112. Виды пластики пищевода при рубцовых стриктурах.

В роли пластических материалов выступают желудок, тонкий или толстый кишечник, кожа. Трансплантаты проводятся впередигрудинно или внутригрудинно (ретростернально, внутриплеврально, заднемедиастинально). Существуют различные варианты тонкокишечной пластики, толстокишечную пластику, местную пластику коротких стриктур, резекцию пищевода с одномоментной пластикой целым желудком с внутригрудным анастомозом справа, резекцию пищевода с тотальной пластикой целым желудком с анастомозом на шее из абдоминоцервикального доступа, пластику аттиперистальтической трубкой из большой кривизны желудка, резекцию стриктуры и пластику дистального отдела пищевода с замещениемдефекта пищевода желудком

Тонкокишечная пластика пищевода по Ру (1906) заключалась в том, что из начального отдела тонкой кишки формировался трансплантат, который проводился через подкожный тоннель до яремной вырезки. При этом отводящий конец кишки анастомозировался с желудком. Питание больного осуществлялось через зонд, проведенный в верхний конец трансплантата, в последующем выделялся шейный отдел пищевода, он пересекался и накладывался эзофагоэнтероанастомоз.

П. А. Герцен (1907) усовершенствовал методику Ру, стал выполнять эту операцию в три этапа. На первом этапе мобилизованную тонкую кишку проводили не впередиободочно, а через брыжейку поперечной ободочной кишки и желудочно-ободочную связку, что позволяло помещать трансплантат в подкожном тоннеле до середины шеи. На втором этапе пересекали в дистальном сегменте мобилизованную кишку и накладывали гастроэнтероанастомоз. Третий этап заключался в выделении шейного отдела пищевода, пересечении его и наложении эзофагоэнтероанастомоза.

При выполнении тонкокишечной пластики пищевода по С. С. Юдину (1941) больному накладывается гастростома и производится мобилизация тощей кишки (отступив 8-10 см от связки Трейтца) с пересечением ее и наложением энтероанастомоза "конец в бок". Мобилизованная кишка проводится впереди поперечной ободочной и располагается антеторакально в подкожном тоннеле. Через 6-15 дней накладывается анастомоз кишки с пищеводом конец в бок. При недостаточной длине трансплантата формируется эзофагогастростома и еюностома, которые в последующем соединяются посредством кожной трубки.

Толстокишечная пластика пищевода применяется, если требуется создать трансплантат большой длины. При этом может быть использована правая или левая ее половина, располагать которую можно изо- и антиперистальтически.

В настоящее время толстокишечная эзофагопластика применяется в случаях невозможности использования желудка для этих целей — его резекция или гастрэктомия в анамнезе, заболевания желудка, сформированная без учета особенностей выкраивания желудочного трансплантата гастростома.

Для формирования толстокишечного трансплантата слепую, восходящую и сигмовидную кишки мобилизуют рассечением переходной складки брюшины по фланкам, печеночный угол — пересечением толстокишечно-почечной и толстокишечно-двенадцатиперстной связок, селезеночный угол — пересечением толстокишечно-диафрагмальной связки, поперечную ободочную кишку — отделением ее от желудочно-толстокишечной связки. Этап мобилизации завершают выполнением аппендэктомии. Толстую кишку выводят в рану, осматривают ее сосуды и выбирают наиболее подходящий участок для выкраивания трансплантата.

Все способы формирования желудочного трансплантата делятся на три группы:

1. Пластика пищевода целым желудком

2. Пластика пищевода антиперистальтическим желудочным трансплантатом

3. Пластика пищевода изоперистальтическим желудочным трансплантатом.

В последние десятилетия наибольшее распространение получил способ пластики пищевода изоперистальтической трубкой из большой кривизны желудка (А. Ф. Черноусов с соавт., 1980). Операция характеризуется сравнительно малой травматичностыо, меньшим числом опасных осложнений, быстрым восстановлением приема пищи через рот, низкой летальностью. Вместе с тем желудок нельзя использовать для эзофагопластики при его ожоге, а также при наличии язвы двенадцатиперстной кишки.

Объем эзофагопластики определяется протяженностью рубцового поражения пищевода. Так, у лиц с распространенными стриктурами выполняется тотальная пластика пищевода. При сужении нижнего отдела пищевода и кардии (сегментарная стриктура) производится частичная пластика пищевода - резекция пораженного участка с замещением его трансплантатом. Допустимо формирование обходного пищеводно-желудочного анастомоза. В случае поражения глотки, шейного или шейно-грудного отдела пищевода может применяться проксимальная сегментарная пластика пищевода трансплантатом тонкой или толстой кишки.

При формировании цервикального эзофаго- или фарингогастроанастомоза трансплантат должен быть значительной длины. С этой целью, желудок мобилизуют по большой кривизне с сохранением правой желудочно-сальниковой артерии. Одноименны левые артерию и вены, перевязывают и пересекают до деления их на желудочные ветви. Затем поочередно перевязывают и пересекают короткие желудочные сосуды. Далее мобилизуют малую кривизну желудка, производят диссекцию лимфотических коллекторов по ходу общей печеночной, селезеночной артерий и чревного ствола. Левые желудочные сосуды перевязывают и пересекают раздельно у их основания. Правую желудочную артерию перевязывают и пересекают под привратником, что позволяет несколько увеличить подвижность этого отдела. После завершения мобилизации всего желудка абдоминальный отдел пищевода пересекают между двумя рядами танталовых швов, желудок выводят в рану и приступают к формированию трансплантата. Начинают с поперечного рассечения желудка в антральном отделе — на 2,5–3,5 см выше пилорического жома, по направлению от малой кривизны к большой примерно на ½ диаметра (А.Ф. Черноусов и соавт., 1992). Обрразовавшуюся рану растягивают в продольном направлении и ушивают. Этот прием позволяет удлинить трансплантат на 3–4 см. Дальнейшее его формирование производят с помощью сшивающих аппаратов, накладывая последние от ушитой раны антрального отдела параллельно большой кривизне , желудок при этом растягивают по оси. Ширина желудочной трубки после ее выкраивания и укрытия скрепочного шва серозномышечным не должна превышать 3,5 см.

113. Комбинированные ожоги пищевода (диагностика и лечение).Неотложное лечение подразделяется на местное н общее, включает в себя назначение обезболивающих н антигистаминных средств в виде инъекцнй и противоядий в виде нейтрализующих едкое вещество жидкостей: при отравлении щелочью дают per os слабые растворы кислот (уксусной, лимонной, виннокаменной), взбитый яичный белок; при отравлении кислотами - магния оксид, мел, раствор пищевой соды (1 чайная ложка на 1/2 стакана теплой кипяченой воды), белковая жидкость - 4 взбитых яичных белка на 500 мл теплой кипяченой воды, слизистые отвары. Эти средства через 4 ч после отравления малоэффективны, так как ожог пищевода наступает сразу; они направлены, скорее, на нейтрализацию и связывания ядовитой жидкости, попавшей в желудок и возможно далее в кишечник. Промывание желудка при химических ожогах пищевода практически не рекомендуется из-за опасности перфорации пищевода, однако если оно по той или иной причине показано, например, если имеются данные, что пострадавший проглотил большое количество едкой жидкости (что бывает при умышленном нанесении себе травмы), то для этого используют легкий тонкий зонд и воду комнатной температуры в количестве, зависящем от возраста пострадавшего.

Для сорбции находящихся в ЖКТ токсичных веществ применяют активированный уголь, который размешивают с водой и в виде кашицы да per os по 1 столовой ложке до и после промывания желудка.

При явлениях общей интоксикации применит форсированный диурез. Метод основан на применении осмотических диуретиков (мочевины, маннита) или салуретиков (лазикса, фуросемида), способствующих резкому возрастанию диуреза, благодаря которому выведение токсичных веществ из организма ускоряется в 5-10 раз. Метод показан при большинстве интоксикаций с преимущественным выведением токсичных веществ почками.

Мочевину в виде 30% раствора или 15% раствор маннита вводят внутривенно струйно в количестве 1-2 г/кг в течение 10-15 мин, лазикс (фуросемид) - в дозе 80-200 мг. По окончании введения диуретика начинают внутривенное вливание раствора электролитов (4,5 г калия хлорида, 6 г натрия хлорида, 10 г глюкозы на 1 л раствора). При необходимости цикл указанных мероприятий повторяют через 4-5 ч до полного удаления токсичного вещества из крови. Следует, однако, учитывать и то, что часть токсичного вещества может депонироваться в паренхиматозных органах, вызывая их дисфункцию, поэтому целесообразно при симптомах такой дисфункции проводить соответствующее лечение. Количество вводимого раствора должно соответствовать количеству выделяемой мочи, достигающему 800- 1200 мл/ч. В процессе форсированного диуреза и после его окончания необходимо контролировать содержание ионов (калия, натрия, кальция) в крови, КОС и своевременно компенсировать нарушения водно-электролитного баланса.