16. Средства для неингаляционного наркоза.

основные средства для неингаляционного наркоза.

а) барбитураты: тиопентал натрия

б) небарбитуровые наркозные средства: кетамин (калипсол), этомидат, пропофол, пропанидид (сомбревин), натрия оксибат

Требования к средствам для наркоза.

• быстрое введение в наркоз без стадии возбуждения

• обеспечение достаточной глубины наркоза для необходимых манипуляций

• хорошая управляемость глубиной наркоза

• быстрый выход из наркоза без последействия

• достаточная наркотическая широта (диапазон между концентрацией наркозного средства, которая вызывает наркоз, и его минимальной токсической концентрацией, которая угнетает жизненно важные центры продолговатого мозга)

• отсутствие побочных эффектов или их минимальность

• простота в техническом применении

• безопасность препаратов в пожарном отношении

• приемлемая стоимость

Механизм обезболивающего действия средств для наркоза.

Общий механизм: изменение физико-химических свойств липидов мембран и проницаемости ионных каналов → уменьшение притока в клетку ионов Na⁺ при сохранении выхода ионов К⁺, повышение проницаемости для ионов Cl^- , прекращение тока ионов Ca²⁺ в клетку → гиперполяризация клеточных мембран → снижение возбудимости постсинаптических структур и нарушение выделения нейромедиаторов из пресинаптических структур.

Пропанидид	Активация Нн-Хр → минимальные концентрации АХ, которые остаются после разрушения медиатора ацетилхолинэстеразой поддерживают рецептор и связанный с ним Na+-канал в длительно активированном состоянии → постоянный ток Na+ в клетку → стойкая деполяризация мембраны → падение возбудимости нейрона
Тиопентал-натрий	Активация барбитурового рецептора составе ГАМКА-хлоридного-ионофорного комплекса → поступление Сl- в клетку → гиперполяризация постсинаптической мембраны
Натрия оксибутират (натриевая соль ГОМК)	1) ГОМК проникает через ГЭБ в ЦНС → образование ГАМК путем трансаминирования → активация ГАМКА-рецепторов, сопряженых с Cl--каналами → поступление Cl- в клетку → гиперполяризация постсинаптической мембраны 2) ГОМК + ГАМКВ-рецепторы пресинаптической мембраны холинергических и адренергических синапсов → торможение выделения медиатора в синаптическую щель

Достоинства тиопенталового наркоза.

• быстрое наступление наркоза без стадии возбуждения

• продолжительный наркоз (20-30 мин)

• выраженное миорелаксирующее действие

• быстро разрушается в печени и выводится из организма

Недостатки тиопенталового наркоза.

• слабая анальгезия с сохранением вегетативных рефлексов на хирургические манипуляции

• не вызывает миорелаксации, способен несколько повышать тонус мышц, вызывать их судороги

• судорожные подергивания мышц

• ларингоспазм

• обильная секреция бронхиальных желез

• угнетающее действие на дыхательный, сосудодвигательный центры, миокард (при быстром нарастании концентрации) вплоть до апноэ и коллапса

• местное раздражающее действие (асептический флебит при быстром внутривенном введении)

• в высоких дозах тиопентал вызывает гипотензию, снижает сократительную активность миокарда

• длительный посленаркозный сон (около 8-10 часов) в результате повторного выхода тиопентала в кровоток из жирового и мышечного депо

• появление чесночного привкуса во рту

Тиопентал натрия, кетамин, натрия оксибат.

КЕТАМИНА ГИДРОХЛОРИД (Кеtamini hydrоchloridum). 2 -( Метиламино)-2-(2-хлорфенил)-циклокегсанона гидрохлорид.

Синонимы: Калипсол, Кетажест, Кеталар, Kalipsol, Кеtаject, Кеtаlаr, Кеtaminе, Кеtаnеst, Кеtоlаr, Vеtаlаr.

Является средством, оказывающим при внутривенном и внутримышечном введении общее анестезирующее (наркотизирующее) и анальгезирующее действие.

Особенность наркотизирующего действия кетамина - быстрый и непродолжительный зффект с сохранением при наркотических дозах самостоятельного адекватного дыхания.

Общая анестезия, вызываемая кетамином, получила название диссоциативной, так как действие препарата связано преимущественно с угнетающим влиянием на ассоциативную зону и подкорковые образования таламуса.

В организме кетамин метаболизируется путем деметилирования. Основная часть продуктов биотрансформации выделяется в течение 2 ч с мочой, но незначительное количество метаболитов может оставаться в организме несколько дней. Кумуляции при многократном введении препарата не отмечается.

Анальгетический эффект кетамина развивается обычно при введении в вену в течение 10 мин и продолжается примерно 2 - 3 ч. При внутримышечном введении эффект более продолжителен. Препарат больше снижает соматическую, болевую чувствительность и меньше - висцеральную болевую чувствительность, что следует учитывать при полостных операциях.

Кетамин применяют для мононаркоза и комбинированного наркоза, особенно у больных с низким АД, или при необходимости сохранения самостоятельного дыхания, или для проведения ИВЛ дыхательными смесями, не содержащими закиси азота. Он показан в экстренной хирургии и на этапах эвакуации, в частности у больных с травматическим шоком и кровопотерей (в связи с быстрым введением в наркоз и отсутствием угнетения дыхания и кардиостимулирующим эффектом), при различных хирургических операциях (включая кардиохирургию), при комбинированной внутривенной анестезии, а также при эндоскопических процедурах, катетеризации сердца, небольших хирургических манипуляциях, перевязках, в том числе в стоматологической, офтальмологической и оториноларингологической практике.

Имеются данные об успешном применении кетамина в акушерской практике при кесаревом сечении.

Вводят кетамин внутривенно (струйно одномоментно или фракционно и капельно) или внутримышечно.

Кетамин можно применять в сочетании с нейролептиками (дроперидол и др.) и анальгетиками (фентанил, промедол, депидолор и др.) В этих случаях дозу кетамина уменьшают.

При применении кетамина необходимо учитывать особенности его общего действия на организм. Препарат обычно вызывает повышение АД (на 20 - 30 %) и учащение сердечных сокращений с увеличением минутного объема сердца; периферическое сосудистое сопротивление понижается. Стимуляция сердечной деятельности может быть уменьшена применением диазепама (сибазона). Обычно кетамин не угнетает дыхания, не вызывает ларинго - и бронхиолоспазма, не угнетает рефлексов с верхних дыхательных путей: тошноты и рвоты, как правило, не возникает. При быстром внутривенном введении возможно угнетение дыхания. Для уменьшения саливации вводят раствор атропина или метацина.

Применение кетамина может сопровождаться непроизвольными движениями, гипертонусом, галлюцинаторными явлениями. Эти эффекты предупреждаются или снимаются введением транквилизаторов, а также дроперидола.

При внутривенном введении раствора кетамина иногда возможны боль и покраснение кожи по ходу вены, при пробуждении - психомоторное возбуждение и относительно продолжительная дезориентация.

Кетамин противопоказан больным с нарушениями мозгового кровобращения (в том числе с такими нарушениями в анамнезе), при выраженной гипертензии, эклампсии при тяжелой декомпенсации кровообращения, эпилепсии и других заболеваниях, сопровождающихся судорожной готовностью. Следует соблюдать осторожность при операциях на гортани (необходимо применение миорелаксантов).

Нельзя смешивать растворы кетамина с барбитуратами (выпадает осадок).