Диуретические средства.
схема нефрона и локализацию действия:
а) диуретиков, усиливающих фильтрацию первичной мочи.
б) диуретиков - ингибиторов карбоангидразы.
в) «петлевых» диуретиков.
г) тиазидовых и тиазидоподобных диуретиков.
д) «калийсберегающих» диуретиков.
е) акваретиков
основные принципы действия диуретиков.
а) ингибиторы карбоангидразы: угнетение карбоангидразы → уменьшение реабсорбции бикарбоната натрия в проксимальных канальцах → увеличение диуреза.
б) осмотические диуретики: повышение осмоляльности канальцевой жидкости → препятствие реабсорбции воды в канальцах почек → увеличение диуреза.
в) петлевые диуретики: ингибирование Na+,K+,Cl-- котранспортера → повышение экскреции с мочой NaCl → увеличение осмотического давления канальцевой жидкости → увеличение диуреза.
г) тиазидные диуретики: блокада Na+,Cl- - котранспортера → высокое осмотическое давление канальцевой жидкости → жидкость из просвета канальцев не реабсорбируется → увеличение диуреза.
д) антагонисты альдостерона: прямое влияние на натриевые и калиевые каналы → уменьшение реабсорбции натрия и секреции калия → высокое осмотическое давление канальцевой жидкости → жидкость из просвета канальцев не реабсорбируется → увеличение диуреза.
е) антагонисты АДГ: собирательная трубочка не проницаема для воды при отсутствии действия на нее АДГ → усиление выведения воды → увеличение диуреза.
механизм мочегонного действия осмотических диуретиков.
Выделяют три фазы действия мочегонного действия осмотических диуретиков:
а) 1-ая фаза – дегидратация тканей: жидкость переходит из тканей в циркулирующую кровь за счет повышения ее осмотического давления.
б) 2-ая фаза – гидремия: от момента увеличения объема циркулирующей крови до момента фильтрации осмотически активного вещества в клубочках почек.
3) 3 фаза – повышение фильтрации крови в клубочках и снижение реабсорбции воды и, в некоторой степени, ионов натрия в канальцах почек за счет повышения осмотического давления в нефроне.
механизм мочегонного действия «петлевых» диуретиков.
1) подавляют Na+,K+,Cl--котранспортер → замедляют активную реабсорбцию NaCl в толстой восходящей части петли Генле
2) снижение положительного электрического потенциала просвета препятствует реабсорбции двухвалентных катионов Mg2+ и Ca2+ по парацеллюлярным путям (т.е. между клетками) → увеличение экскреции K+, Mg2+ и Ca2+
3) увеличивают почечный кровоток и перераспределяют кровь в корковом слое почек
механизм мочегонного действия тиазидовых и тиазидоподобных диуретиков.
1) блокада Na+,Cl- - котранспортера → высокое осмотическое давление в канальцах → вода из просвета канальцев не реабсорбируется → увеличение диуреза.
2) увеличивают экскрецию Cl-, Na+, K+ и, в больших дозах, HCO3-
механизм мочегонного действия спиронолактона.
Прямое ингибирование действия альдостерона (блокирует внутриклеточные рецепторы) → повышение экскреции Na+, Сl- и соответствующих количество воды, понижение секрецию K+,H+, Mg2+.
механизм действия акваретиков.
Собирательная трубочка не проницаема для воды при отсутствии действия на нее АДГ → усиление выведения воды → увеличение диуреза.
Влияние «петлевых» диуретиков на выведение электролитов.
Na+ |
K+ |
Ca2+ |
Mg2+ |
Cl- |
H+ |
HCO3- |
↑↑↑ |
↑↑ |
↑↑↑ |
↑↑↑ |
↑↑↑ |
↑ |
↑ или не изменяют |
Здесь и далее: ↑↑↑ - значительное повышение, ↑↑ - умеренное повышение, ↑ - слабое повышение.
Влиние «калийсберегающих» диуретиков на выведение электролитов.
Na+ |
K+ |
Ca2+ |
Mg2+ |
Cl- |
H+ |
HCO3- |
↑ |
↓↓ |
↑ или не влияют |
↓ |
↑ |
↓ |
↑ |
Влияние тиазидных и тиазидоподобных диуретиков на выведение электролитов.
Na+ |
K+ |
Ca2+ |
Mg2+ |
Cl- |
H+ |
HCO3- |
↑↑ |
↑↑ |
↓↓ |
↑↑ |
↑↑ |
↑ |
↑ |
Побочные эффекты тиазидных и тиазидоподобных диуретиков.
а) электролитный дисбаланс (гипокалиемия, гипонатриемия и гипохлоремический алкалоз), проявляющийся нарушениями со стороны ЦНС:
головокружение
смятение
парестезии
раздражительность
мышечная слабость
аритмии сердца
увеличенная чувствительностью к дигиталис-подобным препаратам
б) гиперурикемия (в результате конкуренции за органическокислотный носитель, который также элиминирует мочевую кислоту) – симптомы подагры
в) гипергликемия (особенно у больных с диабетом в связи с нарушением выделения инсулина поджелудочной железой и с уменьшением утилизации глюкозы тканями)
г) гиперлипидемия – повышение в сыворотке крови уровня ЛПНП и холестерина
д) аллергические реакции: дерматит, гемолитическая анемия, тромбоцитопения, острый некротический панкреатит
Побочные эффекты «калийсберегающих» диуретиков.
гиперкалиемия и гипонатрийемия
гиперхлоремический метаболический ацидоз
повышение концентрации в крови мочевины, креатинина, мочевой кислоты
гинекомастия
повышение концентрации в крови
менструальные нарушения у женщин
эректильная дисфункция
диспепсические явления, тошнота и рвота
головные боли, головокружение
мегалобластоз, агранулоцитоз, тромбоцитопения
острая почечная недостаточность (при использовании комбинации триамтерен + индометацин)
почечные камни (характерно для триамтерена, который плохо растворим и способен давать осадок в моче)
аллергические реакции
Побочные эффекты «петлевых» диуретиков.
гипотония и истощение объема
гипокалиемия, гипонатриемия
алкалоз (вследствие усиления секреции H+)
гипомагниемия
гиперурикемия (повышенная реабсорбция мочевой кислоты в проксимальном канальце в результате гиповолемии)
ототоксичность (в основном у этакриновой кислоты и при комбинации петлевые диуретики + аминогликозиды)
аллергические реакции: кожные высыпания, эозинофилия, интерстициальный нефрит
желудочно-кишечные нарушения
Показания к применению ингибиторов карбоангидразы.
отечный синдром (особенно в сочетании с алкалозом) при ХСН, легочном сердце, нарушении функции печени и почек
повышение внутричерепного давления
хроническая открытоугольная глаукома, закрытоугольная глаукома (кратковременно в составе послеоперационной терапии для снижения внутриглазного давления); острый приступ глаукомы [ингибиторы карбоангидразы понижают скорость образования глазной влаги]
эпилепсия (вспомогательное средство в составе комбинированной противосудорожной терапии)
профилактика и лечение острой высотной болезни (ингибирует образование цероброспинальной жидкости и понижает ее рН)
для повышения почечной экскреции мочевой кислоты и цистеина (растворимы в щелочной моче) и некоторых ЛС (например, слабой кислоты аспирина), фосфатов при гиперфосфатемии.
метаболический алкалоз в связи с избыточным назначением диуретиков больным с ХСН
Показания к применению осмотических диуретиков.
для быстрого снижения внутричерепного давления при отеке мозга, внутричерепной гипертензии, эпилептическом статусе
для быстрого снижения внутриглазного давления при остром приступе глаукомы
для проведения форсированного диуреза при отравлении барбитуратами и салицилатами
олигурия при острой почечной недостаточности при условии сохранения фильтрационной функции почек
Показания к применению «калийсберегающих» диуретиков.
состояния сопряженниые с избытком минералкортикоидов: первичная гиперсекреция (синдром Конна, эктопическая продукция АКТГ) и вторичный альдостеронизм (при ХСН, циррозе печени и т.д.).
вспомогательное средство для лечения артериальной гипертензии (для устранения гипокалиемии в комбинации с тиазидными и петлевыми диуретиками)
синдром поликистоза яичников (спиронолактон)
гирсутизм (спиронолактон)
надпочечная гиперплазия и наличиие аденом, продуцирующих альдостерон, когда хирургия не выполнима
Показания к применению «петлевых» диуретиков.
застойная сердечная недостаточность
острый легочной отек
задержка жидкости и отеки вследствие цирроза печени
артериальная гипертензия (особенно у индивидуумов с уменьшененной почечной функцией и для купирования гипертонических кризов)
острая гиперкальциемия
отравления галоидными соединениями (передозировка анионами Br-, F-, I-)
острая почечная недостаточность
Показания к применению тиазидных и тиазидоподобных диуретиков.
артериальная гипертензия
задержка жидкости и отеки при сердечной недостаточности, циррозе печени
отеки при лечении глюкокортикоидами и эстрогенами
для предупреждения образования кальциевых почечных конкрементов
центральный и нефрогенный несахарный диабет
Противопоказания к применению осмотических диуретиков.
анурия на фоне острого некроза канальцев при тяжелом поражении почек
тяжелые формы дегидратации
внутричерепное кровотечение
отек легких, выраженные явления застоя в малом круге кровообращения
повышенная чувствительность к маннитолу
Противопоказания к применению тиазидных и тиазидоподобных диуретиков.
подагра или гиперурикемия
анурия или тяжелое поражение почек (индапамид - исключение)
сахарный диабет
нарушение функции печени
гиперкальциемия
гипомагниемия
гипокалиемия
гипонатриемия
гиперлипидемия
аллергические реакции
Терапевтически значимые комбинации диуретиков.
1) Петлевые диуретики + тиазиды – часто вызывают диурез, который недостижим при использовании препаратов каждой из групп в отдельности, т.к.
а) реабсорбция воды и соли как в восходящем толстом участке петли, так и в дистальном извитом канальце может возрастать при блокаде любого из указанных участков, поэтому одновременное подавление функций обоих отделов способствует более чем аддитивному действию комбинации петлевых и тиазидных диуретиков.
б) тиазидные диуретики могут вызывать незначительный натрийурез в проксимальном канальце, а комбинация тиазидных и петлевых диуретиков препятствует реабсорбции натрия во всех трех сегментах.
Комбинация петлевые диуретики + тиазидные диуретики вызывают мобилизацию большого количества жидкости даже у больных, рефрактерных к каждой из этих групп диуретиков в отдельности.
2) Калийсберегающие + тиазидные диуретики и калийсберегающие + петлевые диуретики.
Т.к. применение тиазидных и петлевых диуретиков вызывает гипокалиемию, прием калийсберегающих диуретиков помогает значительно снизить экскрецию калия.
NB! При почечной недостаточности следует избегать данных комбинаций, т.к. может возникнуть угрожающая гиперкалиемия.
Гидрохлоротиазид, индапамид, хлорталидон, маннитол, фуросемид, спиронолактон.
ДИХЛОТИАЗИД (Dichlothiazidum). 6-Хлор-7-сульфамоил-3, 4-дигидро-2Н-1, 2, 4-бензотиадиазин-1, 1диоксид.
Синонимы: Гидрохлортиазид, Гипотиазид, Дигидрохлортиазид, Нефрикс, Dichlotride, Dihydran, Dihydrochlorthiazid, Disalunil, Esidrex, Esidrix, Hidrosaluretil, Hydrex, Hydril, Hydrochlorthiazide, Hydro-Diuril, Hydro-Saluric, Hydrothide, Hypothiazid, Nefrix, Novodiurex, Oretic, Panurin, Unazid, Urodiazin, Vetidrex и др.
Дихлотиазид является высокоактивным диуретическим средством, действующим при пероральном применении. По химическому строению, относится к группе производных бензотиадиазина, содержащих в положении С 7 , сульфонамидную группу. Наличие этой группы роднит дихлотиазид с диакарбом. Однако, как диуретик, дихлотиазид значительно более эффективен, а карбоангидразу он угнетает в значительно меньшей степени, чем диакарб.
Диуретическое действие дихлотиазида, так же как других диуретиков группы бензотиадиазина, обусловлено уменьшением реабсорбции ионов натрия и хлора в проксимальной (а частично и в дистальной) части извитых канальцев почек; реабсорбция калия и бикарбонатов также угнетается, однако в меньшей степени. В связи с сильным увеличением натрийуреза при одновременном усилении выведения хлоридов дихлотиазид рассматривается как активное салуретическое средство; натрий и хлор выделяются из организма в эквилалентном количестве. Препарат оказывает диуретическое действие как при ацидозе, так и при алкалозе. Диуретический эффект при длительном применении дихлотиазида не снижается.
При несахарном мочеизнурении дихлотиазид, так же как и другие диуретики бензотиадиазинового ряда, оказывает "парадоксальный" эффект, вызывая понижение полиурии. Наблюдается также уменьшение жажды. Сильно понижается повышенное осмотическое давление плазмы крови, сопровождающее это заболевание. Механизм этого эффекта недостаточно ясен. Он частично связан с улучшением концентрационной способности почек и угнетением активности центра жажды.
Дихлотиазид оказывает также гипотензивное действие, которое обычно наблюдается при повышенном АД.
Применяют дихлотиазид в качестве диуретического (салуретического) средства при застойных явлениях в малом и большом круге кровообращения, связанных с сердечно-сосудистой недостаточностью; циррозах печени с явлениями портальной гипертензии; нефрозах и нефритах (за исключением тяжелых прогрессирующих форм с уменьшением скорости клубочковой фильтрации); токсикозах беременных (нефропатии, отеки, эклампсии); предменструальных состояниях, сопровождающихся застойными явлениями.
Дихлотиазид препятствует задержке в организме ионов натрия и воды, сопровождающей применение минералокортикоидов, поэтому его назначают также при отеках, вызванных гормонами коры надпочечников и адренокортикотропным гормоном гипофиза. Дихлотиазид предупреждает или уменьшает вызываемое этими препаратами повышение АД.
Дихлотиазид быстро всасывается. Диуретический эффект после приема дихлотиазида развивается быстро (в течение первых 1 - 2 ч) и длится после однократной дозы до 10 - 12 ч и более.
Препарат является ценным средством для лечения гипертонической болезни, особенно сопровождающейся недостаточностью кровообращения. Так как дихлотиазид обычно потенцирует действие гипотензивных средств, то его часто назначают в комбинации с этими препаратами, особенно больным с высоким артериальным давлением. Комбинированное лечение может быть эффективно и при злокачественном течении гипертонической болезни. Дозы гипотензивных препаратов при комбинированном применении с дихлотиазидом могут быть уменьшены.
Гипотензивное действие дихлотиазида несколько усиливается при соблюдении бессолевой диеты, однако сильно ограничивать прием соли не рекомендуется.
В ряде случаев дихлотиазид понижает внутриглазное давление и нормализует офтальмотонус при глаукоме (преимущественно при субкомпенсированных формах). Эффект наступает через 24 - 48 ч после приема препарата. Обычно дихлотиазид (гипотиазид) комбинируют с закапыванием в конъюнктивальный мешок глаза миотиков или других антиглаукоматозных средств.
Назначают дихлотиазид внутрь в таблетках (во время или после еды). Дозы подбирают индивидуально в зависимости от тяжести заболевания и оказываемого эффекта.
Принимают однократно (утром) или в два приема (в первой половине дня). Лицам пожилого возраста с церебральными формами гипертонической болезни рекомендуют принимать меньшие дозы.
Препарат можно назначать в течение 3 - 5 - 7 дней подряд, затем делают перерыв на 3 - 4 дня и вновь продолжают прием препарата; в более легких случаях делают перерыв после каждых 1 - 2 дней. При длительном лечении иногда назначают по 2 - 3 раза в неделю. Продолжительность курса и общая длительность лечения зависит от характера и тяжести заболевания, получаемого эффекта, переносимости. Лечение, особенно в первые дни, должно проводиться под наблюдением врача.
Дихлотиазид обычно хорошо переносится, однако при длительном применении могут развиться гипокалиемия (чаще умеренная) и гипохлоремический алкалоз. Гипокалиемия чаще возникает у больных циррозом печени и нефрозом. Гипохлоремический алкалоз чаще наблюдается при бессолевой диете или потере хлоридов в связи с рвотой или диареей. Лечение дихлотиазидом рекомендуется проводить на фоне диеты, богатой солями калия (Соли калия содержатся в относительно большом количестве в картофеле, моркови, свекле, абрикосах, фасоли, горохе, овсяной крупе, пшене, говядине.). При появлении симптомов гипокалиемии следует назначить папангин, соли калия (раствор калия хлорида из расчета 2 г препарата в сутки) (см. Калия хлорид). Соли калия рекомендуется также назначать больным, получающим одновременно с дихлотиазидом препараты наперстянки и кортикостероиды. При гипохлоремическом алкалозе назначают натрия хлорид.
Во избежание гипокалиемии можно принимать гипотиазид (так же как и другие салуретики) вместе с калийсберегающими диуретиками.
При заболеваниях почек комбинировать дихлотиазид с калийсберегающими и калийсодержащими препаратами не следует.
При приеме дихлотиазида (и других тиазидных диуретиков) могут наблюдаться уменьшение выделения мочевой кислоты из организма и обострение латентной подагры. В этих случаях, одновременно с тиазидами можно назначать аллопуринол (см.). Тиазиды могут также вызывать гипергликемию и обострение сахарного диабета.
При применении больших доз дихлотиазида иногда возможны слабость, тошнота, рвота, понос; эти явления проходят при уменьшении дозы или коротком перерыве в приеме препарата. В редких случаях наблюдаются дерматиты.
При комбинировании с ганглиоблокирующими препаратами следует учитывать возможность усиления постуральной гипотензии.
Противопоказания: тяжелая почечная недостаточность, выраженные поражения печени, тяжелые формы сахарного диабета и подагры.
В процессе лечения дихлотиазидом необходимо следить за уровнем диуреза, электролитным составом крови, АД.
Не следует назначать препарат в первой половине беременности.
ИНДАПАМИД (Indараmidе)*. 4-Хлор-N-(2-метил-1-индолинил)-3-сульфамоил бензамид.
Синонимы: Аrifоn, Еxtur, Fludeх, Indaflех, Ipamix, Lоrvаs, Меtindamide, Nаtriliх, Таndiх и др.
По структуре и действию близок к клопамиду; является его индолинильным аналогом.
Подобно клопамиду оказывает диуретическое и антигипертензивное действие. У больных гипертонической болезнью снижает тонус периферических сосудов и общее периферическое сопротивление.
Назначают в основном при гипертонической болезни I и II стадии.
Препарат обычно хорошо переносится, однако необходимо соблюдать такие же меры предосторожности, как при применении других аналогичных диуретиков.
ОКСОДОЛИН (Охоdоlinum). 1-Оксо-3-(3'-сульфамоил-4'-хлорфенил)-3-оксиизоиндолин.
Синонимы: Гигротон, Урандил, Сhlorphtalidolone, Chlortalidone, Edemdal, Famolin, Hidronal, Higroton, Hygroton, Igroton, Isoren, Natriuran, Oradil, Phthalamidine, Renon, Saluretin, Urandil, Urofinil, Zambesil.
Белый или белый со слабым желтоватым оттенком мелкокристаллический порошок. Практически нерастворим в воде, мало растворим в спирте.
Оксодолин, так же как дихлотиазид, содержит в молекуле сульфонамидную группу. Подобно дихлотиазиду препарат блокирует реабсорбцию натрия в проксимальной части дистальных канальцев, частично действует и на проксимальные канальцы. Особенностью действия препарата является относительная длительность диуретического эффекта, что связано с его медленным выведением почками. Диуретический эффект начинается через 2 - 4 ч после приема и длится обычно более суток (иногда по 3 сут). Препарат эффективен в ряде случаев при рефрактерности к дихлотиазиду (гипотиазиду).
Показания к применению такие же, как для дихлотиазида; назначают препарат в качестве не только диуретического, но и антигипертензивного средства.
Препарат хорошо всасывается при приеме внутрь. Выводится с мочой (около 25 %) и калом (около 75 %).
Применяют внутрь в виде таблеток (обычно утром до завтрака). Дозы подбирают индивидуально, в зависимости от тяжести заболевания и оказываемого эффекта.
При артериальной гипертензии прерывистое (через 1 - 3 дня) лечение оксодолином может продолжаться много месяцев.
Длительность лечения зависит от получаемого эффекта и переносимости препарата.
Возможные побочные явления, меры предосторожности и противопоказания такие же, как для дихлотиазида. Оксодолин оказывает несколько меньший калийуретический эффект, чем дихлотиазид, однако и при его применении необходимо корригировать обмен калия.
МАННИТ (Маnnitum).
Является шестиатомным спиртом; относится к группе сахаров.
Синонимы: Маннитол, Aerosmosol, Diosmol, Isotol, Manicol, Manitol, Mannidex, Mannigen, Mannistol, Mannitol, Mannyl, Osmitrol, Osmosal, Rectisol, Renitol.
Для медицинского применения выпускается маннит для иньекций (Маnnitum pro injectionibus).
Гипертонические растворы маннита оказывают сильное диуретическое действие. Эффект обусловлен повышением осмотического давления плазмы и понижением реабсорбции воды. Диуретический эффект характеризуется выделением большого количества свободной воды, что отличает маннит от других осмотических диуретиков, в частности мочевины. Препарат не влияет на клубочковую фильтрацию. Диурез сопровождается значительным выделением натрия без существенного влияния на выдедение калия. Эффект тем выше, чем больше концентрация препарата. При нарушении фильтрационной функции почек диуретический эффект может отсутствавать.
Применяют маннит в виде 10 - 15 - 20 % раствора для понижения внутричерепного давления и уменьшения отека мозга, при острой почечной или почечно-печеночной недостаточности с сохраненной фильтрационной способностью почек и при других состояниях, требующих усиления диуреза. При острой застойной глаукоме возможно применение маннита для дегидратации (см. Мочевина).
В связи с дегидратирующим действием и снижением внутричерепного давления назначают также при интенсивной терапии судорожного статуса.
Маннит рекомендован также для применения при операциях с искусственным кровообращением с целью предупреждения ишемии почек и связанной с ней острой почечной недостаточности. Препарат обеспечивает усиление выведения жидкости после перфузии, понижает сопротивление почечных сосудов и усилвает в них кровоток, способствует выведению нефротоксинов. Препарат эффективен также при отравлении барбитуратами.
Вводят маннит внутривенно (струйно медленно или капельно). Маннит растворяют в стерильной воде для инъекций или в 5 % растворе глюкозы. Растворы должны быть бесцветными, прозрачными, без запаха.
Противопоказания: нарушения выделительной функции почек и тяжелая недостаточность кровообращения. При избыточном введении в организм маннита могут появиться признаки обезвоживания (диспепсические явления, галлюцинации и др.). Во избежание обезвоживания необходимо введение в организм жидкости (см. Мочевина). Маннит должен повторно вводиться под контролем водно-солевого баланса.
Препарат неэффективен при азотемии у больных с циррозом печени и асцитом.
ФУРОСЕМИД (Furosemidum). 4-Хлор-М-(2-фурилметил) -5-сульфамоилантраниловая кислота.
Синонимы: Лазикс, Фурантрил, Аfsamid, Arasemide, Diusemide, Diuzol, Dryptal, Edefrusex, Errolon, Franyl, Frugex, Frusemide, Frusolon, Furanthril, Furantral, Furfan, Furomex, Furosan, Furosemide, Fusid, Katlex, Kinex, Lasilix, Lasix, Nicorol, Profemin, Protargen, Rasisemid, Renex, Salix, Seguril, Trofurit, Uritol, Urosemid и др.
По химическому строению (наличие атома хлора и сульфанамидной группы при фенильном ядре) имеет элементы сходства с дихлотиазидом и близкими к нему соединениями.
Фуросемид является сильным диуретическим (салуретическим) средством. Эффективен при пероральном и парентеральном применении. Диуретический эффект связан с угнетением реабсорбции ионов N и Сl, причем это угнетение наблюдается не только в проксимальных, но и в дистальных извитых канальцах, и в области восходящего отдела петли Генле. Реабсорбция калия также угнетается, но в значительно меньшей степени. Заметного угнетения карбоангидразы не вызывает. Препарат одинаково эффективен в условиях ацидоза и алкалоза. Диуретический эффект наиболее выражен в течение первых 2 дней приема препарата, но не исчезает даже при длительном лечении.
Препарат действует быстро. После внутривенного введения диуретический эффект начинается через несколько минут, после приема внутрь - в течение первого часа. Продолжительность действия после однократного внутривенного введения 1, 5 - 3 ч, после приема внутрь - 4 ч и более. Быстрый эффект при внутривенном введении дает возможность использовать фуросемид в неотложных случаях (отек легких, мозга и др.).
Фуросемид применяют в качестве диуретика при застойных явлениях в малом и большом круге кровообращения, обусловленных сердечной недостаточностью, при циррозах печени с явлениями портальной гипертензии, хронической и острой почечной недостаточности, отеке легких и мозга, отравлениях барбитуратами, эклампсии.
В отличие от тиазидов, фуросемид не снижает клубочковой фильтрации, и его применяют в связи с этим при хронической почечной недостаточности (при наличии показаний к применению диуретиков).
В ряде случаев фуросемид оказывает диуретическое действие при недостаточной эффективности других препаратов.
Эффективность фуросемида при лечении больных с недостаточностью кровообращения связана не только с диуретическим эффектом, но и с непосредственным расширяющим действием на периферические сосуды. Первая (ранняя) фаза, развивающаяся в первые 30 мин после инъекции препарата, зависит от его влияния на периферические сосуды, а вторая (поздняя) фаза, развивающаяся через 1 - 2 ч после инъекции, связана с диуретическим действием.
Фуросемид оказывает также антигипертензивное действие.
Препарат эффективен при различных формах гипертензии, в том числе при тяжелых формах, при которых другие салуретики неэффективны. Механизм антигипертензивного действия в основном такой же, как при применении тиазидных диуретиков.
Применяют также фуросемид для купирования тяжелых гипертонических кризов.
Для длительной терапии больных с гипертензией рекомендуется дихлотиазид (в связи с его менее резким и более длительным эффектом).
Фуросемид можно применять в комбинации с другими антигипертензивными препаратами.
Назначают фуросемид внутрь до еды, внутривенно и внутримышечно, подбирая дозы в зависимости от тяжести заболевания и наблюдаемого эффекта.
После уменьшения отеков дают в меньших дозах с перерывом 1 - 2 дня.
При невозможности применения препарата внутрь (при потере сознания, затруднении всасывания из кишечника) и при необходимости получения быстрого эффекта фуросемид вводят внутримышечно или внутривенно. Вводят в вену медленно струйно. После наступления необходимого эффекта переходят на прием препарата внутрь.
При применении фуросемида возможны тошнота, понос, гиперемия кожи, зуд, гипотензия, обратимое ухудшение слуха, интерстициальный нефрит.
Вследствие усиленного диуреза могут возникать головокружение, депрессия, мышечная слабость, жажда. Могут развиться гипокалиемия, гиперурикемия, урикозурия, гипергликемия.
При появлении побочных реакций дозу следует уменьшить или отменить препарат.
Нецелесообразно сочетать фуросемид с цефалоспоринами, гентамицином и другими препаратами, оказывающими нефротоксическое действие. Лечение должно проводиться на фоне диеты, богатой калием.
Противопоказания: первая половина беременности, гипокалиемия, печеночная кома, терминальная стадия почечной недостаточности, механическая непроходимость мочевыводящих путей.
СПИРОНОЛАКТОН (Sрironоlасtonum). g -Лактон-3-(3-оксо-7 a -тиоацетил-17 b -окси-4-андростен-17 a ил-)пропионовой кислоты.
Синонимы: Альдактон, Верошпирон, Аldactonе А, Spironolactone, Vеrоspiron.
Спиронолактон является калийсберегающим диуретиком, отличающимся по механизму действия от триамтерена и амилорида. Оказываемый спиронолактоном диуретический эффект связан с антагонизмом по отношению к гормону коры надпочечников - альдостерону (См. Препараты коры надпочечников и их синтетические аналоги.).
Альдостерон является минералокортикостероидом; он участвует в регулировании концентрации электролитов в организме; способствует обратному всасыванию ионов натрия в почечных канальцах, понижает выделение натрия с мочой, усиливает выделение ионов калия. Как минералокартикостероид альдостерон значительно более активен, чем дезоксикортикостерон: по способности задерживать выделение натрия он в 25 раз превосходит дезоксикортикостерон и в 300 раз более активен, чем кортизол (гидрокортизон).
Спиронолактон является конкурентным антагонистом альдостерона в отношении влияния на дистальные отделы нефронов; препарат повышает выделение натрия, но уменьшает выделение калия и мочевины, понижает титруемую кислотность мочи. Натрийуретическое действие обусловливает усиление диуреза. В связи с усилением выделения ионов натрия, спиронолактон может оказывать гипотензивное действие, однако этот эффект непостоянен.
Применяют спиролактон как диуретическое средство при отеках, связанных с нарушениями сердечной деятельности, при асцитах в связи с циррозом печени, при нефротическом синдроме и отеках другого происхождения. Диуретический эффект спиронолактона выражен умеренно и проявляется обычно на 2 - 5-й день лечения.
Для ускорения и усиления диуретического эффекта одновременно назначают (в обычных дозах) другие диуретики (производные бензотиадиазина, фуросемид, этакриновую кислоту и др.), при этом значительно усиливается выделение натрия, а выведение калия задерживается. При недостаточном диуретическом эффекте могут быть дополнительно назначены глюкокортикостероиды. При нефротическом синдроме сначала дают глюкокортикостероиды, а при необходимости дополнительно спиронолактон.
Спиронолактон особенно показан при синдроме гипокалиемии, вызванном другими диуретиками, и при повышенной чувствительности к препаратам наперстянки, обусловленной гипокалиемией.
Имеются данные о применении спиронолактона (верошпирона) при инфекционно-аллергической бронхиальной астме. Препарат особенно показан больным бронхиальной астмой, осложненной правосердечной недостаточностью.
Применяли также спиронолактон при пароксизмальной миоплегии. Эффект, возможно, связан с задержкой выделения ионов калия из организма.
Предложено также применять спиронолактон в комплексной терапии паркинсонизма. Основанием служат данные, что, во-первых, при паркинсонизме отмечается вторичная недостаточность глюкокортикоидной функции надпочечников, и, во-вторых, у больных паркинсонизмом наблюдается повышенная экскреция с мочой альдостерона. При применении спиронолактона более выражено влияние на дрожательный компонент, в меньшей степени - на ригидность.
При паркинсонизме назначают в виде 20-дневных курсов (с перерывом 4 - 5 мес).
У больных с нормо- и гипотензией препарат не понижает АД.
В отдельных случаях при применении спиронолактона могут возникнуть тошнота, головокружение, сонливость, атаксия, кожная сыпь; изредка встречается обратимая форма гинекомастии. Следует учитывать возможность гиперкалиемии и гипонатриемии. Во время лечения не следует давать больным препараты, содержащие калий.
Противопоказания: острая почечная недостаточность, нефротическая стадия хронического нефрита, азотемия. В связи с возможной гиперкалиемией следует проявлять осторожность при назначении препарата больным с неполной атриовентрикулярной блокадой. Не следует назначать спиронолактон вместе с препаратами, вызывающими гинекомастию.
Не следует также назначать препарат в первые 3 мес беременности.