уменьшается чувство страха, постепенно проходят сердечно-сосудистые и другие расстройства. Полагают, что эти явления в значительной степени обусловлены снижением центральной адренергической активности, наступающей при блокаде клофелином a 2 -адренорецепторов.

Клофелин широко применяют в качестве антигипертензивного средства при различных формах гипертонической болезни и для купирования гипертонических кризов, а в офтальмологической практике - для консервативного лечения больных первичной открытоугольной глаукомой.

Препарат эффективен в весьма малых дозах. Дозы следует подбирать строго индивидуально.

У больных среднего и пожилого возраста, особенно с проявлениям склероза сосудов мозга, возможна повышенная чувствительность к препарату.

Продолжительность курса лечения составляет от нескольких недель до 6 - 12 мес и более.

При гипертензивных кризах и высоком давлении, когда прием таблеток не дает должного эффекта, клофелин назначают внутримышечно, подкожно или внутривенно. В тяжелых случаях можно вводить раствор клофелина парентерально 3 - 4 раза в день (только в условиях стационара). Во время парентерального введения и в течение 1, 5 - 2 ч после него, больной должен находиться в положении лежа (во избежание ортостатических явлений).

Имеются данные о применении клофелина при сердечной недостаточности, а также для купирования болевого синдрома у больных острым инфарктом миокарда.

В процессе лечения клофелином, регулярно измеряют АД в горизонтальном и вертикальном положении больного. Лечение не следует прекращать внезапно, так как это может привести к развитию гипертонического криза ("синдром отмены"). Перед отменой клофелина необходимо в течение 7 - 10 дней постепенно понижать дозы. При развитии "синдрома отмены" надо сразу вернуться к приему клофелина и в дальнейшем отменять его постепенно, заменяя другими антигипертензивными средствами.

При применении клофелина могут наблюдаться сухость во рту (особенно в первые дни), запор. В первые дни отмечаются также седативное действие, чувство усталости, сонливость.

В первые минуты после внутривенного введения в отдельных случаях может возникнуть кратковременное (на несколько минут) умеренное повышение АД.

Парентеральное применение клофелина должно проводиться только в условиях стационара.

Клофелин не следует назначать при кардиогенном шоке, артериальной гипотензии, внутрисердечной блокаде, резких изменениях сосудов мозга, у больных с выраженной депрессией.

Во время лечения клофелином запрещается употребление спиртных напитков. Наличие седативного эффекта и возможность замедления реакционной способности следует учитывать, если препарат принимают лица, занимающиеся вождением автомашины или профессия которых требует быстрой психической или физической реакции.

Необходимо учитывать, что превышение доз клофелина или применение не по показаниям может вызывать тяжелые явления: нарушение сознания, коллапс и др.

Клофелин не следует назначать больным, которые не могут принимать его регулярно (во избежание развития "синдрома отмены").

Не рекомендуется применять клофелин вместе с антидепрессантами (ослабление гипотензивного действия) и с большими дозами нейролептиков (усиление седативного эффекта). Гипотензивное действие клофелина уменьшается под влиянием нифедипина (антагонизм во влиянии на внутриклеточный ток ионов Са'~ ).

При алкогольной или опийной абстиненции, клофелин назначают внутрь в условиях стационара. При развитии побочных явлений, дозу постепенно уменьшают, понижая разовые дозы в течение 2- 3 дней, затем препарат при необходимости отменяют.

При глаукоме применяют клофелин местно в виде инстилляций в конъюнктивальный мешок глаза. Гипотензивный эффект клофелина при глаукоме объясняют местным адреномиметическим действием и частично резорбтивным действием, обусловленным его всасыванием слизистыми оболочками глаза. Препарат уменьшает секрецию, а также улучшает поток водянистой влаги. Миоза не вызывает.

Препарат можно назначать без миотиков, а при недостаточном эффекте - в комбинации с миотиками.

Продолжительность применения клофелина зависит от степени гипотензивного (внутриглазного) эффекта; при наличии эффекта, препарат применяют длительно (месяцы, годы). При отсутствии эффекта в течение первых 1 - 2 дней его отменяют.

Капли клофелина рекомендуются после антиглаукоматозных операций при декомпенсации офтальмотонуса.

Поскольку клофелин всасываетси слизистыми оболочками глаз, при его применении в виде глазных капель возможны понижение АД, брадикардия, сухость во рту, сонливость.

При резко выраженном атеросклерозе сосудов головного мозга и выраженной артериальной гипотензии глазные капли клонидина (клофелина) противопоказаны.

ОКТАДИН (Оctadinum) b -(N-Азациклооктил)-этилгуанидина сульфат.

Синонимы: Абапрессин, Изобарин, Исмелин, Санотензин, Abapressin, Antipres, Azetidin, Declidin, Eutensol, Guanethidini sulfas, Guanexil, Guanisol, Ipoctal, Ipoguanin, Iporal, Ismelin, Isobarin, Octatenzine, Oftalmotonil, Oktatensin, Pressedin, Sanotensin, Visutensil и др.

Симпатолитическое действие октадина обусловлено тем, что он избирательно накапливается в гранулах симпатических нервных окончаний и вытесняет из них адренергический медиатор - норадреналин. Часть, высвободившегося медиатора достигает постсинаптических a -адренорецепторов и оказывает кратковременное прессорное действие, однако основная часть медиатора подвергается разрушению под влиянием аксональной моноаминоксидазы. В результате истощения запасов норадреналина в адренергических окончаниях ослабляется или прекращается передача в них нервного возбуждения.

Нарушение передачи нервного возбуждения связано, кроме того, с тем, что, накапливаясь в нервных окончаниях, октадин оказывает на них местноанестезирующее действие. На сердечно-сосудистую систему октадин влияет двухфазно: вначале развивается транзиторная прессорная реакция с тахикардией и увеличением сердечного выброса, затем наступает прогрессирующее понижение систолического и диастолического АД, уменьшаются частота сердечных сокращений, минутный объем и пульсовое давление, а в дальнейшем (через 2 - 3 сут после перорального приема) наступает стойкая гипотензия. Первоначальная прессорная реакция может продолжаться до нескольких часов. При длительном применении препарата гипотензивное действие может уменьшаться в связи с постепенным увеличением сердечного выброса.

Применяют октадин как антигипертензивное средство. Препарат оказывает сильное гипотензивное действие и при правильном подборе доз может вызывать понижение АД у больных гипертензией в разных стадиях, включая тяжелые формы с высоким и стойким давлением.

Октадин эффективен при приеме внутрь. Всасывается медленно. Гипотензивный эффект при гипертонической болезни развивается постепенно; он начинает проявляться через 2 - 3 дня после начала приема препарата, достигает максимума на 7 - 8-й день лечения, а после прекращения приема продажается еще 4 - 14 дней. Препарат вызывает урежение сердечных сокращений, уменьшение венозного давления, а в ряде случаев и периферического сопротивления. В начале лечения возможно снижение фильтрационной функции почек и почечного кровотока, однако при дальнейшем лечении и стойком понижении АД эти показатели выравниваются (Н. А. Ратнер и др.).

Для лечения гипертонической болезни октадин назначают внутрь в виде таблеток. Дозы следует подбирать индивидуально в зависимости от стадии заболевания, общего состояния больного, переносимости препарата и т. п. Суточную дозу можно принять в 1 прием (утром). После достижения терапевтического эффекта подбирают индивидуально поддерживающую дозу. Лечение проводят длительно.

Лечение октадином предпочтительно начинать в стационаре. В поликлинических условиях препарат следует применять с осторожностью, при постоянном врачебном наблюдении. Необходимо учитывать возможность индивидуальных колебаний в чувствительности больных к октадину.

Больным пожилого и старческого возраста препарат назначают в меньших дозах.

При применении октадина могут возникать побочные явления: головокружение, общая слабость, адинамия, тошнота, рвота, набухание слизистой оболочки носа, боль в околоушной железе, понос (в связи с усилением перистальтики кишечника из-за подавления влияния симпатической иннервации), задержка жидкости тканями. Могут усилиться суточные колебания АД. Гипотензивное действие препарата часто сопровождается развитием ортостатической гипотензии, в некоторых случаях возможен ортостатический коллапс (особенно в первые недели лечения). Для предотвращения коллапса больные должны в течение 1, 5 - 2 ч после приема препарата находиться в горизонтальном положении и медленно переходить из положения лежа в положение стоя; в ряде случаев необходимо уменьшить дозу.

До появления новых антигипертензивных средств (клофелин, b -адреноблокаторы и др.) октадин был одним из основных препаратов для лечения гипертонической болезни. Однако и сейчас он не утратил своего значения и находит применение, особенно при тяжелых формах артериальной гипертензии. Препарат действует длительно. Побочные явления можно уменьшить, правильно подорав дозы. Диарею можно облегчить приемом холинолитических препаратов. Октадин можно назначать вместе с другими гипотензивными средствами (резерпин, апрессин, диуретики); одновременное применение с диуретиками усиливает гипотензивный эффект и предупреждает задержку жидкости в тканях. При комбинированном применении с другими препаратами дозу октадина уменьшают.

П ротивопоказания: резко выраженный атеросклероз, острые нарушения мозгового кровообращения, инфаркт миокарда, гипотензия, выраженная недостаточность функции почек. Нельзя назначать октадин при феохромоцитоме, так как в начале действия препарат может вызвать повышение АД. Не следует назначать октадин одновременно с трициклическими антидепрессантами: аминазином, эфедрином. У больных, получавших ингибиторы МАО (см.), следует до приема октадина сделать перерыв продолжительностью 2 нед. Больные, подлежащие хирургическому вмешательству, должны прекратить прием препарата за несколько дней до операции.

В офтальмологической практике октадин применяют иногда для закапывания в конъюнктивальный мешок при первичной открытоугольной глаукоме. Препарат вызывает умеренный миоз, облегчает отток водянистой влаги, уменьшает ее продукцию и понижает внутриглазное давление. В отличие от холиномиметических веществ (пилокарпин и др.) октадин не влияет на аккомодацию; меньше нарушает остроту зрения и способность больных видеть при плохом освещении. У больных с закрытым и узким камерным углом, октадин не применяют, так как может наступить повышение офтальмотонуса. При острой глаукоме препарат не показан.

ЛАБЕТАЛОЛ (Lаbetalol)*. 5-[1-Окси-2-[(1-метил)-3-фенилпропил)-амино]этил]салициламид, или 2-гидрокси-5-[1-гидрокси]-2-[(1-метил-3-фенил-пропил)-амино]-этил] бензамид (гидрохлорид).

Cинонимы: Abetol, Albetol, Amipress, Ipolab, Labetol, Labrocol, Lamitol, Opercol, Presolol, Trandate, Trandol

Является b -адреноблокатором, оказывающим одновременно a 1 -адреноблокиющее действие.

Сочетание b -адреноблокирующего и периферического вазодилататорного действия обеспечивает надежный антигипертензивный эффект. Препарат существенно не влияет на величину сердечного выброса и частоту сердечных сокращений.

Применяют лабеталол для снижения артериального давления при гипертензии разной степени. В отличие от обычных b -адреноблокаторов он оказывает быстрый антигипертензивный эффект.

Лабеталол быстро всасывается при приеме внутрь. Время полувыведения из плазмы крови составляет около 4 ч. Выводится из организма в основном с мочой в виде неактивных метаболитов.

При гипертонических кризах вводят лабеталол внутривенно медленно. При необходимости повторяют инъекции с промежутками 10 мин. Предпочтительно вводить лабеталол в виде инфузии.

Внутривенные введения производят в условиях стационара при положении больного лежа (в связи с быстрым и значительным снижением артериального давления).

При применении лабеталола возможны головокружение (как явление постуральной гипотензии), головная боль, тошнота, запор или понос, чувство усталости, кожный зуд,

Лабеталол противопоказан больным с выраженной сердечной недостаточностью, атриовентрикулярной блокадой, хотя в последние годы появились данные о благоприятном влиянии внутривенного введения лабеталола на системную, внутрисердечную и регионарную гемодинамику у больных на ранних сроках инфаркта миокарда.

Бронхиолоспазма препарат обычно не вызывает, однако у больных бронхиальной астмой следует соблюдать осторожность.

ПЕНТАМИН (Реntaminum).

З-Метил-1, 5-бис-(N, N-диметил-N-этил-аммоний)-3-азапентана дибромид.

Синонимы: Аzamethonii bromidum, Аzamethonium bromidе, Реndiomid, Реntamethazene и др.

Пентамин относится к симметричным бисчетвертичным аммониевым соединениям.

Показания в основном такие же, как для других аналогичных ганглиоблокаторов (см. Бензогексоний). Имеется значительный опыт эффективного применения пентамина при гипертонических кризах, спазмах периферических сосудов, спазмах кишечника и желчных путей, почечной колике, бронхиальной астме (купирование острых приступов), при эклампсии, каузалгиях, при отеке легких, отеке мозга.

В урологической практике пентамин применяют при цистоскопии у мужчин для облегчения прохождения цистоскопа через уретру. В анестезиологической практике применяют для контролируемой гипотензии.

При гипертонических кризах, отеке легких, отеке мозга вводят в вену. Вводят медленно, под контролем АД и общего состояния. Можно вводить внутримышечно.

Для управляемой гипотензии вводят в вену перед операцией.

Возможные побочные явления и противопоказания такие же, как для всей группы ганглиоблокирующих препаратов.

АПРЕССИН (Арressinum). 1-Гидразинофталазина гидрохлорид.

Cинонимы: Anaspamine, Aprelazine, Apresolin, Appresoline, Aprezine, Deselazine, Dralzine, Eralazin, Hipoftalin, Homoton, Нydralazine, Hydralazini hydrochloridum, Hydrapress, Hypatol, Hyperazin, Hypophthalin, Idralazina, Ipolina, Lopress, Pressfall, Propectin, Radinol, Rolazine, Solesorin и др. Депрессан (Dерrеssаn) - сульфат 1-гидразинофталазина.

Апрессин относится к группе периферических вазодилататоров. Он уменьшает сопротивление резистентных сосудов (артериол) и вызывает снижение АД, нагрузку на миокард, усиливает сердечный выброс.

Действие апрессина обусловлено его спазмолитическим влиянием на миофибриллы артериол, а частично - понижением центрального симпатического тонуса. Спазмолитический эффект, возможно, связан с наличием в молекуле апрессина гипразиновой группы, способной задерживать инактивацию эндогенных сосудорасширяющих факторов, в том числе окиси (оксида) азота (NО).

Применяют при разных формах артериальной гипертензии (в том числе для купирования криза). Наиболее показан больным с гипокинетическим или резистивным типом кровообращения. Эффективен также при лечении эклампсии. Препарат усиливает почечный и мозговой кровоток. Рекомендуется при гипертонической болезни с почечной недостаточностью.

К особенностям действия апрессина относится его способность, рефлекторно активируя симпатическую нервную систему, усиливать сердечный выброс и вызывать тахикардию, что может привести у больных, страдающих коронарной недостаточностью, к усилению явлений стенокардии. Поэтому в последние годы апрессин сочетают с b -адреноблокаторами (см. Анаприлин), уменьшающими циркуляторный гиперкинез и тахикардию.

Принимают апрессин внутрь после еды.

Продолжительность лечения зависит от особенностей случая: обычно 1 курс продолжается 2 - 4 нед. В конце курса следует прерывать лечение не сразу, а постепенно, уменьшая дозу.

Обычно гипотензивный эффект сохраняется длительно после курса лечения.

Рекомендуется назначать апрессин в комбинации с другими гипотензивными препаратами, что дает возможность применять меньшие дозы.

В основном апрессин рекомендуется применять короткими курсами, для снижения высокого АД. Для поддерживающей терапии необходимо переходить на другие гипотензивные средства.

При применении апрессина возможны головная боль, тахикардия, головокружение, боли в области сердца, приливы к голове, потливость, слезотечение, тошнота, рвота, эритематозные высыпания, отеки различной локализации, повышение температуры тела; может также развиться ортостатический коллапс.

Указанные явления отмечаются в начале лечения и при его продолжении обычно исчезают. Если они носят выраженный и стойкий характер, дозу апрессина следует уменьшить. При тошноте и рвоте, сильно беспокоящих больных, можно принять антацидные средства. В отдельных случаях побочные явления, вызванные апрессином, снимаются димедролом или другими противогистаминными препаратами. Иногда головную боль, возникающую при применении апрессина, удается купировать кофеином.

При длительном применении апрессина возможно развитие синдрома, напоминающего красную волчанку.

Противопоказания: идиосинкразия к препарату, рассеянная красная волчанка, периферические невропатии, резко выраженные атеросклеротические изменения сосудов сердца и мозга . Осторожность требуется у больных с коронарной недостаточностью.

МИНОКСИДИЛ (Minoxydin). 2, 4-Диамино-6-пиперидинопиримидин-3-оксид:

Синонимы: Ригейн, Lоniten, Lоnоlах, Lоnоten, Рrехidil, Regaine.

Оказывает периферическое вазодилататорное действие, расширяет резистентные сосуды (артериолы); снижает системное АД, уменьшает нагрузку на миокард.

Полагают, что сосудорасширяющее и гипотензивное действие миноксидила связано с тем, что он является агонистом (открывателем) калиевых каналов в гладких мышцах сосудов (см. Гипотензивные средства).

Применяют в основном при тяжелых формах артериальной гипертензии, резистентной к другим сосудорасширяющим средствам. Обычно назначают в сочетании с b -адреноблокаторами и диуретиками.

Принимают внутрь.

В процессе применения миноксидила было установлена, что во время приема препарата при облысении наблюдается усиление роста волос. В связи с этим фирмой, производящей миноксидил ("Апджон"), был выпущен специальный препарат для местного применения - ригейн (регейн), содержащий 2 % миноксидила (20 мг миноксидила в 1 мл 60 % этилового спирта с добавлением пропиленгликоля и воды). Препарарат наносят на пораженные участки головы по 1 мл 2 раза в день (утром и вечером) независимо от площади поражения. Лечение проводят длительно (до 1 года и более). У значительной части больных, с длительностью заболевания не более 3 - 5 лет, отмечен положительный эффект.

Продолжается изучение эффективности и переносимости препарата.

НАТРИЯ НИТРОПРУССИД (Natrium nitroprussid).

Натрий нитрозилпентацианоферрат.

Синонимы: Нанипрус, Ниприд, Нипрутон, Hypoten, Nanipruss, Natrium nitroprussicum, Nipride, Niprus, Nipruton, Sodium nitroprusside.

Выпускается для инъекций (с добавлением наполнителя) в виде лиофилизированной пористой массы или порошка от кремового до розоватокремового цвета. Легко растворим в воде.

Является высокоэффективным периферическим вазодилататором. Расширяет артериолы и частично вены. При внутривенном введении оказывает быстрый, сильный и относительно непродолжительный гипотензивный эффект; уменьшает нагрузку на сердце и потребность миокарда в кислороде.

Исходя из современных данных, механизм действия препарата связывают с вазодилататорным действием нитрозогруппы (NО), соединенной через группы СN с атомом железа.

Гипотензивный эффект после внутривенного введения развивается в первые 2 - 5 мин, а через 5- 15 мин после окончания введения АД возвращается к исходному уровню.

Применяют натрия нитропруссид в комплексной терапии при острой сердечной недостаточности, особенно в случаях, резистентных к обычным терапевтическим мероприятиям. Введение препарата быстро купирует признаки сердечной астмы и угрожающего отека легких и улучшает показатели сердечной гимодинамики.

Вводят натрия нитропруссид кратковременно, потом переходят на обычную терапию (диуретики, сердечные гликозиды и др.).

Применяют также при гипертонических кризах для быстрого понижения АД, особенно при гипертензии, осложненной острой сердечной недостаточностью, в том числе при остром инфаркте миокарда, гипертензивной энцефалопатии, церебральных кровотечениях, феохромоцитоме, иногда при синдроме Рейно и сосудистых спазмах, вызванных отравлением спорыньей.

Препарат вводят внутривенно; при приеме внутрь гипотензивного действия не оказывает.

Раствор натрия нитропруссида готовят непосредственно перед применением.

Применение неразведенного раствора не допускается.

При инфузиях, продолжающихся до 3 ч, рекомендуются следующие дозы из расчета на 1 кг массы тела в минуту: начальные 0, 3 - 1 мкг/кг в минуту, средняя 3 мкг/кг в минуту и максимальная у взрослых 8 мкг/кг в минуту и у детей 10 мкг/кг в минуту. При контролируемой гипотензии во время хирургической операции под наркозом или на фоне приема антигипертензивных препаратов за 3-часовую инфузию препарат обычно достаточно ввести в суммарной дозе 1 мг/кг,

При введении со скоростью 3 мкг/кг в минуту, АД обычно понижается до 60 - 70 % от исходного уровня, т. е, на 30 - 40 %. При долговременной инфузии (дни, недели) средняя скорость введения не должна превышать 2, 5 мкг/кг в минуту, что соответствует 3, 6 мг/кг в день. При этом необходимо постоянно следить за содержанием цианида в крови или плазме, концентрация которого не должна превышать в крови 1ОО мкг на 1ОО мл, а в плазме 8 мкг на 1ОО мл. Если инфузии продолжаются более 3 дней, следует контролировать также содержание тиоцианата, концентрация которого не должна превышать 6 мг в 1ОО мл сыворотки крови.

При тахифилаксии к натрия нитропруссиду, когда гипотензивный эффект препарата ослабевает вследствие компенсаторной реакции организма (чаще это встречается у людей молодого возраста), максимальные дозы, указанные выше, превышать нельзя.

Скорость инфузии, т. е. дозу препарата, поступающую в кровь за единицу времени, определяют индивидуально при постоянном контроле уровня АД.

Следует применять свежеприготовленные растворы. Сразу же после приготовления раствора и заполнения системы для капельного введения принимают меры к защите препарата от действия света, обертывая сосуд с раствором и прозрачные детали системы непрозрачной черной бумагой, пластиковой пленкой или металлической фольгой, приложенной к упаковке.

Натрия нитропруссид является высокоэффективным периферическим вазодилататором, но применять его надо с большой осторожностью.

Раствор необходимо вводить под тщательным контролем АД; систолическое давление должно снизиться не более чем до 100 - 110 мм рт. ст. При большой концентрации и быстром введении возможны быстрое понижение АД, тахикардия, рвота, головокружение, бессознательное состояние. Тогда дозу следует уменьшить (замедлить скорость введения) или полностью прекратить введение препарата.

Сильная передозировка может вызвать такие же явления, как и при отравлении цианидами. В этих случаях необходима специфическая антидотная терапия (применение метгемоглобинообразователей, метиленового синего, натрия тиосульфата).

В последнее время для этой цели рекомендован оксикобаламин (см.); он реагирует со свободным цианидом и превращается в цианокобаламин (витамин В)(см.). Для прекращения действия натрия нитропруссида приостанавливают его инфузию и вводят внутривенно (в течение 15 мин) раствор оксикобаламина в дозе, равной двойной суммариой дозе натрия нитропруссида. Инфузионный раствор оксикобаламина готовят разведением О, 1 г в 1ОО мл 5 % раствора глюкозы. Вслед за оксикобаламином вводят внутривенно (в течение 15 мин) раствор натрия тиосульфата (12, 5 г в 50 мл 5 % раствора глюкозы). В тяжелых случаях его вводят повторно.

Натрия нитропруссид следует применять с осторожностью у людей старческого возраста, при гипотиреозе, нарушении функции почек (препарат выводится из организма почками); он не рекомендуется детям и беременным.

Противопоказания: повышенное внутричерепное давление, артериовенозный шунт, коарктация аорты, атрофия зрительного нерва, глаукома. В экстренных ситуациях (по жизненным показаниям) эти противопоказания являются относительными.

42. Антигипертензивные средства, влияющие на электролитный баланс, ренин-ангиотензиновую систему и Ca^- каналы.

ингибиторы ренин-ангиотензиновой системы.

1. Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента:

а) действующие 6-12 часов: каптоприл

б) действующие примерно 24 часа: эналаприл, лизиноприл, рамиприл, беназеприл, периндоприл, хинаприл.

2. Антагонисты ангиотензина II (лозартан, ирбесартан, вальсартан).

ИАПФ, которые можно назначать пациентам с тяжёлой патологией печени.

Лизиноприл, каптоприл.

основные показания для назначения ИАПФ.

1) эссенциальная (первичная, или идиопатическая) артериальная гипертензия

2) хроническая сердечная недостаточность

3) ишемическая болезнь сердца

Механизм антигипертензивного действия ИАПФ.

а) острый эффект:

уменьшение уровня АТII (эндогенный вазоконстриктор) → накопление в эндотелии брадикинина → уменьшение тонуса ГМК сосудов (брадикинин – эндогенный вазодилататор, деградирующий под действием АПФ до неактивных метаболитов) и высвобождение других эндогенных вазодилататоров (NO, PGE₂) под действием брадикинина → уменьшенение ОПСС и снижение АД → снижение перфузии почек → повышение образования ренина клетками юкста-гломерулярного аппарата → «феномен ускальзывания» - уменьшение гипотензивного действия ИАПФ в течение 10 дней.

б) хронический эффект:

торможение пролиферации и роста ГМК артерий → увеличение просвета артерий → уменьшение ОПСС, восстановление эластичности сосудистой стенки → снижение АД, нормализация центральной гемодинамики.

побочные эффекты ИАПФ.

а) специфические:

• сухой кашель (за счет повышения концентрации брадикинина в бронхах)

• ортостатическая гипотензия

• ухудшение клубочковой фильтрации у больных сердечной недостаточностью и со скрытой патологией почек

• гиперкалиемия

• ангионевротический отек Квинке

б) неспецифические

• нарушения вкуса

• дерматиты

• диспепсия

• лейкопения

• анемия

противопоказания к применению ИАПФ.

• двусторонний стеноз почечной артерии

• тяжелая почечная недостаточность

• выраженная гиперкалиемия

• беременность, детский возраст

• гиперчувствительность к ИАПФ

Преимущества использования ИАПФ в качестве антигипертензивных средств.

1) не оказывают отрицательного влияния на состояние ЦНС и АНС, что позволяет сохранять хорошее качество жизни (нормальная сексуальная активность, реакция на физическую нагрузку), в том числе при применении у лиц пожилого возраста.

2) метаболически нейтральные препараты: на фоне их применения нет изменений липидного профиля, мочевой кислоты, уровня глюкозы в крови и инсулинорезистентности

3) благоприятно влиянют на некоторые параметры гемостаза: снижение уровня ингибитора тканевого активатора плазминогена, увеличение тканевого активатора плазминогена.

4) обладают органопротективным эффектом:

• антипротеинурическое действие и замедление/предотвращение развития терминальной почечной недостаточности

• уменьшение гипертрофированного миокарда левого желудочка и замедление/предупреждение развития систолической дисфункции левого желудочка, в том числе после инфаркта миокарда

• улучшение эластических характеристик крупных артерий и преодоление сосудистого ремоделирования мелких и резистивных артерий (восстановление нормального соотношения – толщина сосудистой стенки/просвет сосуда)

• антиатеросклеротическое действие (не связанное с влиянием на липидный профиль)

5) могут использоваться у больных, которым диуретики и бета-блокаторы противопоказаны, неэффективны или вызывают побочные эффекты.

Молекулярный и гемодинамические механизмы антигипертензивного действия лозартана, брадикинина.

А. Лозартан - селективный блокатор АТ₁-рецепторов (препятствует действию АТII на АТ₁-рецепторы):

а) снижает повышенное АД за счет:

• вазодилатации

• уменьшения освобождения альдостерона и катехоламинов

• уменьшения реабсорбции натрия и воды

• уменьшения секреции альдостерона, вазопрессина, эндотелина, норадреналина

б) улучшают почечную функцию при диабетической нефропатии

в) уменьшает гипертрофию миокарда левого желудочка и улучшает показатели центральной гемодинамики при ХСН

г) снижают пролиферативный эффект АТII на ГМК сосудов, фибробластов, кардиомиоциты

д) способен проникать через ГЭБ и уменьшать выброс НА, блокируя пресинаптические АТ₁-рецепторы.

е) предполагается влияние на АТ₂-рецепторы, которые вызывают вазодилатация и подавление пролиферации ГМК через повышенный синтез оксида азота (NO) и брадикинина.

Объяснение: высвобождение ренина контролируется по принципу обратной отрицательной связи АТ₁-рецепторами на клетках ЮГА (когда АТ₁- рецептор стимулируется, ренин ингибируется). Блокада этих рецепторов препятствует ингибированию ренина, его концентрация увеличивается, это приводит к генерации большего количества АТII, который в условиях блокады АТ₁-рецепторов стимулирует АТ₂ – рецепторы.

Б. Брадикинин – естественный вазодилататор, который в норме деградирует под действием АПФ.

а) непосредственно вызывает дилатацию периферических сосудов

б) вызывает высвобождение эндотелиального релаксирующего фактора NO и PGE₂.

Гидрохлоротиазид, индапамид, каптоприл, эналаприл, лизиноприл, лозартан, ирбесартан, нифедипин, амлодипин.

ДИХЛОТИАЗИД (Dichlothiazidum). 6-Хлор-7-сульфамоил-3, 4-дигидро-2Н-1, 2, 4-бензотиадиазин-1, 1диоксид.

Синонимы: Гидрохлортиазид, Гипотиазид, Дигидрохлортиазид, Нефрикс, Dichlotride, Dihydran, Dihydrochlorthiazid, Disalunil, Esidrex, Esidrix, Hidrosaluretil, Hydrex, Hydril, Hydrochlorthiazide, Hydro-Diuril, Hydro-Saluric, Hydrothide, Hypothiazid, Nefrix, Novodiurex, Oretic, Panurin, Unazid, Urodiazin, Vetidrex и др.

Дихлотиазид является высокоактивным диуретическим средством, действующим при пероральном применении. По химическому строению, относится к группе производных бензотиадиазина, содержащих в положении С 7 , сульфонамидную группу. Наличие этой группы роднит дихлотиазид с диакарбом. Однако, как диуретик, дихлотиазид значительно более эффективен, а карбоангидразу он угнетает в значительно меньшей степени, чем диакарб.

Диуретическое действие дихлотиазида, так же как других диуретиков группы бензотиадиазина, обусловлено уменьшением реабсорбции ионов натрия и хлора в проксимальной (а частично и в дистальной) части извитых канальцев почек; реабсорбция калия и бикарбонатов также угнетается, однако в меньшей степени. В связи с сильным увеличением натрийуреза при одновременном усилении выведения хлоридов дихлотиазид рассматривается как активное салуретическое средство; натрий и хлор выделяются из организма в эквилалентном количестве. Препарат оказывает диуретическое действие как при ацидозе, так и при алкалозе. Диуретический эффект при длительном применении дихлотиазида не снижается.

При несахарном мочеизнурении дихлотиазид, так же как и другие диуретики бензотиадиазинового ряда, оказывает "парадоксальный" эффект, вызывая понижение полиурии. Наблюдается также уменьшение жажды. Сильно понижается повышенное осмотическое давление плазмы крови, сопровождающее это заболевание. Механизм этого эффекта недостаточно ясен. Он частично связан с улучшением концентрационной способности почек и угнетением активности центра жажды.

Дихлотиазид оказывает также гипотензивное действие, которое обычно наблюдается при повышенном АД.

Применяют дихлотиазид в качестве диуретического (салуретического) средства при застойных явлениях в малом и большом круге кровообращения, связанных с сердечно-сосудистой недостаточностью; циррозах печени с явлениями портальной гипертензии; нефрозах и нефритах (за исключением тяжелых прогрессирующих форм с уменьшением скорости клубочковой фильтрации); токсикозах беременных (нефропатии, отеки, эклампсии); предменструальных состояниях, сопровождающихся застойными явлениями.

Дихлотиазид препятствует задержке в организме ионов натрия и воды, сопровождающей применение минералокортикоидов, поэтому его назначают также при отеках, вызванных гормонами коры надпочечников и адренокортикотропным гормоном гипофиза. Дихлотиазид предупреждает или уменьшает вызываемое этими препаратами повышение АД.

Дихлотиазид быстро всасывается. Диуретический эффект после приема дихлотиазида развивается быстро (в течение первых 1 - 2 ч) и длится после однократной дозы до 10 - 12 ч и более.

Препарат является ценным средством для лечения гипертонической болезни, особенно сопровождающейся недостаточностью кровообращения. Так как дихлотиазид обычно потенцирует действие гипотензивных средств, то его часто назначают в комбинации с этими препаратами, особенно больным с высоким артериальным давлением. Комбинированное лечение может быть эффективно и при злокачественном течении гипертонической болезни. Дозы гипотензивных препаратов при комбинированном применении с дихлотиазидом могут быть уменьшены.

Гипотензивное действие дихлотиазида несколько усиливается при соблюдении бессолевой диеты, однако сильно ограничивать прием соли не рекомендуется.

В ряде случаев дихлотиазид понижает внутриглазное давление и нормализует офтальмотонус при глаукоме (преимущественно при субкомпенсированных формах). Эффект наступает через 24 - 48 ч после приема препарата. Обычно дихлотиазид (гипотиазид) комбинируют с закапыванием в конъюнктивальный мешок глаза миотиков или других антиглаукоматозных средств.

Назначают дихлотиазид внутрь в таблетках (во время или после еды). Дозы подбирают индивидуально в зависимости от тяжести заболевания и оказываемого эффекта.

Дихлотиазид обычно хорошо переносится, однако при длительном применении могут развиться гипокалиемия (чаще умеренная) и гипохлоремический алкалоз. Гипокалиемия чаще возникает у больных циррозом печени и нефрозом. Гипохлоремический алкалоз чаще наблюдается при бессолевой диете или потере хлоридов в связи с рвотой или диареей. Лечение дихлотиазидом рекомендуется проводить на фоне диеты, богатой солями калия (Соли калия содержатся в относительно большом количестве в картофеле, моркови, свекле, абрикосах, фасоли, горохе, овсяной крупе, пшене, говядине.). При появлении симптомов гипокалиемии следует назначить папангин, соли калия (раствор калия хлорида из расчета 2 г препарата в сутки) (см. Калия хлорид). Соли калия рекомендуется также назначать больным, получающим одновременно с дихлотиазидом препараты наперстянки и кортикостероиды. При гипохлоремическом алкалозе назначают натрия хлорид.

Во избежание гипокалиемии можно принимать гипотиазид (так же как и другие салуретики) вместе с калийсберегающими диуретиками.

При заболеваниях почек комбинировать дихлотиазид с калийсберегающими и калийсодержащими препаратами не следует.

При приеме дихлотиазида (и других тиазидных диуретиков) могут наблюдаться уменьшение выделения мочевой кислоты из организма и обострение латентной подагры. В этих случаях, одновременно с тиазидами можно назначать аллопуринол (см.). Тиазиды могут также вызывать гипергликемию и обострение сахарного диабета.

При применении больших доз дихлотиазида иногда возможны слабость, тошнота, рвота, понос; эти явления проходят при уменьшении дозы или коротком перерыве в приеме препарата. В редких случаях наблюдаются дерматиты.

При комбинировании с ганглиоблокирующими препаратами следует учитывать возможность усиления постуральной гипотензии.

Противопоказания: тяжелая почечная недостаточность, выраженные поражения печени, тяжелые формы сахарного диабета и подагры.

В процессе лечения дихлотиазидом необходимо следить за уровнем диуреза, электролитным составом крови, АД.

Не следует назначать препарат в первой половине беременности.

ИНДАПАМИД (Indараmidе). 4-Хлор-N-(2-метил-1-индолинил)-3-сульфамоил бензамид.

Синонимы: Arifоn, Еxtur, Fludeх, Indaflех, Ipamix, Lоrvаs, Меtindamide, Nаtriliх, Таndiх и др.

По структуре и действию близок к клопамиду; является его индолинильным аналогом.

Подобно клопамиду оказывает диуретическое и антигипертензивное действие. У больных гипертонической болезнью снижает тонус периферических сосудов и общее периферическое сопротивление.

Назначают в основном при гипертонической болезни I и II стадии.

Препарат обычно хорошо переносится, однако необходимо соблюдать такие же меры предосторожности, как при применении других аналогичных диуретиков.

КАПТОПРИЛ (Сарtорril). 1-[(2S)-3-Меркапто-2-метилпропионил]-L-пролин.

Синонимы: Капотен, Тензиомин, Acepril, Aceten, Alopresin, Capoten, Capril, Captolane, Captoril, Catopil, Lopirin, Properil, Tensiomin, Tensoprel и др.

Каптоприл - первый синтетический ингибитор ангиотензин-конвертирующего фермента, применяемый в медицинской практике. До сих пор он является основным представителем этой группы лекарственных средств.

Назначают каптоприл для лечения гипертонической болезни и застойной сердечной недостаточности.

Как антигипертензивное средство применяют при различных формах артериальной гипертензии, в том числе в случаях, резистентных к другим антигипертензивным препаратам, при реноваскулярной гипертензии.

Имеются данные об эффективности каптоприла при артериальной гипертензии у больных с хроническим нефритом. Однако необходимо учитывать, что при применении препарата возможно развитие протеинурии и нефрозоподобного синдрома.

Каптоприл эффективен при застойной сердечной недостаточности, включая случаи, резистентные к другим лекарственным средствам (диуретикам, сердечным гликозидам и др.), при сочетании сердечной недостаточиости с артериальной гипертензией, сердечной недостаточности у больных ИБС, бронхоспастических состояниях.

Каптоприл приводит к расширению периферических (главным образом резистентных) сосудов, снижению АД, уменьшению пред- и постнагрузки на миокард и сердечной недостаточности, улучшению кровообращения в малом круге и функции дыхания, снижению сопротивления почечных сосудов и улучшению кровообращения в почках.

Имеются данные об усилении каптоприлом антиангинального действия нитросорбида; рекомендуется назначать каптоприл с нитратами при резистентности к последним и для уменьшения развития толерантности.

Назначают каптоприл внутрь.

Длительность лечения зависит от течения заболевания, эффективности и переносимости препарата (20 - 30 дней и более) .

При гипертонических кризах возможно сублингвальное применение.

При правильном подборе доз, каптоприл обычно хорошо переносится. При больших дозах может сильно снизиться АД. Возможны тахикардия, головная боль, потеря аппетита, нарушение вкусовых ощущений, кожные аллергические реакции, нейтропения. Кроме того, может наблюдаться протеинурия и нефрозоподобный синдром.

Противопоказания: беременность, кормление грудью, лейко- и тромбопения.

НИФЕДИПИН (Nifedipinе). 2, 6-Диметил-4-(2'-нитрофенил)- 1, 4-дигидропиридин-'З, 5дикарбоновой кислоты диметиловый эфир.

Синонимы: Адалат, Кордафен, Кордипин, Коринфар, Нифангин, Нифекард, Adalat, Adarat, Calcigard, Cordafen, Cordipin, Corinfar, Nifangin, Nifacard, Nifelat, Procardia и др.

Соответствующий отечественный препарат - фенигидин (Phenyhydinum; Рhenigidin, Рhenihidin). Желтый кристаллический порошок. Практически нерастворим в воде, трудно растворим в спирте.

Нифедипин (фенигидин) является основным представителем антагонистов ионов кальция - производных 1, 4-дигидропиридина.

Подобно верапамилу и другим антагонистам ионов кальция нифедипин расширяет коронарные и периферические (главным образом артериальные) сосуды, оказывает отрицательное инотропное действие, уменьшает потребность миокарда в кислороде. В отличие от верапамила не оказывает угнетающего влияния на проводящую систему сердца и обладает слабой антиаритмической активностью. По сравнению с верапамилом сильнее уменьшает периферическое сосудистое сопротивление и более значительно снижает АД.

Препарат быстро всасывается при приеме внутрь. Максимальная концентрация в плазме крови наблюдается через 1/2 - 1 ч после приема. Имеет короткий период полувыведения - 2 - 4 ч. Около 80 % выводится почками в виде неактивных метаболитов, около 15 % - с калом. Установлено, что при длительном приеме (2 - 3 мес) развивается толерантность (в отличие от верапамила) к действию препарата.

Применяют нифедипин (фенигидин) в качестве антиангинального средства при ИБС с приступами стенокардии, для снижения АД при различных видах гипертензии, включая почечную гипертензию. Имеются указания, что нифедипин (и верапамил) при нефрогенной гипертензии замедляет прогрессирование почечной недостаточности.

Применяют также в комплексной терапии хронической сердечной недостаточности. Ранее считали, что нифедипин и другие антагонисты ионов кальция не показаны при сердечной недостаточности из-за отрицательного инотропного эффекта. В последнее время установлено, что все эти препараты благодаря периферическому вазодилататорному действию улучшают функцию сердца и способствуют уменьшению его размеров при хронической сердечной недостаточности. Наблюдается также снижение давления в легочной артерии. Однако не следует исключать возможность отрицательного инотропного действия нифедипина, необходимо проявлять осторожность при выраженной сердечной недостаточности. В самое последнее время появились сообщения о нецелесообразности применения нифедипина при артериальной гипертензии, в связи с увеличением риска развития инфаркта миокарда, а также с возможностью увеличения риска летальных исходов у больных ишемической болезнью сердца при длительном применении иденфата.

Касается это в основном применения "обычного" нифедипина (короткого действия), но не его пролонгированных лекарственных форм и дигидропиридинов длительного действия (например, амлодипина). Вопрос этот, однако, остается дискуссионным.

Имеются данные о положительном влиянии нифедипина на церебральную гемодинамику, его эффективности при болезни Рейно. У больных бронхиальной астмой значительного бронхорасширяющего действия не отмечено, но препарат может применяться в сочетании с другими бронхорасширяющими средствами (симпатомиметиками) для поддерживающей терапии.

Для купирования гипертоничсского криза (а иногда при приступах стенокардии) применяют препарат сублингвально. Для ускорения эффекта таблетку фенигидина разжевывают и держат, не проглатывая, под языком. При этом способе, больные в течение 30 - 60 мин должны находиться в положении лежа. При необходимости через 20 - 30 мин повторяют прием препарата. После купирования приступов переходят на пероральное применение.

Новейшие результаты позволяют считать сублингвальное применение нифедипина нецелесообразным, в связи с увеличением риска проявлений побочных эффектов действия, при быстром повышении "пика" концентрации препарата в крови.

Фенигидин (нифедипин) обычно хорошо переносится. Однако относительно часто наблюдаются покраснение лица и кожи верхней части туловища, головная боль, вероятно, связанная со снижением тонуса церебральных сосудов мозга (главным образом емкостных) и их растяжением вследствие увеличения притока крови по артериовенозным анастомозам. В этих случаях, дозу уменьшают или препарат принимают после еды.

Возможны также сердцебиение, тошнота, головокружение, отек нижних конечностей, гипотензия, сонливость.

Противопоказания: тяжелые формы сердечной недостаточности, синдром слабости синусного узла, выраженная артериальная гипотензия. При умеренной гипотензии назначают препарат в уменьшенных дозах под обязательным контролем АД.

Нифедипин (фенигидин) противопоказан при беременности и кормлении грудью.

Осторожность нужна при назначении препарата водителям транспорта и лицам других профессий, требующих быстрой психической и физической реакции.

42. Средства, влияющие на аппетит и процессы пищеварения.